FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Mamik Juniarti 1 Nama dr. Resma Yunita
2 NIP 19660620 200212 2 002 2 NIP 19840623 201403 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I, III/b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Tapos 4 Jabatan Calon Dokter Pertama
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kecamatan Tapos 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kecamatan Tapos
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama - 2400 pasien 100 12 bln -

2 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh dokter umum - 2 pasien 100 12 bln -

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita - 3456 pasien 100 12 bln

4 Membuat catatan medik pasien rawat jalan - 5856 pasien 100 12 bln -

5 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar - 312 pasien 100 12 bln -

6 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam - 12 pasien 100 12 bln -

7 Menguji kesehatan individu - 96 pasien 100 12 bln -

8 Menjadi Tim Penguji Kesehatan - 25 pasien 100 12 bln -

9 Membantu dalam kegiatan kesehatan - 2 kali 100 12 bln -

10 Melakukan penyuluhan medik - 2 laporan 100 12 bln -

11 Supervisi bidang kesehatan - 1 kali 100 12 bln -

12 Melakukan tindakan darurat medik / P3K - 12 pasien 100 12 bln -

Depok, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Mamik Juniarti dr. Resma Yunita

19660620 200212 2 002 19840623 201403 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK

Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya
Mutu Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan - 2400 pasien 100 12 bln - - 2400 pasien 12 bln -
tingkat pertama

2 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana - 2 pasien 100 12 bln - - 2 pasien 12 bln -
oleh dokter umum

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 3456 pasien 100 12 bln 3456 pasien 12 bln

4 Membuat catatan medik pasien rawat jalan - 5856 pasien 100 12 bln - - 5856 pasien 12 bln -

5 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau - 312 pasien 100 12 bln - - 312 pasien 12 bln -
keluar

6 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam - 12 pasien 100 12 bln - - 12 pasien 12 bln -

7 Menguji kesehatan individu - 96 pasien 100 12 bln - - 96 pasien 12 bln -

8 Menjadi Tim Penguji Kesehatan - 25 pasien 100 12 bln - - 25 pasien 12 bln -
9 Membantu dalam kegiatan kesehatan - 2 kali 100 12 bln - - 2 kali 12 bln -
10 Melakukan penyuluhan medik - 2 pasien 100 12 bln - - 2 pasien 12 bln -
11 Supervisi bidang kesehatan - 1 kali 100 12 bln - - 1 kali 12 bln -
12 Melakukan tindakan darurat medik / P3K - 12 pasien 100 12 bln - - 12 pasien 12 bln -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 ( tugas tambahan )
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Depok, 31 Desember 2
Pejabat Penilai,

dr. Mamik Juniart

19660620 200212 2 0
N CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL*

NILAI
PENGHITUNGA
N CAPAIAN
SKP

13 14

176.00 58.67

176.00 58.67

176.00 58.67

176.00 58.67

176.00 58.67

176.00 58.67
176.00 58.67
176.00 58.67
176.00 58.67
176.00 58.67
176.00 58.67

58.67
Capaian SKP
(Sedang)

Depok, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

dr. Mamik Juniarti

19660620 200212 2 002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 58.67 x 60% 35.20 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. 4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)

7. Jumlah Tanggal, ………………….

8. Nilai rata – rata (Buruk) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00 PENILAI ATAS KEBERATAN

35.20

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA DEPOK JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 01 Januari s/d 31 D

YANG DINILAI

a.      N a m a dr. Resma Yunita

9. DIBUAT TANGGAL, 4 Januari 2016 b.      N I P 19840623 201403 2 001

1.
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I, III/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Calon Dokter Pertama

dr. Mamik Juniarti e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Kecamatan Tap

19660620 200212 2 002 PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2016 a.      N a m a dr. Mamik Juniarti

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19660620 200212 2 002

2.
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

dr. Resma Yunita d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kecamat

19840623 201403 2 001 e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Kecamatan Tap

11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2016 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. Noerzamanti Lies Karmawati

b.      N I P 19580816 198711 2 001

3.
dr. Noerzamanti Lies Karmawati, Mkes c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

19580816 198711 2 001 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota De

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Depok
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 01 Januari s/d 31 Desember 2015

YANG DINILAI

dr. Resma Yunita

19840623 201403 2 001

Penata Muda Tk. I, III/b

Calon Dokter Pertama

UPT Puskesmas Kecamatan Tapos

PEJABAT PENILAI

dr. Mamik Juniarti

19660620 200212 2 002

Pembina, IV/a

Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Tapos

UPT Puskesmas Kecamatan Tapos

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Noerzamanti Lies Karmawati, Mkes

19580816 198711 2 001

Pembina Utama Muda, IV/c

Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok

Dinas Kesehatan Kota Depok
Melakuk
an
pemeliha
raan
kesehata
n bayi
dan
balita