FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama HUSMIATY, S.Ft.Fhysio 1 Nama ISMA DEWI
2 NIP 19780831 200701 2 012 2 NIP 198211042010012012
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III d
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan & Penunjang Medik 4 Jabatan Apoteker Muda
5 Unit Kerja RSUD Andi Djemma Masamba 5 Unit Kerja RSUD Andi Djemma Masamba
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I. UNSUR UTAMA
Mengolah data dan menghitung kebutuhan sesuai ketentuan yang berlaku dan
1 dasar-dasar perencanaan 0.009 0.108 12 Tiap Paket 100 12 Bulan -
Menganalisis, menyusun dan menyempurnakan konsep rencana kebutuhan
2 perbekalan farmasi 0.020 0.240 12 Tiap Paket 100 12 Bulan -
Memaparkan konsep rencana kebutuhan untuk mendapatkan masukan dan
3 tanggapan 0.040 0.120 3 Tiap Rancangan 100 12 Bulan -

4 Memeriksa perbekalan farmasi sesuai spesifikasi yang telah ditentukan 0.006 2.400 400 Tiap Berita Acara 100 12 Bulan
Mengelompokkan perbekalan farmasi berdasarkan bentuk seduaan, kelas terapi
5 dan kondisi penyimpanan 0.010 18.000 1800 Tiap Paket 100 12 Bulan

6 Menerima dan mengkaji permintaan perbekalan farmasi 0.004 7.200 1800 Tiap Paket 100 12 Bulan

7 Menyusun Laporan-laporan dalam pengelolaan perbekalan farmasi 0.020 1.300 65 Tiap Laporan 100 12 Bulan
Jumlah Angka Kredit 29.368
II. UNSUR PENUNJANG
1 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota 0.350 0.350 1 Tiap Tahun 100 12 Bulan -
Jumlah Angka Kredit 0.350

Masamba, 3 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HUSMIATY, S.Ft.Fhysio ISMA DEWI

19780831 200701 2 012 198211042010012012
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 3 Januari s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Mengolah data dan menghitung kebutuhan sesuai ketentuan

1 0.108 12 Tiap Paket 100 12 Bulan - 0.108 12 Tiap Paket 89 12 Bulan - 265.00 88.33
yang berlaku dan dasar-dasar perencanaan
Menganalisis, menyusun dan menyempurnakan konsep
2 0.240 12 Tiap Paket 100 12 Bulan - 0.240 12 Tiap Paket 89 12 Bulan - 265.00 88.33
rencana kebutuhan perbekalan farmasi
Memaparkan konsep rencana kebutuhan untuk mendapatkan
3 0.120 3 Tiap Rancangan 100 12 Bulan - 0.120 3 Tiap Rancangan 89 12 Bulan - 265.00 88.33
masukan dan tanggapan
Memeriksa perbekalan farmasi sesuai dengan spesifikasi yang
4 2.400 400 Tiap Berita Acara 100 12 Bulan - 2.400 400 Tiap Berita Acara 89 12 Bulan - 265.00 88.33
telah ditentukan
Mengelompokkan perbekalana farmasi berdasarkan bentuk
5 18.000 1800 Tiap Paket 100 12 Bulan - 17.800 1780 Tiap Paket 89 12 Bulan - 263.89 87.96
sediaan, kelas terapi dan kondisi penyimpanan

6 Menerima dan mengkaji permintaan perbekalan farmasi 7.200 1800 Tiap Paket 100 12 Bulan - 7.120 1780 Tiap Paket 89 12 Bulan - 263.89 87.96

Menyusun laporan-laporan dalam pengelolaan perbekalan

7 1.300 65 Tiap laporan 100 12 Bulan - 0.550 55 Tiap laporan 89 12 Bulan - 249.62 86.33
farmasi
Jumlah Angka Kredit 29.368 28.338

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota 0.35 1 Tiap Tahun 100 12 Bulan - 1 Tiap Tahun 90 12 Bulan - 256 85.33

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.62
Nilai Capaian SKP (Baik)

Masamba, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

HUSMIATY, S.Ft.Fhysio
19780831 200701 2 012
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 88.33333333 0 #DIV/0! 100 89 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0!
1 88.33333333 0 #DIV/0! 100 89 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 88.33333333 0 #DIV/0! 100 89 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 88.33333333 0 #DIV/0! 100 89 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0!

1 87.96296296 0 #DIV/0! 98.8888889 89 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 87.96296296 0 #DIV/0! 98.8888889 89 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0!

1 86.33 0 #DIV/0! 84.6153846 89 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

85.33333333
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

8 700.92259
 0.0000 #DIV/0! 265 265
265 265

265 0.0000 #DIV/0! 265 265 265

265 0.0000 #DIV/0! 265 265 265

265

263.8888889

263.8888889

249.6153846
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.62 x 60% 52.57

1. Orientasi Pelayanan 84 (Baik)

2. Integritas 84 (Baik)

3. Komitmen 83 (Baik)

4. Disiplin 84 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 420

8. Nilai rata – rata 84.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.00 x 40% 33.60

86.17

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a ISMA DEWI

b.      N I P 198211042010012012
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I, III/d, 1 April 2019

d.      Jabatan/Pekerjaan Apoteker Muda

e.      Unit Organisasi RSUD Andi Djemma Masamba

HUSMIATY, S.Ft.Fhysio
19780831 200701 2 012 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a HUSMIATY, S.Ft.Fhysio

10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19780831 200701 2 012

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c, 1 April 2020

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan & Penunjang Medik

ISMA DEWI
198211042010012012
e.      Unit Organisasi RSUD Andi Djemma Masamba

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a ROHADI FATWA, SKM, S,Kep., Ns., M.M.Kes

b.      N I P 19741230 199603 1 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d, 1 April 2018
ROHADI FATWA, SKM, S,Kep., Ns., M.M.Kes
19741230 199603 1 003 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan & Asuhan Keperawatan

e.      Unit Organisasi RSUD Andi Djemma Masamba

 0.006 355 2.13
0.007 340 2.38
0.007 330 2.31
0.0005 564 0.282

7.102 7.102