FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. FAIZAL BOTUTIHE 1 Nama dr.DIAN PERWITASARI SUMARWOTO
2 NIP 19781005 200901 1 004 2 NIP 19890404 201403 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA Tkt.I. III/D 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA Tkt.I.III/C
4 Jabatan KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIK 4 Jabatan DOKTER MUDA
5 Unit Kerja RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI 5 Unit Kerja RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN AK TARGET
KUANT/O
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
UTPUT
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama (0.0022) 5.5 2500 Pasien 100 12 bln -

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Komplek Tingkat I (0.03) 10.5 350 Pasien 100 12 bln -

3 Melakukan kunjungan /visite pada pasien rawat inap (0.003) 7.5 2500 Pasien 100 12 bln -

4 Melakukan pemeriksaan kesehatan ibu (0.0016) 0.16 100 Pasien 100 12 bln -

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (0.0016) 0.72 450 Pasien 100 12 bln -

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (0.0016) 0.72 450 Pasien 100 12 bln -

7 Membuat catatan medik pasien rawat inap (0.004) 10 2500 Pasien 100 12 bln -

8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan(0.002) 5 2500 Pasien 100 12 bln -

9 Menguji kesehatan individu(0.005) 0.125 25 Pasien 100 12 bln -

10 Melakukan visum et repertum Tingkat Sederhana (0.005) 0.04 8 Pasien 100 12 bln -

11 Melakukan tugas jaga ugd(0.16) 23.2 145 kali /8 jam 100 12 bln -

12 Menjadi Pengurus Organisasi Profesi Dokter (IDI) (1) 1 1 Tahun 100 12 bln

13 Menjadi Peserta Dalam Seminar Kesehatan(1) 8 8 Kali 100 12 bln

Kwandang, Maret 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. FAIZAL BOTUTIHE dr.DIAN PERWITASARI SUMARWOTO

19781005 200901 1 004 19890404 201403 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Maret s.d. 31 Desember 2014
SATU
TARGET REALISASI NILAI
AN PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Kual/
AK Kual UNGAN
CAPAIAN
AK Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output /Mut Waktu Biaya SKP
u
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Pasie
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama 0.002 ###
n
100 12 bln - 2.24 ### Pasien 70 10 bln - 246.00 82.00 1
Pasie
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Komplek Tingkat I 0.03 0,23###
n
100 12 bln - 0.18 35 Pasien 77 10 bln - 253.00 84.33 1
Pasie
3 Melakukan kunjungan /visite pada pasien rawat inap 0.003 0,50###
n
100 12 bln - 0.40 200 Pasien 80 10 bln - 256.00 85.33 1
Pasie
4 Melakukan pemeriksaan kesehatan ibu 0.002 0,20###
n
100 12 bln - 0.16 200 Pasien 80 10 bln - 256.00 85.33 1
Pasie
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.002 0,24###
n
100 12 bln - 0.12 150 Pasien 50 10 bln - 226.00 75.33 1
Pasie
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.002 0,12###
n
100 12 bln - 0.08 100 Pasien 67 10 bln - 243.00 81.00 1
Pasie
7 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.004 0,60###
n
100 12 bln - 0.35 175 Pasien 58 10 bln - 234.00 78.00 1
Pasie
8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.002 2,00### 100 12 bln - 1.40 ### Pasien 70 10 bln - 246.00 82.00
n
Pasie
9 Menguji kesehatan individu 0.005 0,04 25 100 12 bln - 0,03 15 Pasien 75 10 bln - 251.00 83.67
n
Pasie
10 Melakukan visum et repertum Tingkat Sederhana 0.005 0,02 8 100 12 bln - 0,015 5 Pasien 63 10 bln - 239.00 83.67
n
kali/
kali/8
11 Melakukan tugas jaga ugd 0.16 5,76### 8 100 12 bln - 4.80 60 83 10 bln - 259.00 86.33
jam
jam
Tahu kali/8
12 Menjadi Pengurus Organisasi Profesi Dokter (IDI) 1 5,76 1 100 12 bln - 4,80 60 83 10 bln - 259.00 86.33
n jam
13 Menjadi Peserta Dalam Seminar Kesehatan 1 1 8 Kali 100 12 bln -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

JUMLAH ###
993.33
85.40 7
(Baik)

Kwandang, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr. FAIZAL BOTUTIHE

19781005 200901 1 004
 persen persen
waktu biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

82 16.6667 #VALUE! 56 70 92.67 ### 92.6667 83.3333 #VALUE! #VALUE! 218.6666667 16.6667 #VALUE! 218.66667 218.66667 218.66667
84.3333333 16.6667 #VALUE! 10 77 92.67 ### 92.6667 83.3333 #VALUE! #VALUE! 179.6666667 16.6667 #VALUE! 179.66667 179.66667 179.66667
85.3333333 16.6667 #VALUE! 8 80 92.67 ### 92.6667 83.3333 #VALUE! #VALUE! 180.6666667 16.6667 #VALUE! 180.66667 180.66667 180.66667
85.3333333 16.6667 #VALUE! 200 80 92.67 ### 92.6667 83.3333 #VALUE! #VALUE! 372.6666667 16.6667 #VALUE! 372.66667 372.66667 372.66667
75.3333333 16.6667 #VALUE! 33.33333 50 92.67 ### 92.6667 83.3333 #VALUE! #VALUE! 176 16.6667 #VALUE! 176 176 176
81 16.6667 #VALUE! 22.22222 67 92.67 ### 92.6667 83.3333 #VALUE! #VALUE! 181.8888889 16.6667 #VALUE! 181.88889 181.88889 181.88889
78 16.6667 #VALUE! 7 58 92.67 ### 92.6667 83.3333 #VALUE! #VALUE! 157.6666667 16.66667 #VALUE! 157.66667 157.66667 157.66667
56
60
62.5
41.37931
6000

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.40 x 60% 51.24

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 411

8. Nilai rata – rata 82.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.20 x 40% 32.88

84.12
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI K
PEGAWAI NEGERI SIP

1.
YANG DINILAI

a. N a m a dr.DIAN PERWITASA

b. N I P 19890404 201403 2 0
9. DIBUAT TANGGAL, Januari 2015
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA Tkt.I.

d. Jabatan/Pekerjaan DOKTER MUDA

e. Unit Organisasi RSUD dr. ZAINAL UM

dr. YULINDA MUSTAPA
19840722 201001 2 003 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. YULINDA MUSTAP

10 DITERIMA TANGGAL, Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19840722 201001 2 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA, III/C

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA SEKSI PELA

dr.DIAN PERWITASARI SUMARWOTO
19890404 201403 2 001
e. Unit Organisasi RSUD dr. ZAINAL UM

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. FAIZAL BOTUTIHE

b. N I P 19781005 200901 1 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA Tkt. I, III/D

dr. FAIZAL BOTUTIHE
19781005 200901 1 004
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANG PE

e. Unit Organisasi RSUD dr. ZAINAL UM

………………….
………………….
 PRESTASI KERJA
I NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Maret s/d 31 Desember 2014

DIAN PERWITASARI SUMARWOTO

890404 201403 2 001

ENATA MUDA Tkt.I.III/C

OKTER MUDA

SUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

YULINDA MUSTAPA

840722 201001 2 003

ENATA, III/C

EPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK

SUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

FAIZAL BOTUTIHE

781005 200901 1 004

ENATA Tkt. I, III/D

EPALA BIDANG PELAYANAN MEDIK

SUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI