PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad A. Wahab Kel.Kayubulan Kec. Limboto telp.(0435)881431

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GORONTALO

NOMOR : 800/Dikes/……

TENTANG

FORMULARIUM
KABUPATEN GORONTALO
Tahun 2018
TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
TAHUN 2018

Penanggungjawab : Dr. Roni Sampir, S.Kep., M.Kes

Ketua : Sudjono S. Kai, SKM, M.Kes
Sekretaris : Sri Hilmawaty N.R. Sy. Abdul, S.Si., Apt.
Anggota : 1. dr. Imelda Mohamad
2. Markus, S.Si., Apt.
3. Marjen Ayuba, SKM
4. Nikma Abaidata, S.Si., Apt.
5. Novica Otto, S.Farm, Apt.
6. Dokter Fungsional Puskesmas Se-Kabupaten Gorontalo
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim Penyusun Formularium Kabupaten
Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo, telah dapat menyusun buku Formularium Kabupaten.
Hal ini karena perkembangan dalam bidang kedokteran dengan ditemukannya kasus-kasus
penyakit yang tentu diikuti juga dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun
sediaan obat baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang menjadi pilihan.
Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang obat disusun formularium,
agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara rasional.
Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :
1. Obat yang tercantum dalam Formularium Nasional untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
maupun tercantum dalam DOEN
2. Obat dan bahan medis habis pakai yang sudah tersedia di Instalasi Farmasi Kabupaten
Gorontalo
3. Usulan dari puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk pelayanan kesehatan
Sehingga isi dari Formularium Kabupaten terdiri dari perbekalan farmasi yang meliputi : obat,
bahan medis habis pakai maupun reagen,yang tidak tercantum dalam Formularium Nasional
maupun DOEN, namun memang betul-betul diperlukan di tingkat Puskesmas.
Dengan tersusunnya Formularium Kabupaten ini, diharapkan variasi jenis obat terarah, serta
mempermudah pemenuhan kebutuhan,dan dapat sebagai pedoman pengobatan dasar di
puskesmas.
Ucapan terimakasih kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo dan seluruh
pihak yang telah membantu sehingga Formularium Kabupaten ini dapat terselesaikan. Walau
Tim telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari masih ditemukan kekurangan
disana sini, sehingga kami sangat mengharapkan saran, masukan, kritik yang bersifat
membangun demi kesempurnaan, terutama pada perubahan selanjutnya.

Limboto, 15 Desember 2017

KETUA
TIM PENYUSUN
FORMULARIUM KABUPATEN
DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO

SUDJONO S. KAI, SKM, M.Kes

NIP. 19750127 199803 1 002
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPU ................................................................................................................................. i

TIM PENYUSUN FORMULARIUM .......................................................................................................... ii

KATA PENGANTAR ................................................................................................................................ iii

DAFTAR ISI .............................................................................................................................................. iv

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO TENTANG FORMULARIUM

KABUPATEN ………………………………………………………………………………................................ I

BERITA ACARA PENYUSUNAN FORMULARIUM .................................................................................. II

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO TENTANG PEMBENTUKAN

TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN ..................................................................................... III

PENUTUP.................................................................................................................................................. IV
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad A. Wahab Kel.Kayubulan Kec. Limboto telp.(0435)881431

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GORONTALO
NOMOR : 800/Dikes/……..

TENTANG

FORMULARIUM KABUPATEN

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO

Menimbang : 1. Bahwa obat dan bahan medis habis pakai adalah salah
satu unsur penunjang yang penting dalam pelayanan
kesehatan di Puskesmas;
2. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan di Puskesmas se Kabupaten Gorontalo, perlu
diadakan pemilihan jenis obat dan bahan medis habis
pakai yang tepat;
3. Bahwa jenis obat dan bahan medis habis pakai terpilih
perlu disusun dalam suatu Formularium yang
penggunaannya ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gorontalo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembar Negara Rebuplik
Indonesia Tahun 2009 No. 144, Tambahan Lembaran
Negara no. 5063);
2. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian (Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 No. 124, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia No. 5044)
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
NOMOR HK.02.02 / MENKES / 523 / 2015 tentang
Formularium Nasional sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02 / MENKES / 137 / 2016;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
HK. 02.02/Menkes/320/2015 tentang Daftar Obat
Esensial Nasional ;
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Gorontalo Nomor : ……………… tentang Tim Penyusun
Formularium Kabupaten.

Menetapkan :
Pertama : Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Gorontalo tentang Formularium Kabupaten.
Kedua : Formularium sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama
Surat Keputusan ini dipakai sebagai pedoman pemilihan
obat dan bahan medis habis pakai untuk pelayanan
kesehatan di puskesmas se – Kabupaten Gorontalo;
Ketiga : Agar dapat senantiasa mengikuti perkembangan dalam
bidang obat, secara berkala minimal 1 (satu) kali setahun,
Formularium Kabupaten perlu disesuaikan;
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan ditinjau kembali apabila ternyata terdapat perubahan
pada Formularium, atau terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini.

Ditetapkan di : Limboto
Tanggal : 15 Desember 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GORONTALO

Dr. RONI SAMPIR,S.Kep.,M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19660320 198802 1 002
 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
NOMOR : 800/Dikes/…….
TENTANG
FORMULARIUM KABUPATEN

A. OBAT – OBATAN

NO KELAS TERAPI / NAMA BENTUK SEDIAAN KEKUATAN SEDIAAN

OBAT
1 Analgesik, Antipiretik,
Antiinflamasi Non Steroid,
Antipirai
1.1 Analgesik Non Narkotik
1 Asam Mefenamat Tablet 500 mg
2 Ibuprofen Tablet 200 & 400 mg
3 Ketorolac Tablet 10 mg
Suppositoria 100 mg
Injeksi 30 mg/ml
4 Natrium Diklofenak Tablet 25 & 50 mg
5 Parasetamol Tablet 500 mg
Sirup 120 mg/5 ml
Drops 100 mg/ml
Infus 10 g/ml
Suppositoria 125 & 250 mg
6 Tramadol Kapsul 50 mg
1.2 Antipirai
1 Alopurinol Tablet 100 & 300 mg
2 Kolkhisin Tablet 0,5 mg
1.3 Nyeri Neuropatik
1 Karbamazepin Tablet 200 mg
2 Anestetik
2.1 Anestetik Lokal
1 Etil klorida Spray 100 ml
2 Lidokain Injeksi 2%
3 Kombinasi Lidokain & Injeksi
Epinefrin
2.2 Anestetik Umum
1 Oksigen Inhalasi
2.3 Obat untuk Prosedur Pre
Operatif
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml
3 Antialergi dan Obat untuk
Anafilaksis
1 Cetirizine Tablet 10 mg
Sirup 5 mg/5 ml
2 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml
3 Epinefrin/Adrenalin Injeksi 0,1%
4 Klorfeniramin Maleat Tablet 4 mg
5 Loratadine Tablet 10 mg
4 Antidot dan Obat Lain
untuk Keracunan
1 Magnesium Sulfat Injeksi 40%
5 Antiepilepsi-Antikonvulsi
1 Asam Valproat Tablet 250 & 500 mg
Sirup 250 mg /5 ml
2 Diazepam Injeksi 5 mg/ml
Suppositoria 10 mg / ml
3 Fenitoin Injeksi 50 mg/ml
Kapsul 100 mg
4 Fenobarbital Tablet 30 mg
 5 Karbamazepin Tablet 200 mg
6 Magnesium Sulfat Injeksi 20 & 40%
6 Antinfeksi
6.1 Antelmintik
1 Pirantel Pamoat Tablet 125 mg
Sirup 250 mg/ml
6.2 Antibakteri
1 Amoksisilin Tablet 250 & 500 mg
Sirup Kering 125 mg/5 ml
2 Sefadroksil Kapsul 500 mg
Sirup Kering 125 mg/5 ml
3 Sefiksim Tablet 100 mg
Sirup 100 mg/5 ml
4 Seftriaxone Injeksi 1000 mg
5 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
Tetes Mata 1%
Tetes Telinga 1%
6 Kotrimoksazole Tablet 480 mg
Suspensi 240 mg/5 ml
7 Klindamisin Kapsul 300 mg
8 Gentamisin Salep Kulit 0,1%
9 Levofloksasin Tablet 500 mg
10 Siprofloksasin Tablet 500 mg
Infus 2%
11 Metronidazole Tablet 250 & 500 mg
Dripps 500 mg/100 ml
6.3 Antifungi
1 Griseofulvin Tablet 125, 250 & 500 mg
2 Ketokonazole Tablet 200 mg
3 Nistatin Drops 100.000 IU
6.4 Antivirus
1 Asiklovir Tablet 200 & 400 mg
Salep Kulit 5%
7 Antivertigo
1 Betahistin Mesilat Tablet 6 mg
8 Hormon dan Antihormon
1 Deksametason Tablet 0,5 mg
Injeksi 5 mg/ml
2 Metilprednisolon Tablet 4 mg
9 Obat yang Mempengaruhi
Darah
9.1 Antianemi
1 Tablet Tambah Darah Tablet Zat besi setara dengan
Kombinasi 60 mg besi elemental +
Asam folat 0,400 mg
2 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
Injeksi 500 mcg/ml
9.2 Obat yang Mempengaruhi
Koagulasi
1 Asam Traneksamat Injeksi 50 atau 100 mg /ml
Tablet 250 & 500 mg
2 Fitomenadion (Vit K1) Tablet 10 mg
Injeksi 10 mg/ml
10 Antiseptik dan desinfektan
10.1 Antiseptik
1 Hidrogen Peroksida Cairan 3%
2 Povidon Iodin Larutan 10%
10.2 Desinfektan
1 Etanol Cairan 70%
11 Obat dan Bahan untuk Gigi
1 Etil Klorida Spray 100 ml
2 Lidokain Injeksi 2%
12 Diuretik
1 Furosemid Tablet 40 mg
Injeksi 10 mg/ml
2 Hidroklorotiazid Tablet 25 mg
3 Spironolakton Tablet 25 mg

13 Hormon dan Obat Endokrin

Lain
13.1 Antidiabetes
13.1.1 Antidiabetes Oral
1 Glibenklamid Tablet 5 mg
2 Glikuidon Tablet 30 mg
3 Metformin HCl Tablet 500 mg
4 Glimepirid Tablet 2 mg
13.1.2 Antidiabetes Parenteral
1 Analog Insulin Injeksi 100 IU
13.2 Kortikosteroid
1 Deksametason Tablet 0,5 mg
Injeksi 5 mg/ml
2 Metilprednisolon Tablet 4 mg
3 Prednison Tablet 5 mg
14 Obat Kardiovaskuler
14.1 Antiangina
1 Diltiazem Tablet 30 mg
2 Isosorbit Dinitrat Tablet 5 mg
14.2 Antiaritmia
1 Digoksin Tablet 0,25 mg
2 Propranolol Tablet 10 mg
14.3 Antihipertensi
1 Amlodipin Tablet 5 & 10 mg
2 Bisoprolol Tablet 5 mg
3 Hidroklorotiazid Tablet 25 mg
4 Kaptopril Tablet 12,5 & 25 mg
5 Lisinopril Tablet 10 mg
6 Metildopa Tablet 250 mg
7 Nifedipin Tablet 10 mg
14.4 Obat untuk Gagal Jantung
1 Bisoprolol Tablet 5 mg
2 Digoksin Tablet 0,25 mg
3 Furosemid Tablet 40 mg
4 Kaptopril Tablet 25 mg
5 Spironolakton Tablet 25 mg
14.5 Obat untuk Syok
Kardiogenik dan Sepsis
1 Epinefrin (Adrenalin) Injeksi 0,1%
14.6 Antihiperlipidemia
1 Simvastatin Tablet 10 mg
2 Gemfibrozil Kapsul 300 mg
15 Obat Topikal untuk Kulit
15.1 Antibakteri
1 Framycetin Sulfate Plester
1 Kloramfenikol Salep 2%
2 Oxytetrasiklin Salep Kulit 3%
3 Silver Sulfadiazine Krim 10 mg/g
15.2 Antifungi
1 Ketokonazole Salep 2%
2 Miconazole Salep 2%
3 Nistatin Tablet Provaginal 100.000 & 500.000 IU
15.3 Antiinflamasi dan
Antipruritik
1 Betametason Krim 0,05 & 0,1%
2 Hidrokortison Krim 2,5%
15.4 Antiskabies dan
Antipedikulosis
1 Salep 2-4, Salep Kombinasi :
Asam salisilat 2%
Belerang endap 4%
2 Permethrin Salep 5%
15.5 Lain – lain
1 Bedak Salisil Serbuk 2%
2 Triamsinolone Asetonida Salep 0,1%
16 Larutan Elektrolit, Nutrisi,
dll
1 Garam Oralit Serbuk
2 Glukosa Larutan Infus 5, 10 & 40%
3 NaCl 0,9% Larutan Infus 0,9%
4 Ringer Laktat Larutan Infus
5 Aqua Pro Injeksi Cairan Injeksi
6 Renalite Cairan elektrolit
17 Oksitosik
1 Metilergometrin Tablet 0,125 mg
Injeksi 0,2 mg/ml
2 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml
3 Misoprostol Tablet 200 mcg
18 Psikofarmaka
18.1 Antiansietas
1 Diazepam Tablet 2 mg
Injeksi 5 mg/ml
18.2 Antipsikosis
1 Haloperidol Tablet 0,5 ; 1,5 & 5 mg
Injeksi 50 mg/ml
2 Klorpromazin Tablet 25 & 100 mg
Injeksi 5 & 25 mg/ml
3 Alprazolam Tablet 0.5 mg
4 Risperidone Tablet 2 mg
19 Obat untuk saluran Cerna
19.1 Antasida dan Antiulkus
1 Antasida Tablet Kombinasi :
Suspensi Aluminium Hidroksida
200 mg
Magnesium Hidroksida
200 mg
2 Lansoprazole Kapsul 30 mg
3 Ranitidin Tablet 150 mg
Injeksi 25 mg/ml
4 Sucralfat Sirup 500 mg/5 ml
5 Omeprazole Injeksi 40 mg Serbuk Injeksi
Kapsul 10 & 20 mg
19.2 Antiemetik
1 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
2 Domperidon Tablet 10 mg
Sirup 5 mg/5 ml
3 Klorpromazin Tablet 25 & 100 mg
4 Metoklopramid Tablet 10 mg
Injeksi 5 mg/ml
5 Ondansetron Injeksi 2 mg/ml
19.3 Antihemoroid
1 Antihemoroid Suppositoria Kombinasi :
Bismut Subgalat 150 mg
Heksaklorofen 2,5 mg
Lignokain 10 mg
Zink Oksida 120 mg
19.4 Obat untuk Diare
1 Attapulgit Tablet 650 mg
 2 Garam Oralit Serbuk Kombinasi :
*Natrium Klorida 0,52 g
*Kalium Klorida 0,30 g
*Trinatrium Sitrat
Dihidrat 0,58 g
*Glukosa Anhidrat 2,7 g
3 Kaolin Pektin Sirup
4 Zink Tablet Dispersibel 20 mg
Sirup 10 mg/5 ml
Drops 10 mg/ml
5 Loperamide Tablet 2 mg
19.5 Katartik
1 Bisakodil Tablet 5 mg
Suppositoria 5 & 10 mg
20 Obat untuk Saluran Nafas
20.1 Antiasma
1 Aminofilin Tablet 200 mg
Injeksi 24 mg/ml
2 Deksametason Tablet 0,5 mg
Injeksi 5 mg/ml
3
Epinefrin (Adrenalin) Injeksi 0,1%
4
Metilprednisolon Tablet 4 Mg
5
Salbutamol Tablet 2 & 4 mg
6
Kombinasi : Nebulizer
Ipratropium Br
Salbutamol Sulfat
20.2 Ekspektoran dan Antitusiv
1 Gliseril Guaiakolat Tablet 100 Mg
2 OBH Sirup Kombinasi :
Succus Liquiritae
Ammonium Chlorida
Ammonium Anisi
3 Kombinasi : Tablet
Gliseril Guaiakolat Sirup
Dekstrometorfan
4 Codein Tablet 10 mg
21 Obat yang Mempengaruhi
Sistem Imun
1 Imunoglobulin anti tetanus Injeksi
2 Vaksin rabies, untuk Serbuk Injeksi
Manusia
22 Obat untuk Telinga, Hidung
dan tenggorokan
1 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%
2 Natrium Dokusat Tetes Telinga 5 mg/ml
3 Kombinasi Pseudoefedrin Tablet
dan Triprolidin Sirup
23 Antiparkinson
1 Triheksifenidil Tablet 2 & 5 mg
24 Nootropik
1 Piracetam Tablet 1200 mg
Injeksi 1&3g
25 Psikostimulant
1 Citicoline Injeksi 125 mg/ml
26 Antispasmodik
1 Hyoscine Butylbromide Tablet 10 mg
Injeksi 20 mg/ml
27 Anti Hipokalsemi &
Hiperkalemi
1 Kalsium Glukonat Injeksi 10%
28 Anti Hipertiroidisme
1 Propiltiourasil Tablet 50 & 100 mg
29 Vitamin dan Mineral
1 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 50 mg
2 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
3 Multivitamin Anak Sirup
4 Multivitamin Ibu Hamil Tablet
5 Piridoksin (Vitamin B6) Tablet 10 mg
6 Retinol (Vitamin A) Kapsul Lunak 100.00 & 200.000 IU
7 Sianokobalamin (Vitamin Tablet 50 & 100 mcg
B12) Injeksi 500 & 1000 mcg/ml
8 Tiamin (Vitamin B1) Tablet 50 mg
Injeksi 100 mg/ml
9 Vitamin B Kompleks Tablet
10 Kombinasi Vitamin B1, B6 Injeksi
dan B12
30 Lain-lain
1 Benzidamine Orabase Gargle
2 Xylocaine Jelly 2%

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

NO NAMA BAHAN MEDIS SATUAN UKURAN/KET

HABIS PAKAI
Abbocath Buah 18, 20, 22, 24 & 26
Benang Rol rol
Blood Lancet Buah
Canula Oksigen Buah Dewasa
Bayi
Catgut Buah
Dispossible Syringe Buah 1, 3 , 5 , 10
Folley Catheter Buah
Formalin Botol
Gel USG Tube
Handscoon Gynaecology Pasang
Hypafix Rol
Infuset Buah Dewasa
Anak
Kasa Steril Dos
Lisol Botol
Masker Buah
Masker Oksigen Buah
Nald Buah All size
NGT Buah
Perban Elaastis Dos
Save Gloves Pasang M&L
Silk Benang Buah
Stick Cholesterol Botol
Stick Glukosa Botol
Stick Asam Urat Botol
Stick Hb Botol
Umbilical Cord Klem Buah
Urine Bag Buah

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GORONTALO

Dr. RONI SAMPIR,S.Kep.,M.Kes

NIP. 19660320 198802 1 002