Formularium Puskesmas

Pondok Cabe Ilir

 No. KELAS TERAPI HAL.
ANALGESIK, ANTIPIRETIK,
1. 1
ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK 1
1.2 ANTIPIRAI 1
1.3 NYERI NEUROPATIK 2
2. ANESTETIK 2
2.1 ANESTETIK LOKAL 2
2.2 OKSIGEN
ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK
3. 2
ANAFILAKSIS
ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk
4. 4
KERACUNAN
4.1 KHUSUS 4
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI 4
6. ANTIINFEKSI 5
6.1 ANTELMINTIK 5
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL 5
6.2 ANTIBAKTERI 6
6.2.1 BETA LAKTAM 6
6.2.2 ANTIBAKTERI LAIN 6
6.2.2.1 TETRASIKLIN 6
6.2.2.2 KLORAMFENIKOL 7
SULFAMETOKSAZOL-
6.2.2.3 7
TRIMETOPRIM
6.2.2.4 KUINOLON 7
6.2.2.5 MAKROLID 8
6.2.2.6 LINKOSAMID 8
6.2.2.7 LAIN-LAIN 8
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS 8
6.3.1 ANTITUBERKULOSIS 8
6.4 ANTIFUNGI 10
6.4.1 ANTIFUNGI SISTEMIK 10
6.5 ANTIVIRUS 10
6.5.1 ANTIHERPES 10
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO 11
7.1 ANTIMIGREN 11

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir| i

 7.1.1 PROFILAKSIS 11
7.2 ANTIVERTIGO 11
7.3 ANTIPARKINSON 11
8. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH 11
8.1 ANTIANEMI 11
OBAT YANG MEMPENGARUHI
8.2 12
KOAGULASI
9. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN 12
9.1 ANTISEPTIK 12
9.2 DESINFEKTAN 12
10 OBAT dan BAHAN untuk GIGI 12
ANTISEPTIK dan BAHAN untuk
10.1 12
PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
10.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL 12
10.3 BAHAN TUMPAT 13
10.4 PREPARAT LAINNYA 13
11. DIURETIK 13
HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan
12. 14
KONTRASEPSI
12.1 ANTIDIABETES ORAL 14
12.2 KONTRASEPSI 14
12.2.1 KONTRASEPSI, ORAL 14
12.2.2 KONTRASEPSI, PARENTERAL 14
12.2.3 KONTRASEPSI, AKDR (IUD) 14
12.2.4 KONTRASEPSI, IMPLAN 14
12.3 KORTIKOSTEROID 15
13. OBAT KARDIOVASKULER 15
13.1 ANTIANGINA 15
13.2 ANTIARITMIA 15
13.3 ANTIHIPERTENSI 16
13.3.1 ANTIHIPERTENSI SISTEMIK 16
13.4 ANTIAGREGASI PLATELET 17
13.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG 17
13.6 ANTIHIPERLIPIDEMIA 17
14. OBAT TOPIKAL untuk KULIT 18
14.1 ANTIBAKTERI 18
14.2 ANTIFUNGI 18

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir| ii

 14.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 19
14.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS 19
14.5 LAIN-LAIN 19
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-
15. 19
LAIN
15.1 ORAL 19
16. OBAT untuk MATA 20
16.1 ANTIMIKROBA 20
17. OKSITOSIK 20
18. PSIKOFARMAKA 21
18.1 ANTIANSIETAS 21
18.2 ANTIDEPRESI 21
18.3 ANTIPSIKOSIS 21
19. OBAT untuk SALURAN CERNA 21
19.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS 21
19.2 ANTIEMETIK 22
19.3 ANTIHEMOROID 22
19.4 ANTISPASMODIK 22
19.5 OBAT untuk DIARE 22
19.6 KATARTIK 23
20. OBAT untuk SALURAN NAFAS 23
20.1 ANTIASMA 23
20.2 ANTITUSIF 25
20.3 EKSPEKTORAN 25
OBAT untuk PENYAKIT PARU
20.4 25
OBSTRUKSI KRONIS
21. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN 26
21.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN 26
21.2 VAKSIN 26
OBAT untuk TELINGA, HIDUNG dan
22. 27
TENGGOROKAN
23. VITAMIN dan MINERAL 27

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir| iii

 SUB KELAS TERAPI/ NAMA
KELAS GENERIK / SEDIAAN / PERESEPAN
DOSIS
TERAPI KEKUATAAN DAN MAKSIMAL
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK
Asam Mefenamat
Dewasa : 500 mg, 30 kaps/
1 1. Kaps 250 mg
dimulai dari dosis bulan
2. Tab 500 mg 250mg setiap 4 jam 30 tab/ bulan
Ibuprofen
1. Tab 200 mg Dewasa : 200-400 30 tab/ bulan
mg/hari setiap 4-6
jam (maksimal
pemberian 1,2
2
g/hari)
2. Tab 400 m 30 tab/ bulan
Anak : 4-10
mg/kg/hari,
diberikan setiap 6-8
jam
Natrium diklofenak
1. Tab. Sal. enterik 25 mg Dewasa : 75 mg-150 30 tab/ bulan
3. mg/hari dalam 2-3
2. Tab. Sal. Enterik 50 mg dosis terbagi setelah 30 tab/ bulan
makan
Kalium diklofenak
Dewasa : 75 mg-150
4. mg/hari dalam 2-3
1. Tab. Sal. Enterik 50 mg
dosis terbagi setelah
makan
Parasetamol
1. Tab. 500 mg Anak <12 tahun : 10- 30 tab/ bulan
2. Sir. 120 mg/ 5 mL 15mg setiap 4-6 jam 2 btl/ kasus
jika dibutuhkan.
Tidak diperbolehkan
5. penggunaan hingga
2,6 g/hari
3. Drops 100 mg/mL 1 btl/ kasus
Dewasa : 1 tablet 3
kali sehari

1.2 ANTIPIRAI
Alopurinol
1. Tidak diberikan pada saat nyeri
akut
Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|
1
 1. Tab 100 mg Dewasa : 100 mg 30 tab/ bulan
diberikan setiap 24
jam tingkatkan
sampai 100-200 mg
2. Tab. 300 mg 30 tab/ bulan
setiap 24 jam setelah
1-3 minggu maks. 300
mg/24 jam
1.3 NYERI NEUROPATIK
Amitriptilin
Dosis awal : 75
mg/hari dalam dosis
terbagi, bisa sampai
1. 150/hari (jika perlu)
1. Tab 25 mg 30 tab/bulan
Dosis pemeliharaan :
40-100 mg/hari
Dosis
maks:150mg/hari
Karbamazepin
Hanya untuk neuralgia
trigeminal
Dosis awal : 100 mg
2 2x sehari
Dosis pemeliharaan :
1. Tab 100 mg 60 tab/bulan
400-800 mg/hari
Dosis maks: 1200
mg/hari
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Lidokain
1. 1. inj. 2%
2. Spray topikal 10%
2.2 OKSIGEN
Oksigen
1.
1. ih. gas dalam tabung
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
Deksametason
Dewasa : awal 0,5-24
mg
1. Inj 5 mg/mL (i.v/i.m) Anak : 200-400 20 mg/hari
1.
mikrogram/kgBB/24
jam
Dewasa : 0,5 mg
2. Tab. 0,5 mg
dalam dosis terbagi

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

2
 Anak 6-12 tahun :
0,25-2 mg
Anak 1-5 tahun : 0,25-
1 mg
<1 tahun : 0,1-0,25
mg
Diberikan 2 kali
sehari
Difenhidramin
Dewasa : 10 mg
2. secara perlahan, bila
1. Inj. 10 mg/mL (i.v/i.m) 30 mg/ hari
perlu 20-50 mg tiap 3
jam
Epinefrin (adrenalin)
3. 0,5-1 mg (5-10mL)
1. Inj. 0,1% (i.v/s.k/i.m)
(i.v.)
Klorfeniramin
Dewasa: 4 mg setiap
4-6 jam, maks 6
tab/hari
Anak >12 tahun : 1
4. 3 tab/ hari,
1. Tab. 4 mg tab setiap 4-6 jam
maks 5 hari
Anak 6-12 tahun : ½
tab setiap 4-6 jam
Maksimal 6
dosis/hari
Loratadin
Dewasa : 10 mg
1xsehari, maks
10mg/hari
Anak 2-5 tahun : 5
5.
1. Tab. 10 mg mg 1xsehari, maks
5mg/hari
Anak >6 tahun : 10
mg 1xsehari, maks
10mg/hari
Setirizin
Dewasa : 5-10mg - Urtikaria
1xsehari, maks 10 akut : 1
mg/hari tab/hari
6. Anak 6 bulan-2 tahun maks 5 hari
1. Tab 10 mg
: - Urtikaria
Dosis awal : 2,5 mg kronik :
1xsehari maks 30
tab/bulan
Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|
3
 Dosis pemeliharaan :
2,5mg 1-2xsehari
Dosis maks :
5mg/hari
Anak 2-5 tahun :
Dosis awal : 2,5 mg
1xsehari
2. Sir. 5mg/5 mL Dosis pemeliharaan : 1 btl/kasus
2,5 mg 2xsehari atau
5 mg 1xsehari
Dosis maks : 5
mg/hari
Anak >6 tahun : 5-10
mg 1x sehari, maks
10 mg/hari
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
Atropin
1.
1. inj. 0,25 mg/ml (i.v) 0,8 mg (i.m)
Kalsium glukonat
2.
1. inj. 10%
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
Diazepam
Dewasa : 10
mg/dosis i.v
10 amp/kasus,
Anak : 0,05-0,15
Inj. 5 mg/mL (i.v) kecuali kasus
1. mg/kg/dosis, i.v
ICU
diberikan setiap 6-8
jam
Tidak untuk i.m.
1.
Dewasa : 1 kali 10-20 2 tube/ hari,
2. Enema 5 mg/2,5 mL
mg bila kejang
Anak 6-12 tahun : 1
kali 10 mg
1-5 tahun : 1 kali 5 2 tube/ hari,
3. Enema 10 mg/ 2,5 mL
mg bila kejang
Usia lanjut : 1-2 kali
sehari 2-2,5 mg
Fenobarbital
1. Tab. 30 mg Dewasa : 50-75 120 tab/ bulan
2. mg/dosis, diberikan
2. Tab. 100 mg setiap 8 jam, malam 60 tab/ bulan
60-180 mg

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

4
 Anak : 5-8
mg/kgBB/ 24 jam
Karbamazepin
Dosis awal : 200 mg
2xsehari
3. Dosis pemeliharaan :
1. Tab 200 mg 120 tab/bulan
800-1200 mg/hari
Dosis maks: 1600
mg/hari
Magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada
preeklampsia dan eklampsia.
Tidak digunakan untuk kejang
4.
lainnya
1. inj. 20% (i.v) 1 gram i.m./i.v.
Tidak lebih dari 150
2. inj. 40% (i.v)
tpm
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
Albendazol
1. Tab. 400 mg Dewasa :
BB <60 kg : 15
mg/kg/hari dalam
dosis terbagi
2xsehari, diminum
bersamaan makan,
maks 800 mg/hari
BB >60kg : 400 mg
2xsehari, diminum
1.
bersamaan makan
2. Susp. 200 mg/5 mL
Anak :
BB <60 kg : 15
mg/kg/hari dalam
dosis terbagi
2xsehari, diminum
bersamaan makan
BB >60 kg : 400 mg
2xsehari, diminum
bersamaan makan
Pirantel Pamoat
Dewasa : 3-4 tablet
2. 250 mg
1. Tab. 125 mg
Anak : 2-3 tablet 250
mg
Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|
5
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
Amoksisilin
Dewasa : 250-500
1. Tab. 500 mg mg/ dosis diberikan 10 hari
setiap 8 jam
1.
Anak (2-10tahun) : 1 btl/ kasus
2. Sir. Kering 125 mg/5 mL
125-250 mg/ dosis,
diberikan setiap 8
3. Sir. Kering 250 mg/5 mL 1 btl/ kasus
jam
Sefadroksil
Hanya untuk pasien rawat inap
yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral.
1. Kaps. 500 mg Dewasa : 1 g/hari, 30 kaps/kasus
diberikan dalam 2
2.
dosis
Anak :
2. Sir. Kering 250 mg/5 mL 30mg/kg/hari, 1 btl/kasus
diberikan 1xsehari
atau diberikan
dalam 2 dosis
6.2.2 ANTIBAKTERI LAIN
6.2.2.1 TETRASIKLIN
Doksisiklin
Tidak digunakan untuk anak
usia < 6 tahun, ibu hamil, atau
ibu menyusui
Dewasa :
Dosis awal : 200 mg
pada hari pertama
dalam 2 dosis
Dosis pemeliharaan :
100 mg 1x sehari atau
1.
50 mg setiap 12 jam,
pada infeksi berat 100 2 kaps / hari
1. Kaps. 100 mg
mg setiap 12 jam selama 10 hari
Anak :
BB <45 kg : 2,2mg/kg
setiap 12 jam
>8tahun infeksi tidak
parah :
Dosis awal : 4,4
mg/kg pada hari

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

6
 pertama, diberikan
dalam 2 dosis
Dosis pemeliharaan :
2,2 mg/kg 1xsehari
atau 1,1 mg/kg
2xsehari
BB 45 kg sama
dengan dosis dewasa
6.2.2.2 KLORAMFENIKOL
Kloramfenikol
Anak : 25-
50mg/kgBB/hari,
dibagi dalam 4 dosis.
1.
1. Susp. 125 mg/5 mL Pada infeksi berat, 1 btl/kasus
dosis dapat
dinaikkan hingga 100
mg/kg/hari
Tiampenikol
2. Dewasa : 4x sehari
1. Kaps 250-500mg
6.2.2.3 SULFAMETOKSAZOL-TRIMETOPRIM
Kotrimoksazol (dewasa)
Deasa : 1-2 tab,
4 tab/hari
diberikan sekali
selama 10 hari
setiap 24 jam, atau 2-
Tab. 480 mg kecuali pada
4 kali dosis di atas
1. (Sulfametoksazol 400 mg, pasien
diberikan 1 atau 2
Trimetoprim 80 mg) imunocomprom
kali perminggu
1. ised selama 21
selama beberapa
hari
bulan
Anak : 36-48
Susp. 240 mg mg/kg/24 jam,
2. (Sulfametoksazol 200 mg, diberikan dalam 1 btl/kasus
Trimetoprim 40 mg) dosis terbagi setiap
12 jam
6.2.2.4 KUINOLON
Siprofloksasin
Tidak digunakan pasien usia <18
tahun, ibu hamil atau ibu
menyusui
1.
Dewasa : 250-750
mmg 2 kali sehari
1. Tab. Sal. Selaput 500 mg 10 hari
Anak : 20-30
mg/kg/hari 2 kali

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

7
 sehari (maks. 1,5
g/hari)
6.2.2.5 MAKROLID
Erithromisin
Dewasa & Anak > 4 kaps/hari
1. Tab. 500 mg
8tahun : 250-500 selama 10 hari
mg/dosis, diberikan
setiap 6 jam, 500-1000
mgdosis diberikan
1. setiap 12 jam
Anak 2-8 tahun : 200
2. Sir.Kering 200 mg/ 5mL 2 btl/kasus
mg/dosis, diberikan
setiap 6 jam
Anak 1 bulan-2 tahun
: 125 mg, diberikan
setiap 6 jam
6.2.2.6 LINKOSAMID
Klindamisin
Dewasa : 150-300 mg
setiap 6 jam, jika
infeksi parah 300-450
4 kaps/ hari
mg setiap 6 jam
selama 5 hari
Anak :
1. kecuali untuk
1. Kaps. 150 mg BB≤10kg : 37,5mg
toksoplasmosi
3xsehari
s selama 6
BB≥11kg : 8-
minggu
12mg/kg/hari,
dalam 3-4 dosis
terbagi
6.2.2.7 LAIN-LAIN
Metronidazol
1. Tab. 250 mg Dewasa : 500
Maksimum 2
2. Tab. 500 mg mg/dosis, diberikan
minggu/
tiap 6-8 jam
1. kasus untuk
Anak : 15-30
infeksi akibat
3. Susp. 125 mg/5 mL mg/kgBB/24 jam,
bakteri
diberikan setiap 8
anaerob
jam
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTITUBERKULOSIS
OAT KDT Kategori 1
Paduan dalam bentuk Kombinasi
1. Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk
Dewasa terdiri dari :
4KDT/FDC mengandung : Digunakan pada :
Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|
8
 150 - Pengobatan TB
a. Rifampisin
mg tahap awal : 1
b. Isoniazid 75 mg tab/15 kgBB, maks
400 selama 2 bulan
c. Pirazinamid
mg pertama
275 Pengobatan TB tahap
d. Etambutol lanjutan : 1 tab/15
mg
1. tab kgBB, maks selama 4
2 KDT/FDC mengandung : bulan tahap lanjutan,
150 pemberian 3x
a. Rifampisin seminggu
mg
150
b. Isoniazid
mg
1. tab
OAT KDT Kategori 2
Paduan dalam bentuk Kombinasi
Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk
Dewasa terdiri dari :
4 KDT/FDC mengandung : Digunakan pada :
150 - Pengobatan TB
a. Rifampisin
mg tahap awal : 1
b. Isoniazid 75 mg tab/15 kgBB, maks
400 selama 3 bulan
c. Pirazinamid pertama
mg
2. 275 Pengobatan TB tahap
d. Etambutol lanjutan : 1 tab/15
mg
1. tab kgBB, maks selama 5
2 KDT/FDC mengandung : bulan tahap lanjutan,
150 diberikan bersamaan
a. Rifampisin dengan etambutol,
mg
150 pemberian 3x
b. Isoniazid seminggu
mg
1. tab
Etambutol tab. 400 mg
Streptomisin serb inj 1.000 mg
OAT KDT Kategori Anak
Paduan dalam bentuk Kombinasi
Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk
Anak terdiri dari :
3. 3 KDT/FDC mengandung : Digunakan pada
a. Rifampisin 75 mg pengobatan TB tahap
b. isoniazid 50 mg awal. 1 tab/5-8kgBB,
150 maks 2 bulan
c. Pirazinamid
mg
Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|
9
 pertama, pemberian
1. tab
setiap hari
2 KDT/FDC mengandung : Digunakan pada
a. Rifampisin 75 mg pengobatan TB tahap
b. isoniazid 50 mg lanjutan. 1 tab/5-
8kgBB, maks 4 bulan
1. tab tahap lanjutan,
pemberian setiap hari
Streptomisin
Digunakan untuk paduan 15 mg/kgBB maks 2
a. OAT kategori 2, tahap bulan pertama
awal. pemberian setiap hari
4.
Untuk kombinasi
b. pengobatan pasien TB
kambuh BTA (+)
1. Serb inj 1.000 mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 ANTIFUNGI SISTEMIK
Griseofulvin
1. 1. Tab. 125 mg Dewasa : 500 mg
2. Tab. 250 mg dalam sehari
Ketokonazol
Dewasa : 200 mg
2. dalam 2 kali sehari Maks. 30
1. Tab. 200 mg
Anak : 50-100 mg tab/kasus
dalam sehari
Nistatin
1. Tab. Sal. Gula 500.000 IU 30 tab/bulan
3.
Dewasa : 1-6 mL 2 btl/kasus
2. Susp. 100.000 IU/mL Anak : 1-2 mL untuk 1
minggu
6.5 ANTIVIRUS
6.5.1 ANTIHERPES
Asiklovir
1. Tab. 200 mg Dewasa : 200 mg
(400mg bila
immunocompromised
atau jika terjadi
1.
gangguan
2. Tab. 400 mg
penyerapan) 5 kali
sehari, biasanya
selama 5 hari (lebih
lama jika lesi baru

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

10
 muncul atau jika
penyembuhan tidak
lengkap)
Anak 1 bulan-2 tahun
: setengah dosis
dewasa
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 PROFILAKSIS
Propanolol
Dosis awal : 80
mg/hari dalam dosis
1. terbagi
1. Tab. 10 mg
Dosis pemeliharaan :
160-240 mg/hari
dalam dosis terbagi
7.2 ANTIVERTIGO
Betahistin
1. Tab. 6 mg Dewasa : 1 tab 3 kali
Untuk vertigo
1. Hanya untuk sindrom sehari, maks. 6 tab./
perifer maks. 1
a. meniere atau vertigo hari dalam dosis
minggu
perifer terbagi
7.3 ANTIPARKINSON
Triheksifenidil
Dapat digunakan pada
gangguan ekstrapiramidal
karena obat
Dosis awal : 1 mg
1xsehari, titrasi 2
mg/hari
1.
ditingkatkan setiap 3-
5 hari
1. Tab 2 mg 90 tab/bulan
Dosis pemeliharaan :
6-10 dalam dosis
terbagi
Dosis maks: 12-
15mg/hari
8. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
8.1 ANTIANEMI
1. Asam folat

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

11
 Dewasa: 400-500 mcg
dalam sehari. Untuk
suplemen selama
1. Tab. 0,4 mg
kehamilan dapat
digunakan 0,1-1 mg
sehari
Tablet tambah darah
Disediakan oleh Program Kemenkes
Kombinasi mengandung : 1 tablet 1x sehari
Fe sulfat/ (setara
2.
Fe dengan 60
a.
fumarat/ mg Fe
Fe glukonat elemental)
b. Asam folat 0,4 mg
8.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
Fitomenadon (Vitamin K1)
1. Tab. Sal. Gula 10 mg
Dosis untuk bayi
baru lahir adalah 1
1.
mg
2. Inj. 2 mg/mL (i.m)
Dosis untuk bayi
prematur adalah 0,5
mg
9. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN
9.1 ANTISEPTIK
Povidon iodin
1.
1. Lar 100 mg/ml
9.2 DESINFEKTAN
Etanol 70%
1.
1. Cairan 70%
10. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
10.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
Eugenol
1.
1. Cairan
Kalsium hidroksida
2.
1. Bubuk, pasta
Klorfenol kamfer mentol
3.
(CHKM)
1. Cairan
Klorheksidin
4.
1. Lar 0,2%
10.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
Nistatin
1.
1. Susp 100.000 IU/mL
Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|
12
10.3 BAHAN TUMPAT
Bahan Tumpat Sementara
1.
1. Lar, serb
Glass ionomer ART (Atraumatic
Restorative Treatment)
2. 1. serb
2. Lar
3. Cocoa butter 5g
10.4 PREPARAT LAINNYA
Anestetik lokal gigi, kombinasi
KDT/FDC mengandung :
1. a. lidokain 2%
b. epinefrin 1:80.000
1. Inj 2 mL
Articulating paper
2. Kertas warna penanda
1.
oklusi
Lidokain
3. 1. Inj 2%
2. Spray topikal 10%
4. Pasta devitalisasi (non arsen)
1. Pasta
11. DIURETIK
Furosemid
Dewasa : udem awal
40 mg pagi,
1. pemeliharaan 20
1. Tab. 40 mg 30 tab/ bulan
mg/hari
Anak : 1-3
mg/kg/hari
Hidroklortiazid
Dewasa : hipertensi
dosis awal 12,5 mg,
dapat ditingkatkan
menjadi 25 mg
sampai 50 mg setiap
hari jika perlu, baik
2.
1. Tab. 25 mg tunggal maupun 30 tab/ bulan
dengan
antihipertensi linnya.
Dosis hingga 100 mg
telah disarankan
tetapi jarang
diperlukan

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

13
12. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
12.1 ANTIDIABETES ORAL
Glibenklamid
Dewasa : 5 mg
diberikan sekali Dosis maks. 15
1. setiap 24 jam, dosis mg/ hari.
1. Tab. 5 mg
disesuaikan Maks. 90
tergantung respons. tab/bulan
Maks. 15 mg/ 24 jam
Glimepirid
Dewasa : 0,5-6 mg,
2. diberikan sekali
1. Tab. 2 mg 60 tab/ bulan
setiap 24 jam

Metformin
1. Tab. 500 mg Dewasa : 250-3000 90 tab/ bulan.
3. mg/24 jam, diberikan
2. Tab. 850 mg tiap 8-12 jam 60 tab/ bulan

12.2 KONTRASEPSI
12.2.1 KONTRASEPSI, ORAL
Catatan: Disediakan oleh program
BKKBN
Kombinasi mengandung :
1.
a. Levonorgestrel 150 mcg
b. Etinilestradiol 30 mcg
1. tab
12.2.2 KONTRASEPSI, PARENTERAL
Catatan: Disediakan oleh program
BKKBN
1.
Medroksi progesteron asetat
1. Inj 150 mg/3mL
12.2.3 KONTRASEPSI, AKDR (IUD)
Catatan: Disediakan oleh program
BKKBN
1.
Copper T
1. set
12.2.4 KONTRASEPSI, IMPLAN
Catatan: Disediakan oleh program
BKKBN
1. Levonorgestrel
Implan 2 rods, @75 mg (3-4
1.
tahun)
12.2 KORTIKOSTEROID

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

14
 Deksametason
Dewasa : awal 0,5-24
mg
1. Inj 5 mg/mL (i.v/i.m) Anak : 200-400 20 mg/hari
mikrogram/kgBB/24
jam
Dewasa : 0,5 mg
dalam dosis terbagi
1.
Anak 6-12 tahun :
0,25-2 mg
Anak 1-5 tahun : 0,25-
2. Tab. 0,5 mg
1 mg
<1 tahun : 0,1-0,25
mg
Diberikan 2 kali
sehari
2. Metilprednisolon
Dosis awal : 4-48 mg
1. Tab 4 mg 1xsehari atau dalam
dosis terbagi
3. Prednison
Dosis awal: 5-60
1. Tab 5 mg
mg/hari
13. OBAT KARDIOVASKULER
13.1 ANTIANGINA
Isosorbid dinitrat
Dewasa : 2,5-5 mg
1. setiap 5-10 menit
1. Tab. 5 mg 90 tab/ bulan
maks. 3 dosis selama
15-30 menit
13.2 ANTIARITMIA
Digoksin
1. Dewasa : 0,75-1,5 mg 30 tab/ bulan
1. Tab. 0,25 mg
selama 24 jam dalam
dosis terbagi
Propranolol
1. Tab 10 mg
Untuk kasus-kasus 10-30 mg 3-4xsehari,
a) dengan gangguan sebelum makan dan
2. tiroid sebelum tidur
90 tab/bulan
Untuk tremor
esensial, tremor
b)
distonia, dan tremor
holmes

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

15
13.3 ANTIHIPERTENSI
13.3.1 ANTIHIPERTENSI SISTEMIK
Catatan : Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi,
mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik
Amlodipin
1. Tab. 5 mg Dewasa : 5 mg, 1 kali 30 tab/ bulan
sehari dan dapat
1.
ditingkatkan hingga
2. Tab. 10 mg 30 tab/ bulan
10 mg/hari

Bisoprolol
Dewasa : hipertensi
dan angina, biasanya
10 mg sekali sehari (5
mg dapat memadai
pada beberapa pasien
), maks. 20 mg/hari
Tambahan di gagal
jantung stabil sedang
hingga parah,
awalnya 1,25 mg
sekali sehari (pagi)
2. selama 1 minggu,
1. Tab. Sal. Selaput 5 mg 30 tab/ bulan
kemudian jika
ditoleransi dengan
baik,peningkatan
dengan 2,5 mg sekali
sehari selama 1
minggu, kemudin
3,75 mg sekali setiap
hari selama 1
minggu, kemudian 5
mg sekali sehari
selama 4 minggu
Kaptopril
1. Tab. 12,5 mg Dewasa : 25-100 mg/ 90 tab/ bulan
hari dibagi dalam 2
3. kali sehari
2. Tab. 25 mg Anak : 0,5 90 tab/ bulan
mg/kg/dosis dibagi
dalam 2-4 kali sehari
Nifedipin
4. Dosis awal : 10 mg 3
1. Tab. 10 mg 90 tab/ bulan
kali/hari

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

16
13.4 ANTIAGREGASI PLATELET
Asam asetil salisilat (asetosal)
Dewasa : 75-300
mg/hari untuk
1. pencegahan
1. Tab. 80 mg 30 tab/ bulan
thariombotic
cerebrovascular dan
cardiovascular
13.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
Furosemid
Dewasa : udem awal
40 mg pagi,
1. pemeliharaan 20
1. Tab. 40 mg 30 tab/ bulan
mg/hari
Anak : 1-3
mg/kg/hari
13.6 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia
Fenofibrat
Hanya untuk hipertrigliseridimia
dengan kadar trigliserida >250
mg/dL
Pemeriksaan trigliserida
1.
dilakukan pada pasien yang
telah menjalani puasa
1 kapsul 1 kali sehari,
30 kaps./
1. Kaps. 100 mg bersamaan makan
bulan
Gemfibrozil
Hanya untuk hipertrigliseridimia
Tidak dianjurkan diberikan
2. bersama statin
Dewasa : 1200
30 kapl./
1. Kapl. 300 mg mg/hari dalam 2
bulan
dosis

Simvastatin
Sebagai terapi tambahan
terhadap terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan:
3.
a. Kadar LDL > 160 mg/dL
untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes melitus
/ PJK

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

17
 b. Kadar LDL > 100 mgdL
untuk pasien PJK
c. Kadar LDL > 130 mg/dL
untuk pasien diabetes
melitus. Setelah 6 bulan
dilakukan evaluasi ketaatan
pasien terhadap kontrol
diet dan pemeriksaan
laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan
Dewasa : awal 10 mg
1. Tab.sal. selaput 10 mg malam, biasanya 10- 30 tab/ bulan
40 mg
14. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
14.1 ANTIBAKTERI
Antibakteri, kombinasi
mengandung:
a. Basitrasin 500 IU/g
1. Polimiksin
b. 10.000 IU/g
B
Oleskan 1-3 kali
1. salep
sehari pada kulit
2. Framisetin sulfat
1. Tulle 1%
Gentamisin
3. Dewasa : Oleskan 3-4
1. Salep 0,1%
kali perhari
Kloramfenikol
4. Dewasa : Oleskan 3-4
1. Salep 2%
kali sehari
Perak sulfadiazin
5. Hanya untuk luka bakar
1. Krim 1% Oleskan 1-2x sehari
14.2 ANTIFUNGI
Ketokonazol
1. Dewasa : Oleskan 1-2
1. Krim 2%
kali sehari
Mikonazol
Dewasa : Oleskan 2
2.
1. Krim 2% kali sehari selama 2-6
minggu
3. Nistatin

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

18
 1 tablet/hari sebelum
1. Tab. Vaginal 100.000 IU tidur selama 2
minggu
14.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
Betametason
1. Dewasa : oleskan 1-2
1. Krim 0,05%
kali sehari
Hidrokortison
Dewasa : Oleskan 2-4
2.
1. Krim 2,5% kali sehari

14.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

Permethrin
1. Dewasa : Oleskan 1
1. Krim 5%
kali sehari
2. Salep 2-4
1. Salep Oleskan 1-2x sehari
14.5 LAIN-LAIN
1. Bedak salisil
Taburkan setiap
1. Serb 2%
habis mandi
15. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
15.1 ORAL
Garam oralit kombinasi
a. Natrium klorida 0,52g
b. Kalium klorida 0,3g
c. Trinatrium sitrat
0,58g
dihidrat
d. Glukosa
2,7g
anhidrat
Dibawah 1 tahun : 3
jam pertama 1.5
gelas, selanjutnya 1/2
1. gelas tiap kali
mencret. Anak 1 - 5
tahun: 3 jam pertama
3 gelas, selanjutnya 1
1. serb
gelas tiap kali
mencret. Anak 5 - 12
tahun : 3 jam pertama
6 gelas, selanjutnya
1.5 gelas tiap kali
mencret. Anak lebih
dari 12 tahun : 3 jam

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

19
 pertama 12 gelas,
selanjutnya 2 gelas
tiap kali mencret.
2. Zinc
Untuk anak usia <2 tahun
Bayi 2-6 bulan : 5 ml
diberikan setiap hari
selama 10 hari
berturut-turut
(bahkan ketika diare
telah berhenti). Anak
6 bulan-5 tahun : 10
ml diberikan setiap
hari selama 10 hari
1. Drops. 10mg/ mL 2 btl/kasus
berturut-turut
(bahkan ketika diare
telah berhenti). Jika
terjadi muntah dalam
waktu setengah jam
setelah pemberian
obat, berikan lagi
obat yang masih
baru.
16. OBAT untuk MATA
16.1 ANTIMIKROBA
1. Kloramfenikol
Dewasa : 1 tetes 2-3
1. Tetes mata 0,5%
kali/hari
Oleskan 3-4 kali
2. Salep mata 1%
sehari
17. OKSITOSIK
Metilergometrin
1. Tab Sal.selaput 0,125 mg 200 mcg, 3-4x sehari
1. 2. Inj 0,2 mg/mL 0,2-0,3 mg (I.v./i.m.),
bisa diulang 2-4 jam,
maks 5x pemberian
Oksitosin
2. 1. 0,5-1 miliunit/menit
Inj. 10 IU/mL
via infus i.v.
18. PSIKOFARMAKA
18.1 ANTIANSIETAS
1. Diazepam

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

20
 Dewasa : 2-15
mg/dosis diberikan
setiap 6-8 jam
1. Tab. 2mg Anak : 0,05-0,10
mg/kgBB/dosis
diberikan setiap 6-8
jam
Dewasa : 10
mg/dosis i.v
Anak : 0,05-0,15
2. Inj. 5mg/mL (i.v) mg/kgBB/dosis, i.v
diberikan setiap 6-8
jam

18.2 ANTIDEPRESI
1. Amitriptilin
Dosis awal, 75 mg
dalam 3 dosis terbagi
1. Tab.sal. selaput 25 mg atau 50-100 mg 1 kali 60 tab/bulan
sehari sebelum tidur
18.3 ANTIPSIKOSIS
Haloperidol
Gejala sedang : 0,5-
1. 2mg 2-3x sehari
1. Tab 1,5 mg
Gejala parah : 3-5mg
2-3x sehari
Klorpromazin
2.
1. Tab 25 mg 25mg 2-3x sehari
19. OBAT untuk SALURAN CERNA
19.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
Antasida, kombinasi
a. Alumunium 200
hidroksida mg
1. b. Magnesium 200
hidroksida mg
1. Tablet kunyah
2. Susp
Omeprazol
Dewasa : 20 mg 1 kali 30
Kaps. 20 mg
sehari 2-4 minggu kaps./bulan
2.
1. Untuk terapi jangka
a) pendek pada kasus
tukak lambung, tukak

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

21
 duodenum dan
refluks esofagitis
Diberikan 1 jam
b)
sebelum makan
2. 1-3 amp/hari
inj. 40 mg
maks 3 hari
Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
perdarahan saluran cerna
Ranitidin
Dewasa : 150 mg 2
1. Tab. 150 mg 30 tab./bulan
3. kali sehari
Dewasa : 50 mg/2mL
2. Inj. 25mg/mL 2 amp./hari
6-8 kali sehari i.v
19.2 ANTIEMETIK
Domperidon
Dewasa : 10
mg/dosis, diberikan
1. Tab. 10 mg
setiap 8 jam sebelum
1.
makan
Anak : 0,2-0,4
2. Sir. 5mg/5Ml mg/kgBB 4-6 jam
sebelum makan
Klorpromazin
2. Dewasa: 10-25 mg
1. Tab. 25 mg
setiap 4 atau 6 jam
19.3 ANTIHEMOROID
Antihemoroid, kombinasi :
a. Bismut subgalat
b. Heksaklorofen
1. c. Lidokain
d, Seng oksida
e. Sup ad
1. Sup 5 sup/kasus
19.4 ANTISPASMODIK
Hiosin butilbromida
1. Dewasa : 20 mg 4x
1. sehari
Tab 10 mg
Anak 6-12 tahun : 10
mg 3x sehari
19.4 OBAT untuk DIARE
Attapulgit
1. Dewasa dan anak >
1. Tablet
12 tahun : 2 tablet
Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|
22
 setelah BAB maks. 12
tab/hari
Anak 6-12 tahun 1
tablet setelah BAB
maks. 6 tab/hari
Garam oralit kombinasi
a. Natrium klorida 0,52g
b. Kalium klorida 0,3g
2. c. Trinatrium sitrat
0,58g
dihidrat
d. Glukosa anhidrat 2,7g
1. Serb
Loperamid
Tidak digunakan untuk anak
Dewasa : Dosis awal,
3. 4 mg diikuti 2 g
1. Tab.sal.selaput 2 mg setiap BAB, dosis 10 tab/kasus
lazim 6-8 mg/hari
maks. 16 mg/hari
Zinc
Harus diberikan bersama oralit
4. selama 10 hari
1. Tab.dispersible 20 mg
2. Sir 20mg/5mL
19.5 KATARTIK
Bisakodil
Anak <10tahun : 5
1.
1. Sup. 5mg mg melalui rektum, 3 sup/kasus
diberikan pagi hari
Laktulosa
Dewasa : 15-60
mL/24 jam dalam
2. dosis terbagi
1. Sir. 3,335 g/5 Ml
Anak <1tahun : 2,5
mL, diberikan pagi
hari
20. OBAT untuk SALURAN NAFAS
20.1 ANTIASMA
Aminofilin
1.
1. Inj 24 mg/mL
Deksametason
2. Dewasa : dosis awal Maks 10
1. Tab 0,5 mg
0,5-9mg per hari. tab/kasus

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

23
 Dosis maks 1,5 mg
per hari
Anak : dosis awal
0,02-0,3
mg/kgBB/hari,
dibagi ke 3-4 dosis.
Epinefrin (adrenalin)
3.
1. Inj 1 mg/ml
Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma
4.
akut
1. Cairan ih 0,1%
Kombinasi mengandung :
a. Ipratropium
0,5 mg
bromida
b. Salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk:
a) Serangan akut
Bronkospasme yang
b)
menyertai PPOK
SOPT (Sindrom
c) Obstruksi Pasca
5.
Tuberkulosis)
Sebagai nebulizer di
d) UGD dan ruang
perawatan
Hari pertama
maks 8
vial/hari,
1. Cairan ih
selanjutnya
maks 4
vial/hari
Salbutamol
1. Tab 4 mg Dewasa : 2-4 mg 3-4
kali sehari, maks.
Dosis tunggal 8 mg
Hari pertama
Anak <2 tahun : 100
maks 8
6. mcg/kgBB 4
vial/hari,
2. Cairan ih 1 mg/ml kali/hari
selanjutnya
2-6 tahun : 1-2 mg 3-4
maks 4
kali/hari
vial/hari
6-12 tahun 2 mg 3-4
kali sehari

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

24
 Hanya untuk serangan
asma akut dan/atau
bronkospasme yang
menyertai PPOK atau SOPT
(Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis)
Terbutalin
Hari pertama
maks 8
7. vial/hari,
1. Cairan ih 2,5 mg/mL
selanjutnya
maks 4
vial/hari
20.2 ANTITUSIF
Kodein
1. Dewasa : 15-40 mg,
1. Tab.10 mg
setiap 4 jam
20.3 EKSPEKTORAN
n-Asetil sistein
Dewasa dan anak
usia >7tahun: 600
mg/hari dosis
tunggal atau dibagi 3
1. Maks. 10
1. Kaps 200 mg dosis.
kaps/kasus
Anak 1-24 bulan : 100
mg 2x sehari
Anak 2-7tahun : 200
mg 2x sehari
20.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
Kombinasi mengandung :
a. Ipratropium
0,5 mg
bromida
b. Salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk:
a) Serangan akut
Bronkospasme yang
b)
menyertai PPOK
SOPT (Sindrom
c) Obstruksi Pasca
Tuberkulosis)
Sebagai nebulizer di
d) UGD dan ruang
perawatan

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

25
 Hari pertama
maks 8
vial/hari,
1. Cairan ih
selanjutnya
maks 4
vial/hari
21. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN
21.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
Serum antitetanus (A.T.S)
Disimpan pada suhu 2-80C
Untuk pencegahan:
1. Inj 1.500 IU/mL (i.m.)
1.
2. Inj 5.000 IU/mL (i.m.)
Untuk pengobatan:
1. Inj 10.000 IU (i.m./i.v.)
2. Inj 20.000 IU (i.m./i.v.)
21.2 VAKSIN
Catatan :
a) Disediakan oleh Program Kesehatan
b) Disimpan pada suhu 2-80C
Vaksin BCG
a) Disimpan dekat evaporator
Vaksin yang telah
dilarutkan tetapi tidak
segera digunakan maka
1. b)
harus disimpan pada suhu
2-80C tidak lebih dari 3 jam
penyimpanan
Serb inj 0,75 mg/mL +
1.
pelarut (i.k.)
Vaksin DPT-HB-Hib
2.
1. Inj (i.m.)
Vaksin Hepatitis B rekombinan
Diberikan pada bayi < 24 jam
pascalahir dengan didahului
3. suntikan vitamin K1 2-3 jam
sebelumnya
Prefilled Injection Device
1.
(Uniject) (i.m.)
Vaksin jerap difteri tetanus (DT)
4. Untuk anak < 7 tahun
1. Inj 40/15 lf/mL (i.m.)
5. Vaksin jerap tetanus difteri (Td)

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

26
 Untuk anak dan dewasa (≥7
tahun)
1. Inj 15/4 lf/mL (i.m.)
Vaksin measles rubella (MR)
a) Disimpan dekat evaporator
Vaksin yang telah
dilarutkan disimpan pada
b) suhu 2-80C selama dan
6. harus digunakan sebelum
lewat 6 jam
Digunakan pada usia 9
c) bulan, 18 bulan, dan kelas 1
SD.
1. Inj (s.k.)
Vaksin polio IPV
7.
1. Inj (i.m.)
Vaksin Polio oral (b-OPV)
8.
1. drops
22 OBAT untuk TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN
Kloramfenikol
Untuk infeksi telinga dengan
membran timfani yang utuh
1.
Dewasa : 3-4 tetes 3-4
1. Tts telinga kali sehari

Phenol Glycerol
Untuk infeksi pada bagian luar
dan tengah rongga telinga, tidak
2.
untuk telinga yang luka
1-2 tetes 2-3 kali
1. Tts telinga 10%
sehari
23. VITAMIN dan MINERAL
Asam askorbat (vitamin C)
Pencegahan : 100
1.
1. Tab. 50 mg mg/hari, pengobatan
200 mg/hari
Kalsium glukonat
Dewasa (19-50 tahun)
2. : 1000 mg/hari
1. Inj. 10%
Dewasa (>51 tahun) :
1200 mg/hari)
Kalsium laktat (kalk)
3.
Untuk hipoparatiroidisme

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

27
 Dewasa : 1 tablet 2
kali sehari sesudah
makan
1. Tab. 500 mg

Catatan: Disediakan oleh Program

Kesehatan
Kombinasi mengandung:
(setara
Fe sulfat/Fe
4. dengan 60
a. fumarat/Fe
mg Fe
glukonat
elemental
b. Asam folat 0,4 mg
1. Tab sal
Piridoksin (vitamin B6)
Dewasa : 10-20
mg/hari selama 3
5.
1. Tab. 10 mg minggu 30 tab/bulan
Anak : 5-25 mg/hari
selama 3 minggu
Retinol (vitamin A)
1. Untuk bayi usia 6-11
Kaps.lunak 100.000IU
6. bulan
2. Untuk usia 12-59
Kaps.lunak 200.000IU
bulan
Tiamin (vitamin B1)
1. Dewasa : dosis 30 tab/bulan
maksimal 300
7. mg/hari
Tab. 50 mg
Anak : 10-50
mg/hari, dalam dosis
terpisah.
Vitamin B kompleks
8.
1. Tab 3x sehari 1 tablet

Formularium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir|

28