FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. SITI NURUL QOMARIYAH, M.Kes 1 Nama AGUSTINA EKASARI,A.Md.Keb
2 NIP 19680206 199603 2 004 2 NIP 19880804 201705 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. I, IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan KEPALA DINAS KESEHATAN 4 Jabatan Bidan
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER 5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Gladakpakem
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN TARGET
AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 80 kali 100 12 bl -

2 Pengkajian pada klien (kasus patologis) 25 kali 100 12 bl -

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus fisiologis 25 kali 100 12 bl -

4 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis 20 kali 100 12 bl -

5 Penegakan kebidanan diagnosa (kasus fisiologis) 25 kali 100 12 bl -

6 Pelayanan asuhan kebidanan kasus fisiologis 25 kali 100 12 bl -

JUMLAH

Jember, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. SITI NURUL QOMARIYAH, M.Kes AGUSTINA EKASARI,A.Md.Keb

NIP. 19680206 199603 2 004 NIP. 19880804 201705 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari d 31 Desember 2018

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0 80 kali 100 12 bl - 0 76 kali 79 12 bl

2 Pengkajian pada klien (kasus patologis) 0 25 kali 100 12 bl - 0 20 kali 79 12 bl

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus fisiologis
3 0 25 kali 100 12 bl - 0 20 kali 78 12 bl

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis

4 0 20 kali 100 12 bl - 0 18 kali 78 12 bl

5 Penegakan kebidanan diagnosa (kasus fisiologis) 0 25 kali 100 12 bl - 0 20 kali 78 12 bl

Pelayanan asuhan kebidanan kasus fisiologis
6 0 25 kali 100 12 bl - 0 20 kali 79 12 bl

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Jember , 31 Desem
Pejabat Pen

dr. NURBAITI,M
NIP. 19680206 199
SI NILAI
PENGHIT
UNGAN CAPAIAN
Biaya
SKP
12 13 14 1 2 3 4 5 kgt output mutu waktu hitung
250.00 83.33 95 79 76 250 1 329 120 (482) (33)
235.00 78.33 80 79 76 235 1 1,175 101 (482) 794

234.00 78.00 80 78 76 234 1 1,170 103 (474) 799

244.00 81.33 90 78 76 244 1 1,356 115 (474) 997

234.00 78.00 80 78 76 234 1 1,170 103 (474) 799

235.00 78.33 80 79 76 235 1 1,175 101 (482) 794

477.33
79.56
(Baik)

ember , 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

dr. NURBAITI,M.Kes
IP. 19680206 199603 2 004
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
79.56 x 60% 47.73

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 408

8. Nilai rata – rata 81.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.60 x 40% 32.64

80.37

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

Terdapat kekosongan pejabat penilai

PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT. Puskesmas Gladakpakem BULAN : 2 September s/d 31 Dese
1.
YANG DINILAI

a. N a m a AGUSTINA EKASARI,A.Md.Keb

b. N I P 19880804 201705 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur, II/c

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan

e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Gladakpakem

dr. SITI NURUL QOMARIYAH,M.Kes
NIP. 19680206 199603 2 004 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. SITI NURUL QOMARIYAH,M.Kes

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19680206 199603 2 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I, IV.b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

AGUSTINA EKASARI,A.Md.Keb
NIP. 19880804 201705 2 001 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. SITI NURUL QOMARIYAH,M.Kes

b. N I P 19680206 199603 2 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I, IV.b

dr. SITI NURUL QOMARIYAH,M.Kes
NIP. 19680206 199603 2 004 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 2 September s/d 31 Desember 2018
YANG DINILAI

AGUSTINA EKASARI,A.Md.Keb

19880804 201705 2 001

Pengatur, II/c

Bidan

UPT. Puskesmas Gladakpakem

PEJABAT PENILAI

dr. SITI NURUL QOMARIYAH,M.Kes

19680206 199603 2 004

Pembina Tk.I, IV.b

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. SITI NURUL QOMARIYAH,M.Kes

19680206 199603 2 004

Pembina Tk.I, IV.b

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : UPT PUSKESMAS KALIWATES JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama AGUSTINA EKASARI,A.Md.Keb
b. NIP. 19880804 201705 2 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur, II/c
d. Jabatan Pekerjaan Bidan
e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Gladakpakem
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. SITI NURUL QOMARIYAH, M.Kes
b. NIP. 19680206 199603 2 004
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tk. I, IV/b
d. Jabatan Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. SITI NURUL QOMARIYAH, M.Kes
b. NIP. 19680206 199603 2 004
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tk. I, IV/b
d. Jabatan Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 79.56 X 60% 47.73
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 81
2. Integritas 85
3. Komitmen 81
4. Disiplin 80
5. Kerjasama 81
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 408
8. Nilai Rata-rata 81.60
9. Nilai Perilaku Kerja 81.60 X 40% 32.64
80.37
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ......................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014

PEJABAT PENILAI

dr. SITI NURUL QOMARIYAH, M.Kes

10 DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2015 NIP. 19680206 199603 2 004
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, 05 JANUARI 2015

AGUSTINA EKASARI,A.Md.Keb Atasan Pejabat Penilai,
NIP. 19880804 201705 2 001

dr. SITI NURUL QOMARIYAH, M.Kes

NIP. 19680206 199603 2 004