FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN

DASAR
DI PUSKESMAS KEDUNGGALAR

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N NGAWI
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KEDUNGGALAR

 Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kedunggalar ini dapat
terselesaikan.
Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan secara
konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah sebagai ujung tombak
pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta mengakomodasi
kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkat pertama/ dasar, maka
Puskesmas Jogorogo perlu untuk menyusun Formularium Obat di Puskesmas Kedunggalar.
Formularium obat ini memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan
kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi;
Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan tingkatnya, meliputi
sarana puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Ponlindes/ Ponkesdes.
Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat,
Formularium obat sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi referensi dalam pengobatan
dasar di Puskesmas, diharapkan juga dapat berfungsi sebagai perangkat manajerial guna
meningkatkan penggunaan obat secara rasional, efektif dan efisien.
Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain adalah :
Menjamin aksesibilitas obat yang aman , berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional / JKN
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh dedikasi telah
banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga formularium ini bisa
terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin.

Kedunggalar, 10 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas kedunggalar

ENDY ROEKMONO,SKM

NIP. 19710410 199403 1 005

 Tim Perumus :

Ketua : ENDY ROEKMONO,SKM

Sekertaris : Enik Muktiatin, S.Farm APT

Anggota :

1. dr.Putri Kusuma
2. dr. Raden Caesar R
3. dr. IGN Surya
4. drg.Lussy N
5. Masida Yuyi, SST.M.Mkes
6. Sunarti,S.Kep.Ners
7. Fitriyah,S.Kep
8. Jumasri, Amd.Farm
 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KEDUNGGALAR
NOMOR : 440/01.26/404.302.4.22/2022

TENTANG

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS KEDUNGGALAR KABUPATEN NGAWI
(FORPUS. KEDUNGGALAR)

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar di

Fasilitas Kesehatan milik pemerintah daerah (Puskesmas), maka perlu
menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan
terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup;
b. dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) di Kecamatan Kedunggalar Kabupaten Ngawi perlu disusun
daftar obat dalam bentuk Formularium Puskesmas:
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Kedunggalar Kabupaten Ngawi tentang Formularium Obat Pelayanan
Kesehatan Dasar (PKD) di Puskesmas Kedunggalar;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;

2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/ 2006
Tentang Kebijakan Obat Nasional
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/ 068/I/2010
tentang Kewajiban menggunakan obat generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah
9. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013
tentang Formularium Program JKN
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/2013 Tentang
Formularium Nasional
 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011
Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26/Menkes//Per/XXVI/2020
tentang perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan No 74 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
15. Peraturan Menteri Kesehatan No 28 Tahun 2021 tentang
Pedoman Penggunaan Antibiotik

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kedunggalar tentang
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas
Kedunggalar (FORPUS Kedunggalar)
Kedua : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas
Kedunggalar sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas
Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat
serta pelayanan kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di
Puskesmas Kedunggalar:
Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Forpus
Dapat digunakan sesuai dengan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan
Pengawasan tetap dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
dengan melibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi
masing-masing ;
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kedunggalar
Pada tanggal : 10 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas kedunggalar

ENDY ROEKMONO,SKM
NIP. 19710410 199403 1 005