FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Nurmala sari Jambago 1 Nama Suwarto, AMK, S.Kep
2 NIP 19800519 201001 2 007 2 NIP 19720308 200501 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III/c
4 Jabatan Kepala Puskesmas Sungai Mandau 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Sungai Mandau 5 Unit Kerja Puskesmas Sungai Mandau
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.006 5.34 890 Laporan hasil pengkajian keperawatan 100 12 Bln -
2 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0042 7.56 1800 Catatan keperawatan/logbook 100 12 Bln -
3 Melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan 0.004 7.2 1800 Catatan keperawatan/logbook 100 12 Bln -
4 Melakukan perawatan luka 0.0126 1.512 120 Catatan keperawatan/logbook 100 12 Bln -
5 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.004 7.2 1800 Catatan keperawatan/logbook 100 12 Bln -
6 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding lapangan 3 6 2 Catatan keperawatan/logbook 100 12 Bln -
7 Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lancana karya satya 1 1 1 Catatan keperawatan/logbook 100 12 Bln -

Sungai Mandau, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Nurmala sari Jambago Suwarto, AMK, S.Kep

19800519 201001 2 007 19720308 200501 1 005
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Desember 2020

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kual/M Kual/M NGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
utu utu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat Laporan hasil pengkajian Laporan hasil pengkajian
1 5.34 890 100 12 Bln - 4.26 710 80 12 Bln - 235.78 78.59
keperawatan keperawatan
2 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan 7.56 1800 Catatan keperawatan/logbook 100 12 Bln - 7.20 1715 Catatan keperawatan/logbook 80 12 Bln - 251.28 83.76
Melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan
3 7.2 1800 Catatan keperawatan/logbook 100 12 Bln - 6.84 1710 Catatan keperawatan/logbook 80 12 Bln - 251.00 83.67
Melakukan perawatan luka
4 1.512 120 Catatan keperawatan/logbook 100 12 Bln - 1.20 95 Catatan keperawatan/logbook 80 12 Bln - 235.17 78.39
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
5 7.2 1800 Catatan keperawatan/logbook 100 12 Bln - 6.86 1715 Catatan keperawatan/logbook 80 12 Bln - 251.28 83.76
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding lapangan
6 6 2 Catatan keperawatan/logbook 100 12 Bln - 6.00 2 Catatan keperawatan/logbook 85 12 Bln - 261.00 87.00
Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lancana karya satya
7 1 1 Catatan keperawatan/logbook 100 12 Bln - 1.00 1 Catatan keperawatan/logbook 85 12 Bln - 261.00 87.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 0

(tugas
1 tambahan)

2 (kreatifitas)

83.17
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Sungai Mandau, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Nurmala Sari Jambago Suwarto, AMK, S.Kep

NIP. 19800519 201001 2 007 NIP. 19720308 200501 1 005
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 78.5917603 0 #VALUE! 79.7752809 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 235.7752808989 0 #VALUE! 235.7752809 235.7752809
235.77528
1 83.759259259 0 #VALUE! 95.2777778 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251.27777778

1 83.666666667 0 #VALUE! 95 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 251

1 78.388888889 0 #VALUE! 79.1666667 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 235.16666667

1 83.759259259 0 #VALUE! 95.2777778 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251.2777777778 0 #VALUE! 251.2777778 251.2777778
251.27778

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

7
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
83.17 x 60% 49.90

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 399

8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.80 x 40% 31.92

81.82

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAK JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS SUNGAI MANDAU BULAN :02 Januari s/d 30 Desember 2020
1. YANG DINILAI

a.      N a m a Suwarto, AMK, S.Kep

b.      N I P 19720308 200501 1 005

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e.      Unit Organisasi Puskesmas Sungai Mandau

dr. Nurmala sari Jambago
19800519 201001 2 007
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Nurmala sari Jambago

10 DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19800519 201001 2 007

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Sungai Mandau

Suwarto, AMK, S.Kep
19720308 200501 1 005
e.      Unit Organisasi Puskesmas Sungai Mandau

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr.H.R.Tonny chandra A, M.Kes

b.      N I P 19620904 199603 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda (IV/c)

dr.H.R.Tonny chandra A, M.Kes
19620904 199603 1 002
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Nurmala sari Jambago 1 Nama Suwarto, AMK, S.Kep
2 NIP 19800519 201001 2 007 2 NIP 19720308 200501 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III/c
4 Jabatan Kepala Puskesmas Sungai Mandau 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Sungai Mandau 5 Unit Kerja Puskesmas Sungai Mandau
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.006 5.34 890 Laporan hasil pengkajian keperawatan 100 12 Bln -
2 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0042 7.56 1800 Catatan keperawatan/logbook 100 12 Bln -
3 Melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan 0.004 7.2 1800 Catatan keperawatan/logbook 100 12 Bln -
4 Melakukan perawatan luka 0.0126 1.512 120 Catatan keperawatan/logbook 100 12 Bln -
5 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.004 7.2 1800 Catatan keperawatan/logbook 100 12 Bln -
6 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding lapangan 3 6 2 Sertifikat/laporan 100 12 Bln -
7 Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lancana karya satya 1 1 1 Piagam 100 12 Bln -
35.812
Sungai Mandau, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Nurmala sari Jambago Suwarto, AMK, S.Kep

NIP.. 19800519 201001 2 007 NIP. 19720308 200501 1 005
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu