FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. Margaretha Elon Massang Sura', M.Kes. 1 Nama Meni Latanna, A.Md.Farm.
2 NIP 19711212 200502 2 004 2 NIP 19890522 202012 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda, IV/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pongtiku 4 Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana / Terampil
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Pongtiku 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Pongtiku
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU Waktu BIAYA
A. KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN
Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai sumber/acuan dalam rangka Tiap rencana
1 0.002 0.002 1 100 1 Bulan
Penyiapan Rencana Kegiatan Kefarmasian kegiatan

2 Mengumpulkan data-data dalam rangka Perencanaan Perbekalan Farmasi 0.003 0.003 1 Tiap paket 100 1 Bulan

3 Menimbang atau mengukur bahan baku dalam rangka Produksi Sediaan farmasi Non Steril 0.002 1 500 Tiap kali produksi 100 12 Bulan

Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan-bahan untuk kegiatan produksi dalam rangka
4 0.002 1 500 Tiap kali produksi 100 12 Bulan
Produksi Sediaan Farmasi Steril

5 Mendistribusikan perbekalan farmasi dalam rangka Pendistribusian Perbekalan Farmasi 0.002 1.64 820 Tiap kali produksi 100 12 Bulan

6 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dalam rangka Penerimaan Perbekalan Farmasi 0.002 0.072 36 Tiap berita acara 100 12 Bulan

7 Menyimpan perbekalan farmasi dalam rangka Penyimpanan Perbekalan Farmasi 0.002 0.4 200 Tiap berita acara 100 12 Bulan

Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep dalam rangka Dispensing Resep Tiap 10 lembar
8 0.001 0.22 220 100 12 Bulan
Individual resep

9 Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Tingkat Prov/Kab/Kota Sebagai Anggota Aktif 0.35 0.35 1 Tiap tahun 100 12 Bulan

10 Mengikuti Seminar/Lokakarya atau Simposium dan lain-lain Sebagai Peserta 1 1 1 Tiap kali 100 12 Bulan

Tallunglipu, 2 Januari 2022

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

drg. Margaretha Elon Massang Sura', M.Kes Meni Latanna, A.Md.Farm.

 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU Waktu BIAYA
NIP. 19711212 200502 2 004 NIP. 19890522 202012 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka waktu penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2022

TARGET REALISASI
PENGHITU
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual / AK Kual /
Kuant / Output Waktu Biaya Kuant / Output Waktu Biaya NGAN
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A. KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN
Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai
1 sumber/acuan dalam rangka Penyiapan Rencana Kegiatan 0.002 1 Tiap rencana kegia 100 1 Bulan 0 0.002 1 Tiap rencana kegiatan 80 1 Bulan 0 256.0
Kefarmasian

Mengumpulkan data-data dalam rangka Perencanaan

2 0.003 1 Tiap paket 100 1 Bulan 0 0.003 1 Tiap paket 80 1 Bulan 0 256.0
Perbekalan Farmasi

Menimbang atau mengukur bahan baku dalam rangka

3 1.000 500 Tiap kali produksi 100 12 Bulan 0 0.846 423 Tiap kali produksi 80 12 Bulan 0 240.6
Produksi Sediaan farmasi Non Steril

Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan-bahan untuk

4 kegiatan produksi dalam rangka Produksi Sediaan 1.000 500 Tiap kali produksi 100 12 Bulan 0 0.846 423 Tiap kali produksi 80 12 Bulan 0 240.6
Farmasi Steril

Mendistribusikan perbekalan farmasi dalam rangka

5 Pendistribusian Perbekalan Farmasi 1.640 820 Tiap kali produksi 100 12 Bulan 0 1.398 699 Tiap kali produksi 80 12 Bulan 0 241.2

Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dalam

6 rangka Penerimaan Perbekalan Farmasi 0.072 36 Tiap berita acara 100 12 Bulan 0 0.062 31 Tiap berita acara 80 12 Bulan 0 242.1

Menyimpan perbekalan farmasi dalam rangka

7 Penyimpanan Perbekalan Farmasi 0.400 200 Tiap berita acara 100 12 Bulan 0 0.342 171 Tiap berita acara 80 12 Bulan 0 241.5

Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep

8 0.220 220 Tiap 10 lembar re 100 12 Bulan 0 0.177 177 Tiap 10 lembar resep 80 12 Bulan 0 236.5
dalam rangka Dispensing Resep Individual

Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Tingkat

9 0.350 1 Tiap tahun 100 12 Bulan 0 0.35 1 Tiap tahun 80 12 Bulan 0 256.0
Prov/Kab/Kota Sebagai Anggota Aktif

Mengikuti Seminar/Lokakarya atau Simposium dan lain-

10 1.000 1 Tiap kali 100 1 Bulan 0 1 1 Tiap kali 80 1 Bulan 0 256.0
lain Sebagai Peserta

Nilai Capaian SKP

 TARGET REALISASI
PENGHITU
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual / AK Kual /
Kuant / Output Waktu Biaya Kuant / Output Waktu Biaya NGAN
Mutu Mutu
1 2 3 4 5
Nilai Capaian SKP 6 7 8 9 10 11 12 13

Nilai Capaian SKP

<= 50 = Buruk Tallunglipu, 31 Desember 2022
<= 60 = Sedang
<= 75 = Cukup Pejabat Penilai
<= 90 = Baik
> 90 = Baik Sekali

drg. Margaretha Elon Massang Sura', M.Kes

NIP. 19711212 200502 2 004
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

85.33

85.33

80.20

80.20

80.41

80.70

80.50

78.82

85.33

85.33

82.22
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

Baik

ember 2022

on Massang Sura', M.Kes

502 2 004
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai
82.22 x 60% 49.33 ATAS KEBERATAN
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 91 (Sangat Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)
b. Perilaku Kerja
5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
416,5
8. Nilai rata – rata 81.40 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.40 x 40% 32.56

81.89
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN
1. YANG DINILAI
a. N a m a
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2022 b. N I P
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
drg. Margaretha Elon Massang Sura', M.Kes e. Unit Organisasi
Nip. 19711212 200502 2 004 2. PEJABAT PENILAI
BULAN : Januari s/d Desember 2022
Meni Latanna, A.Md.Farm.
19890522 202012 2 001
Pengatur, II /c
Asisten Apoteker Pelaksana/Terampil
Rumah Sakit Umum Daerah Pongtiku

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2023 a. N a m a drg. Margaretha Elon Massang Sura', M.Kes
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19680502 199203 1 010
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Utama Muda, IV / c

Meni Latanna, A.Md.Farm. d. Jabatan/Pekerjaan
Nip. 19890522 202012 2 001 e. Unit Organisasi
11. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2023 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pongtiku
Rumah Sakit Umum Daerah Pongtiku
Elisabeth, S.Kp., MARS.
19720506 200312 2 007

Elisabeth, S.Kp., MARS. c. Pangkat, Golongan ruang Pembina tingkat 1, IV / b

Nip. 19720506 200312 2 007 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toraja Utara
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Toraja Utara
`