PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SINTUK
Jln.Toboh Baru Sintuk Barat
Kec. Sintuk Toboh Gadang telp.(0751) 96930

TENTANG

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI UPTD PUSKESMAS SINTUK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS SINTUK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu kesehatan dasar difasilitas

kesehatan milik pemerintah daerah (Puskesmas), maka perlu
menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu dan
terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) di Kabupaten Padang Pariaman perlu disusun daftar
obat dalam bentuk Formularium Obat Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistim Jaminan
Sosial nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/523/2015, tentang Formularium Nasional;
5. Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 189/Menkes/SK/III/2006
Tentang Kebijakan Obat Nasional.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG FORMULARIUM

OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI UPTD PUSKESMAS SINTUK
Kesatu : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar sebagaimana dimaksud
merupakan obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar, digunakan
sebagai acuan bagi penyediaan obat serta pelayanan kesehatan termasuk
pelaksanaan pelayanan JKN di UPTD Puskesmas Sintuk Kabupaten Padang
Pariaman.

Kedua : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini dilaksanakan

oleh Puskesmas Sintuk Kabupaten Padang Pariaman dengan
Melibatkan profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masing-masing.

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sintuk

Pada tanggal : 27 Januari 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS SINTUK

RITA SUSIANI
 FORMULARIUM OBAT
PELAYANAN KESEHATAN DASAR
PUSKESMAS SINTUK

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SINTUK
NOMOR : C/SK/HC-STK/I/2016

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

PUSKESMAS SINTUK
KECAMATAN SINTUK TOBOH GADANG TLP(0751)96930
2016
 Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas karunia dan hidayahNya penyusunan Formularium
Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Sintuk ini dapat terselesaikan.

Kebijakan pemerinatah tentang Formularium Obat Nasional perlu di aplikasikan secara

konkrit kepada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah sebagai ujung tombak
pelaksana pelayanan kesehatan. Menindak lanjuti kebijakan tersebut serta mengakomodasi
kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkat pertama / dasar, maka
Puskesmas Sintuk perlu menyusun Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas
Sintuk (FOPKD).

FOPKD Sintuk memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan
kesehatan ditingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi.
Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan tingkatnya, meluputi sarana
Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Polindes.

Prinsip-prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain adalah :
Menjamin Aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehata Nasional (JKN).

Ucapan terimakasih saya sampaikan kepada Tim penyusun yang penuh dedikasi telah
banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga FOPKD ini bisa
terselesaikan dengan baik. Demikianlah, semoga hal ini bisa memberi manfaat,amin.

Sintuk , Januari 2016

Kepala Puskesmas Sintuk
Kecamatan Sintuk Toboh Gadang

dr.Hj. Rita Susiani

 Tim Penyusun

Ketua : dr.Hj.Rita Susiani

Sekretaris : Mailina, AMd.Farm (Pengelola Obat Puskesmas)

Anggota : dr.Zunirman (Dokter Poli Umum)

drg.Meyrizal (Dokter Gigi)

Desi Redawani A.Md.Keb ( Pengelola KIA)

Ernawati, A. Md.Kep (Pengelola IGD)

Nurva Suryani , A. Md.AK(Petugas Laboratorium)

Osni yanti, A. Md. Kep (Petugas Apotek)