PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
SIMPANG TIGA UPTD
Dinkes Kota Jalan Kaharuddin Nst 46 Telp. (0761) 674763 Puskesmas RI
Pekanbaru simpangtigapuskesmas@gmail.com Simpang Tiga

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG TIGA
NOMOR : 800/PKM - ST/003

TENTANG

TIM MONEV KELUARGA SEHAT

DI UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG TIGA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG TIGA

Menimbang : a. bahwa Program Indonesia Sehat dilaksanakan

untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat melalui upaya kesehatan dan
pemberdayaan yang didukung dan pemberdayaan
masyarakat yang didukung dengan perlindungan
finansial dan pemerataan pelayanan kesehatan;
b. bahwa untuk melaksanakan Program Indonesia
Sehat diperlukan pendekatan keluarga, yang
mengintegrasikan upaya kesehatan perorangan
(UKP) dan upya kesehatan masyarakat (UKM)
secara berkesinambungan, dengan target
keluarga, berdasarkan data dan informasi dari
profil kesehatan keluarga;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Rawat Inap Simpang Tiga tentang Tim
Pendataan Keluarga Sehat;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang

 Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 4421);
2 Undang – Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Tambhan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Panjang Nasional
Tahun 2005 – 2025 (Lembaga NegaraRepublik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 33, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4700);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun 2012
Tentang Pemberian Air Susu Ibu Ekslusif;
7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Preseiden Nomor 42 Tahun 2013
tentang Gerakan Nasionla Perbaikan Gizi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2269/Menkes/Per/XI/20111 tentang Pedoman
Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun
2013 tentang Pedoman Pelaksanaan dan
Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun
2014 tentang Upaya Perbaikan Gizi;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun
2014 tentang Upaya Kesehatan Anak (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
825);
13. Peraturan Menetri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1676);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun
 2014 tentang Penanggulangan Penyakit Menular
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1755);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun
2014 tentang Pelayananan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan
Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan
Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan
Seksual;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun
2015 tentang Peneyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Lingkungan di Puskesmas;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun
2015 tentang Penanggulangan Penyakit Tidak
Menular;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun
2015 tentang Upaya Peningkatan Kesehatan dan
Pencegahan Penyakit;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 21 Tahun 2016 Tentang Penggunaan Data
Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa
Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya
Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Milik Pemerintah Daerah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM

MONEV KELUARGA SEHAT DI UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP SIMPANG TIGA.

Kesatu : Penetapan Tim Monev Keluarga Sehat di UPTD

Puskesmas Rawat Inap Simpang Tiga sebagaimana
disebut dalam Lampiran Keputusan ini.

Kedua : Pegawai yang tercantum namanya pada lampiran

surat keputusan ini, sebagaimana dimaksud pada
diktum pertama mempunyai tugas dan
tanggungjawab melakukan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan pendataan keluarga sehat.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pekanbaru
Pada tanggal : 12 Maret 2018

Ka. UPTD Puskesmas RI Simpang Tiga

LENY MARZAL

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG TIGA
NOMOR : 800/PKM-ST/ 003 TANGGAL : 12
MARET 2018 TENTANG TIM SURVEYOR
KELUARGA SEHAT UPTD PUSKESMAS RAWAT
INAP SIMPANG TIGA

I. TIM SURVEYOR KELUARGA SEHAT 2017

 1. Dr. Leny Marzal, MARS
2. Nila Kesuma, SKM
3. Drg. Staharti
4. Katerina Susanti, SKM
5. Isnaini
6. Crismaritia
7. Rini Setia Rini, AMd.Farm
8. Yuska Nelva Sari, SKM
9. Ratna Fury Sizka, AMK
10. Tuginah, AM. Keb
11. Ilvi Gusti Rahmad
12. Indah Pertiwi, AMK
13. Rahmatul Hamda, AMd. R.O
14. Riza Anggeli, AM. Keb
15. dr. Juwita Sinuhaji
16. Khoiriyah, Bsc
17. dr. Dian Hardiani
18. Awida Roose, SKM. M.Kes
19. Desfalina
20. Mimi Maryani
21. Titi Anggrawati, AMG
22. Ns. Endang Dwi Rukmini, S.Kep
23. Raja Helen Marlini, AMK
24. Ns. Ajeng Triwarti, S.Kep
25. Endang Yulis Haryani
26. Neil Amalina, AMd
27. dr. Sherly Amri
28. Tetty Yusmiati, SKM
29. Dewi Wardah Rahmah, AMKG
30. Zulhelmi
31. Mira Tisdawaty, AM.Keb
32. Afrida, AMAK
33. dr. Tuty Andriani P
34. Gustina Wirnita
35. Ledya Sukmawati, AMK
36. Siti Rayana, AMK
37. Effy Mutia, S.Farm, Apt
38. Suhesti Br Sembiring
39. dr. Fenny Kartika
40. drg. Yulianis
41. dr. Sofyan
42. Mira Erita, AMK
43. Drg. Dian Mayasari
44. Aspidaweni
45. Srimadona
46. Leni Pakpahan
47. Yetti Syahfinar
48. Miswandi

II. URAIAN TUGAS TIM SURVEYOR/ENUMERATOR/PENGUMPUL DATA

(PEMBINA KELUARGA)
1. Bertugas melakukan survey langsung ke masyarakat
2. Bertugas melakukan entri data kuesioner KS

Ka. Puskesmas RI Simpang Tiga

LENY MARZAL
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG TIGA
NOMOR : 800/PKM-ST/ 003 TANGGAL : 12
MARET 2018 TENTANG TIM MONEV KELUARGA
SEHAT UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
SIMPANG TIGA

I. TIM MONEV KELUARGA SEHAT

a. Penanggung Jawab : dr. Leny Marzal

b. Supervisor : drg. Staharti
c. Admininistrator : Nila Kesuma, SKM
d. Anggota :
1. Katerina Susanti, SKM
2. Tety Yusmiati, SKM
3. Crismaritia, SE.AK
4. Rahmatul Hamda, AMd.RO
5. Ratna Fury Sizka, AMK

II. URAIAN TUGAS TIM MONEV KELUARGA SEHAT

a. Penanggungjawab/Kepala Puskesmas
 Bertanggungjawab melakukan distribusi beban kerja surveyor
 Bertanggungjawab mendistribusikan login kepada surveyor
 Bertanggungjawab secara keseluruhan atas proses entri data kuesioner
Keluarga Sehat
 Memiliki wewenang akses kontrol read-only terhadap menu Aplikasi Web
Keluarga Sehat (KS)
 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan KS

b. Administrator
 Bertanggungjawab melakukan administrasi sistem KS tingkat Puskesmas
 Bertanggungjawab membuat (create) surveyor, supervisor dan
penanggungjawab
 Memeliki wewenang untuk melakkukan perubahan (editing) terhadap data
hasil input yang dilakukan surveyor.
 Melakukan monev data KS

c. Supervisor
 Bertanggunjawab melakukan review surveyor di lapangan
 Melakukan Monev pelaksanaan pendataan KS
d. Anggota
 Membantu tugas – tugas penanggungjawab, administrator dan supervisor
 Tugas-tugas lain yang berhubungan dengan proses pelaksanaan Keluarga
Sehat
 Ka. UPTD Puskesmas RI Simpang Tiga

LENY MARZAL

DAFTAR KELOMPOK KS
Kelompok 1
NO NAMA
1 Katerina Susanti, SKM
2 Drg. Staharti
3 Isnaini
4 Crisma Ritia, SE.Ak
5 Rini Setia Rini, Amd.Farm
6 Leni Pakpahan
Kelompok 2
NO NAMA
1 Yuska Nelva Sari, SKM
2 Ratna Fury Sizka, AMK
3 Tuginah, AM.keb
4 Ilvi Gusti Rahmadeny, SKM
5 Srimadona
6 Neil Amalina, AMd
Kelompok 3
NO NAMA
1 Indah Pertiwi, AM.keb
2 Rahmatul Hamda, Amd,RO
3 Riza Anggeli, AM.Keb
4 Dr. Juwita Sinuhaji
5 Khoiriyah, Bsc
6 Drg. Dian Maya Sari
Kelompok 4
NO NAMA
1 Dr. Leny Marzal, MARS
2 Dr. Dian Hardiani
3 Awida Roose, SKM,M.Kes
4 Desfalina
5 Mimi Maryani
6 Titi Angrawati, AMG
Kelompok 5
NIP
19750620 200501 2 008
19740504 200212 2 002
19660420 199012 2 001
19790325 200901 2 007
19830308 201001 2 022
19800801 200604 2 026
NIP
19880914 201001 2 006
19831110 200902 2 005
19720430 199303 2 005
19800807 200012 2 002
19770801 200212 2 006
19841206 200902 2 004
NIP
19851214 200902 2 003
19740207 200604 2 002
19770703 199703 2 001
19721224 200604 2 018
19630825 198803 2 002
19850115 201412 2 001
NIP
19730801 200804 2 021
19760216 200701 2 007
19620819 198603 2 004
19731208 199403 2 007
19700626 199303 2 004
19870325 200901 2 007
 NO NAMA
1 Ns. Endang Dwi Rukmini, S.Kep
2 Raja Helen Marlini, AMK
3 Ns. Ajeng Tri Warti, S.Kep
4 Endang Yulis Haryani
5 Adspidaweni
6 Dr. Sherly Amri
Kelompok 6
NO NAMA
1 Nila Kesuma, SKM
2 Tetty Yusmiati P, SKM
3 Dewi Wardah Rahmah, AMKG
4 Mira Tisdawaty, Amd.Keb
5 Zulhelmi, AMK
6 Afrida, Amd,Ak
Kelompok 7
NO NAMA
1 Dr. Tuty Andriani Pane
2 Gustina Wirnita
3 Ledya Sukmawati, AMK
4 Siti Rayana, Amd.Keb
5 Suhesti Br Sembiring, SKM
6 Effy Mutia, S.Farm, Apt
Kelompok 8
NO NAMA
1 Dr. Fenny Kartika
2 Drg. Yulianis
3 Dr. Syofyan
4 Mira Erita, AMK
5 Yetti Syahfinar
6 Miswandi
NIP
19770627 201001 2 015
19791111 200604 2 024
19840426 200604 2 003
19710719 199101 2 001
19780712 201407 2 006
19840212 201001 2 015
NIP
19740917 199703 2 004
19790520 199803 2 002
19770813 200902 2 002
19691031 199202 2 002
19760116 200902 2 001
19860417 201102 2 001
NIP
197009192005022001
196811141989032002
196411131990022001
197310251993022001
197109211991032007
198210202015032003
NIP
19760409 201407 2 002
19670727 199803 2 004
19610324 199603 1 002
19821106 201102 2 001
19660723 198803 2 005
-
Ka. UPTD Puskesmas RI Simpang Tiga

dr. LENY MARZAL, MARS

NIP. 19730801 200604 2 021