KABUPATEN TRENGGALEK
UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS
TAHUN 2014
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim Penyusun Formularium Kabupaten
Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek, telah dapat menyusun buku Formularium Kabupaten.
Hal ini karena perkembangan dalam bidang kedokterandengan ditemukannya kasus-kasus
penyakit yang tentu diikuti juga dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun
sediaan obat baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang menjadi
pilihan.
Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang obat disusun
formularium, agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara rasional.
Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :
1. Obat yang tercantum dalam Fornas untuk pelayanan tingkat 1 maupun tercantum
dalam DOEN
2. Obat yang sudah tersedia di Gudang Obat Kabupaten Trenggalek
3. Usulan dari Puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk pelayanan
Sehingga isi dari Formularium Kabupaten terdiri dari perbekalan farmasi : obat, bahan habis
pakai maupun reagen,yang tidak tercantum di Formularium Nasional, maupun DOEN, namun
memang betul-betul diperlukan di tingkat Puskesmas.
Dengan tersusunnya Formularium Kabupaten ini, diharapkan variasi jenis obat terarah, serta
mempermudah pemenuhan kebutuhan,dan dapat sebagai pedoman pengobatan.
Ucapan terimakasih kepada Kasie Farmasi, Kepala Gudang Obat serta seluruh pihak yang telah
membantu sehingga dapat tersusun Formularium Kabupaten ini, disampaikan terima kasih.
Walau Tim telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari masih
ditemukan kekurangan disana sini, sehingga kami sangat mengharapkan saran, masukan, kritik
yang bersifat membangun demi kesempurnaan, terutama pada perubahan selanjutnya.
Trenggalek, 25 Juli2014
KETUA
TIM PENYUSUNAN FORKAB
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TRENGGALEK
RUBIANTO, ST, MM
Pembina
NIP. 19670903 198903 1 009
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL....................................................................................................................... i
TIM PENYUSUN FORMULARIUM ................................................................................................ ii
KATA PENGANTAR ................................................................................................................... iii
DAFTAR ISI ....................................................................................................................................iv
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK TENTANG
FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS KABUPATEN
TRENGGALEK. .............................................................................................................................. I
BERITA ACARA PENYUSUNAN FORMULARIUM ....................................................................... II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN TRENGGALEK TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN .............................................
III
PENUTUP....................................................................................................................................... v
iv
1. Bahwa obat adalah salah satu unsur penunjang yang penting dalam
pelayanan kesehatan di Puskesmas;
2. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas se Kabupaten Trenggalek, perlu diadakan pemilihan jenis
obat yang tepat;
3. Bahwa jenis obat terpilih perlu disusun dalam suatu Formularium yang
penggunaannya ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Trenggalek.
Mengingat
Menetapkan
Pertama
:
:
Ketiga
Keempat
Ditetapkan di : Trenggalek
Tanggal
:25 Juli2014
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TRENGGALEK
Dr SUGITO TEGUH
Pembina Utama Muda
NIP.19600807 198803 1 004
2.
3.
3.1.
KELAS TERAPI
Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID
Analgesik Non Narkotik
1. Piroxicam 20 mg
2. Ibuprofren
3. Meloxicam
Antiepilepsi - Anti Konvulsi
1. Fenobarbital
Anti Bakteri
Beta Laktam
1. Cefadroxil
NAMA GENERIK
BENTUK
SEDIAAN
DOSIS
SEDIAAN
Piroxicam
Ibuprofen
Meloxicam
Tablet
Fenobarbital
Tablet
Cefadroxil
Kapsul
Sirup
500 mg
125 mg/5 ml
Salep Mata
Salep Kulit
Tetes Telinga
Salep Kulit
1%
3%
3%
Tablet
Tablet
20 mg
200 mg
15 mg
3.2.
3.2.1.
Antibakteri lain
1. Oksitetrasiklin HCl
Oksitetra
3.2.2.
1. Kloramfenikol
Kloramfenikol 3%
3.2.3.
1. Aminoglikosida
2. Gentamisin
Gentamisin
Salep Kulit
Salep Mata
Tetes Mata
0.1%
0.3%
0.3%
Anti Fungi
1. Ketoconazol
Ketoconazol
2%
Miconazol
AAV 1
Salep Kulit
Tab
Salep Kulit
Salep Kulit
Nistatin
Tablet Vagina
100.000 IU/g
Acyclovir
Acyclovir
Salep Kulit
Tablet
5%
3.3.
3.3.1.
3.3.2.
3.4.
3.4.1.
2.Miconazol
3 Anti Fungi Doen
Antifungi Sistemik
1. Nistatin
Anti Virus
Anti Herpes
1. Acyclovir
NO
4.
4.1.
4.2.
5.
5.1.
6.
6.1.
6.2.
7.
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Anti Migren
Profilaksis
1.
Serangan Akut
1. Betahistine meliat
Obat Yang Mempengaruhi Darah
Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi
9.
9.1.
10.
11.
12.
Diuretik
1. Hidroklorotiazid
2. Furosemid
Anti Diabetes
Antidiabetes oral
1. Glikazid
DOSIS
SEDIAAN
Tablet
Betahistine meliat
Tablet
6 mg
Kalium permanganat
Serbuk
5 gr
Lisol, mengandung
Cairan
50%
kresol tersabun 50 %
Etakridin laktat
Cairan
1%
Cairan
Gel/Cairan
Pasta
Serbuk dan
Cairan
Pasta
Serbuk dan
Cairan
BENTUK
SEDIAAN
Hidroklorotiazid
Furosemide
Tablet
Tablet
25 mg
Glikazid
Tablet
MR 30 mg
2. Glimepirid
Glimepirid
3 mg
4 mg
3 glibenclamid
Kortikosteroid
1. Metilprednisolon
Anti Hipertensi
1. Bisoprolol
Anti Hiperlipidemia
Glibenclamid
Tablet
Tablet
Tablet
Metilprednisolon
Tablet
4 mg
Bisoprolol
Tablet
5 mg
NO
13.
13.1.
13.2.
13.3.
14.
15.
15.1.
15.2.
15.3.
16.
16.1
16.2.
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
BENTUK
SEDIAAN
DOSIS
SEDIAAN
Basitrasin
Salep
Bioplacenton gel
Gel
Betametason
Krim
1%
Albothyl
Botol
36%
ORALIT
Saset
Plecenta
extract 100
mg
Neomycin
Sulfate 5 gr
Lrt infus
Lrt infus
500 ml
500 ml
Aquadest steril
Lrt infus
1000 ml
Alprazolam
Tablet
0.5 mg
NO
16.3.
17.
17.1.
17.2.
17.3.
17.4.
17.5.
18.
18.1.
18.2.
KELAS TERAPI
Anti Psikosis
Obat Untuk Saluran Cerna
Anti Ulkus
1. Ranitidin
2. Cimetidine
Anti Emetik
1. Domperidone
BENTUK
SEDIAAN
DOSIS
SEDIAAN
Ranitidin
Ulsikur
Cimetidine
Injeksi
Injeksi
Tablet
25 mg
100 mg/ml
200 mg
Domperidone
Sirup
Tablet
5 mg/5 ml
Buscopan
Tablet
Loperamid
Tablet
Zink
Tablet eferfesen
Sirup
Ephedrin HCl
Tablet
25 mg
Ambroxol
Tablet
Sirup
Sirup
15 mg
15 mg/ml
Tablet
100 mg
Anti Spasmodik
4. Hyosin Butylbromida
OBAT untuk DIARE
Loperamid
Lain-lain
ZINK
Obat Untuk Saluran Napas
Anti Asma
. Ephedrin HCl
Mukolitik
1. Ambroxol
2. Succus Liq
3. Gliseril guaiacolat
18.3.
NAMA GENERIK
OBH
Gliseril Guaiacolat
100mg
OBH plus
Sirup
2 mg
NO
19.
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
BENTUK
SEDIAAN
Alinamin F
Tablet Salut
Injeksi
Sulfas ferosus
Neurodex
Tablet Salut
Tablet Salut
5. Vitamin B1
Vitamin B1
Tablet
6. Vitamin B kompleks
7.Vitamin C
Vitamin B kompleks
Vitamin C
Tablet
Tablet
DOSIS
SEDIAAN
5 mg
10 ml
NAMA
KETERANGAN
biji
biji
biji
biji
biji
Blood set
biji
biji
biji
biji
10
Folley cateter no 16
biji
11
Folley cateter no 18
biji
12
pasang
13
Handscoon obgyn
pasang
14
Hansaplast jumbo
biji
15
Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc
rol
16
biji
17
biji
18
biji
19
biji
20
biji
21
biji
22
biji
23
biji
24
rol
25
rol
26
rol
27
28
29
biji
30
Lomatulle/Sofratulle/Daryantulle
biji
rol
kotak
NAMA BAHAN
KETERANGAN
Blood Lancet
kotak
Blue tipe
kotak
Cholesterol stik
botol
Cover Glass
kotak
Dempul/Malam Putih
Eter Alkohol
botol
Gluco Stik
botol
Golongan Darah
botol
Jelly
tube
10
Kamar Hitung
11
botol
12
Larutan Benedict
botol
13
Larutan EDTA
botol
14
Larutan Eosin 2%
botol
15
botol
16
botol
17
botol
18
botol
19
botol
20
Larutan Turk
botol
21
22
23
Minyak Emersi
botol
24
Natrium citrat
botol
25
Obyek Glass
kotak
26
Pipet Eritrosit
biji
27
Pipet LED
biji
28
Pipet Leukosit
29
Plano Test
kotak
30
Pot Dahak
pot
31
Pot Urine
pot
32
Rak Pengecatan
biji
biji
biji
biji
biji
biji
NAMA BAHAN
KETERANGAN
33
kotak
34
Reagen Drabkin
botol
35
Reagen Fotometer
kotak
36
kotak
37
botol
38
Tabung Centrifuge
biji
39
biji
40
Tabung Khan
biji
41
Tabung Reaksi
biji
42
Tissu Lensa
pak
43
Torniquet
biji
44
botol
45
botol
46
Urine Strip 3P
botol
47
Widal Test
botol
48
Yellow tipe
kotak
BERITA ACARA
PENYUSUNAN FORMULARIUM OBAT,
BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM,
DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014
II
BERITA ACARA
RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN
LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat
Belas, kami yang bertanda tangan dibawahini :
NO
NAMA
JABATAN
dr. SugitoTeguh
Penanggungjawab
Rubianto,ST.M.M
Ketua
AntristaYunaria,SSi,Apt.
Sekretaris
drg.AndiekMuarifin
Anggota
AshariSantoso
Anggota
Anggota
Anggota
Natalia Trisnasari,SSi,Apt.
Anggota
TinnaPujowati,S.Farm.
Anggota
10
Drs.BambangPariketan,Apt.
Anggota
NAMA
JABATAN
dr. SugitoTeguh
Penanggungjawab
Rubianto,ST.M.M
Ketua
AntristaYunaria,SSi,Apt.
Sekretaris
drg.AndiekMuarifin
Anggota
AshariSantoso
Anggota
Anggota
Anggota
Natalia Trisnasari,SSi,Apt.
Anggota
TinnaPujowati,S.Farm.
Anggota
10
Drs.BambangPariketan,Apt.
Anggota
TANDA TANGAN
LAMPIRAN BERITA ACARA RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI
FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014
TANGGAL : 25 JULI 2014
I. OBAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NO
1.
1.1.
KELAS TERAPI
3.
3.1.
DOSIS
SEDIAAN
Kaltrofen
Ketoprofen
Meloxicam
Tablet
Injeksi
Tablet
Tablet
Tablet
Injeksi
Supositoria
Injeksi
Tablet
250 mg/ml-2
ml
500 mg
1 gr/2 ml
500 mg
20 mg
50 mg
50 mg/ml
100 mg
100 mg/2 ml
15 mg
Fenobarbital
Injeksi
50 mg/ml-2 ml
Cefadroxil
Kapsul
Sirup kering
Injeksi
Injeksi
500 mg
125 mg/5 ml
1.000 mg/vial
1.000 mg/vial
Salep Mata
Salep Kulit
Tetes Telinga
Injeksi
1%
3%
3%
1.000 mg/ml
Kanamisin
Salep Kulit
Salep Mata
Tetes Mata
Injeksi
Injeksi
0.1%
0.3%
0.3%
80 mg/ml
1.000 mg/vial
Ketoconazol
Salep Kulit
2%
Nistatin
Tablet Vagina
100.000 IU/g
1. Metamizol Na
Antalgin
2. Asetosal
3. Piroxicam 20 mg
4. Tramadol 50 mg
Antrain
Asetosal
Piroxicam
Tramadol
6. Meloxicam
Antiepilepsi - Anti Konvulsi
1. Fenobarbital
Anti Bakteri
Beta Laktam
1. Cefadroxil
Cefotaxime
Ceftriaxon
3.2.
3.2.1.
2. Cefotaxime
3. Ceftriaxon
Antibakteri lain
1. Oksitetrasiklin HCl
3.2.2.
1. Kloramfenikol
Kloramfenikol 3%
3.2.3.
1. Aminoglikosida
2. Gentamisin
Gentamisin
3.3.
3.3.1.
3.3.2.
BENTUK
SEDIAAN
5. Ketoprofen
2.
NAMA GENERIK
3. Kanamisin
Anti Fungi
1. Ketoconazol
Antifungi Sistemik
1. Nistatin
Oksitetra
Injeksi
NO
3.4.
3.4.1.
4.
4.1.
4.2.
5.
5.1.
6.
6.1.
6.2.
7.
KELAS TERAPI
Anti Virus
Anti Herpes
1. Acyclovir
Anti Migren
Profilaksis
1. Flunarizine
Serangan Akut
1. Betahistine meliat
Obat Yang Mempengaruhi Darah
Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi
1. Cabazocrome
Asam tranexamat
Anti Septik Dan Desinfektan
Anti Septik
1. Kalium permanganat
Disinfektan
1. Lisol, mengandung kresol tersabun
50%
2. Etakridin laktat
Obat dan Bahan Untuk Gigi
1. Bonding 5ml
3. Etching 2gram
4. Mummiying Pasta
5. Semen seng Fosfat serbuk dan
cairan
7. Temporary restoratif
NAMA GENERIK
9.
9.1.
Diuretik
1. Hidroklorotiazid
Anti Diabetes
Antidiabetes oral
1. Glikazid
2. Glimepirid
10.
11.
Kortikosteroid
1. Metilprednisolon
Anti Hipertensi
1. Bisoprolol
DOSIS
SEDIAAN
Acyclovir
Salep Kulit
5%
Flunarizine
Tablet
10 mg
Betahistine meliat
Tablet
6 mg
Adona-AC 17
Asam tranexamat
Kalnex
Injeksi
Tablet
Injeksi
25 mg/5 ml
500 mg
50 mg/ml
Kalium permanganat
Serbuk
5 gr
Lisol, mengandung
Cairan
50%
kresol tersabun 50 %
Etakridin laktat
Cairan
1%
Cairan
Gel/Cairan
Pasta
Serbuk dan
Cairan
Pasta
Serbuk dan
Cairan
BENTUK
SEDIAAN
Hidroklorotiazid
Tablet
25 mg
Glikazid
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
MR 30 mg
MR 80 mg
3 mg
4 mg
Metilprednisolon
Tablet
4 mg
Bisoprolol
Tablet
5 mg
Glimepirid
NO
12.
13.
13.1.
KELAS TERAPI
Anti Hiperlipidemia
1. Fenofibrat
NAMA GENERIK
BENTUK
SEDIAAN
Fenofibrat
Kapsul
Kapsul
Basitrasin
Salep
Polimiksin
2. Plecenta extract povine,neomycin
sulfate
13.3.
14.
15.
15.1.
15.2.
15.3.
16.
16.1
100 mg
300 mg
13.2.
DOSIS
SEDIAAN
Basitrasin 500
UI/g,
Polimiksin
10.000 UI/G
Plecenta
extract 100
mg
Neomycin
Sulfate 5 gr
Bioplacenton gel
Gel
Betametason
Krim
1%
Albothyl
Botol
36%
Citicolin
Piracetam
Piracetam
Injeksi
Injeksi
Kapsul
250 mg/2 ml
3 gram/15 ml
800 mg
Aspar-K
Tablet
300 mg
Dextran 70
Lrt infus
500 ml
Lrt infus
Lrt infus
Lrt infus
Lrt infus
Lrt infus
Lrt infus
500 ml
500 ml
500 ml
500 ml
500 ml
500 ml
Aquadest steril
Lrt infus
1000 ml
Dextrose 10%
Dextrose 20%
Lrt infus
Lrt infus
10%
20%
Tablet
0.5 mg
Alprazolam
1. Alprazolame
NO
16.2.
16.3.
17.
17.1.
17.2.
17.3.
KELAS TERAPI
Anti Depresi dan Antimania
1. Fluoxetin
2. Risperidone
Anti Psikosis
1. Flufenazine
2. Trifluoperazine 5mg
3. Klozapin
Obat Untuk Saluran Cerna
Anti Ulkus
1. Ranitidin
2. Cimetidine
NAMA GENERIK
BENTUK
SEDIAAN
Fluoxetin
Risperidone
Tablet
Tablet
20 mg
2 mg
Flufenazine
Trifluoperazine
Klozapin
Injeksi
Tablet
Tablet
25 mg/ml
5 mg
25 mg
Ranitidin
Ulsikur
Cimetidine
Injeksi
Injeksi
Tablet
25 mg
100 mg/ml
200 mg
Anti Emetik
1. Domperidone
b. Ondancentron
Domperidone
Ondancentron
Sirup
Injeksi
Tablet
5 mg/5 ml
2 mg/ml
4 mg
Anti Spasmodik
1. Metoklopramid
Metolon 5mg/ml
Injeksi
Spasminal
Tablet
3. Papaverine
4. Hyosin Butylbromida
5. Ekstrak beladone
OBAT untuk DIARE
Loperamid
Lain-lain
Lactobacillus acidop hilus
Obat Untuk Saluran Napas
Anti Asma
1. Terbutalin
2. Ephedrin HCl
Mukolitik
1. Ambroxol
Papaverine
Buscopan
Ekstrak beladone
Injeksi
Injeksi
Tablet
5 mg/ml
Hyosin
Buthylbromide
10 mg
Metampiron
500 mg
40 mg/ml-1 ml
20 mg/ml
10 mg
Loperamid
Tablet
2 mg
Lacto b
Serbuk
1 gr
Molasma
Ephedrin HCl
Tablet
Tablet
2.5 mg
25 mg
Ambroxol
15 mg
15 mg/ml
2. Succus Liq
OBH
Gliseril Guaiacolat
100mg
Tablet
Sirup
Sirup
Tablet
100 mg
17.4.
17.5.
18.
18.1.
18.2.
3. Gliseril guaiacolat
18.3.
DOSIS
SEDIAAN
Demakolin
Baby cought
Zenirex
Tablet
Sirup
Sirup
Sirup
NO
19.
KELAS TERAPI
5. Prometazine
6. Ipecacuanhae extractum
Vitamin dan Mineral
1. Fulsurthiamin
NAMA GENERIK
BENTUK
SEDIAAN
Alinamin F
Tablet Salut
Injeksi
Livron B Plex
Neurodex
Sohobion 5000
Neurobion 5000
Tablet Salut
Tablet Salut
Injeksi
Injeksi
5. Vitamin B1
Vitamin B1
Injeksi
6. Vitamin B kompleks
7. Kombinasi vitamin B dan vitamin C
8. Multivitamin
Vitamin B kompleks
Enervon C
Biolysin
Caviplex
Tablet
Tablet
Sirup
Tablet
DOSIS
SEDIAAN
5 mg
10 ml
100 mg/ml-1
ml
NAMA
KETERANGAN
biji
biji
biji
biji
biji
Blood set
biji
biji
biji
biji
10
Folley cateter no 16
biji
11
Folley cateter no 18
biji
12
pasang
13
Handscoon obgyn
pasang
14
Hansaplast jumbo
biji
15
Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc
rol
16
biji
17
biji
18
biji
19
biji
20
biji
21
biji
22
biji
23
biji
24
rol
25
rol
26
rol
27
28
29
biji
30
Lomatulle/Sofratulle/Daryantulle
biji
rol
kotak
NAMA BAHAN
KETERANGAN
Blood Lancet
kotak
Blue tipe
kotak
Cholesterol stik
botol
Cover Glass
kotak
Dempul/Malam Putih
Eter Alkohol
botol
Gluco Stik
botol
Golongan Darah
botol
Jelly
tube
10
Kamar Hitung
11
botol
12
Larutan Benedict
botol
13
Larutan EDTA
botol
14
Larutan Eosin 2%
botol
15
botol
16
botol
17
botol
18
botol
19
botol
20
Larutan Turk
botol
21
22
23
Minyak Emersi
botol
24
Natrium citrate
botol
25
Obyek Glass
kotak
26
Pipet Eritrosit
biji
27
Pipet LED
biji
28
Pipet Leukosit
29
Plano Test
kotak
30
Pot Dahak
pot
31
Pot Urine
pot
32
Rak Pengecatan
biji
biji
biji
biji
biji
biji
NO
NAMA BAHAN
KETERANGAN
33
kotak
34
Reagen Drabkin
botol
35
Reagen Fotometer
kotak
36
kotak
37
botol
38
Tabung Centrifuge
biji
39
biji
40
Tabung Khan
biji
41
Tabung Reaksi
biji
42
Tissu Lensa
pak
43
Torniquet
biji
44
botol
45
botol
46
Urine Strip 3P
botol
47
Widal Test
botol
48
Yellow tipe
kotak
III
PENUTUP
PENUTUP
Formularium Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 ini adalah edisi pertama, sehingga
masih banyak kekurangan-kekurangan, apa lagi dengan berjalannya waktu, tentu perlu adanya
penyesuaian.
Untuk itu Tim Formularium akan melakukan kajian setiap akhir tahun. Dan sangat
diharapkan kepada Puskesmas agar usulan-usulan terhadap perubahan jenis item obat tetap
dikirimkan kepada kami melalui Gudang Farmasi Kabupaten Trenggalek. Berdasarkan usulan
maupun kajian Tim, akan melakukan revisi setiap awal tahun, apakah suatu obat tetap
dicantumkan, dihilangkan, maupun ditambahkan item yang belum tercantum namun diperlukan.
Selamat menggunakan buku Formularium Kabupaten.
Trenggalek,25 Juli2014
Tim Penyusun,