Fix SK Formularium Nasional 2023

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
PUSKESMAS SUWAWA
Jln. Pasar Minggu, Desa Boludawa, Kec. Suwawa, Kodepos 96562
e-mail: puskesmassuwawa19@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUWAWA

NOMOR: 445/SK/PKM-SWW/058/III/2023
TENTANG
FORMULARIUM PUSKESMAS SUWAWA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS SUWAWA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Pusat

Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) perlu menjamin aksesibilitas obat yang
aman, berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang
cukup;
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional perlu
disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Suwawa tentang
Formularium Puskesmas Suwawa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembar
Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 3671);
2. Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem jaminan Sosial
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/068/I/2010
tentang Kebijakan Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1049);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas (Berita Negara RI Tahun 2016 Nomor 1475);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2017
tentang Perubahan Penggolongan Psikotropika (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 53);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2017
tentang Perubahan Penggolongan Narkotika (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 1089);
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/ MENKES/395/2017
tentang Daftar Obat Esensial Nasional;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor Hk.01.07/Menkes /1970/2022
Tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
Hk.01.07/Menkes/6485/2021 Tentang Formularium Nasional
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan (Berita Negara RI Tahun 2019).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : FORMULARIUM PUSKESMAS SUWAWA

KESATU : Formularium Puskesmas Suwawa sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dari keputusan Kepala
Puskesmas Suwawa.
KEDUA : Formularium Puskesmas Suwawa sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu merupakan daftar obat yang ada dan dibutuhkan serta tersedia di
Puskesmas dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.
KETIGA : Penambahan/pengurangan daftar obat yang tercantum dalam Formularium
Puskesmas Suwawa ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Suwawa setelah
mendapat rekomendasi dari tim penyusun Formularium Puskesmas.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bila
ada kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Suwawa
Pada tanggal 28 Maret 2023
KEPALA PUSKESMAS SUWAWA,
RINI KASIM
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUWAWA
NOMOR : 445/SK/PKM-SWW/058/III/2023
TENTANG FORMULARIUM
PUSKESMAS SUWAWA
DAFTAR OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS SUWAWA
SUB KELAS TERAPI/NAMA

KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
TERAPI MAKSIMAL
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID,
ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 Kodein
1. Tab 10 mg 30 tab/bulan
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam Mefenamat
1. Tab salut 500 mg 30 tab/bulan
2 Ibuprofen
- Untuk nyeri akut:
14 tab/kasus.
1. Tab salut 400 mg - Untuk nyeri
kronis: 60
tab/bulan.
2. Tab salut 200 mg 30 tab/bulan
3. susp 100 mg/5 mL 1 btl/kasus.
4. susp 200 mg/5 mL 1 btl/kasus.
3 Natrium Diklofenak
4 Paracetamol
2. Sir 120 mg/5 ml 2 btl/kasus
3. Drops 100 mg/ml 1 btl/kasus
1.3 ANTIPIRAI
1 Allupurinol
2. ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
1 Etil Klorida
1. Spray 100 mL
2 Lidokain
1. Inj 2% (infiltr/p.v)
2. Gel 2%
2.2 ANASTETIK UMUM dan OKSIGEN
1 Oksigen
Gas dalam tabung
1.
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANTIFILAKSIS
1 Epinefrin (adrenalin)
1. Inj 0,1% (i.v/i.m/s.k.)
2 Klorfeniramin
3 tab/hari, maks 5
1. Tab 4 mg
hari
3 Loratadin
- Urtikaria akut : 1
1. Tab 10 mg tab/hari, maks 5
hari.
4 Setirizin
Tab 10 mg 30 tab/bulan
Sir 5 mg/5 mL 1 btl/kasus
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 Atropine
1. Inj 0,25 mg/mL
4.2 UMUM
1 Karbon Aktif
1. Tab 0,5 mg
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
1 Diazepam
3. Inj 5 mg/mL (i.v) 10 amp/kasus
2 Fenobarbital
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.2 Antelmintik Intestinal
1 Albendazole
2 Pirantel pamoat
1. Tab 125 mg
2. Tab 250 mg
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta lactam
1 Amoksisillin
1. Tab 250 mg 10 hari
2. Tab 500 mg 10 hari
3. Drops 100 mg/mL 1 btl/kasus
4. Sir kering 125 mg/5 mL 1 btl/kasus
KELAS PERESEPAN
TERAPI MAKSIMAL
DANRESTRIKSI PENGGUNAAN
2 Sefadroksil
1. Kaps 500 mg 5 hari
6.2.2 ANTIBAKTERI LAIN
6.2.2.1 Kloramfenikol
1. Kaps 250 mg 4 kaps/hari selama
10 hari
2. Kaps 500 mg 4 kaps/hari selama
10 hari
6.2.2.2 Sulfametaksazole-Trimetoprim
1 Kotrimoksazole (dewasa) Kombinasi :
a. Sulfametaksazole 400 mg 30 tab/bulan
b. Trimetoprim 80 mg
4 tab/hari selama 10
hari kecuali pada
1. Tab 480 mg
immunocompromised
selama 21 hari
6.2.2.3 Makrolid
1 Eritromisin
4 kaps/hari selama
1. Kaps 250 mg
10 hari
4 kaps/hari selama
2. Kaps 500 mg
10 hari
3. Sir kering 200 mg/5 mL
2 Klindamisin
1. Kaps 150 mg 4 kaps/hari selama 5
hari kecuali untuk
toksoplasmosis
selama 6 minggu.
2. Kaps 300 mg 4 kaps/hari selama 5
hari kecuali untuk
toksoplasmosis
selama 6 minggu.
6.2.2.5 Kuinolon
1 Siprofloksasin
1. Tab salut selaput 500 mg 30 tab/bulan
6.2.2.6 Lain-lain
1 Metronidazole
1. Tab 250 mg Untuk infeksi akibat
2. Tab 500 mg bakteri anaerob,
KELAS PERESEPAN
TERAPI MAKSIMAL
dapat diberikan
maksimum 2
minggu/kasus
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antituberkulosis
Catatan:
Kombinasi: paduan dalam bentuk
kombinasi dosis tetap (KDT/FDC) untuk
1
dewasa 4KDT (FDC)
Mengandung :
a. Rifampisin Tab 150 mg Digunakan pada
b. Isoniazid Tab 75 mg pengobatan TB tahap
c. Pirazinamid Tab 400 mg awal.
d. Etambutol Tab 275 mg Kategori I:
1 tab/15 kgBB,
maks selama 2
bulan pertama.
Kategori 2:
1 tab/15 kgBB maks
selama 3 bulan
pertama
2
dewasa 2KDT (FDC)
Mengandung :
lanjutan. Kategori I:
1 tab/15 kgBB,
maks selama 4 bulan
tahap lanjutan,
pemberian3x
seminggu.
Kategori 2:
1 tab/15 kgBB maks
selama 5 bulan tahap
lanjutan, diberikan
bersama dengan
etambutol, pemberian
3x
seminggu.

3
anak 3KDT (FDC)
Mengandung :
c. Pirazinamid Tab 150 mg awal. 1 tab/508
kgBB, maks2 bulan
pertama, pemberian
setiap
hari
KELAS PERESEPAN
TERAPI MAKSIMAL
Kombinasi: paduan dalam bentuk kombinasi
dosis tetap (KDT/FDC) untukdewasa 2KDT
4
(FDC)
Mengandung :
lanjutan. Kategori I:
1 tab/5-8 kgBB,
maks selama 4 bulan
tahap lanjutan,
pemberian
setiap hari.
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi sistemik
1 Griseofulvin
1. Tab 125 mg Maks 30 tab/kasus
2. Tab 250 mg
2 Ketokonazol
1. Tab 200 mg Maks 30 tab/kasus
3 Nystatin
1. Tab sal gula 500.000 IU 30 tab/bulan
2. Susp 100.000 IU/mL 2 btl/kasus untuk 1
minggu
3. Tab Vaginal 100.000 IU
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antimubiasis dan antigiardiasis
1 Metronidazol
6.5.1 Untuk pengobatan
1 Kombinasi (DHP):
a. Dihidroartemisin 40 mg
b. Primakuin 320 mg
1. Tab salut selaput
2 Primakuin
1. Tab 15 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 Asiklovir
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
1 Propranolol
7.2 ANTIVERTIGO
1 Dimenhidrinat
2 Betahistin
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNISUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI ALTERNATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 Deksamethason
1. Inj 5 mg/mL
KELAS PERESEPAN
TERAPI MAKSIMAL
9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
9.1 ANTIANEMIA
1 Kombinasi
a. Ferro Sulfat 200 mg 30 tab/bulan
b. Asam Folat 0,25 mg
1. Tab salut
9.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Fitomenadion (vitamin K)
1. Tab sal gula 10 mg 30 tab/bulan
2. Inj 2 mg/mL (i.m)
Dosis untuk bayi baru lahir 1
a)
mg
Dosis untuk bayi premature 0,5
b)
mg
10. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN
10.1 ANTISEPTIK
1 Povidone iodin
1. Lar 100 mg/mL
2 Hidrogen peroksida
1. Cairan 3%
10.2 DESINFEKTAN
1 Etanol 70%
1. Cairan 70%
11. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
11.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 Eugenol
1. Cairan
11.2 PREPARAT LAINNYA
1 Etil klorida
1. Spray 100 mL
2 Lidokain
1. Inj 2 %
3 Aquades
1. Cairan 500 ml
12. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
12.1 DIURETIK
1 Furosemid
2. Inj 10 mg/mL (i.v/i.m)
2 Hidroklorotiazid
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES
13.1.1 Antidiabetes Oral
1 Glibenklamid
1. Tab 5 mg Dosis maksimal 15
mg per hari. Maks
90 tab/bulan
2 Metformin
1. Tab 500 mg 90 tab/bulan. Dosis
efektif; 1.500-
2.500mg/hari
3 Glimepirid
KELAS PERESEPAN
TERAPI MAKSIMAL
13.2 HORMON KEHAMILAN dan OBAT YANG MEMPENGARUHI
FERTILITAS
13.2.1 Kontrasepsi
13.2.1.1 Kontrasepsi Oral
1 Catatan: Disediakan oleh program BKKBN.
Kombinasi
a. Levonorgestrel 0,150 mg
b. Etinilestradiol 0,030 mg
1. Tab salut gula
13.2.1.2 Kontrasepsi, Parenteral
1 Catatan: Disediakan oleh program BKKBN.
Midroksi progesterone asetat
1. Inj 150 mg/3 mL
13.2.1.3 Kontrasepsi, AKDR,(IUD)
Catatan: Disediakan oleh program BKKBN.
1 Copper T
1. Set
13.2.1.3 Kontrasepsi, Implan
Catatan: Disediakan oleh program BKKBN.
Levonorgestrel
1. Implant 2 rods, 75 ng (3-4 tahun)
13.4 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
1. Inj. 5 mg/ml
2 Metilprednisolon
1. Inj. 125 mg/ml
3 Prednison
14. OBAT KARDIOVASKUAR
14.1 ANTIANGINA
1 Amlodipin
Untuk angina dengan bradiaritmia
2 Isosorbid dinitrat
14.2 ANTIARITMIA
1 Propanolol
a) Untuk kasus-kasus dengan
gangguan tiroid
b) Untuk tremor, esensial, tremor
dystonia, dan tremor holmes
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 Antihipertensi Sistemik
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada
prinsip dasar titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga
tercapai dosis dengan autcome tekanan darah terbaik.
1 Amlodipin
KELAS PERESEPAN
TERAPI MAKSIMAL
2 Bisoprolol
1. Tab 2,5 mg 30 tab/bulan
3 Hidroklortiazid
4 Kaptopril
5 Metildopa
14.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 Asam Asetilsalisilat
14.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 Digoksin
2 Furosemid
2. Inj 10 mg/mL (i.v/i.m)
3 Kaptopril
1. Tab 12,5 mg mg 90 tab/bulan
14.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 Epinefrin
1. Inj 0,1% (i.v)
14.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi pada pasien
hyperlipidemia
1 Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi
diet pada pasien hyperlipidemia dengan:
a) Kadar LDL > 160 mg/dL untuk
pasien tanpa komplikasi diabetes
militus / PJK
b) Pasien ASCVD (post PCI, ACBG,
stroke iskemik dan/atau PAD, pasca
Infrak) yang dibuktikan dengan EKG
atau MSCT atau riwayat angiografi.
Target LDL adalah ≤ 70 mg/dL, yang
harus diperiksa setiap 3 bulan
c) Kadar LDL > 130 mg/dL untuk
pasien diabetes militus. Setelah 6
bulan dilakukan evaluasi ketaatan
pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
1. Tab sal selaput 10 mg 30 tab/bulan
KELAS PERESEPAN
TERAPI MAKSIMAL
15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
15.1 ANTIBAKTERI
1 Kloramfenikol
1. Salep 2 %
15.2 ANTIFUNGI
1 Ketokonazole
1. Krim 2 %
2 Mikonazole
1. Krim 2 %
15.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 Betametason
1. Krim 0,1 %
2 Mometason furoat
1. Krim 0,1 %
3 Hidrokortison
1. Krim 2,5 %
15.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 Salep 2-4 kombinasi :
a. Asam salisilat 2%
b. Belerang endap 4%
1. Salep
15.5 LAIN – LAIN
1 Bedak Salisil
1. serb 0,1 %
16. LARUTAN ELETROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
16.1 ORAL
1 Garam oralit kombinasi :
a. Natrium klorida 0,52 g
b. Kalium klorida 0,30 g
c. Trinatrium sitrat 0,58 g
dihidrat
d. Glukosa anhidrat 2,70 g
1. Serb
2 Zinc
1. Tab 20 mg 1 tab/hari selama 10
hari
16.2 LAIN-LAIN
1 Air Untuk Injeksi
1. Cairan inj
17. OBAT untuk MATA
17.1 ANTIMIKROBA
1 Gentamisin
1. Salep mata 0,3 %
2. Tts Mata 0,3 %
2 Kloramfenikol
1. Tts mata 1 %
3 Oksitetrasiklin
1. Salep mata 1%
18. OKSITOSIK
1 Metilergometrin
1. Inj 0,2 mg/mL
2 Oksitosin
1. Inj 10 UI/mL
KELAS PERESEPAN
TERAPI MAKSIMAL
19. PSIKOFARMAKA
19.1 ANTIANSIETAS
1. Diazepam
3. Inj 5 mg/mL (i.v)
19.2 ANTIDEPRESI
1 Amitriptilin
19.3 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
2 Klorpromazin
1. Tab sal 25 mg
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida kombinasi:
a. Aluminium hidroksida 200 mg 30 tab/bulan
b. Magnesium Hidroksida 200 mg
1. Tab kunyah
2. Susp
2 Omeprazole
1. Kaps 20 mg 30 kaps/bulan
a. Untuk terapi jangka pendek
pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks
esophagitis
b. Diberikan 1 jam sebelum makan
3 Ranitidine
20.2 ANTIEMETIK
1 Deksametason
Hanya untuk menyertai terapi
antineoplastic
1. Inj 5 mg/mL
2 Domperidon
2. Sir 5 mg/mL
3 Klorpromazin
4 Metoklorpramid
1. tab 10 mg 30 tab/bulan
20.3 ANTISPASMODIK
1 Atropin
1. Inj 0,25 mg/mL (i.v/i.m/s.k.)

KELAS PERESEPAN
TERAPI MAKSIMAL
2 Hiosin butilbromida
1. Tab 10 mg
20.4 Obat untuk DARE
1 Attapulgit
1. Tab
2 Garam Oralit, Kombinasi :
a. Natrium klorida 0,52 g
b. Kaliumklorida 0,30 g
c. Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d. Glukosa anhidrat 2,7 g
1. Serb
3 Kombinasi :
a. Kaolin 550 mg
b. Pectin 20 mg
1. Tab
4 Zinc
Harus diberikan bersama Oralit selama10
hari
1. Tab dispersible 20 mg 1 tab/hari, selama 10 hari
21. OBAT untuk SALURAN NAFAS
21.1 ANTIASMA
1 Aminofolin
1. Tab 150 mg
2. Tab 200 mg
2 Dexametason
1. Inj 5 mg/mL (i.v) Maks 1 ampul/kasus
3 Metilprednisolon
1. Inj 125 mg
4 Salbutamol
21.2 ANTITUSIF
1 Kodein
21.3 EKSPEKTORAN
1 n-asetil sistein
1. kaps 200 mg Maks 10
kaps/kasus
KELAS PERESEPAN
TERAPI MAKSIMAL
22. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
22.1 VAKSIN
Catatan:
a) Disediakan oleh program kemenkes
b) Disimpan pada suhu 2 – 8 0C
1 Vaksin BCG
a) Disimpan dekat evaporator.
b) Vaksin yang telah dilarutkan tetapi
tidak segera digunakan maka harus
disimpan pada suhu 2–8 0C tidak
lebih dati 3 jam penyimpanan.
1. Serb inj 0,75 mg/mL + pelarut (i.k.)
Catatan: masih dapat digunakan sampai
dengan agustus 2018, hanya untuk
daerah di luar pulau jawa.
2 Vaksin campak
1. Serb inj + pelarut (s.k.)
3 Vaksin hepatitis rekombinan
Diberikan pada bayi < 24 jam pasca lahir
dengan didahului suntikan vitamin K1 2- 3
jam sebelumnya
1. Inj Prefilled Injection Device (Uniject)
0,5 mL (i.m.)
4 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
1. Inj (i.m.)
5 Vaksin jerap difteri tetanus (DT)
Untuk anak < 7 tahun
1. Inj 40/15 if per mL (i.m.)
6 Vaksin jerap difteri tetanus (Td)
Untuk anak dan dewasa (≥ 7 tahun)
1. Inj 15/4 if per mL (i.m.)
7 Vaksin bivalen OPV (b-OPV)
1. Drops 10 dosis
8 Vaksin polio IPV
1. Inj 0,5 mL
9 Vaksin rabies untuk manusia
Digunakan untuk post-exposure di daerah
rabies
1. Serb inj 2,5 IU (s.k)
2. Serb inj + booster (s.k)
23. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN
1 Kloramfenikol
Untuk infeksi telinga dengan membran
timpani yang utuh
1. Tts telinga
KELAS PERESEPAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN
24. OBAT Untuk MATA
1 Gentamisin sulfat
1. Tts mata 0,3 %
2 Oksitetrasiklin
1. Salep mata 0,3 %
3 Kloramfenikol
1. Tts mata 0,3 %
25. VITAMIN dan MINERAL
1 Asam Askorbat (vitamin C)
2. Tab 250 mg
2 Kalsium Laktat (kalk)
Untuk hipoparatiroidisme.
3 Kombinasi:
a. Fe sulfat/Fe (setara 30 tab/bulan
fumarat/Fe glukonat dengan 60 mg
Fe elemental)
b. Asam folat 0,4 mg
1. Tab salut 30 tab/bulan
4 Piridoksin (Vitamin B6)
5 Retinol (vitamin A)
1. Kaps lunak 100.000 IU
2. Kaps lunak 200.000 IU
6 Sianokobalamin (vitamin B12)
1. Tab 50 mcg 30 tab/bulan
2. Inj 500 mgc/mL
7 Thiamin (vitamin B1)
8 Vitamin B kompleks
1. Tab 30 tab/bulan

Fix SK Formularium Nasional 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fix SK Formularium Nasional 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUWAWA

FORMULARIUM PUSKESMAS SUWAWA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SUWAWA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Pusat

Menetapkan : FORMULARIUM PUSKESMAS SUWAWA

DAFTAR OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS SUWAWA

SUB KELAS TERAPI/NAMA

Kombinasi: paduan dalam bentuk

SUB KELAS TERAPI/NAMA

Anda mungkin juga menyukai