FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama GAMAR A. LAHAMADE, S.Farm. Apt 1 Nama RIRIN ARISKA, AMKG

2 NIP 198111072009032002 2 NIP 199301302019032012
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tkt. I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II.c
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan dan SDM 4 Jabatan Perawat Gigi Terampil
Kantor Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Boilan
Keluarga Berencana
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
Unsur Utama :

1 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan 8 Laporan 100 8 Bln

2 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat 230 Kali 100 8 Bln

3 Melakukan persiapan pelayanan meliputi instrumen/alat 250 Kali 100 8 Bln

Melaksanakan pemeriksaan subjektif dan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan
4 250 Pasien 100 8 Bln
rujukan

5 Melaksanakan komunikasi therapetik asuhan keperawatan gigi dan mulut 250 Pasien 100 8 Bln

6 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelayanan keperawatan gigi dan mulut 230 Kali 100 8 Bln

7 Melaksanakan sterilisasi alat 230 Kali 100 8 Bln

8 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut 20 Kasus 100 8 Bln

Boilan, 02 Mei 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

GAMAR A. LAHAMADE, S.Farm. Apt RIRIN ARISKA, AMKG

Nip.198111072009032002 Nip.199301302019032012
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Mei s./d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Unsur Utama :

1 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan 8 Laporan 100 8 Bln 0 8 Laporan 78 8 Bln 254.00 84.67

2 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat 230 Kali 100 8 Bln 0 213 Kali 80 8 Bln 248.61 82.87

3 Melakukan persiapan pelayanan meliputi instrumen/alat 250 Kali 100 8 Bln 0 150 Kali 80 8 Bln 216.00 72.00
Melaksanakan pemeriksaan subjektif dan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan
4 250 Pasien 100 8 Bln 0 150 Pasien 80 8 Bln 216.00 72.00
rujukan
5 Melaksanakan komunikasi therapetik asuhan keperawatan gigi dan mulut 250 Pasien 100 8 Bln 0 150 Pasien 80 8 Bln 216.00 72.00

6 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelayanan keperawatan gigi dan mulut 230 Kali 100 8 Bln 0 213 Kali 78 8 Bln 246.61 82.20

7 Melaksanakan sterilisasi alat 230 Kali 100 8 Bln 0 213 Kali 80 8 Bln 248.61 82.87

8 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut 20 Kasus 100 8 Bln 0 9 Kasus 80 8 Bln 201.00 67.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 _
2 _
76.95
Nilai Capaian SKP (Baik)

Boilan, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

GAMAR A. LAHAMADE, S.Farm. Apt

Nip.198111072009032002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD PUSKESMAS BOILAN BULAN : 02 Mei s/d 31 Desember 2019
1. YANG DINILAI

a.      N a m a RIRIN ARISKA, AMKG

b.      N I P 199301302019032012

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / II.c

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Gigi Terampil

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Boilan

2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a GAMAR A. LAHAMADE, S.Farm. Apt

b.      N I P 198111072009032002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tkt. I / III.d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan dan SDM

Kantor Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan

e.      Unit Organisasi
Keluarga Berencana

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a MUH. RIZAL NAUKOKO, S.Sit, Apt, M.Kes

b.      N I P 196906032001121002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Madya / IV.b

Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan

d.      Jabatan/Pekerjaan
Keluarga Berencana

Kantor Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan

e.      Unit Organisasi
Keluarga Berencana
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. a. Sasaran Kerja Pegawai 76.95 x 60% 46.17
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku
5. Kerjasama 80 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan _ _

7. Jumlah 396

8. Nilai rata – rata 79.20 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 x 40% 31.68

77.85
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019

PEJABAT PENILAI

GAMAR A. LAHAMADE, S.Farm. Apt

198111072009032002

10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

RIRIN ARISKA, AMKG

199301302019032012

11.DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2020

ATASAN PEJABAT PENILAI

MUH. RIZAL NAUKOKO, S.Sit, Apt, M.Kes

196906032001121002