FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ns. Marwah Pabiri, S.Kep 1 Nama Herny Imran, S.Kep.Ns
2 NIP 19830930 200902 2 006 2 NIP 19700619 199702 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IVa
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan 4 Jabatan Perawat Madya
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah I La Galigo 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah I La Galigo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan individu 0.14 1.82 13 Laporan 100 12 bln -

2 Merumuskan diagnosa keprawatan pada individu 0.21 2.73 13 Laporan 100 12 bln -

3 Membuat proiritas diagnosa keperawatan pada individu 0.12 1.56 13 Laporan 100 12 bln -

4 Merumuskan tujuan keperawatan pada: individu 0.17 2.21 13 Laporan 100 12 bln -

5 Merumuskan tindakan keperawatan pada: individu 0.24 3.12 13 Laporan 100 12 bln -
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam meningkatkan
6 0.26 3.38 13 Pertindakan 100 12 bln -
kesehatan keluarga.
7 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.26 3.38 13 Pertindakan 100 12 bln -
8 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.18 2.34 13 Pertindakan 100 12 bln -
9 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0.18 2.34 13 Pertindakan 100 12 bln -
10 Mengajarkan tehnik kontrol infeksi pada keluarga 0.12 1.56 13 Pertindakan 100 12 bln -

11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.08 1.04 13 Pertindakan 100 12 bln -
12 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.17 2.21 13 Per pasien 100 12 bln -
13 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0.18 2.34 13 Per pasien 100 12 bln -

14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan 0.2 2.6 13 Per pasien 100 12 bln -

15 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap tindakan keperawatan 0.18 2.34 13 Per pasien 100 12 bln -

16 Menjadi anggota organisasi profesi perawat : Anggota aktif 0.75 0.75 1 Pedoman 100 12 bln -

Wotu,02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ns. Marwah Pabiri, S.Kep Herny Imran, S.Kep.Ns

19830930 200902 2 006 19700619 199702 2 006
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/ GAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mutu
10 11 12 13
SKP
14

1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan individu 1.82 13 Laporan 100 12 bln 0 1.68 12 Laporan 92 12 bln - 261 87

2 Merumuskan diagnosa keprawatan pada individu 2.73 13 Laporan 100 12 bln 0 2.52 12 Laporan 92 12 bln - 261 87

3 Membuat proiritas diagnosa keperawatan pada individu 1.56 13 Laporan 100 12 bln 0 1.44 12 Laporan 92 12 bln - 261 87

4 Merumuskan tujuan keperawatan pada: individu 2.21 13 Laporan 100 12 bln 0 2.04 12 Laporan 92 12 bln - 261 87

5 Merumuskan tindakan keperawatan pada: individu 3.12 13 Laporan 100 12 bln 0 2.88 12 Laporan 92 12 bln - 261 87

Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga

6 3.38 13 Pertindakan 100 12 bln 0 3.12 12 Pertindakan 92 12 bln - 261 87
dalam meningkatkan kesehatan keluarga.

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi

7 3.38 13 Pertindakan 100 12 bln 0 3.12 12 Pertindakan 92 12 bln - 261 87
kesehatan

8 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 2.34 13 Pertindakan 100 12 bln 0 2.16 12 Pertindakan 92 12 bln - 261 87

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan

9 2.34 13 Pertindakan 100 12 bln 0 2.16 12 Pertindakan 92 12 bln - 261 87
anggota keluarganya

10 Mengajarkan tehnik kontrol infeksi pada keluarga 1.56 13 Pertindakan 100 12 bln 0 1.44 12 Pertindakan 92 12 bln - 261 87

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

11 1.04 13 Pertindakan 100 12 bln 0 0.96 12 Pertindakan 92 12 bln - 261 87
asuhan keperawatan

12 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 2.21 13 Per pasien 100 12 bln 0 2.04 12 Per pasien 92 12 bln - 261 87

Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka

13 2.34 13 Per pasien 100 12 bln 0 2.16 12 Per pasien 92 12 bln - 261 87
dan kematian

14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan 2.6 13 Per pasien 100 12 bln 0 2.4 12 Per pasien 92 12 bln - 261 87

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

15 2.34 13 Per pasien 100 12 bln 0 2.16 12 Per pasien 92 12 bln - 261 87
tindakan keperawatan

16 Menjadi anggota organisasi profesi perawat : Anggota aktif 0.75 1 Pedoman 100 12 bln 0 0.75 1 Pedoman 99 12 bln - 275 92

87.17
Nilai Capaian SKP (Baik)

Wotu, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,
Ns. Marwah Pabiri, S.Kep
19830930 200902 2 006
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.17 x 60% 52.30

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 410

8. Nilai rata – rata 82.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40% 32.80

85.10

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….