INSTRUMEN PENILAIAN KESESUAIAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. IDENTITAS PUSKESMAS

No Kriteria Assesment Keterangan

1. Nama Puskesmas
2. No. Register
3. Tanggal Pendirian
4. Alamat
5. Kecamatan
6. Kabupaten / Kota
7. Provinsi
Nomor Telepon Puskesmas dan Nomor
8.
Telepon Whatsapp
9. No. Faksimili
10. Alamat e-mail dan website

II. DATA UMUM

II.A ORGANISASI MANAJEMEN Keterangan

1. Nomor Izin Berusaha
2. Tanggal terbit NIB
3. Nomor Sertifikat Standar
Tanggal terbit Sertifikat
4.
Standar
Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja :
1. Puskesmas Kawasan Perkotaan
5. 2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuanpelayanan :
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap

II.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak
2. Puskesmas tidakdekat kaki gunung yang
rawan terhadap tanah longsor
3. Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai
atau badan air yang dapat mengikis
pondasi
4. Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan
jalur pataan aktif
5. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami
6. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir
7. Puskesmas tidak dalam zona topan
8. Puskesmas tidak di daerah rawan badai
9. Puskesmas mudah dijangkau oleh
masyarakat
10. Puskesmas memiliki akses transportasi
11. Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi
dan bersih
12. Puskesmas tidak berdiri di area sekitar
Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan
Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
(SUTET)
II.C BANGUNAN PUSKESMAS
1. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
infeksius serta zona pelayanan
2. Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
nyaman dan aman di semua bagian
3. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 (dua
koma empat) meter, rapi dan bersih
4. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
(dua koma delapan) meter, rapi dan bersih
5. Bila antar bangunan/ruangan di dalam
Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan
tidak melebihi 7° (tujuh derajat)
6. Bangunan Puskesmas permanen, rapi,
bersih, tidak pengap dan tidak berbau
7. Lambang Puskesmas dalam posisi baik, rapi
dan bersih
8. Lambang Puskesmas diletakkan di depan
bangunan yang mudah terlihat dari jarak
jauh
9. Papan Nama Puskesmas dalam kondisi
baik, rapih dan bersih
10. Posisi bangunan terpisah dari bangunan
lain
11. Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan
lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
12. Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna
terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
13. Material dinding Puskesmas keras, rata,
tidak berpori, tidak menyebabkan silau,
kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
14. Dinding KM/WC Puskesmas kedap air,
dilapisi keramik minimal setinggi 150
(seratus lima puluh) cm dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
15. Dinding laboratorium Puskesmas tahan
bahan kimia, tidak berpori, dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
16 Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
permukaan rata, tidak licin, bewarna
terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
17. Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang
tidak licin, air buangan tidak menggenang,
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
18. Lebar bukaan pintu utama Puskesmas
minimal 120 ( serratus dua puluh) cm dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
19. Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
Puskesmas minimal 120 (serratus dua
puluh) cm dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
20. Pintu KM/WC pasien terbuka lebar keluar
dan lebar daun pintu minimal 90 (Sembilan
puluh) cm sertamudah untuk dibuka dan
 ditutp serta dalam kondisi baik, rapi, bersih
21. Material pintu untuk KM/WC kedap air
22. Mempunyai KM/WC untuk penyandang
disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
dengan pengguna kursi roda dan
penyandang disabilitas lain dan simpbol
penyandang disabilitas dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
23. Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang
air saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
24. Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
membuat banjir saat hujan turun.
25. Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
jumlah pasien yang dating, tidak sempit
dan tidak mengganggu alur
pelayanan/koridor serta rapi dan bersih
26. Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
27. Terdapat tempat poster penyuluhan yang
tertata rapi dan bersih di bangunan
Puskesmas
28. Terdapat tempat khusus pemasangan
spanduk edukasi Kesehatan yang rapi dan
di halaman Puskesmas
29. Terdapat taman obat yang tertata rapi di
area Puskesmas
30. Puskesmas bebas dari asap rokok
31. Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
pada setiap ruangan Puskemas yang telah
diisi lengkap
32. Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang administrasi
b. Ruang Kantor untuk Karyawan
c. Ruang Kepala Puskesmas
d. Ruang Rapat/Diskusi
33. Ketersediaan Ruang Pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam
Medis
b. Ruang Pemeriksaan Umum
c. Ruang Tindakan dan Gawat darurat
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi pada
Puskesmas Rawat Inap terpisah
jadi :
1) Ruang Kesehatan ibu dan KB
2) Ruang Kesehatan anak dan
imunisasi
e. Ruang Pemeriksaan Khusus
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
g. Ruang Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE)
h. Ruang farmasi
Ruang Farmasi meliputi sbb :
1) Ruang penerimaan resep
2) Ruang pelayanan resep dan
peracikan
3) Ruang penyerahan obat
4) Ruang Konseling
 5) Ruang penyimpanan obat dan
BMHP
6) Ruang Arsip
i. Rumah dinas tenaga Kesehatan
j. Parkir kendaraan
48 Pispot
49 Kebutuhan linen (Sarung bantal, sprei,
selimut
50 Sikat untuk membersih kan peralatan
51 Penghitung waktu/Time r
52 Tempat sampah tertutup (medis dan non
medis)
53 Tempat penyimpanan jarum bekas
54
55 Kursi Kerja
56 Lemari Arsip
57 Meja Tulis
58
59 Buku register pelayanan
60 Formulir dan surat keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan
61 Formulir Informed Consen
62 Formulir Rujukan
63 Kertas Resep
64 Surat Keterangan Sakit
65 Surat Keterangan Sehat

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Std Minimal Hasil Keterangan

No. Kriteria Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satua Catt
n
1. Bein Lurus Besar linik Pratama drg: 1 Buah buah
Klinik Pratama: 1
2. Bein Lrus Kecil Klinik Prata ma drg:
1 Klinik Prata ma: 1
3. Bor Intan (Diamond Klinik Prata ma drg:
Bur Assorted) untuk 1 Klinik Prata ma: 1
Air Jet Hand Piece
(High speed): round,
inverted dan fissure
4. Bor Intan Kontra Klinik Prata ma drg:
Angle Hand Piece 1 Klinik Prata ma: 1
Conventiona l (Low
speed): round,
inverted dan fissure
5. Ekskavator (Besar) Klinik Prata ma drg:
4 Klinik Prata ma:
10
6. Ekskavator (Kecil) Klinik Prata ma drg:
4 Klinik Prata ma:
10
7. Gunting Operasi Gusi Klinik Prata ma drg:
(Wagner) (12cm ) 1 Klinik Prata ma: 2
8. Handpiece Contra Klinik Prata ma drg:
Angle 1 Klinik Prata ma: 2
9. Handpiece Straight Klinik Prata ma drg:
1 Klinik Prata ma: 2
10. Kaca Mulut Datar Klinik Prata ma drg:
No.4 Tanpa Tangka 4 Klinik Prata ma:
10
11. Arteri Klem/Pemeg Klinik Prata ma drg:
ang Jarum Jahit 1 Klinik Prata ma: 2
(Mathieu Standar)
12. Set Kursi Gigi Elektrik Klinik Prata ma drg:
yang terdiri dari: 1 Klinik Prata ma: 2
13. Jarum exterpasi * Klinik Prata ma drg:
1 Klinik Prata ma: 2
14. Jarum KFile (15-40)* Klinik Pratama drg:
1 Klinik Pratama: 2
15. Jarum KFile (45-80)* Klinik Pratama drg:
1 Klinik Pratama: 2
16. Light Curing Klinik Prata ma drg:
1 Klinik Prata ma: 1
17. Pelindung Jari Klinik Pratama drg: Buah Buah
1. Klinik Pratama : 2
18. Pemegang Matrik Klinik Pratama drg : Buah Buah
(Matrik Holder) 1. Klinik Pratama : 2
19. Penahan Lidah Klinik Pratama drg: Buah Buah
1. Klinik Pratama : 2
20. Pengungkit Akar Gigi Klinik Pratama drg : Buah Buah
Kanan Mesial (Cryer 1. Klinik Pratama : 2
Distal)
21. Pengungkit Akar Gigi Klinik Pratama drg : Buah Buah
Kanan Mesial (Cryer 1. Klinik Pratama : 2
Mesial)
22. Periodontal Probe Klinik Pratama drg : Buah Buah
2. Klinik Pratama : 5
23 Penumpat Semen Klinik Pratama drg : Buah Buah
2. Klinik Pratama : 4
24. Pinset Gigi Klinik Pratama drg : Buah Buah
2. Klinik Pratama : 4
25. Polishing Bur Klinik Pratama drg : Buah Buah
1. Klinik Pratama : 2
26. Skeler Standar, Klinik Pratama drg : Buah Buah
Bentuk Cangkul Kiri 1. Klinik Pratama : 2
( Type Chisel/Mesial)
27. Skeler Standar, Klinik Pratama drg : Buah Buah
Bentuk Cangkul 1. Klinik Pratama : 2
Kanan (Type
Chisel/Mesial)
28. Skeler Standar, Klinik Pratama drg : Buah Buah
Bentuk Tombak 1. Klinik Pratama : 2
(Type Hook)
29. Skeler Standar, Black Klinik Pratama drg : Buah Buah
Kiri dan Kanan (Type 1. Klinik Pratama : 2
Chisel/Mesial)
30. Skeler Standar, Black Klinik Pratama drg : Buah Buah
Kiri dan Kiri (Type 1. Klinik Pratama : 2
Chisel/Mesion)
31. Skeler Ultrasonik Klinik Pratama drg : Buah Buah
1. Klinik Pratama : 1
32. Sonde Lengkung Klinik Pratama drg : Buah Buah
4. Klinik Pratama :
10
33. Sonde Lurus Klinik Pratama drg : Buah Buah
4. Klinik Pratama :
 10
34. Spatula Pengaduk Klinik Pratama drg : Buah Buah
Semen Ionomer 2. Klinik Pratama : 2
35. Set Tang Pencabutan Klinik Pratama drg : Set Set
gigi dewasa (set) 1. Klinik Pratama : 1
1) Tang gigi incisivus
rahang atas dan
bawah
2) Tang gigi caninus Klinik Pratama drg : Set Set
rahang atas dan 1. Klinik Pratama : 2
bawah
3) Tang gigi Klinik Pratama drg : Set Set
premolar rahang 1. Klinik Pratama : 1
atas
4) Tang gigi molar Klinik Pratama drg : Set Set
rahang atas, kiri 1. Klinik Pratama :1
dan kanan
5) Tang gigi molar 3 Klinik Pratama drg : Set Set
rahang atas, kiri 1. Klinik Pratama : 1
dan kanan
6) Tang gigi Klinik Pratama drg : Set Set
premolar rahang 1. Klinik Pratama : 1
bawah
7) Tang gigi molar Klinik Pratama drg : Set Set
rahang bawah 1. Klinik Pratama : 1
8) Tang gigi molar 3 Klinik Pratama drg : Set Set
rahang bawah 1. Klinik Pratama : 1
9) Tang sisa akar gigi Klinik Pratama drg : Set Set
anterior rahang 1. Klinik Pratama :1
atas
10) Tang sisa akar gigi Klinik Pratama drg : Set Set
posterior rahang 1. Klinik Pratama : 1
atas
11) Tang sisa akar gigi Klinik Pratama drg : Set Set
rahang bawah 1. Klinik Pratama : 1
16. 12) Set Tang Klinik Pratama drg : Set Set
pencabutan gigi 1. Klinik Pratama : 1
anak
1) Tang gigi
anterior
rahang atas
2) Tang gigi Klinik Pratama drg : Set Set
molar rahang 1. Klinik Pratama : 1
atas
3) Tang gigi Klinik Pratama drg : Set Set
molar rahang 1. Klinik Pratama : 1
bawah
4) Tang gigi sisa Klinik Pratama drg : Set Set
akar gigi 1. Klinik Pratama : 1
rahang atas
5) Tang gigi Klinik Pratama drg : Set Set
anterior 1. Klinik Pratama : 1
rahang
bawah
6) Tang sisa akar Klinik Pratama drg : Set Set
gigi rahang 1. Klinik Pratama : 1
bawah
37. Skalpel, mata pisau Klinik Pratama drg : Buah Buah
bedah (besar) 1. Klinik Pratama : 1
38. Skalpel, mata pisau Klinik Pratama drg : Buah Buah
bedah (kecil) 1. Klinik Pratama : 1
39. Skalpel, Tangkai Klinik Pratama drg : Buah Buah
pisau operasi 1. Klinik Pratama : 1
40. Kaca Mulut Klinik Pratama drg : Buah Buah
1. Klinik Pratama : 1
41. Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAN
42. Baki logam tempat Klinik Pratama drg : Buah Buah
alat steril bertutup 1. Klinik Pratama : 2
43. Korentang Penjepit Klinik Pratama drg : Buah Buah
Sponge (Foerster) 1. Klinik Pratama : 2
44. Lampu spiritus isi 120 Klinik Pratama drg : Buah Buah
cc 1. Klinik Pratama : 2
45. Lemari peralatan Klinik Pratama drg : Buah Buah
1. Klinik Pratama : 2
46. Lempeng kaca Klinik Pratama drg : Buah Buah
pengaduk semen 1. Klinik Pratama : 2
47. Tempat Klinik Pratama drg : Buah Buah
penyimpanan jarum 1. Klinik Pratama : 2
bekas
48. Silinder korentang Klinik Pratama drg : Buah Buah
steril 1. Klinik Pratama : 2
49. Sterilisator kering Klinik Pratama drg : Buah Buah
1. Klinik Pratama : 2
50. Tempat alcohol Klinik Pratama drg : Buah Buah
(Dappen Glass) 1. Klinik Pratama : 2
51. Toples kapas logam Klinik Pratama drg : Buah Buah
dengan pegas dan 1. Klinik Pratama : 2
tutup (50x70 mm)
52. Toples pembuangan Klinik Pratama drg : Buah Buah
kapas (50 x 75 mm) 1. Klinik Pratama : 2
53. Nierbeken Klinik Pratama drg : Buah Buah
1. Klinik Pratama : 2
Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
55. Betadine Solution Sesuai kebutuhan
atau Desinfektan
lainnya
56 Sabun tangan atau Sesuai kebutuhan
antiseptic
57. Kasa Sesuai kebutuhan
58. Benang Silk Sesuai kebutuhan
59. Chromik Catgut Sesuai kebutuhan
60. Alkohol Sesuai kebutuhan
61. Kapas Sesuai kebutuhan
62. Masker Sesuai kebutuhan
63. Sarung Sesuai kebutuhan
Tambahan
bila ada
MEUBELAIR
65. Kursi Kerja Klinik Pratama drg : unit unit
1. Klinik Pratama : 1
66. Lemari arsip Klinik Pratama drg : unit unit
 1. Klinik Pratama : 1
67. Meja Tulis Klinik Pratama drg : unit unit
1. Klinik Pratama : 1
68. Tambahan
bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
69. Buku register Sesuai kebutuhan
pelayanan
70. Kartu rekam medis Sesuai kebutuhan
71. Formulir Informed Sesuai kebutuhan
Consent
72. Formulir Rujukan Sesuai kebutuhan
73. Surat Keterangan Sesuai kebutuhan
Sakit
74. Formulir dan surat Sesuai kebutuhan
keterangan lain
sesuai kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
Tambahan
bila ada

F. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI

Std Minimal Hasil Keterangan

No. Kriteria Assesment Satua
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Catt
n
SET ASI
1 Breast Pump 1 buah buah
BAHAN HABIS PAKAI
3 Cairan Desinfektan Sesuai kebutuhan
Tangan
4 Cairan Desinfektan Sesuai kebutuhan
Ruangan
PERLENGKAPAN
6 Tempat Sampah 1 buah buah
Tertutup
7 Waskom 1 buah buah
8 Waslap 2 buah buah
MEUBELAIR
9 Kursi 1 buah buah
10 Meja untuk ganti 1 buah buah
popok bayi
11 Meja perlengkapan 1 buah buah

G. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

Std Minimal Hasil Keterangan

No. Kriteria Assesment Satua
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Catt
n
SET FARMASI
1 Timbangan dan anak 1 set set
timbangan yang
sudah ditera
2 Etiket dan Wadah Sesuai Kebutuhan
pengemas
3 Mortir dan alu 1 Set set
 4 Wastafel 1 Unit unit
5 Lemari dan rak untuk 1 Unit unit
penyimpan an obat
6 Lemari Pendingim 1 Unit unit
7 Lemari untuk 1 Unit unit
penyimpan an
narkotika dan
psikotropik a
Tambahan
bila ada
H. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

Std Minimal Hasil Keterangan

No. Kriteria Assesment Satua
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Catt
n
SET MEDIS
1 Autoclave 1 set set
2 Korentang, 1 set set
Lengkung, Penjepit
Alat Steril, 23 Cm
(Cheattle)
3 Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
4 Masker
5 Larutan Klorin 0,5%
6 Sarung tangan rumah
tangga dari Lateks
7 Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAN
8 Apron/Cele mek
karet
9 Duk pembungkus Sesuai kebutuhan
alat
10 Ember plastik untuk 3 Buah buah
merendam alat
11 Lemari alat untuk 1 unit unit
alat yang sudah steril
12 Sikat pembersih alat 3 Buah buah
13 Tempat sampah 3 Buah buah
tertutup
MEUBELAIR
14 Kursi Kerja 1 Unit unit
15 Lemari arsip 1 Unit unit
16 Meja Tulis 1 Unit unit
17 Tambahan
bila ada
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
18 Formulir dan Surat
Keterangan sesuai
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan

I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium (Kemampuan Laboratorium Medis

Pratama)
 Std Minimal Hasil Keterangan
No. Kriteria Assesment Satua
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Catt
n

J. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

Hasil
NO Kriteria Assesment Keterangan
Ya/ada Tidak
Setiap Klinik harus memiliki kebijakan tentang Struktur
1 Organisasi dan Tata Kerja (SOTK) yang menjabarkan seluruh
kegiatan di Klinik
Penanggung jawab Klinik Pratama harus seorang dokter,
2
dokter gigi atau dokter spesialis di bidang layanan primer
Dokter atau dokter gigi hanya dapat menjadi penanggung
3
jawab untuk 1 (satu) Klinik
Penanggung jawab Klinik harus memiliki Surat Izin Praktik
4
(SIP) di Klinik tersebut
Klinik pratama paling sedikit dapat terdiri dari (pilih salah
satu):
 2 (dua) dokter pesialis di bidang layanan primer;
5
 1 (satu) dokter dan 1 (satu) dokter spesialis di bidang
layanan primer
 2 (dua) dokter gigi.
Penanggung jawab kegawadarutan di Klinik Pratama adalah
6 dokter, dokter gigi atau dokter spesialis di bidang layanan
primer
Penanggungjawab ruang farmasi Klinik adalah Apoteker Apabila Klinik
menyelenggarakan
7
pelayanan
kefarmasian
Apoteker penanggung jawab dapat dibantu oleh apoteker Apabila Klinik
lain, tenaga teknis kefarmasian, asisten tenaga kefarmasian menyelenggarakan
8
dan atau tenaga lainnya sesuai kebutuhan pelayanan
kefarmasian
SDM Kesehatan di Klinik: Jumlah: ………..
9
1) Dokter
2) Dokter gigi Jumlah: ………..
2) Dokter spesialis di bidang layanan primer Jumlah: ………..
3) Dokter spesialis (sebutkan jenisnya....) Jumlah: ………..
4) Dokter gigi spesialis (sebutkan jenisnya....) Jumlah: ………..
5) Perawat Jumlah: ………..
6) Bidan Jumlah: ………..
7) Apoteker Jumlah: ………..
8) Tenaga Teknis Kefarmasian Jumlah: ………..
9) Nutrisionis Jumlah: ………..
10) ATLM Jumlah: ………..
11) Tenaga kesehatan lainnya (sebutkan) Jumlah: ………..
Tenaga medis dan tenaga kesehatan lain memiliki STR dan
10
SIP bekerja di Klinik tersebut
Perhitungan jumlah dan kualifikasi tenaga kesehatan di Sertakan hasil
11 Klinik disesuaikan dengan hasil analisis beban kerja, serta analisis beban kerja
kebutuhan dan kemampuan pelayanan Klinik
 Pemanfaatan tenaga kesehatan WNA di Klinik dilaksanakan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku:
12  Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing
 Sertifikat kompetensi yang diakui
 STR
Tenaga Non Kesehatan di Klinik Jumlah: ………..
13
1) Satpam
2) Pekarya Jumlah: ………..
3) Tenaga administrasi Jumlah: ………..
4) Tenaga Lainnya Jumlah: ………..

Pekanbaru, Klinik

Tanggal

Penanggung Jawab Klinik