FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Juni Fasil R.F.Kale Dara, AMK 1 Nama Adeleida F.Herewila, A.Md.Kep
2 NIP 19800617 200501 2 019 2 NIP 19841202 201503 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/ IIId/ 1-4-2018 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur tingkat I / IId / 1-4-2019
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan dan Penunjang 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja RSUD Sabu Raijua 5 Unit Kerja RSUD Sabu Raijua
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 0.23 230 Pertindakan 100 4 bln -
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 0.0008 0.184 230 Pertindakan 100 4 bln -
Keperawatan
3 Melakukan edukasi tentang PHBS 0.004 0.92 230 Pertindakan 100 4 bln -
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman/pelindung fisik pada
4 pasien untuk mencegah resiko cedera pada individu dalam 0.001 0.23 230 Pertindakan 100 4 bln -
rangka upaya preventf

5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0.08 100 Pertindakan 100 4 bln -

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

6 0.0043 0.43 100 Pertindakan 100 4 bln -
darurat/bencana/kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan
7 0.0012 0.28 230 Pertindakan 100 4 bln -
bebas resiko penularan infeksi
Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi
8 kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0.0020 0.0020 1 Pertindakan 100 4 bln -

Melakukan perawatan luka

9 0.0025 0.25 100 Pertindakan 100 4 bln -

10 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0.18 230 Laporan 100 4 bln -
JUMLAH AK 0.0184 2.79

Menia, 3 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Juni Fasil R.F.Kale Dara, AMK Adeleida F.Herewila, A.Md.Kep

NIP. 19800617 200501 2 019 NIP. 19841202 201503 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian Januari s/d Desember 2020

TARGET REALISASI NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.23 230 Pertindakan 100 4 bln - 0.23 230 Pertindakan 100 4 bln - 276.00 92.00

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Keperawatan 0.184 230 Pertindakan 100 4 bln - 0.184 230 Pertindakan 100 4 bln - 276.00 92.00

3 Melakukan edukasi tentang PHBS 0.92 230 Pertindakan 100 4 bln - 0.92 230 Pertindakan 100 4 bln - 276.00 92.00

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman/pelindung fisik pada pasien

4 0.23 230 Pertindakan 100 4 bln - 0.23 230 Pertindakan 100 4 bln - 276.00 92.00
untuk mencegah resiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventf

5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.08 100 Pertindakan 100 4 bln - 0.08 100 Pertindakan 100 4 bln - 276.00 92.00

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

6 0.43 100 Pertindakan 100 4 bln - 0.43 100 Pertindakan 100 4 bln - 276.00 92.00
darurat/bencana/kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas
7 0.28 230 Pertindakan 100 4 bln - 0.28 230 Pertindakan 100 4 bln - 276.00 92.00
resiko penularan infeksi
Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,
8 0.0020 1 Pertindakan 100 4 bln - 0.0020 1 Pertindakan 100 4 bln - 276.00 92.00
berduka atau menjelang ajal

9 Melakukan perawatan luka 0.25 100 Pertindakan 100 4 bln - 0.25 100 Pertindakan 100 4 bln - 276.00 92.00

10 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.18 230 Laporan 100 4 bln - 0.18 230 Laporan 100 4 bln - 276.00 92.00

JUMLAH AK 2.79 1681 2.79 1681 100

83.64
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Menia, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Juni Fasil R.F.Kale Dara, AMK

NIP. 19800617 200501 2 019
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
83.64 x 60% 50.18

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 91 (Sangat Baik)

3. Komitmen 84 (Baik)

4. Disiplin 84 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 84 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 428

8. Nilai rata – rata 85.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 85.60 x 40% 34.24

84.42

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PUSKESMAS EILOGO KECAMATAN SABU LIAE JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN SABU RAIJUA BULAN : Januari s/d Desember 2020
YANG DINILAI
1.
a.      N a m a Adeleida F.Herewila, A.Md.Kep

b.      N I P 19841202 201503 2 001

9.DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur tingkat I / IId / 1-4-2019

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil

e.      Unit Organisasi RSUD Sabu Raijua

Juni Fasil R.F.Kale Dara, AMK
NIP. 19800617 200501 2 019
PEJABAT PENILAI
2.
a.      N a m a Juni Fasil R.F.Kale Dara, AMK
10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19800617 200501 2 019

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I / IIId/ 1-4-2018

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan dan Penunjang

Adeleida F.Herewila, A.Md.Kep
NIP. 19841202 201503 2 001
e.      Unit Organisasi RSUD Sabu Raijua

ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2021 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr.Adhe Kurniawan

b.      N I P 19890712 201705 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk I / IIIb / 1-5-2018

dr.Adhe Kurniawan
NIP. 19890712 201705 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Plt.Direktur RSUD Sabu Raijua

e.      Unit Organisasi RSUD Sabu Raijua

Compatibility Report for YOSEP BULI, A.Md.Kep SKP 2015.xls
Run on 10/11/2016 7:30

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 68
Excel.  When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U9:U25

'PENGUKURAN'!AG9:AG25

'PENGUKURAN'!AM9:AM25

'PENGUKURAN'!AO9:AO25

Minor loss of fidelity

Some formulas in this workbook are linked to other workbooks that are 1
closed. When these formulas are recalculated in earlier versions of Excel
without opening the linked workbooks, characters beyond the 255-character
limit cannot be returned.
'PENGUKURAN'!U30