Formularium Puskesmas Air Itam 2022

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
PUSKESMAS AIR ITAM

KECAMATAN PENUKAL
Jl. Perintis Kemerdekaan Desa Air Itam, Penukal, PALI
Email : Puskesmas_airitam@yahoo.com. Kode pos: 31316
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AIR ITAM

NOMOR /SK/PKM.AI/I/2022
TENTANG
FORMULARIUM UPTD PUSKESMAS AIR ITAM
KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS AIR ITAM,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman,
berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Air Itam
tentang Formularium UPTD Puskesmas Air Itam;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang

Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3671);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
5. Undang-Undang nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
kesehatan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2016 tentang
Pekerjaan Kefarmasian Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/068/2010 tentang Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Kesehatan
Pemerintah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
189/MENKES/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat
Nasional;
HK.02.02/MENKES/068/I/2010 tentang Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
HK.01.07/MENKES/498/2020 tentang Komite Nasional
Penyusunan Formularium Nasional;
HK.01.07/MENKES/6477/2021 tentang Daftar Obat
Esensial Nasional;
15. Keputusan Kepala Puskesmas Air Itam Nomor ...
tentang Tim Penyusun Formularium Puskesmas Air
Itam;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AIR ITAM TENTANG
FORMULARIUM PUSKESMAS AIR ITAM
PERTAMA : Formularium Puskesmas sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala Puskesmas ini;
KEDUA : Formularium UPTD Puskesmas Air Itam dalam Diktum
Pertama merupakan daftar obat terpilih di fasilitas pelayanan
kesehatan Puskesmas Air Itam sebagai acuan dalam
peresepan di Puskesmas Air Itam;
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan
ini dibebankan kepada dana UPTD Puskemas Air Itam
dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Penukal Abab Lematang
Ilir;
KEEMPAT : Menginstruksikan kepada segenap tenaga medis di unit
pelayanan untuk mengikuti kebijakan dan panduan pada
buku Formularium UPTD Puskesmas Air Itam tahun 2022
dalam melakukan pelayanan medis sesuai prosedur yang
berlaku dengan penuh tanggung jawab, Formularium
Puskesmas terdiri atas formularium obat untuk seluruh
pelayanan puskesmas baik untuk program UKM (Unit
Kesehatan Masyarakat), UKP (Unit Kesehatan Perorangan)
maupun PRB (pasien Rujuk Balik);
KELIMA : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam
Formularium UPTD Puskesmas Air Itam, maka dapat
digunakan obat lain secara terbatas dan sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku berdasarkan
persetujuan Kepala UPTD Puskesmas Air Itam;
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
DITETAPKAN DI : AIR ITAM

Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS AIR ITAM
MARLINA
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AIR ITAM
NOMOR : /SK/PKM.AI/I/2022
TANGGAL : 2 Januari 2022
TENTANG : FORMULARIUM PUSKESMAS AIR ITAM
DAFTAR OBAT FORMULARIUM UPTD PUSKESMAS AIR ITAM

KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
TAHUN 2022
KELAS SUBKELAS TERAPI/NAMA FASILITAS PERESEPAN
TERAPI GENERIK/SEDIAAN/ KEKUATAN KESEHATAN MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PUS POS PUS
KES KES TU
MAS DES
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam Mefenamat
tab 500 mg    30 kaps/bulan
2 Ibuprofen
Tab 200 mg    30 kaps/bulan
Tab 400 mg    30 kaps/bulan
Susp 100mg/mL    1 botol/kasus
Susp 100mg/mL    1 botol/kasus
3 Natrium Diklofenak
Tab sal enterik 25 mg    30 tab/bulan
Tab sal enterik 50 mg    30 tab/bulan
4 Parasetamol
Tab 500 mg    30 tab/bulan
Sir 120 mg/5 ml    2 btl/kasus
Drops 100 mg/ml    1 btl/kasus
1.3 ANTIPIRAI
1 Alopurinol
Tidak untuk saat nyeri akut
Tab 100 mg    30 tab/bulan
Tab 300 mg    60 tab/bulan
1.4 NYERI NEUROPATIK
1 Amitriptiline
Tab 25 mg  30 tab/bulan
2 Karbamazepin
2. ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
1 Etil klorida 
Spray 100 mL
2 Lidokain   
Inj 2 % (infltr/p.v)
2.2 ANASTETIK UMUM dan OKSIGEN
1 Oksigen 
Ih, gas dlm tabung
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Diazepam
Inj 5 mg/ml (i.v./i.m) 
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Inj 5 mg/ml (i.v./i.m.)    20 mg/hari
2 Difenhidramin
Inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)    30 mg/hari
3 Epinefrin (adrenalin)
Inj 0,1% (i.v/s/k/.i/m.)   
4 Klorfeniramin
Tab 4 mg    3 tab/hari,
maks 5 hari
5 Loratadin    1 tab/hari,
maks 5 hari
6 Setirizin
Tab 10 mg    1 tab/hari,
maks 5 hari
Sir 5mg/mL    1 btl/kasus
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
1 Atropin
Tab 0.5 mg 
Inj.0.25 mg/mL (i.v) 
2 Kalsium glukonat 
Inj 10% 
5. ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULSI
1 Diazepam
inj 5 mg/mL (i.v.)  10
amp/kasus,
kecuali untuk
kasus di ICU
enema 5 mg/2,5 mL  2 tube/hari,
bila
Kejang
enema 10 mg/2,5 mL  2 tube/hari,
bila
Kejang
2 Fenobarbital
tab 30 mg*  120 tab/bulan
tab 100 mg*  60 tab/bulan
inj 50 mg/mL  40 mg/KgBB
3 Fenitoin
Kaps 30 mg*  90 kaps/bulan
Kaps 100 mg*  120
kaps/bulan
Inj 50 mg/mL 
4 Karbamazepin
Tab 200 mg  120 tab/bulan
Sir 100 mg/5mL 4 btl/bulan

5 magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada
preeklampsia dan eklampsia.
Tidak digunakan untuk kejang
lainnya.
Untuk premedikasi oksaliplatin
inj 20% (i.v.) 
inj 40% (i.v.) 
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 Albendazol
Tab 400 mg   
Sir 100 mg/ 5mL   
2 Pirantel Palmoat
Tab 125 mg   
Tab 250 mg   
Susp 125 mg/5mL   
6.1.2 Antifilaria
1 Dietilkarbamazin
Tab 100 mg   
Tidak digunakan untuk ibu hamil
atau ibu menyusui
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
1 Amoksisilin
Tab 250 mg    10 hari
Tab 500 mg    10 hari
Drop 100 mg/mL    1 btl/kasus
Sir Kering 125 mg/5mL    1 btl/kasus
Sir kering 250 mg/5mL    1 btl/kasus
2 Sefadroksil
Kaps 250 mg    5 hari
Kaps 500 mg    5 hari

Sir kering 125 mg/5 ml    1 btl/kasus
Sir kering 250 mg/5 mL    1 btl/kasus
6.2.2 Antibakteri lain

6.2.2.1 Tetrasiklin
1 Doksisiklin
Kaps 100 mg    2 kaps/hari

selama 10 hari.
- Acne vulgaris:
50−100 mg/
hari hingga 12
minggu.
2 Tetrasiklin
Tidak digunakan untuk anak usia <

6 tahun, ibu hamil, atau ibu
menyusui.
1 Kaps 250 mg    4 kaps/hari
selama 5 hari.
2 Kaps 500 mg   
6.2.2.2 Kloramfenikol
Kloramfenikol
1 Tab 250 mg    4 kaps/hari

selama 5 hari.
2 Susp 125 mg/5mL    -5 hari
-Untuk
meningitis
maksimal
selama 14 hari.
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi :
sulfametoksazol 400 mg +    Profilaksis
trimetoprim 80 mg (tab 480 mg) pada pasien
HIV:1 tab/hari
sampai CD4 >
200
sel/mikroliter.
- Infeksi yang
sensitif
terhadap
kotrimoksazol:
2 tab/hari
selama 10
hari.
- PCP: 3-6
tab/hari
selama 21−28
hari
2 kotrimoksazol kombinasi tiap 5 mL
:
sulfametoksazol 200 mg +    5 hari
trimetoprim 40 mg (tab 480 mg)
6.2.2.4 Makrolid
1 Eritromisin
Tab/kaps 250 mg   
Tab/kaps 500 mg   
Sir kering 200 mg/5 mL   
6.2.2.5. Kuinolon
1 siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien
usia < 18 tahun dan ibu hamil
tab sal selaput 500 mg   
6.2.2.6. Linkosamid
1 Klindamisin
Kaps 150 mg    4 kaps/hari

selama 5 hari
kecuali untuk
toksoplasmosi
s selama 6
minggu.
Kaps 300 mg    - 4 kaps/hari
selama 5 hari
kecuali untuk
toksoplasmosi
s 8 kaps/hari
selama 6
minggu.
- Untuk abses
paru atau
empiema: 3−4
kaps/hari
selama 14
hari.
6.2.1.4. Lain-Lain
1 metronidazol Untuk infeksi
tab 250 mg    akibat bakteri
anaerob, dapat
tab 500 mg    diberikan
maksimum 2
minggu/kasus
Susp 125 mg/5 mL   
kecuali pada
kasus abses
paru, otak,
hepar dan
organ lain
disesuaikan
dengan
kebutuhan
pasien.
6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
1 Rifampisin
Kaps 300 mg   
6.3.2. Antituberkulosis
Catatan :
a) disediakan oleh program kemenkes
b) Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB
1. Isoniazid
Tab 100 mg    10 mg/kgBB,
maks 6 bulan
setiap hari
Dapat digunakan untuk profilaksis
TB pada anak
Tab 300 mg    1 tab (300
mg)/hari,
maks 6 bulan
setiap hari
Dapat digunakan untuk profilaksis
TB pada ODHA dewasa
2. OAT KDT Kategori 1
kombinasi: Paduan dalam bentuk
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)
untuk dewasa 4KDT (FDC)
mengandung:
Penggunaan sesuai dengan
Program Nasional Pengendalian
TB.
Rifampisin kapl 150 mg 1 tab/15
Isoniazid tab 75 mg kgBB, maks
Pirazinamid tab 400 mg selama 2
bulan pertama
Etambutol tab 275 mg
Tab  1 tab/15
2 KDT/FDC mengandung : kgBB, maks
Rifampisin kapl 150 mg selama 4
Isoniazid tab 150 mg bulan tahap
lanjutan,
Tab  pemberian 3x
seminggu
3.OAT KDT Kategori 2
Paduan dalam bentuk Kombinasi
Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk
Dewasa terdiri dari:
4 KDT/FDC mengandung:
Rifampisin kapl 150 mg Digunakan
Isoniazid tab 75 mg pada:
Pirazinamid tab 400 mg a) Pengobatan
Etambutol tab 275 mg TB tahap awal:
Tab  1 tab/15
kgBB, maks
2 KDT/FDC mengandung : selama 3
Rifampisin kapl 150 mg bulan
Isoniazid tab 150 mg pertama.
Tab  b) Pengobatan
TB tahap
lanjutan:
1 tab/15
kgBB, maks
selama 5
bulan tahap
lanjutan,
diberikan
bersamaan
dengan
Etambutol,
pemberian 3x
seminggu.
Etambutol 400 mg 
4. OAT Kategori Anak
kombinasi: Paduan dalam bentuk
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)
untuk anak. 3KDT (FDC)
mengandung:
Penggunaan sesuai dengan
Program Nasional Pengendalian
TB.
Rifampisin kapl 75 mg 1 tab/5-8
Isoniazid tab 50 mg kgBB, maks 2
Pirazinamid tab 150 mg bulan
pertama,
pemberian
setiap
hari
tab 
2 KDT/FDC mengandung Digunakan
pada
pengobatan TB
tahap lanjutan
1 tab/ 5-8
kgBB, maks 4
bulan tahap
lanjutan,
pemberian
setiap hari.
Rifampicin 75 mg
Isoniazid 50 mg
tab 
5. OAT Kombipak Kategori Anak
Diberikan untuk pasien TB yang
tidak bisa menggunakan OAT
bentuk FDC/KDT.
Paduan dalam bentuk paket
Kombipak untuk anak terdiri dari:
Kombipak A terdiri dari: Digunakan
Rifampicin kapl 75 mg pada
pengobatan TB
tahap
awal. Maks 280
tab (28 sachet
Kombipak A)
selama 2 bulan
pertama
pemberian
setiap hari.
Isoniazid tab 100 mg
Pirazinamid tab 200 mg
Kombipak B terdiri dari: Digunakan
Rifampicin kapl 75 mg pada
pengobatan TB
Isoniazid tab 100 mg tahap lanjutan.
Maks 336 tab
selama 4 bulan
lanjutan
pemberian
setiap hari.
6.4. ANTIFUNGI
6.4.1. Antifungi Sistemik
1 griseofulvin (micronized)
Tab 125 mg   
Tab 250 mg   
Tab 500 mg   
2 Ketokonazol
Tab 200 mg    Maks 30 tab/

kasus
3 Nistatin
Tab sal gula 500.000 IU    30 tab/bulan
6.5. ANTIPROTOZOA
6.5.1. Antiamubiasis dan Antigiardiasis
1 Metronidazole
Tab 250 mg   
Tab 500 mg   
Susp 125 mg/5 mL   

6.5.2. Antimalaria
6.5.2.1. Untuk Pencegahan
Catatan : Disediakan oleh program Kemenkes
1 Artesunat 
Diberikan pada malaria
berat/dapat diberikan pra rujukan
Hanya dapat diberikan di

puskesmas perawatan atau untuk
1 kali pemberian pada malaria
berat yang segera dirujuk ke
Faskes TK.2
Inj. 60 mg (i.v./i.m.)   
2 Doksisiklin   
Kaps 100 mg
3 kombinasi KDT/FDC mengandung:
artemether 20 mg
lumefantrin 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria
falsiparum.
Tab   
4 Catatan: Disediakan oleh Program
Kemenkes.
kombinasi KDT/FDC mengandung:
dihidroartemisinin 40 mg
piperakuin 320 mg
Tab   
Kemenkes.
kuinin Tab 200 mg   
Untuk terapi lini kedua pada
malaria.

Kemenkes.
Primakuin Tab 15 mg   
6.6. ANTIVIRUS
6.6.1. Antiherpes
1 Asiklovir
Tab 200 mg   
Tab 400 mg   
6.6.2 Antiretroviral
6.6.2.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
1 Kombinasi KDT/FDC
mengandung:
Zidovudin 300 mg
Lamivudin 150 mg
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1
yang memiliki kemampuan
pengobatan antiretroviral dengan
persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit pelayanan
yang berhak memberikan obat ARV
dari Dinas Kesehatan setempat.
Tab 

Zidovudin 300 mg
Emtrisitabin 200 mg
Tab 
3 lamivudin

Tab 150 mg 
4 Tenofovir

Tab 300 mg 
5 Zidovudin

Kaps 100 mg 
6.6.2.2. Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)

Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
1 efavirenz

Tab/kaps 200 mg 
Tab/kaps 600 mg
2 nevirapin

tab 200 mg 
6.6.2.3.Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)+Non-Nucleoside Reverse

Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
tenofovir 300 mg
lamivudin 300 mg
efavirens 600 mg
Tab 
6.6.2.4 Protease Inhibitor

Catatan: Disediakan oleh Program
Kemenkes.
kombinasi KDT/FDC (LPV/r)
mengandung:
lopinavir 200 mg
ritonavir 50 mg
a. Hanya digunakan sebagai lini

kedua terapi antiretroviral
b. Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1
Penunjukan sebagai unit
pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari Dinas
Kesehatan setempat.
Tab 
6.6.2.4 Integrase Inhibitor

Kemenkes.
1 dolutegravir

Tab 50 mg 
6.6.2.5.Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)+Integrase Inhibitor

Kemenkes
tenofovir 300 mg
lamivudin 300 mg
dolutegravir 50 mg
Tab 
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1. ANTIMIGREN
7.1.1. Profilaksis
1 Propanolol
Tab 10 mg   
7.2. ANTIVERTIGO
1 Betahistin
Tab 6 mg    Untuk vertigo
perifer
-BPPV : 1
minggu
- non BPPV :
30 tab/bulan
8. ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil
9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
9.1. ANTIANEMI
1 Kombinasi KDT/FDC mengandung
Fero sulfat/ Fe fumarat/ Fe   

glukonat (Setara dengan 60 mg Fe
elemental)
2 Asam folat
Tab 0,4 mg   
Tab 1 mg   
3 Sianokobalamin (Vitamin B12)

Tab 50 mcg   
Inj 500 mcg/ml 
9.2. OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI

1 Fitomenadion (Vitamin K1)
Tab sal gula 10 mg   
Inj 2 mg/mL (i.m.)   
Dosis untuk bayi baru lahir 1

mg.
Dosis untuk bayi premature 0,5
mg.
Inj 10 mg/mL (i.m.)   
10. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN

10.1. ANTISEPTIK
1 povidon iodin
lar 100 mg/mL   
2 Hidrogen Peroksida
Cairan3%   
10.2. DESINFEKTAN
1 etanol 70%   
Cairan 70%
11. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
11.1. ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 Eugenol
Cairan 
11.2. PREPARAT LAINNYA
1 etil klorida
spray 100 mL 
2 Lidokain
inj 2% 
12. DIURETIK
1 Furosemid
tab 40 mg    30 tab/bulan
2 hidroklorotiazid
3 Spironolacton
Tab 25 mg    30 tab/bulan
13. HORMON
13.1. ANTIDIABETES
13.1.1. Antidiabetes Oral
1 Glibenklamid
tab 5 mg    Dosis maks 15
mg perhari.
maks 90
2tab/bulan.
2 metformin*
500 mg    90 tab/bulan.
Dosis
efektif:1.500 -
2.500
mg/hari.
3 Glimepirid
13.2. HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS

13.2.1. Kontrasepsi
13.2.1.1. Kontrasepsi, Oral
1 Kombinasi :
Levonorgestrel 150 mcg
Etinilestradiol 30 mcg 
Tab sal gula   

2 Linestrenol
Tab 0.5 mg   
13.2.1.2. Kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 Copper T
Set
13.2.1.3. Kontraseosi, Implan
1 etonogestrel 
implan 68 mg
2 levonorgestrel 
implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun)
13.3. KORTIKOSTEROID
1 Prednison
tab 5 mg   
14. OBAT KARDIOVASKULER

14.1. ANTIANGINA
1 isosorbid dinitrat
Untuk kasus rawat inap dan UGD

14.2. ANTIARITMIA
1 propranolol
tab 10 mg  90 tab/bulan
14.3. ANTIHIPERTENSI
Pemberian obat antihipertensi
harus
didasarkan pada prinsip dosis
titrasi, mulai dari
dosis terkecil hingga tercapai
dosis dengan
outcome tekanan darah terbaik.
1 amlodipin
Bisoprolol 30 tab/bulan
Tab 2,5 mg    30 tab/bulan
2 hidroklorotiazid
3 Kaptopril
tab 12,5 mg    90 tab/bulan
14.4. ANTIAGREGASI PLATELET

1 asam asetilsalisilat (asetosal)
14.5. OBAT untuk GAGAL JANTUNG

1 Furosemid
2 Kaptopril
tab 12,5 mg    90 tab/bulan
14.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 epinefrin (adrenalin)
inj 0,1% (i.v.)   
14.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia
1 simvastatin
Sebagai terapi tambahan
terhadap terapi diet pada pasien
hyperlipidemia dengan:
a. kadar LDL > 160 mg/dL untuk
pasien tanpa komplikasi
diabetes melitus/ PJK
b. kadar LDL > 100 mg/dL untuk
pasien PJK.
c. kadar LDL > 130 mg/dL untuk
pasien diabetes melitus. Setelah
6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap
kontrol diet dan pemeriksaan
laboratorium LDL dilampirkan
setiap 6 bulan.
tab sal selaput 10 mg    30 tab/bulan
tab sal selaput 20 mg    30 tab/bulan
15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

15.1. ANTIFUNGI
1 Mikonazol
krim 2%   
2 Nistatin
tab vaginal 100.000 IU   
3 Ketokonazol
Krim 2%   
15.2 ANTIBAKTERI
1 Perak Sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar
Krim 1%   
15.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 betametason
krim 0,05%   
Krim 0,1 %   
2 hidrokortison
krim 2,5%   
15.4. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1 salep 2-4, kombinasi
asam salisilat 2%
belerang endap 4%
Salep   
2 Permetrin
Krim 5%   
15.5. LAIN-LAIN
1 bedak salisil
serb 2% 
16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
16.1. ORAL
1 garam oralit kombinasi (serb):
Serb   
16.2. ANTIMIKROBA
1 Kloramfenikol
tts mata 0,5%   
salep mata 1%   
2 Gentamisin
Salep mata 0,3 %   

Tetes Mata 0,3%   
3 Oksitetrasiklin
Salep mata 1%   
17. OKSITOSIK
1 metilergometrin
tab sal selaput 0,125 mg   
inj 0,2 mg/mL   
2 oksitosin
inj 10 IU/mL   
18. PSIKOFARMAKA
18.1. ANTIANSIETAS
1 diazepam
tab 2 mg   30 tab/bulan
inj 5 mg/mL (i.v.)  
2 Lorazepam
Tab 0,5 mg  30 tab/bulan
18.2. ANTIDEPRESI
1 Amitriptiline
18.3 ANTIPSIKOSIS
1 haloperidol
Tab 0,5 mg 
Tab 1,5 mg 
inj 50 mg/mL  1 amp/2
minggu
Hanya untuk monoterapi
rumatan pada pasien
schizophrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral.
2 klorpromazin
Tab 25 mg 
tab sal selaput 100 mg  90 tab/bulan
Inj 5mg/mL (i.m) 
3 risperidon
a. Monoterapi schizophrenia
b. Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak
memberikan respon dengan
pemberian litium atau valproat
19. OBAT untuk SALURAN CERNA
19.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida
Tab Kunyah   
Susp   
2 Ranitidine
3 Omeprazol
Kaps 20 mg    30 kaps/bulan
Inj 40 mg/mL  1-3 amp/hari

maks 3 hari
Untuk pasien IGD/rawat inap
dengan riwayat perdarahan
saluran cerna
19.2. ANTIEMETIK
1 Domperidon
tab 10 mg   
2 metoklopramid
tab 5 mg   
Tab 10 mg   
19.3. ANTIHEMOROID
1 antihemoroid, kombinasi:
bismut subgalat
heksaklorofen
Lidokain
seng oksida
sup ad
Sup    5 sup/kasus
19.4. ANTISPASMODIK
1 Hiosin butilbromida
Tab 10 mg   
19.5. OBAT untuk DIARE

1 garam oralit, kombinasi :   
natrium klorida 0,52 g

kalium klorida 0,30 g
trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
glukosa anhidrat 2,7 g
Serb
2 Zinc   
Harus diberikan bersama oralit

selama 10 hari.
tab dispersible 20 mg   
sir 20 mg/5 mL   
3 Attalpugit
tab   
19.6. KATARTIK
1 Bisakodil
Tab 5 mg    2 tab/hari
selama 5 hari
kecuali untuk
konstipasi
kronis.
Sup 5 mg    3 sup/kasus
Sup10 mg    3 sup/kasus
20. OBAT untuk SALURAN NAPAS

20.1. ANTIASMA
1 aminofilin
tab 150 mg 
tab 200 mg 
2 Prednison
tab 5 mg  
3 salbutamol
tab 2 mg   
Cairan ih 1 mg/mL    Hari pertama

maks 8
vial/hari,
selanjutnya
maks 4
vial/hari.
20.2. EKSPEKTORAN
1 n-asetil sistein
kaps 200 mg    Maksimal 10
kaps/kasus
21. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
21.1. SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 hepatitis B imunoglobulin (human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu
HBsAg positif
inj 100-220 IU 
2 human tetanus imunoglobulin
untuk :
Luka baru terkontaminasi pada
pasien dengan riwayat vaksinasi
tetanus yang tidak diketahui/tidak
lengkap.
Manifestasi tetanus secara klinis.
inj 150 IU/1,5 mL 
inj 220 IU/mL  1

syringe/kasus
3 serum anti bisa ular:
Khusus untuk daerah tertentu
Disimpan pada suhu 2-80 C.
A.B.U.II (khusus ular dari Papua)
inj (i.m./i.v.) 
4 serum antitetanus (A.T.S)
Disimpan pada suhu 2-80C
Untuk pencegahan :
inj 1500 IU/mL (i.m.) 
21.2. VAKSIN
1 Vaksin BCG
Disimpan pada suhu < 50 C.
serb inj 0,75 mg/mL + pelarut (i.k.)   
2 vaksin campak
serb inj + pelarut (s.k)   
3 vaksin kombinasi DPT-HB-Hib

inj (i.m.)   
4 vaksin jerap difteri tetanus (DT)

Disimpan pada suhu 2-80 C
Untuk anak < 7 tahun.
inj 40/15 lf per mL (i.m.)   
5 vaksin jerap difteri tetanus (Td)

Untuk anak dan dewasa ( ≥ 7
tahun).
inj 4/15 lf per mL (i.m.)   
6 vaksin jerap difteri tetanus
pertussis (DTP)
inj (i.m.)   
7 vaksin jerap tetanus (tetanus
adsorbed toxoid)
inj (i.m)   
8 vaksin polio t-OPV
Disimpan pada suhu -200 C.
drops 10 dosis   
9 vaksin polio IPV
inj 0,5 mL (i.m.)   
10 Vaksin rabies, untuk manusia
Inj 2,5 IU   
22. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN

1 karbogliserin
tts telinga 10%   
2 kloramfenikol   
Untuk infeksi telinga dengan

membran timpani yang utuh.
tts telinga
24. VITAMIN dan MINERAL
1 asam askorbat (vitamin C)
tab 50 mg   
2 kalsium laktat (kalk)
Untuk hipoparatiroidisme.
tab 500 mg   
3 Kombinasi:
Fe sulfat/ Fe fumarat/ Fe glukonat
(Setara dengan 60 mg Fe
elemental)
asam folat 0,4 mg
tab sal selaput   
4 piridoksin (vitamin B6)

tab 10 mg    30 tab/bulan
5 retinol (vitamin A)
kaps lunak 100.000 IU   
kaps lunak 200.000 IU   
6 sianokobalamin (vitamin B12)
tab 50 mcg    30 tab/bulan
7 tiamin (vitamin B1)

tab 50 mg    30 tab/bulan
8 vitamin B kompleks
tab   

Formularium Puskesmas Air Itam 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium Puskesmas Air Itam 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

PUSKESMAS AIR ITAM

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AIR ITAM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang

DITETAPKAN DI : AIR ITAM

TENTANG : FORMULARIUM PUSKESMAS AIR ITAM

DAFTAR OBAT FORMULARIUM UPTD PUSKESMAS AIR ITAM

Inj.0.25 mg/mL (i.v) 

Tab 200 mg  120 tab/bulan

Sir 100 mg/5mL 4 btl/bulan

Tab 500 mg    10 hari

Drop 100 mg/mL    1 btl/kasus

Sir Kering 125 mg/5mL    1 btl/kasus

Sir kering 250 mg/5mL    1 btl/kasus

Kaps 250 mg    5 hari

Kaps 500 mg    5 hari

Sir kering 250 mg/5 mL    1 btl/kasus

6.2.2 Antibakteri lain

Kaps 100 mg    2 kaps/hari

Tidak digunakan untuk anak usia <

1 Tab 250 mg    4 kaps/hari

Sir kering 200 mg/5 mL   

Kaps 150 mg    4 kaps/hari

Tab 200 mg    Maks 30 tab/

Susp 125 mg/5 mL   

Hanya dapat diberikan di

6 Catatan: Disediakan oleh Program

2 kombinasi KDT/FDC mengandung:

Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1

Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1

Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1

6.6.2.2. Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)

Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1

Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1

6.6.2.3.Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)+Non-Nucleoside Reverse

6.6.2.4 Protease Inhibitor

a. Hanya digunakan sebagai lini

6.6.2.4 Integrase Inhibitor

Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1

6.6.2.5.Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)+Integrase Inhibitor

Catatan: Disediakan oleh Program

Fero sulfat/ Fe fumarat/ Fe   

3 Sianokobalamin (Vitamin B12)

Inj 500 mcg/ml 

9.2. OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI

Inj 2 mg/mL (i.m.)   

Dosis untuk bayi baru lahir 1

10. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN

13.2. HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS

Tab sal gula   

14. OBAT KARDIOVASKULER

Untuk kasus rawat inap dan UGD

14.4. ANTIAGREGASI PLATELET

14.5. OBAT untuk GAGAL JANTUNG

tab sal selaput 20 mg    30 tab/bulan

15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

15.4. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

Salep mata 0,3 %   

Inj 40 mg/mL  1-3 amp/hari

19.5. OBAT untuk DIARE

natrium klorida 0,52 g