FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. MIFTAKHUL HUDA 1 Nama dr. ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM
2 NIP 197002072002121003 2 NIP 196912302010012002
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA / Iva 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK I / III D
4 Jabatan Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blitar 4 Jabatan Dokter Ahli Muda
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kanigoro
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan Medik umum tingkat pertama 3,28 1,538 kali 100 12 bln -

2 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana 4,9 735 kali 100 12 bln -

3 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sedang 1,2 90 kali 100 12 bln -

4 Melakukan tindakan darurat medik / P3K 0,24 45 kali 100 12 bln -

5 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0,2752 33 kali 100 12 bln -

6 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0,152 29 kali 100 12 bln -

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0,112 53 kali 100 12 bln -

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1,568 735 kali 100 12 bln -

9 Melakukan pemeliharaan anak 0,912 428 kali 100 12 bln -

10 Melakukan Penyuluhan Medik 26 49 kali 100 12 bln -

11 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 4,1 1,538 kali 100 12 bln -

12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0,3 45 kali 100 12 bln -

Blitar, 01 April 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang di nilai

dr. MIFTAKHUL HUDA dr. ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM

197002072002121003 196912302010012002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 April 2021s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pelayanan Medik umum tingkat pertama 3,28 1538 kali 100 12 bln - 0 600 kali 85 6 bln - 239.02 79.67
769 6
2 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat 1,2 735 kali 100 12 bln - 0 350 kali 85 6 bln - 256.24 85.41
sederhana 368 6
3 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sedang 1,2 90 kali 100 12 bln - 0 37 kali 85 6 bln - 243.22 81.07
45 6
4 Melakukan tindakan darurat medik / P3K 0,24 45 kali 100 12 bln - 0 23 kali 85 6 bln - 263.22 87.74
23 6
5 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0,2752 33 kali 100 12 bln - 0 16 kali 85 6 bln - 257.97 85.99
17 6
6 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0,152 29 kali 100 12 bln - 0 13 kali 85 6 bln - 250.66 83.55
15 6
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0,112 53 kali 100 12 bln - 0 22 kali 85 6 bln - 244.02 81.34
27 6
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1568 735 kali 100 12 0 - 0 355 kali 85 6 0 - 257.60 85.87
368 6
9 Melakukan pemeliharaan anak 0,912 428 kali 100 12 bln - 0 211 kali 85 6 bln - 259.60 86.53
214 6
10 Melakukan Penyuluhan Medik 26 49 kali 100 12 bln - 0 25 kali 85 6 bln - 263.04 87.68
25 6
11 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 4,1 1,538 kali 100 12 bln - 0 400 kali 85 6 bln - 213.02 71.01
769 6
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0,3 45 kali 100 12 bln - 0 23 kali 85 6 bln - 263.22 87.74
23 6

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
1
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
84.63
Nilai Capaian SKP (Baik)
Blitar, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai,

dr. MIFTAKHUL HUDA

197002072002121003
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Nama/NIP dan Paraf Pejabat

No Tanggal Uraian Penilai
1 2 3 4

1 1 Januari s.d Penilaian SKP sampai akhir Juni 2021 =

30 Juni 2021 84.63 sedangkan penilaian perilaku kerjanya
adalah sebagai berikut : Kepala
Orientasi Pelayanan = 81 (baik) Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Integritas = 81 (baik) Kab. Blitar

Komitmen = 82 (baik)
Disiplin = 80 (baik)
Kerja Sama = 81 (baik)
Kepemimpinan = 82 (baik) dr. MIFTAKHUL HUDA
= 197002072002121003
Jumlah = 487
Nilai Rata-Rata = 81.17 (baik)
 PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. MIFTAKHUL HUDA NAMA dr. ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM
NIP 197002072002121003 NIP 196912302010012002
PANGKAT/GOL PEMBINA / Iva PANGKAT/GOL PENATA TK I / III D
JABATAN Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blitar JABATAN Dokter Ahli Muda

UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar UNIT KERJA UPT Puskesmas Kanigoro
TANGGAL
30 JUNI 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 84.63
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 81.17
NILAI PRESTASI KERJA 83.25

Blitar, 30 Juni 2021

PEJABAT PENILAI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. MIFTAKHUL HUDA dr. ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM

197002072002121003 196912302010012002