Bab I Instrumen Akreditasi Puskesmas 2023

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/165/2023
TENTANG
STANDAR AKREDITASI
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BAB I
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
PUSKESMAS (KMP)
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ....................................................................................................................................................i

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP) ...........................................................1
Standar 1.1 : Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan. ..................................1
a. Kriteria 1.1.1 ................................................................................................................1
b. Kriteria 1.1.2 ................................................................................................................6
Standar 1.2 : Tata kelola organisasi.....................................................................................................10
a. Kriteria 1.2.1 ..............................................................................................................10
b. Kriteria 1.2.2 ..............................................................................................................12
c. Kriteria 1.2.3 ..............................................................................................................15
d. Kriteria 1.2.4 ..............................................................................................................18
e. Kriteria 1.2.5 ..............................................................................................................21
Standar 1.3 : Manajemen sumber daya manusia. .............................................................................23
a. Kriteria 1.3.1 ..............................................................................................................23
b. Kriteria 1.3.2 ..............................................................................................................25
c. Kriteria 1.3.3 ..............................................................................................................28
d. Kriteria 1.3.4 ..............................................................................................................30
e. Kriteria 1.3.5 ..............................................................................................................32
f. Kriteria 1.3.6 ..............................................................................................................34
Standar 1.4 : Manajemen fasilitas dan keselamatan. ........................................................................37
a. Kriteria 1.4.1 ..............................................................................................................37
b. Kriteria 1.4.2 ..............................................................................................................41
c. Kriteria 1.4.3 ..............................................................................................................44
d. Kriteria 1.4.4 ..............................................................................................................46
e. Kriteria 1.4.5 ..............................................................................................................48
f. Kriteria 1.4.6 ..............................................................................................................50
g. Kriteria 1.4.7 ..............................................................................................................52
h. Kriteria 1.4.8 ..............................................................................................................53
Standar 1.5 : Manajemen keuangan. ..................................................................................................55
a. Kriteria 1.5.1 ..............................................................................................................55
Standar 1.6 : Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja. ...................................................56
a. Kriteria 1.6.1 ..............................................................................................................56
b. Kriteria 1.6.2 ..............................................................................................................60
c. Kriteria 1.6.3 ..............................................................................................................62
Standar 1.7 : Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten ...........................65
a. Kriteria 1.7.1 ..............................................................................................................65
i
BAB I
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
(KMP)
Standar 1.1 : Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan.

Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang
berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan
kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan. Perencanaan
Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi,
tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang
pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja
serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah
diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan,
mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk menyampaikan umpan balik serta
mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan

visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil
analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
dituangkan dalam perencanaan.
1) Pokok Pikiran:
a) Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis daerah bidang kesehatan yang
bersifat fungsional dan unit layanan yang bekerja profesional harus memiliki
visi, misi, tujuan dan tata nilai sesuai ketentuan yang berlaku yang sejalan
dengan visi, misi presiden dan pemerintah daerah.
b) Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata
nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis
peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil
analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
c) Untuk mendapatkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat perlu
dilakukan analisis situasi data kinerja Puskesmas dan data status kesehatan
masyarakat di wilayah kerja termasuk hasilpelaksanaan PIS-PK yang disusun
secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas.
d) Jenis data kinerja Puskesmas dan data status kesehatan masyarakat di wilayah
kerja serta tahapan analisis merujuk pada ketentuan peraturan
perundang-undangan yang mengatur tentang manajemen Puskesmas dan
sistem informasi Puskesmas.
1
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA - 2023
e) Kebutuhan dan harapan masyarakat perihal pelayanan kesehatan tidak sama
antara daerah satu dengan daerah lain. Prioritas masalah kesehatan dapat
berbeda antardaerah. Oleh karena itu, perlu dilakukan identifikasi dan analisis
peluang pengembangan pelayanan Puskesmas serta perbaikan mutu dan
kinerja.
f) Dalam penyelenggaraan pelayanan, baik UKM, UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, risiko yang pernah terjadi maupun berpotensi terjadi perlu
diidentifikasi, dianalisis, dan dikelola agar pelayanan yang
disediakan aman bagi masyarakat, petugas, dan lingkungan.
g) Hasil analisis risiko pelayanan harus dipertimbangkan dalam proses
perencanaan, sehingga upaya pencegahan dan mitigasi risiko sudah
direncanakan sejak awal serta disediakan sumber daya yang memadai untuk
pencegahan dan mitigasi risiko tersebut.
h) Hasil identifikasi dan analisis untuk menetapkan jenis pelayanan dan
penyusunan perencanaan Puskesmas terdiri atas: a) hasil identifikasi dan
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, b) hasil identifikasi dan analisis
peluang pengembangan pelayanan, dan c) hasil identifikasi dan analisis risiko
pelayanan, baik KMP, UKM, maupun UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
termasuk risiko terkait bangunan, prasarana, dan peralatan Puskesmas. i) Agar
Puskesmas dapat mengelola upaya kesehatan dengan baik dan
berkesinambungan dalam mencapai tujuannya, Puskesmas harus menyusun
rencana kegiatan untuk periode 5 (lima) tahunan yang selanjutnya akan
dirinci lagi ke dalam rencana tahunan Puskesmas yang berupa rencana usulan
kegiatan (RUK) dan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) sesuai siklus
perencanaan anggaran daerah.
i) Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu, baik KMP, upaya
kesehatan masyarakat (UKM), upaya kesehatan perseorangan (UKP),
laboratorium, dan kefarmasian, serta disusun bersama dengan sektor terkait
dan masyarakat.
j) Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi oleh tim
manajemen Puskesmas yang akan dibahas dalam musrenbang desa dan
musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota.
k) Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan dilakukan
berdasarkan: (1) alokasi anggaran sesuai dokumen pelaksanaan anggaran
(DPA) yang disetujui oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota;
(2) RUK yang diusulkan, dan (3) situasi pada saat penyusunan RPK tahunan.
l) RPK tahunan dirinci menjadi RPK bulanan bersama target pencapaiannya dan
direncanakan kegiatan pengawasan dan pengendaliannya.
m) Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan bulanan dilakukan berdasarkan
hasil perbaikan proses pelaksanaan kegiatan dan hasil-hasil pencapaian
terhadap indikator kinerja yang ditetapkan.
2
n) Rencana, baik rencana lima tahunan dan RPK dimungkinkan untuk
diubah/disesuaikan dengan kebutuhan saat itu apabila dalam hasil analisis
pengawasan dan pengendalian kegiatan dijumpai kondisi tertentu, termasuk
perubahan kebijakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
o) Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai
upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
p) Untuk Puskesmas Badan Layanan Umum Daerah (BLUD), penyusunan rencana
lima tahunan dan rencana tahunan harus sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait BLUD.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.1.1
1. Ditetapkan visi, misi, R SK tentang Penetapan Visi, Misi, 10 TL
tujuan, dan tata nilai Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas. 5 TS
Puskesmas yang menjadi Catatan: 0 TT
acuan dalam Jika kebijakan daerah menyatakan
penyelenggaraan bahwa penetapan visi dan misi
Puskesmas mulai dari hanya oleh kepala daerah, maka
perencanaan, pelaksanaan kepala Puskesmas hanya
kegiatan hingga evaluasi menetapkan tujuan dan tata nilai
kinerja Puskesmas
2. Ditetapkan jenis-jenis R SK tentang Penetapan JenisJenis 10 TL
pelayanan yang disediakan Pelayanan Puskesmas. 5 TS
berdasarkan hasil D Hasil identifikasi dan analisis yang 0 TT
identifikasi dan analisis mendasari penetapan jenis-jenis
sesuai dengan ketentuan pelayanan, hususnya untuk jenis
yang berlaku. pelayanan yang bersifat
pengembangan, baik UKM maupun
UKP.
W Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses
identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenis-jenis
pelayanan
3. Rencana lima tahunan R Rencana lima tahunan Puskesmas. 10 TL
Puskesmas disusun D Bukti pertemuan penyusunan 5 TS
dengan melibatkan lintas rencana lima tahunan bersama lintas 0 TT
program dan lintas sektor program dan lintas sektor: minimal
berdasarkan pada rencana daftar hadir dan notula yang disertai
strategis dinas kesehatan dengan foto kegiatan.
daerah kabupaten/kota
3
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.1.1
Catatan:
berlaku untuk rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2 tahun terakhir
dari saat survei akreditasi
dilaksanakan.
W Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas: penggalian
informasi terkait proses penyusunan
rencana lima tahunan.
4. Rencana usulan kegiatan R 1. Rencana usulan kegiatan (RUK) 10 TL
(RUK) disusun dengan tahun n (dan n+1 disesuaikan 5 TS
melibatkan lintas program dengan saat dilangsungkannya 0 TT
survei akreditasi).
dan lintas sektor
2. Rencana lima tahunan Puskesmas.
berdasarkan rencana lima
tahunan Puskesmas, hasil D 1. Hasil analisis kebutuhan dan
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat.
harapan masyarakat, dan 2. Hasil analisis data kinerja.
hasil analisis data kinerja. 3. Bukti pertemuan penyusunan RUK
bersama lintas program dan lintas
sektor, minimal melampirkan
daftar hadir dan notula yang
disertai dengan foto kegiatan.
manajemen Puskesmas:
 Penggalian informasi terkait
proses penyusunan RUK.
5. Rencana pelaksanaan R Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 10 TL
kegiatan (RPK) tahunan tahunan tahun n. 5 TS
Puskesmas disusun D Bukti pertemuan penyusunan RPK 0 TT
bersama lintas program bersama lintas program, minimal
melampirkan daftar hadir dan notula
sesuai dengan alokasi
yang diserta dengan foto kegiatan.
anggaran yang ditetapkan W Kepala Puskesmas, KTU dan tim
oleh dinas kesehatan manajemen Puskesmas:
daerah kabupaten/kota .  Penggalian informasi terkait
proses penyusunan RPK tahunan.
6. Rencana pelaksanaan R Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 10 TL
kegiatan bulanan disusun bulanan. 5 TS
sesuai dengan rencana D 1. Hasil pemantauan dan capaian 0 TT
kinerja bulanan.
pelaksanaan kegiatan
2. Bukti pertemuan penyusunan RPK
tahunan serta hasil
bulanan, minimal melampirkan
pemantauan dan capaian daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
4
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.1.1
kinerja bulanan W Kepala Puskesmas, KTU dan tim
informasi terkait proses penyusunan
RPK bulanan.
7. Apabila ada perubahan R Rencana lima tahunan dan/atau 10 TL
kebijakan pemerintah Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 5 TS
dan/atau pemerintah revisi. 0 TT
D Bukti penyusunan revisi
daerah, dilakukan revisi
perencanaan, minimal melampirkan
perencanaan sesuai
daftar hadir dan notula yang diserta
kebijakan yang ditetapkan dengan foto kegiatan.
informasi terkait proses revisi
perencanaan.
5
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor
mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-
jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan
dan akses penyampaian umpan balik.
1) Pokok Pikiran:
a) Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) wajib
menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat
b) Puskesmas harus mudah diakses oleh masyarakat, baik informasi, pelaksana
maupun pelayanan, ketika masyarakat membutuhkan pelayanan preventif,
promotif, kuratif, dan/atau rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
c) Puskesmas harus melakukan identifikasi dan menyampaikan informasi tentang
hak dan kewajiban pasien sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan, jenis-jenis pelayanan yang dilengkapi dengan jadwal
pelaksanaannya kepada pasien/pengguna layanan. Pasien juga diberikan
informasi tentang kewajiban mereka untuk memberikan informasi yang akurat
kepada petugas dan menghormati hak-hak petugas. Yang dimaksud dengan
pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara
langsung maupun tidak langsung di fasilitas pelayanan kesehatan.
d) Dalam memberikan asuhan, petugas harus menghormati hak-hak pasien yang
telah ditetapkan. Oleh karena itu, seluruh petugas diberikan sosialisasi
tentang regulasi dan perannya dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien untuk berpartisipasi dalam proses asuhannya.
e) Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jaringannya perlu diketahui
oleh masyarakat sebagai pengguna layanan, lintas program dan sektor terkait
untuk meningkatkan kerja sama dan saling memberi dukungan dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan
kesehatan dan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan.
Yang dimaksud dengan pengguna layanan adalah individu yang menerima
manfaat layanan, baik layanan kesehatan perseorangan maupun layanan
kesehatan masyarakat.
f) Untuk memudahkan penyampaian informasi kepada masyarakat dalam upaya
memudahkan akses terhadap pelayanan, dapat digunakan berbagai strategi
komunikasi, antara lain dengan menggunakan bahasa yang sederhana dan
mudah dimengerti, memanfaatkan teknologi informasi yang dikenal oleh
masyarakat, dan memperhatikan tata nilai budaya yang ada. Penyampaian
informasi dapat dilakukan melalui berbagai media yang dikenal oleh
masyarakat, seperti papan pengumuman, penanda arah, media cetak, telepon,
short message service (sms), media elektronik, media sosial, atau internet.
6
g) Mekanisme untuk menerima umpan balik terkait kemudahan akses dan
usulan perbaikan terhadap pelayanan dari pengguna layanan diperlukan
untuk perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan upaya Puskesmas.
h) Tersedia mekanisme untuk menyelesaikan aduan/keluhan pengguna layanan
yang terdokumentasi dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses
oleh publik.
i) Kepuasan pengguna layanan adalah hasil pendapat dan penilaian pengguna
layanan terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas,
sedangkan kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien
terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Kepuasan
pengguna layanan/pasien dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan
sesuai atau melampaui harapan pengguna layanan/pasien. Untuk itu, perlu
dilakukan penilaian kepuasan pengguna layanan/pasien secara berkala serta
ditindaklanjuti.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.1.2
1. Ditetapkan kebijakan R SK tentang Penetapan Hak dan 10 TL
tentang hak dan kewajiban Kewajiban Pasien. 5 TS
pasien. 0 TT
2. Dilakukan sosialisasi R SK tentang Media Komunikasi dan 10 TL
tentang hak dan kewajiban Koordinasi 5 TS
pasien serta jenis-jenis D 1. Bukti sosialisasi hak dan 0 TT
pelayanan yang disediakan kewajiban pasien.
oleh Puskesmas kepada 2. Bukti sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas, sesuai
pengguna layanan dan
dengan media komunikasi yang
kepada petugas dengan
ditetapkan.
menggunakan strategi O Pengamatan surveior terhadap:
komunikasi yang 1. Media informasi tentang hak dan
ditetapkan Puskesmas. kewajiban pasien.
2. Media informasi tentang
jenisjenis pelayanan Puskesmas.
W 1. PJ UKP:
proses sosialisasi hak dan
kewajiban pasien.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
proses sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas.
7
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.1.2
3. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas 10 TL
tindak lanjut kepatuhan dalam implementasi hak dan 5 TS
petugas dalam kewajiban pasien serta rencana 0 TT
tindak lanjutnya.
implementasi pemenuhan
2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi
hak dan kewajiban pasien,
jenis-jenis pelayanan Puskesmas
dan hasil sosialisasi jenis- serta rencana tindak lanjutnya.
jenis pelayanan yang 3. Bukti hasil tindak lanjut.
disediakan oleh Puskesmas O Pengamatan surveior terhadap
kepada pengguna layanan. kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien.
W 1. PJ UKP:
evaluasi kepatuhan petugas
dalam implementasi hak dan
kewajiban pasien dan tindak
lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
proses evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta
tindak lanjutnya
4. Dilakukan upaya untuk R 1. SK tentang Pengelolaan Umpan 10 TL
memperoleh umpan Balik dari Pengguna Layanan. 5 TS
balik pengguna layanan 2. SOP Pengelolaan Umpan Balik 0 TT
dari Pengguna Layanan.
dan pengukuran
3. SOP Pengukuran Kepuasan
kepuasan pasien serta
Pasien.
penanganan 4. SOP Penanganan Aduan/Keluhan
aduan/keluhan dari dari Pengguna Layanan
pengguna layanan D 1. Bukti umpan balik pengguna
maupun tindak layanan yang diperoleh secara
lanjutnya yang berkala tindak lanjutnya.
2. Bukti pengukuran kepuasan
didokumentasikan
pasien (termasuk dapat
sesuai dengan aturan
menggunakan pengukuran INM
yang telah ditetapkan Kepuasan Pasien) dan tindak
dan dapat diakses oleh lanjutnya.
publik 3. Bukti penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan dan tindak
lanjutnya.
8
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.1.2
O Pengamatan surveior terhadap
bentuk dan proses upaya
memperoleh umpan balik pengguna
layanan, pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya.
Surveior mengamati apakah hasil
pengelolaan dan tindak lanjut hal-
hal tersebut dapat diakses oleh
publik.
W PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk:
proses memperoleh umpan balik
pengguna layanan, pengukuran
kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan tindak
lanjutnya.
9
Standar 1.2 : Tata kelola organisasi.
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen,
pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi.
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab,
tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.
1) Pokok Pikiran:
a) Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi organisasi, perlu disusun
struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
b) Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan
perlu ada kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan persyaratan
jabatan.
c) Perlu dilakukan pengaturan terhadap tata hubungan kerja di dalam struktur
organisasi yang ditetapkan.
d) Pengisian jabatan dalam struktur organisasi tersebut dilaksanakan
berdasarkan persyaratan jabatan oleh kepala Puskesmas dengan menetapkan
penanggung jawab masing-masing upaya.
e) Efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu dikaji ulang secara periodik
oleh Puskesmas untuk menyempurnakan struktur yang ada dan efektivitas
organisasi agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
f) Puskesmas dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya harus mengikuti
kode etik perilaku (code of conduct) yang berlaku untuk seluruh pegawai
yang bekerja di Puskesmas dan ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Kode etik
perilaku yang ditetapkan mencerminkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas serta budaya keselamatan. Kode etik perilaku harus
disosialisasikan kepada seluruh pegawai Puskesmas. Evaluasi terhadap
pelaksanaan kode etik perilaku dilakukan sekurang-kurangnya setahun sekali.
Evaluasi dapat dilakukan dengan metode penilaian kinerja, termasuk penilaian
perilaku pegawai yang didasarkan baik perilaku yang sesuai dengan tata nilai
maupun perilaku yang sesuai dengan kode etik. Hasil evaluasi tersebut
ditindaklanjuti dengan langkah-langkah agar pelaksanaan kode etik perilaku
pegawai semakin optimal.
g) Sebagai wujud akuntabilitas dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas,
perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pendelegasian wewenang dari
kepala Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab
upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas
10
atau terdapat kekosongan pengisian jabatan yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Pendelegasian
wewenang yang dimaksud adalah pendelegasian manajerial.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.2.1
1. Kepala Puskesmas R SK tentang Penetapan Penanggung 10 TL
menetapkan penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan. 5 TS
jawab dan koordinator 0 TT
pelayanan Puskesmas
sesuai struktur organisasi
yang ditetapkan.
2. Ditetapkan kode etik R SK tentang Penetapan Kode Etik 10 TL
perilaku yang berlaku Perilaku Pegawai Puskesmas. 5 TS
untuk seluruh pegawai Catatan: tata nilai dan budaya 0 TT
keselamatan dapat menjadi bagian
yang bekerja di Puskesmas
dari kode etik perilaku.
serta dilakukan evaluasi
D 1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode
terhadap pelaksanaannya etik perilaku pegawai.
dan dilakukan tindak Catatan:
lanjutnya. Terintegrasi dengan penilaian
kinerja pegawai.
2. Tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku.
W Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ:
proses dan hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku
pegawai serta tindak lanjutnya.
3. Terdapat kebijakan dan R 1. SK tentang Pendelegasian 10 TL

prosedur yang jelas dalam Wewenang Manajerial. 5 TS
pendelegasian wewenang Catatan: 0 TT
SK Pendelegasian Wewenang
manajerial dari kepala
Manajerial dapat terintegrasi
Puskesmas kepada
dengan SK Pendelegasian
penanggung jawab upaya, Wewenang Klinis.
dari penanggung jawab 2. SOP tentang Pendelegasian
upaya kepada koordinator Wewenang Manajerial.
pelayanan, dan dari D Surat pendelegasian wewenang
koordinator pelayanan manajerial, jika ada pendelegasian
kepada pelaksana wewenang manajerial.
kegiatan.
11
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan
kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada
ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti
pelaksanaan kegiatan.
1) Pokok Pikiran:
a) Dalam menyusun kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini.
b) Berbasis bukti ilmiah terkini dapat dibuktikan dengan mengacu pada referensi
yang ter-update.
c) Untuk menyusun, mendokumentasikan, dan mengendalikan seluruh dokumen
yang ada di Puskesmas perlu disusun pedoman tata naskah Puskesmas.
d) Pedoman tata naskah Puskesmas berfungsi sebagai acuan dalam penyusunan
dokumen, meliputi:
(1) dokumen regulasi (kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan);
(2) dokumen eksternal; dan
(3) dokumen bukti rekaman pelaksanaan kegiatan.
e) Pedoman tata naskah Puskesmas mengatur, antara lain:
(1) penyusunan, tinjauan, dan pengesahan dokumen regulasi internal oleh
kepala Puskesmas;
(2) proses tinjauan dokumen regulasi internal dilakukan secara berkala dan
selanjutnya dilakukan pengesahan oleh kepala Puskesmas;
(3) pengendalian dokumen dilakukan untuk memastikan dokumen regulasi
internal termuktahir yang tersedia di unit-unit pelayanan;
(4) perubahan dokumen harus diidentifikasi, salah satunya melalui riwayat
perubahan dalam dokumen regulasi internal;
(5) pemeliharaan dokumen meliputi penataan dan penyimpanan sesuai
dengan pengkodean dalam ketentuan peraturan perundang-undangan
untuk memastikan identitas dan keterbacaan dokumen;
(6) pengelolaan dokumen eksternal meliputi pencatatan, penataan, dan
penyimpanan sesuai dengan pengkodean dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan;
(7) pengaturan masa penyimpanan (retensi) dokumen yang kedaluwarsa
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dengan tetap
menjamin agar dokumen tersebut tidak disalahgunakan; dan
(8) penyediaan alur penyusunan dan pendistribusian dokumen sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
12
f) Penyusunan pedoman tata naskah Puskesmas dapat merujuk pada kebijakan
masing-masing daerah dan/atau sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait tata naskah dinas.
g) Seluruh pegawai harus menggunakan kebijakan, pedoman/ panduan,
kerangka acuan, dan prosedur yang telah ditetapkan untuk pelaksanaan
kegiatan baik KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian.
h) Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan, dan prosedur
masing-masing pelayanan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan dan/atau pedoman yang dikeluarkan oleh organisasi profesi
terkait.
i) Masing-masing pelayanan kesehatan perseorangan harus menyusun prosedur
pelayanan kesehatan perseorangan yang mengacu pada Pedoman Pelayanan
Kedokteran dan Panduan Praktik Klinis.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.2.2
1. Ditetapkan pedoman tata R Pedoman Tata Naskah Puskesmas 10 TL
naskah Puskesmas (R). 5 TS
0 TT
2. Ditetapkan kebijakan, R 1. SK, pedoman/panduan, SOP, 10 TL
pedoman/panduan, kerangka acuan kegiatan KMP. 5 TS
prosedur, dan kerangka 2. SK, pedoman/panduan, SOP, 0 TT
kerangka acuan kegiatan
acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM.
penyelenggaraan UKM serta
3. SK, pedoman/panduan, SOP,
penyelenggaraan UKP, kerangka acuan kegiatan
laboratorium, dan penyelenggaraan UKP,
kefarmasian yang kefarmasian dan laboratorium.
didasarkan pada ketentuan W KTU dan penanggung jawab upaya:
peraturan perundang-  Penggalian informasi terkait
undangan dan/atau berbasis proses penyusunan dokumen
bukti ilmiah terkini regulasi.
3. Dilakukan pengendalian, R 1. SOP tentang Pengendalian 10 TL
penataan, dan distribusi Dokumen. 5 TS
dokumen sesuai dengan 2. SOP tentang Penataan Dokumen 0 TT
3. SOP tentang Distribusi
prosedur yang telah
Dokumen.
ditetapkan
Catatan:
yang dimaksud dengan dokumen
adalah dokumen internal dan
dokumen eksternal.
13
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.2.2
D Bukti pengendalian dan distribusi
dokumen: bukti penomoran
regulasi internal, rekapitulasi
distribusi dokumen, bukti distribusi
dokumen.
pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen.
W KTU dan petugas yang ditunjuk

untuk pengendalian dokumen:
proses pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen.
14
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan
dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat.
1) Pokok Pikiran:
a) Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan pelayanan dan jejaring yang ada di
wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di
bidang upaya kesehatan.
b) Yang dimaksud jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas adalah
sebagaimana yang diatur dalam peraturan yang mengatur tentang
Puskesmas.
c) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya/kegiatan Puskesmas
mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas agar jaringan
pelayanan dan jejaring tersebut dapat memberikan kontribusi terhadap
penyelenggaraan UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang mudah
diakses oleh masyarakat.
d) Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, termasuk pembinaan ketenagaan, sarana prasarana, dan
pembiayaan dalam upaya pemberian pelayanan yang bermutu.
e) Indikator kinerja pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas ditetapkan oleh
kepala Puskesmas. Indikator tersebut digunakan untuk menilai sejauh mana
cakupan dan keberhasilan pelaksanaan program pembinaan tersebut.
15
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.2.3
1. Ditetapkan indikator R SK tentang Indikator Kinerja 10 TL
kinerja pembinaan jaringan Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
5 TS
pelayanan dan jejaring Jejaring Puskesmas.
0 TT
Puskesmas
2. Dilakukan identifikasi D Daftar identifikasi jaringan 10 TL

jaringan pelayanan dan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
5 TS
jejaring di wilayah kerja
0 TT
Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan.
3. Disusun dan dilaksanakan R Kerangka acuan kegiatan 10 TL

program pembinaan pembinaan terhadap jaringan
5 TS
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
0 TT
pelayanan dan jejaring
D 1. Jadwal pembinaan jaringan
Puskesmas dalam rangka pelayanan dan jejaring
mencapai indikator kinerja Puskesmas.
pembinaan dengan jadwal 2. Laporan pelaksanaan pembinaan
dan penanggung jawab terhadap jaringan pelayanan dan
yang jelas. jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan yang dilakukan,
misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal
berupa daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.
W PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring

Puskesmas:
program, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya terhadap
pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
16
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.2.3
4. Dilakukan evaluasi dan D 1. Hasil evaluasi terhadap indikator 10 TL
tindak lanjut terhadap kinerja pembinaan jaringan
5 TS
pencapaian indikator pelayanan dan jejaring
Puskesmas. 0 TT
kinerja pembinaan jaringan
2. Bukti hasil tindak lanjut.
pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D).
17
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan
sistem informasi Puskesmas.

1) Pokok Pikiran:
a) Dalam upaya meningkatkan status kesehatan di wilayah kerjanya, Puskesmas
menyediakan data dan informasi sebagai bahan pengambilan keputusan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada
tingkat kebijakan di dinas kesehatan daerah kabupaten/kota termasuk
penyampaian informasi kepada masyarakat dan pihak terkait.
b) Ketersediaan data dan informasi akan memudahkan tim mutu, para

penanggung jawab upaya, koordinator pelayanan, dan masing-masing
pelaksana kegiatan, baik UKM maupun UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
dalam merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
layanan.
c) Penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan
d) Data dan informasi tersebut meliputi minimal data dasar dan data program
serta data dan informasi lain yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota, dinas kesehatan daerah provinsi, dan Kementerian
Kesehatan.
e) Data dasar terdiri atas identitas Puskesmas, wilayah kerja Puskesmas, sumber
daya Puskesmas, dan sasaran program Puskesmas. Kemudian, data program
meliputi data UKM esensial, UKM pengembangan, UKP, dan program lainnya,
yakni manajemen Puskesmas, pelayanan kefarmasian, pelayanan keperawatan
kesehatan masyarakat, pelayanan laboratorium, dan kunjungan keluarga pada
kegiatan PIS-PK.
f) Pengumpulan, penyimpanan, analisis dan pelaporan data yang masuk ke
dalam sistem informasi dilakukan sesuai dengan periodisasi yang telah
ditentukan.
g) Distribusi informasi, baik secara internal maupun eksternal dilakukan sesuai
dengan ketentuan, termasuk akses data dan informasi harus
mempertimbangkan aspek kerahasiaan informasi dan kepentingan bagi
pengguna data sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
h) Sistem informasi Puskesmas dapat diselenggarakan secara elektronik
dan/atau secara non elektronik, serta perlu dilakukan
pengawasan/pemantauan dan evaluasi secara periodik.
18
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.2.4
1. Dilaksanakan R 1. SK tentang Pengumpulan, 10 TL
pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data 5 TS
penyimpanan, analisis serta Pelaporan dan Distribusi 0 TT
data, dan pelaporan serta Informasi.
distribusi informasi sesuai 2. SOP tentang Pengumpulan dan
dengan ketentuan Penyimpanan Laporan.
peraturan perundang- 3. SOP tentang Analisis Data.
undangan terkait sistem 4. SOP tentang Pelaporan dan
informasi Puskesmas Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
D 1. Bukti pengumpulan dan
penyimpanan laporan.
2. Bukti analisis data.
3. Bukti pelaporan dan distribusi
informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka bukti
pelaksanaan poin 1 dan poin 3
menyesuaikan.
W KTU, para PJ, para Koordinator
Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses
pengumpulan, penyimpanan, dan
analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi.
2. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti evaluasi penyelenggaraan 10 TL
tindak lanjut terhadap Sistem Informasi Puskesmas. 5 TS
penyelenggaraan sistem 2. Bukti hasil tindak lanjut. 0 TT
informasi Puskesmas W KTU dan petugas Sistem Informasi
secara periodic Puskesmas: penggalian informasi
terkait proses dan hasil evaluasi
serta tindak lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi Puskesmas.
19
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.2.4
3. Terdapat informasi D Bukti pencapaian kinerja Puskesmas 10 TL
pencapaian kinerja sesuai dengan sistem informasi yang 5 TS
Puskesmas melalui sistem digunakan. 0 TT
informasi Puskesmas O Pengamatan surveior terhadap
penyajian informasi pencapaian
kinerja Puskesmas.
20
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik
dalam pengambilan keputusan pelayanan.
1) Pokok Pikiran:
a) Puskesmas menghadapi banyak tantangan dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang aman dan berkualitas. Kemajuan dalam bidang teknologi
kedokteran, sumber daya yang terbatas, dan harapan pasien yang terus
meningkat sejalan dengan makin meningkatnya pendidikan masyarakat serta
dilema etik dan kontroversi yang sering terjadi telah menjadi hal yang dapat
dihadapi oleh Puskesmas.
b) Demikian pula, bila keputusan mengenai pelayanan menimbulkan pertanyaan,
konflik, atau dilema bagi Puskesmas dan pasien, keluarga atau pembuat
keputusan, dan lainnya. Dilema ini dapat timbul dari masalah akses, etik,
pengobatan atau pemulangan pasien, dan sebagainya.
c) Pimpinan Puskesmas menetapkan cara-cara pengelolaan dan mencari solusi
terhadap dilema tersebut. Puskesmas mengidentifikasi siapa yang perlu
dilibatkan dalam proses serta bagaimana pasien dan keluarganya
berpartisipasi dalam penyelesaian dilema etik.
d) Etik ialah suatu norma atau nilai (value) mengenai sikap batin dan perilaku
manusia. Oleh sebab itu, masih bersifat abstrak, belum tertulis. Jika sudah
tertulis, disebut kode etik.
e) Dilema etik merupakan situasi yang dihadapi oleh seseorang yang
mengharuskan dibuatnya keputusan mengenai perilaku yang patut. Contoh,
seseorang tidak bersedia diimunisasi karena alasan keyakinan, seseorang
tidak bersedia bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) karena
alasan keyakinan, pertimbangan menagih atau tidak menagih biaya
perawatan kepada pasien-pasien yang tidak mampu, tagihan biaya perawatan
dianggap lebih besar oleh pasien, tidak melakukan pemeriksaan
kehamilan/nifas karena alasan kepercayaan/budaya setempat.
f) Jika diperlukan, kepala Puskesmas dapat membentuk dan menetapkan tim
etik dengan keanggotaan terdiri atas perwakilan pelayanan UKM, pelayanan
UKP, mutu dan administrasi manajemen.
g) Dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam penyelesaian dilema
etik yang terjadi dapat berupa advokasi kepada tokoh masyarakat/tokoh
agama, pembinaan, berkoordinasi dengan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan pihak terkait lainnya serta bentuk dukungan lainnya.
21
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.2.5
1. Puskesmas mempunyai R SOP tentang Pelaporan dan 10 TL
prosedur pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik. 5 TS
penyelesaian bila terjadi 0 TT
dilema etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM.
2. Dilaksanakan pelaporan D Bukti pelaporan dilema etik. 10 TL
apabila terjadi dilema etik W Kepala Puskesmas: penggalian 5 TS
dalam pelayanan UKP dan informasi terkait dilema etik yang 0 TT
pelayanan UKM. pernah terjadi dan pelaksanaan
pelaporannya.
3. Terdapat bukti bahwa D Bukti dukungan kepala dan/atau 10 TL
pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas dalam 5 TS
pegawai Puskesmas penanganan/penyelesaian dilema 0 TT
mendukung penyelesaian etik.
dilema etik dalam W Kepala Puskesmas:
pelayanan UKP dan  Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM dan telah proses penanganan terhadap
dilaksanakan sesuai dilema etik yang pernah terjadi
regulasi. dan bentuk dukungan kepala
dan/atau pegawai Puskesmas
dalam penanganan/
penyelesaiannya.
22
Standar 1.3 : Manajemen sumber daya manusia.
Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan

Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan.
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai
kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1) Pokok Pikiran:
a) Untuk memenuhi kebutuhan SDM di Puskesmas berdasarkan jumlah, jenis,
dan kompetensi, perlu dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
berdasarkan peraturan tentang perencanaan kebutuhan pegawai dan dapat
mempertimbangkan rekomendasi dari organisasi profesi sebagai dasar
pengajuan kebutuhan tenaga Puskesmas ke dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan/atau pengadaan sendiri bagi Puskesmas BLUD.
b) Penyusunan analisis jabatan dan analisis beban kerja mengikuti ketentuan
c) Analisis jabatan yang dimaksud di Puskesmas merujuk pada jabatan sesuai
dengan struktur organisasi Puskesmas, jabatan fungsional, dan jabatan
pelaksana di Puskesmas.
d) Pemenuhan SDM tersebut dimaksudkan untuk memberikan pelayanan sesuai
kebutuhan dan harapan pengguna layanan dan masyarakat.
e) Puskesmas berupaya agar pegawainya memiliki pendidikan, keterampilan,
kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini.
f) Puskesmas memfasilitasi penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan agar
pegawai dapat mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan.
g) Puskesmas menetapkan mekanisme yang menjamin pegawai memiliki
pendidikan, keterampilan, kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan
yang relevan dan terkini.
h) Agar mutu pelayanan kesehatan yang berorientasi pada keselamatan pasien
dan masyarakat di Puskesmas lebih terjamin dan terlindungi, perlu dipastikan
bahwa setiap pelayanan kesehatan dilakukan oleh dokter, dokter gigi, dan
tenaga kesehatan lain yang kompeten melalui proses kredensial. Pengusulan
kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan serta tindak lanjutnya,
termasuk penetapan penugasan klinis mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
23
2) Elemen Penilaian:
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.1
1. Dilakukan analisis jabatan D 1. Bukti analisis jabatan. 10 TL
dan analisis beban kerja 2. Bukti analisis beban kerja. 5 TS
sesuai kebutuhan 3. Bukti pelaksanaan analisis , 0 TT
minimal daftar hadir dan notula
pelayanan dan ketentuan
yang diserta dengan foto
peraturan perundang-
kegiatan.
undangan. W Kepala Puskesmas dan KTU:
proses analisis jabatan dan
analisis beban kerja
2. Disusun peta jabatan, D Dokumen peta jabatan, uraian 10 TL

uraian jabatan dan jabatan, dan dokumen kebutuhan 5 TS
kebutuhan tenaga tenaga. 0 TT
berdasar hasil analisis W Kepala Puskesmas dan KTU:
jabatan dan hasil analisis  Penggalian informasi terkait
beban kerja. proses penyusunan peta jabatan
dan uraian jabatan serta
kebutuhan tenaga.
3. Dilakukan upaya untuk D Bukti upaya pemenuhan tenaga. 10 TL
pemenuhan kebutuhan W Kepala Puskesmas dan KTU: 5 TS
tenaga baik dari jenis,  Penggalian informasi terkait 0 TT
jumlah maupun proses pemenuhan tenaga dan
kompetensi sesuai dengan hasilnya.
peta jabatan dan hasil
analisis beban kerja.
4. Terdapat bukti Puskesmas D 1. Surat permohonan kredensial 10 TL
mengusulkan kredensial dan/atau rekredensial. 5 TS
dan/atau rekredensial 2. Surat penugasan klinis yang 0 TT
merujuk pada penetapan
tenaga kesehatan kepada
kewenangan klinis dari tim
tim kredensial dinas
kredensial dinas kesehatan
kesehatan daerah daerah kabupaten/kota
kabupaten/kota dan 3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
dilakukan tindak lanjut kredensial dan/atau rekredensial
terhadap hasil kredensial (sesuai petunjuk teknis kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
sesuai ketentuan yang W Kepala Puskesmas:

berlaku.  Penggalian informasi terkait
proses, hasil, dan tindak lanjut
kredensial dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan.
24
b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
1) Pokok Pikiran:
a) Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas setiap pegawai sebagai acuan
dalam melaksanakan kegiatan pelayanan. Setiap pegawai wajib memahami
uraian tugas masing-masing agar dapat menjalankan pekerjaan sesuai dengan
tugas, tanggung jawab, dan wewenang yang diembannya.
b) Uraian tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas tambahan serta wewenang
dan tanggung jawab yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Uraian tugas
kepala Puskesmas dan kepala tata usaha ditetapkan oleh kepala dinas
kesehatan daerah kabupatan/kota sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan.
c) Kepala Puskesmas dalam menetapkan tugas pokok memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
(1) Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di Puskesmas;
(2) Jenis-jenis kegiatan yang menjadi tanggung jawabnya di Puskesmas; dan
(3) Surat keputusan pengangkatan sebagai jabatan fungsional sesuai
tingkatannya yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
d) Bagi pegawai non-ASN, tugas pokok adalah tugas yang sesuai dengan surat
keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan di Puskesmas
berdasarkan standar kompetensi lulusan.
e) Tugas tambahan adalah tugas yang diberikan kepada pegawai untuk
mendukung kelancaran pelaksanaan program dan kegiatan.
f) Penilaian kinerja pegawai dilakukan untuk melihat capaian sasaran kerja baik
ASN maupun non-ASN, mengurangi variasi pelayanan, dan meningkatkan
kepuasan pengguna layanan.
g) Indikator penilaian kinerja setiap pegawai Puskesmas disusun dan ditetapkan
berdasarkan hal-hal sebagai berikut.
(1) uraian tugas yang menjadi tanggung jawabnya, baik uraian tugas pokok
maupun tugas tambahan;
(2) tata nilai yang disepakati;
(3) kode etik perilaku; dan
(4) kompetensi pegawai.
h) Perlu ditetapkan kebijakan, prosedur dan indikator penilaian kinerja yang
berdasarkan uraian tugas, tata nilai yang disepakati, dan kode etik perilaku
serta mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undangan.
i) Indikator penilaian kinerja untuk uraian tugas pokok bagi pegawai ASN dan
non-ASN dapat menggunakan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP).
j) Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang
memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi
tenaga klinis melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
25
k) Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti untuk perbaikan kinerja masing-masing
pegawai.
l) Kinerja pegawai dapat dipengaruhi oleh kesejahteraan (well being) dan tingkat
kepuasannya, misalnya kepuasan terhadap kepemimpinan organisasi, beban
kerja, tim kerja, lingkungan kerja, kompensasi dan lain-lain. Oleh karena itu,
perlu dilakukan penilaian tingkat kepuasan pegawai minimal setahun sekali.
Hasil analisis terhadap tingkat kepuasan pegawai digunakan untuk melakukan
upaya perbaikan.
2) Elemen Penilaian:
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.2
1. Ada penetapan uraian R SK tentang Penetapan Uraian Tugas 10 TL
tugas yang berisi tugas Pegawai. 5 TS
pokok dan tugas 0 TT
tambahan untuk setiap
pegawai
2. Ditetapkan indikator R SK tentang Penetapan Indikator 10 TL
penilaian kinerja pegawai Penilaian Kinerja Pegawai. 5 TS
0 TT
3. Dilakukan penilaian kinerja R SOP tentang Penilaian Kinerja 10 TL
pegawai minimal setahun Pegawai. 5 TS
sekali dan tindak lanjutnya D Hasil penilaian kinerja pegawai. 2. 0 TT
untuk upaya perbaikan Bukti tindak lanjut terhadap hasil
sesuai dengan mekanisme penilaian kinerja pegawai.
yang telah ditetapkan W KTU:
proses pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian kinerja
pegawai.
4. Ditetapkan indikator dan R 1. SK tentang Penetapan Indikator 10 TL
mekanisme survei Kepuasan Pegawai. 5 TS
kepuasan pegawai 2. SOP tentang Survei Kepuasan 0 TT
Pegawai.
terhadap penyelenggaraan
KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian serta kinerja
pelayanan Puskesmas
26
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.2
5. Dilakukan pengumpulan R Kerangka acuan kegiatan survei 10 TL
data, analisis dan upaya kepuasan pegawai. 5 TS
perbaikan dalam rangka D 1. Jadwal pelaksanaan survei 0 TT
meningkatkan kepuasan kepuasan pegawai
pegawai sesuai kerangka 2. Instrumen survei kepuasan
pegawai.
acuan
3. Bukti pengumpulan data dan
analisis hasil survei kepuasan
pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan.
W KTU:
proses pengumpulan data,
analisis hasil survei kepuasan
pegawai, dan upaya
perbaikannya.
27
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan
keterampilan yang diperlukan.
1) Pokok Pikiran:
a) Dalam upaya peningkatan kompetensi semua pegawai yang ada, Puskesmas
perlu merencanakan dan memberi kesempatan bagi seluruh pegawai yang
ada di Puskesmas untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/
atau pelatihan. Selain itu, peningkatan kompetensi pegawai dapat dilakukan
dengan cara mengikuti workshop/lokakarya, seminar, simposium, dan on the
job training (OJT), baik secara daring maupun luring.
b) Puskesmas melakukan analisis kesenjangan kompetensi untuk memetakan
kebutuhan peningkatan kompetensi pegawai.
c) Hasil analisis kesenjangan kompetensi dijadikan sebagai dasar dalam
mengajukan peningkatan kompetensi para pegawai sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
d) Puskesmas memfasilitasi pemenuhan kompetensi pegawai karena adanya
kesenjangan sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan sebagai bentuk
dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas.
e) Puskesmas melakukan pendokumentasian hasil peningkatan kompetensi
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.3
1. Tersedia informasi D Bukti informasi peluang peningkatan 10 TL
mengenai peluang untuk kompetensi pegawai. 5 TS
meningkatkan kompetensi 0 TT
bagi semua tenaga yang
ada di Puskesmas
2. Ada dukungan dari R RUK yang mencantumkan kegiatan 10 TL
manajemen bagi semua peningkatan kompetensi pegawai. 5 TS
tenaga yang ada di W Kepala Puskesmas, KTU: 0 TT
Puskesmas untuk  Penggalian informasi terkait
memanfaatkan peluang bentuk dukungan dalam
tersebut (R, W). peningkatan kompetensi
pegawai
3. Jika ada tenaga yang R SOP tentang Penerapan Hasil 10 TL
mengikuti peningkatan Peningkatan Kompetensi Pegawai 5 TS
kompetensi, dilakukan D 1. Bukti pelaksanaan kegiatan 0 TT
evaluasi penerapan peningkatan kompetensi yang
terhadap hasil peningkatan dilakukan oleh pegawai.
2. Hasil evaluasi terhadap hasil
kompetensi tersebut di
peningkatan kompetensi yang
28
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.3
tempat kerja (R, D, W). diikuti pegawai
W KTU dan pegawai yang mengikuti
peningkatan kompetensi:
terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang diikuti pegawai.
29
d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir.
1) Pokok Pikiran:
a) Puskesmas wajib menyediakan dokumen kepegawaian, baik dalam bentuk
cetak maupun dalam bentuk digital, untuk tiap pegawai yang bekerja di
Puskesmas sebagai bukti bahwa pegawai yang bekerja memenuhi persyaratan
yang ditetapkan dan dilakukan upaya pengembangan untuk memenuhi
persyaratan tersebut. Dokumen kepegawaian tersebut dikelola sesuai dengan
mekanisme yang ditetapkan yang dapat menjamin kelengkapan dan
kemutakhirannya.
b) Tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai surat tanda
registrasi (STR), dan atau surat izin praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
c) Dokumen kepegawaian tiap pegawai berisi antara lain:
(1) bukti pendidikan (ijazah),
(2) bukti surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku,
(3) bukti surat izin praktik (SIP) yang masih berlaku,
(4) uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis tenaga kesehatan,
(5) bukti sertifikat pelatihan,
(6) bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan,
(7) hasil penilaian kinerja pegawai,
(8) bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan,
(9) bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan, dan
(10) bukti pelaksanaan orientasi.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.4
1. Ditetapkan dan tersedia isi R 1. SK tentang Kelengkapan Isi 10 TL
dokumen kepegawaian Dokumen Kepegawaian. 5 TS
yang lengkap dan 2. SOP tentang Pengumpulan 0 TT
mutakhir untuk tiap Dokumen Kepegawaian.
pegawai yang bekerja di D Dokumen kepegawaian tiap
Pukesmas, serta terpelihara pegawai.
sesuai dengan prosedur Catatan:
yang telah ditetapkan Dokumen kepegawaian dapat dalam
bentuk cetak dan/atau digital.
dokumen kepegawaian tiap pegawai
serta kesesuaian kelengkapan dan
kemutakhiran isinya.
W KTU:
proses pengumpulan dan
30
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.4
pengelolaan dokumen
kepegawaian.
2. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti evaluasi terhadap 10 TL

tindak lanjut secara kelengkapan dan pemutakhiran 5 TS
periodik terhadap data kepegawaian. 0 TT
kelengkapan dan 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
pemutakhiran dokumen evaluasi kelengkapan dan
kepegawaian pemutakhiran data kepegawaian.
W KTU:
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian serta tindak
lanjutnya.
31
e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan
mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya.
1) Pokok Pikiran:
a) Setiap pegawai baru dan pegawai alih tugas baik yang diposisikan sebagai
pimpinan Puskesmas, penanggung jawab upaya Puskesmas, koordinator
pelayanan, maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi.
b) Khusus Puskesmas yang menerima mahasiswa dengan tujuan magang maka
pelaksanaan orientasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Puskesmas dan
kurikulum dari institusi pendidikan.
c) Orientasi dilakukan agar pegawai baru dan pegawai alih tugas memahami
tugas, peran, dan tanggung jawab yang akan diemban.
d) Puskesmas menyusun kerangka acuan pelaksanaan orientasi sebagai dasar
dalam melakukan kegiatan orientasi umum dan orientasi khusus.
e) Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk mengenal secara garis besar visi,
misi, tata nilai, kode etik perilaku, tugas pokok dan fungsi serta struktur
organisasi Puskesmas, program mutu dan keselamatan pasien, serta
program pencegahan dan pengendalian infeksi. Kegiatan orientasi umum
yang ditujukan terutama kepada pegawai baru ini juga dapat ditambah
dengan penjelasan topik lainnya yang dipandang perlu oleh Puskesmas.
f) Kegiatan orientasi khusus difokuskan pada orientasi di tempat tugas yang
menjadi tanggung jawab dari pegawai yang bersangkutan dan tanggung
jawab spesifik sesuai dengan penugasan pegawai tersebut.
g) Pada kegiatan orientasi khusus ini, pegawai baru dan pegawai alih tugas juga
diberikan penjelasan terkait apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan,
bagaimana melakukan tugas dengan aman sesuai dengan Panduan Praktik
Klinis, panduan asuhan lainnya, dan pedoman program lainnya.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.5
1. Orientasi pegawai R Kerangka acuan kegiatan orientasi 10 TL
dilaksanakan sesuai pegawai. 5 TS
kerangka acuan yang D Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi 0 TT
disusun pegawai.
W KTU dan pegawai yang mengikuti
orientasi:
proses pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas.
32
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.5
2. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti evaluasi pelaksanaan 10 TL
tindak lanjut terhadap kegiatan orientasi pegawai. 5 TS
pelaksanaan orientasi 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil 0 TT
pegawai evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
W KTU:
 Penggalian informasi terkait hasil
evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas serta tindak
lanjutnya.
33
f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

1) Pokok Pikiran:
a) Pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar infeksi yang
dapat menimbulkan penyakit akibat kerja, terjadinya kecelakaan kerja terkait
dengan pekerjaan yang dilakukan dalam pelayanan baik langsung maupun
tidak langsung. Oleh karena itu pegawai mempunyai hak untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan dan perlindungan terhadap kesehatannya.
b) Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan sesuai
ketentuan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Demikian juga dengan
pemberian imunisasi bagi pegawai yang sesuai dengan hasil identifikasi
risiko penyakit infeksi dan program perlindungan pegawai dari penularan
penyakit infeksi perlu dilakukan dan dilaporkan jika terjadi paparan. Tindak
lanjut pelayanan kesehatan dan konseling perlu disusun dan diterapkan.
c) Program K3 juga meliputi promosi kesehatan dan kesejahteraan (well being)
pegawai (misalnya: manajemen stres, pola hidup sehat, monitoring beban
kerja, keseimbangan kehidupan, dan kepuasan kerja) serta pencegahan
penyakit akibat kerja.
d) Pegawai juga berhak untuk mendapat pelindungan atas tindak kekerasan
yang dilakukan oleh pengguna layanan, keluarga pengguna layanan,
maupun oleh sesama pegawai. Program pelindungan pegawai terhadap
kekerasan fisik, termasuk proses pelaporan, tindak lanjut pelayanan
kesehatan, dan konseling, perlu disusun dan diterapkan.
e) Untuk menerapkan program kesehatan dan keselamatan kerja pegawai,
semua staf harus memahami cara mereka melaporkan, cara mereka dirawat,
dan cara mereka menerima konseling dan tindak lanjut akibat cedera,
seperti tertusuk jarum (suntik), terpapar penyakit menular, memahami
identifikasi risiko dan kondisi yang berbahaya di tempat kerja serta masalah-
masalah penerapan kesehatan dan keselamatan lainnya. Program tersebut
juga menyediakan pemeriksaan kesehatan pada awal bekerja, imunisasi dan
pemeriksaan preventif secara berkala, pengobatan untuk kondisi-kondisi
umum yang berhubungan dengan pekerjaan, seperti cedera punggung, atau
cedera yang lebih mendesak.
f) Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaporan
pelaksanaan program K3 bagi pegawai. Pelaksanaan tindak lanjut K3 dapat
terintegrasi dengan kegiatan pelayanan kesehatan lainnya yang saling
berkaitan.
g) Dalam menyelenggarakan program K3, kepala Puskesmas menunjuk
petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 yang dalam
tata hubungan kerjanya berada di bawah penanggung jawab mutu. Jika
Puskesmas tidak memiliki SDM yang memadai, petugas yang bertanggung
jawab terhadap program K3 dapat dirangkap oleh petugas yang
34
bertanggung jawab terhadap program lain, seperti manajemen fasilitas
dan keselamatan (MFK), pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI),
keselamatan pasien (KP), dan lainnya.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.6
1. Ditetapkan petugas yang R 1. SK tentang penetapan 10 TL
bertanggung jawab koordinator atau tim K3 yang 5 TS
terhadap program K3 dan terintegrasi dengan SK 0 TT
Penanggung Jawab dan
program K3 Puskesmas
Koordinator Pelayanan pada
serta dilakukan evaluasi
Kriteria 1.2.1.
terhadap pelaksanaan 2. SK tentang penetapan program
program K3. K3 yang terintegrasi dengan SK
Jenis Pelayanan pada Kriteria
1.1.1.
D 1. Dokumen program K3.
2. Bukti evaluasi program K3.
W Koordinator atau Tim K3:
pelaksanaan program-program
K3 dan hasil evaluasinya.
2. Dilakukan pemeriksaan R RUK dan RPK yang mencantumkan 10 TL
kesehatan secara berkala kegiatan pemeriksaan kesehatan 5 TS
terhadap pegawai untuk berkala bagi pegawai. 0 TT
menjaga kesehatan D Bukti hasil pemeriksaan berkala
pegawai sesuai dengan kesehatan pegawai.
program yang telah W Koordinator atau Tim K3:
ditetapkan oleh kepala  Penggalian informasi terkait
Puskesmas. proses pelaksanaan pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai.
3. Ada program dan R RUK dan RPK yang mencantumkan 10 TL
pelaksanaan imunisasi bagi kegiatan imunisasi bagi pegwai 5 TS
pegawai sesuai dengan D 1. Dokumen analisis tingkat risiko 0 TT
tingkat risiko dalam pelayanan.
pelayanan. 2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai.
W Koordinator atau Tim K3: penggalian
informasi terkait proses pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai.
4. Apabila ada pegawai yang D 1. Bukti pelaksanaan konseling 10 TL
terpapar penyakit infeksi, terhadap pegawai. 5 TS
kekerasan, atau cedera 2. Bukti tindak lanjut hasil konseling 0 TT
terhadap pegawai.
35
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.6
akibat kerja, dilakukan W Koordinator atau Tim K3:
konseling dan tindak  Penggalian informasi terkait
lanjutnya. proses pelaksanaan konseling
bagi pegawai dan tindak
lanjutnya.
36
Standar 1.4 : Manajemen fasilitas dan keselamatan.
Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan

lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan

dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko.
a. Kriteria 1.4.1
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan

berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana,
manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen
sistem utilitas, dan pendidikan MFK.
1) Pokok Pikiran:
a) Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama yang memberikan
pelayanan kepada masyarakat mempunyai kewajiban untuk mematuhi
ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan bangunan,
prasarana, peralatan dan menyediakan lingkungan yang aman bagi pengguna
layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat termasuk pasien dengan
keterbatasan fisik diberikan akses untuk memperoleh pelayanan.
b) Pemenuhan kemudahan dan keamanan akses bagi orang dengan
keterbatasan fisik, misalnya penyediaan ramp, kursi roda, hand rail, dan lain-
lain harus dilakukan.
c) Puskesmas perlu menyusun dan menerapkan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK) untuk menyediakan lingkungan yang
aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat.
d) Program MFK perlu disusun setiap tahun dan diterapkan. Program MFK
meliputi hal-hal sebagai berikut:
(1) Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas. Keselamatan fasilitas
adalah suatu keadaan tertentu pada bangunan, halaman, prasarana,
peralatan yang tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pengguna
layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat. Keamanan fasilitas adalah
perlindungan terhadap kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau
penggunaan akses oleh mereka yang tidak berwenang.
(2) Manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3.
Bahan berbahaya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya harus
dibuang secara aman. Manajemen B3 dan limbah B3 meliputi:
(a) Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 harus sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
37
(b) Pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan B3 harus sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
(c) Sistem pelabelan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
(d) Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 harus sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
(e) Penanganan tumpahan dan paparan B3 harus sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
(f) Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan/atau
paparan harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
(g) Pembuangan limbah B3 yang memadai harus sesuai peraturan
perundang-undangan; dan
(h) Penggunaan alat pelindung diri (APD) harus sesuai ketentuan
peraturan perundang- undangan.
(3) Manajemen kedaruratan dan bencana. Manajemen kedaruratan dan
bencana adalah tanggap terhadap wabah, bencana dan keadaan
kegawatdaruratan akibat bencana. Manajemen kedaruratan dan bencana
direncanakan dan efektif.
Manajemen kedaruratan dan bencana perlu disusun dalam upaya
menanggapi kejadian bencana, baik internal maupun eksternal yang
meliputi:
(a) identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin
terjadi menggunakan Hazard Vulnerability Assessment (HVA),
(b) menentukan peran Puskesmas dalam kejadian bencana
(c) strategi komunikasi jika terjadi bencana,
(d) manajemen sumber daya,
(e) penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
(f) identifikasi peran dan tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen
konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana, dan
(g) peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya
masyarakat yang tersedia.
(4) Puskesmas juga perlu merencanakan dan menerapkan suatu kesiapan
menghadapi bencana yang disimulasikan setiap tahun yang meliputi huruf
b) sampai dengan f) dari manajemen kedaruratan dan bencana.
(a) Manajemen pengamanan kebakaran.
(b) Manajemen pengamanan kebakaran berarti Puskesmas wajib
melindungi properti dan penghuni dari kebakaran dan asap.
(c) Manajemen pengamanan kebakaran secara umum meliputi
pencegahan terjadinya kebakaran dengan melakukan identifikasi area
berisiko bahaya kebakaran dan ledakan, penyimpanan dan
pengelolaan bahan-bahan yang mudah terbakar, penyediaan proteksi
kebakaran aktif dan pasif. Secara khusus, manajemen pengamanan
kebakaran akan berisi:
38
(d) frekuensi inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan sistem proteksi dan
penanggulangan kebakaran secara periodik sesuai peraturan yang
berlaku,
(e) jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas hambatan,
(f) proses pengujian sistem proteksi dan penanggulangan kebakaran
dilakukan selama kurun waktu 12 bulan, dan
(g) edukasi kepada staf terkait sistem proteksi dan cara evakuasi
pengguna layanan yang efektif pada situasi kebakaran.
(5) Manajemen alat kesehatan.
Manajemen alat kesehatan ini berguna untuk mengurangi
risiko ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat kesehatan.
Alat kesehatan harus dipilih, dipelihara, dan digunakan sesuai
dengan ketentuan.
(6) Manajemen sistem utilitas.
Manajemen sistem utilitas meliputi sistem listrik, sistem air, sistem gas
medik, dan sistem pendukung lainnya, seperti generator (genset), serta
perpipaan air. Sistem utilitas dipelihara untuk meminimalkan risiko
kegagalan pengoperasian dan harus dipastikan tersedia selama 7 hari 24
jam.
(7) Pendidikan MFK.
e) Untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi pengguna layanan,
pengunjung, petugas dan masyarakat dilakukan identifikasi dan
pembuatan peta terhadap area berisiko.
f) Pengkajian dan penanganan risiko secara proaktif terkait keamanan dan
keselamatan fasilitas, B3 dan limbah B3, kedaruratan dan bencana, kebakaran,
alat kesehatan, sistem utilitas, dan pendidikan MFK dituangkan dalam daftar
risiko (risk register) yang terintegrasi dengan daftar risiko (risk register) dalam
program manajemen risiko.
g) Rencana tersebut dikaji, diperbaharui dan didokumentasikan dengan
merefleksikan keadaan- keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas.
h) Untuk menjalankan program MFK maka diperlukan tim dan/atau
penanggung jawab yang ditunjuk oleh kepala Puskesmas.
i) Program MFK perlu dievaluasi minimal per triwulan untuk memastikan bahwa
Puskesmas telah melakukan upaya penyediaan lingkungan yang aman bagi
pengguna layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat sesuai dengan
rencana.
39
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.1
1. Terdapat petugas yang R 1. SK penetapan penanggung 10 TL
bertanggung jawab dalam jawab MFK yang terintegrasi 5 TS
MFK serta tersedia dengan SK penanggung jawab 0 TT
pada kriteria 1.2.1
program MFK yang
2. SK penetapan program MFK
ditetapkan setiap tahun
yang terintegrasi dengan SK
berdasarkan identifikasi Jenis-Jenis Pelayanan pada
risiko Kriteria 1.1.1
2. Puskesmas menyediakan O Pengamatan surveior terhadap 10 TL
akses yang mudah dan pengaturan ruang yang aman 5 TS
aman bagi pengguna apakah mengakomodasi Pengguna 0 TT
layanan dengan layanan yang dengan keterbatasan
keterbatasan fisik fisik seperti menyediakan hendrel
pegangan tangan pada kamar
mandi, jalur kursi roda dll
W PJ mutu, koordinator MFK dan
pasien:
 Penggalian informasi tentang
akses layanan yang mudah dan
aman bagi pengguna yang
keterbatasan fisik
3. Dilakukan identifikasi D Bukti identifikasi terhadap area 10 TL
terhadap area-area beresiko pada keselamatan dan 5 TS
berisiko keamanan fasilitas 0 TT
W PJ mutu, koordinator MFK
dasar penetapan area beresiko
pada keselamatan dan keamanan
fasilitas
4. Disusun daftar risiko (risk D Daftar risiko (risk register) program 10 TL
register) yang mencakup MFK. 5 TS
seluruh lingkup program Catatan: 0 TT
MFK terintegrasi dengan daftar risiko
pada program manajemen risiko.
5. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan 10 TL
tindak lanjut per triwulan program MFK 5 TS
terhadap pelaksanaan 2. Bukti hasil tindak lanjut dari 0 TT
pelaksanaan evaluasi program
program MFK
MFK .
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi
angka (1) sampai dengan angka
40
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.1
(7) sesuai pada pokok pikiran
b. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan
keamanan fasilitas.
1) Pokok Pikiran:
a) Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas dirancang untuk mencegah
terjadinya cedera pada pengguna layanan, pengunjung, petugas dan
masyarakat, seperti tertusuk jarum, tertimpa bangunan atau gedung roboh,
dan tersengat listrik.
b) Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas dengan menyediakan
lingkungan fisik yang aman bagi pasien, petugas, dan pengunjung, perlu
direncanakan untuk mencegah terjadinya kejadian kekerasan fisik maupun
cedera akibat lingkungan fisik yang tidak aman seperti penculikan bayi,
pencurian, dan kekerasan pada petugas.
c) Agar dapat berjalan dengan baik, maka manajemen keselamatan dan
keamanan fasilitas tersebut juga didukung dengan penyediaan anggaran,
penyediaan fasilitas untuk mendukung keamanan fasilitas seperti penyediaan
closed circuit television (CCTV), alarm, alat pemadam api ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda-tanda
pintu darurat.
d) Area yang berisiko keamanan dan kekerasan fisik perlu diindentifikasi dan
dibuatkan peta untuk pemantauan dan meminimalkan terjadinya insiden dan
kekerasan fisik pada pengguna layanan, pengunjung, petugas, dan
masyarakat.
e) Pemberian tanda pengenal untuk pengunjung, petugas serta pekerja alih
daya merupakan upaya untuk menyediakan lingkungan yang aman.
f) Kode darurat yang diperlukan ditetapkan dan diterapkan, minimal:
(1) kode merah atau alarm untuk pemberitahuan darurat kebakaran,
(2) kode biru untuk pemberitahuan telah terjadi kegawatdaruratan medik.
g) Dilakukan inspeksi fasilitas untuk menjamin keamanan dan keselamatan.
h) Apabila terdapat renovasi maka dipastikan tidak mengganggu pelayanan dan
mencegah penyebaran infeksi.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.2
1. Dilakukan identifikasi R SOP identifikasi pengunjung, 10 TL
terhadap pengunjung, petugas dan pekerja alih daya 5 TS
41
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.2
petugas dan pekerja alih O Pengamatan surveior terkait 0 TT
daya (outsourcing) identifikasi kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan
Puskesmas
W Petugas, pengunjung dan pekerja
alih daya:
pelaksanaan identifikasi
pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya
2. Dilakukan inspeksi fasilitas R SOP inspeksi fasilitas 10 TL
secara berkala yang D Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai 5 TS
meliputi bangunan, dengan regulasi yang ditetapkan di 0 TT
prasarana dan peralatan Puskesmas
O Pengamatan surveior terkait hasil
pemeliharaan fasilitas termasuk
penyediaan mendukung keamanan
dan fasilitas seperti penyediaan
closed circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam api ringan
(APAR), jalur evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-tanda pintu
darurat.
W Koordinator MFK
pelaksanaan pemeliharaan
fasilitas yang ada di Puskesmas
3. Dilakukan simulasi D Bukti hasil simulasi terhadap kode 10 TL

terhadap kode darurat darurat (kode merah dan kode biru) 5 TS
secara berkala minimal melampirkan daftar hadir 0 TT
dan foto2 kegiatan simulasi.
Catatan: khusus untuk simulasi kode
biru minimal berupa pemberian
Bantuan Hidup Dasar (BHD).
O Pengamatan surveior terhadap kode
darurat yang ditetapkan dan
diterapkan di Puskesmas
42
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.2
W Petugas Puskesmas:
dengan pelaksanaan kode
darurat yang di tetapkan oleh
Puskesmas
S Surveior meminta petugas untuk

melakukan simulasi kode darurat
(kode merah dan kode biru) yang
ditetapkan oleh Puskesmas
4. Dilakukan pemantauan D Dokumen ICRA bangunan (jika ada 10 TL
terhadap pekerjaan renovasi bangunan) yang dilakukan 5 TS
konstruksi terkait oleh Tim PPI bekerja sama dengan 0 TT
keamanan dan Tim MFK serta dengan multidisplin
pencegahan penyebaran lainnya
infeksi O Pengamatan surveior terhadap: Hasil
pelaksanaan ICRA bangunan (jika
ada renovasi bangunan)
W Koordinator PPI dan Koordinator
MFK:
dengan penyusunan ICRA
bangunan (jika dilakukan
renovasi bangunan
43
c. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya
beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan
perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1) Pokok Pikiran:
a) Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu diidentifikasi dan
dikendalikan secara aman.
b) World Health Organization (WHO) telah mengidentifikasi bahan berbahaya
dan beracun serta limbahnya dengan kategori sebagai berikut: infeksius,
patologis dan anatomi, farmasi, bahan kimia, logam berat, kontainer
bertekanan, benda tajam, genotoksik/sitotoksik, dan radioaktif.
c) Puskesmas perlu menginventarisasi B3 yang meliputi lokasi, jenis, dan jumlah
B3 serta limbahnya yang disimpan. Daftar inventaris ini selalu dimutakhirkan
sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat penyimpanan.
d) Pengelolaan limbah B3 sesuai standar, mencakup pemilahan, pewadahan dan
penyimpanan/tempat penampungan sementara, transportasi serta
pengolahan akhir.
e) Dalam pengelolaan limbah B3, Puskesmas dapat bekerja sama dengan pihak
ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
f) Tersedia instalasi pengolahan air limbah (IPAL) sesuai dengan ketentuan
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.3
1. Dilakukan inventarisasi B3 D Daftar inventarisasi B3 dan limbah 10 TL
dan limbah B3 B3 5 TS
0 TT
2. Dilaksanakan manajemen R SOP Pengelolaan Limbah B3 di 10 TL
B3 dan limbah B3 Puskesmas 5 TS
D Bukti pelaksanaan program 0 TT
manajemen B3 dan limbah B3 yang
meliputi (huruf (a) sampai dengan
huruf (f) sesuai pada pokok pikiran
angka (2) kriteria 1.4.1)
W Petugas yang bertanggung jawab
terhadap pengelolaan B3 dan
limbah B3:
proses pengelolaan B3 dan
limbah B3
44
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.3
3. Tersedia IPAL sesuai D Izin IPAL 10 TL
dengan ketentuan O Pengamatan surveior terhadap 5 TS
peraturan perundang- penyediaan IPAL sesuai dengan 0 TT
undangan surat izin
4. Apabila terdapat D Bukti dilakukan penanganan awal 10 TL
tumpahan dan/atau oleh petugas. 5 TS
paparan/pajanan B3 1. Bukti hasil pelaporan dan hasil 0 TT
dan/atau limbah B3, analisis dari penanganan
dilakukan penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah
B3 sesuai dengan regulasi yang
awal, pelaporan, analisis,
telah ditetapkan Puskesmas.
dan tindak lanjutnya
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis.
O Ketersedian spill kit untuk

penanganan tumpahan limbah B3
W Petugas kebersihan/ cleaning
service, koordinator PPI, petugas
kesling dan petugas ditempat
terjadinya
tumpahan:
penanganan tumpahan B3
45
d. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen
kedaruratan dan bencana.
1) Pokok Pikiran:
a) Potensi terjadinya bencana di daerah berbeda, yaitu antara daerah yang satu
dan yang lain.
b) Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) ikut berperan
aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi bencana, baik
internal maupun eksternal.
c) Strategi untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi
bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya
(HVA).
d) kesiapan menghadapi bencana disusun dan disimulasikan setiap tahun secara
internal atau melibatkan komunitas secara luas, terutama ditujukan untuk
menilai kesiapan system pada huruf (b) sampai dengan huruf (f) yang telah
diuraikan dalam pokok pikiran d) bagian 3) kriteria 1.4.1.
e) Setiap pegawai wajib mengikuti pelatihan/lokakarya dan simulasi pelaksanaan
manajemen kedaruratan dan bencana yang diselenggarakan minimal setahun
sekali agar siap jika sewaktu-waktu terjadi bencana.
f) Debriefing adalah sebuah reviu yang dilakukan setelah simulasi bersama
peserta simulasi dan observer yang bertujuan untuk menindaklanjuti hasil dari
simulasi.
g) Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.4
1. Dilakukan identifikasi risiko D Hasil indentifikasi resiko bencana di 10 TL
terjadinya bencana Puskesmas/ Hazard Vulnerability 5 TS
internal dan eksternal Assessment (HVA). 0 TT
sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap
pelayanan
2. Dilaksanakan manajemen D Bukti pelaksanaan program 10 TL
kedaruratan dan bencana manajemen kedaruratan dan 5 TS
bencana yang meliputi huruf (a) 0 TT
sampai dengan huruf (g) sesuai
pada pokok pikiran angka 3) pada kr
iteria 1.4.1
W Petugas Puskesmas, pasien dan
pengunjung penggalian informasi
46
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.4
terhadap penerapan manajemen
kedaruratan dan bencana
3. Dilakukan simulasi dan D 1. Bukti pelaksanaan simulasi 10 TL
evaluasi tahunan terhadap (minimal melampirkan daftar 5 TS
manajemen kedaruratan hadir dan foto kegiatan 0 TT
simulasidan laporan)
dan bencana yang telah
2. Bukti hasil evaluasi tahunan
disusun, dan dilanjutkan
3. Bukti pelaksanaan debriefing
dengan debriefing setiap setiap selesai simulasi (minimal
selesai simulasi. melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan)
W Petugas Puskesmas :
 Penggalian informasi kepada
pelaksanaan simulasi, evaluasi
dan debriefing setiap selesai
simulasi
4. Dilakukan perbaikan D 1. Bukti rencana perbaikan program 10 TL
terhadap manajemen manajemen kedaruratan dan 5 TS
kedaruratan dan bencana bencana sesuai hasil simulasi 0 TT
2. Bukti hasil evaluasi tahunan
sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan.
47
e. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi
manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.
1) Pokok Pikiran:
a) Setiap fasilitas kesehatan termasuk Puskesmas mempunyai risiko terhadap
terjadinya kebakaran. Manajemen pengamanan kebakaran perlu disusun
sebagai wujud kesiagaan Puskesmas terhadap terjadinya kebakaran. Jika
terjadi kebakaran, pengguna layanan, petugas, dan pengunjung harus
dievakuasi dan dijaga keselamatannya.
b) Yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah penyediaan proteksi
kebakaran baik secara aktif maupun pasif. Proteksi kebakaran secara aktif,
contohnya APAR, sprinkler, detektor panas, dan detektor asap, sedangkan
proteksi kebakaran secara pasif, contohnya: jalur evakuasi, pintu darurat,
tangga darurat, dan tempat titik kumpul aman.
c) Merokok di fasilitas pelayanan kesehatan dapat menjadi sumber terjadinya
kebakaran. Puskesmas harus menetapkan larangan merokok di lingkungan
Puskesmas, baik bagi petugas, pengguna layanan, maupun pengunjung.
Larangan merokok wajib dipatuhi oleh petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung. Pelaksanaan larangan ini harus dipantau.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.5
1. Dilakukan manajemen D Bukti pelaksanaan program 10 TL
pengamanan kebakaran manajemen pengamanan sesuai 5 TS
huruf (a) sampai dengan huruf (d) 0 TT
pada angka (4) sesuai pokok pikiran
kriteria 1.4.1
penerapan pengamanan yang
ditetapkan oleh Puskesmas seperti
penerapan resiko kebakaran,
penyediaan proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan himbauan
dilarang merokok
W Petugas Puskesmas:
dengan penerapan manajemen
risiko kebakaran
2. Dilakukan inspeksi, D 1. Bukti pelaksanaan dan hasil 10 TL
pengujian dan inspeksi/ pengujian. 5 TS
pemeliharaan terhadap 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi 0 TT
dini jalur evakuasi, serta
48
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.5
alat deteksi dini, alarm, keberfungsian alat pemadam api
jalur evakuasi, serta O Pengamatan surveior terhadap alat
keberfungsian alat deteksi dini, jalur evakuasi, serta
pemadam api keberfungsian alat pemadam api
3. Dilakukan simulasi dan D 1. Bukti pelaksanaan simulasi 10 TL
evaluasi tahunan terhadap minimal menyertakan notula dan 5 TS
manajemen pengamanan fotofoto kegiatan simulasi 0 TT
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap
kebakaran
program manajemen
pengamanan kebakaran
W Petugas Puskesmas, pengunjung:
 Penggalian informasi terhadap
sistem pengamanan kebakaran
S Petugas Puskesmas melakukan
simulasi pengamanan kebakaran
4. Ditetapkan kebijakan R SK tentang larangan merokok bagi 10 TL

larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan 5 TS
petugas, pengguna pengunjung di area Puskesmas 0 TT
layanan, dan pengunjung O Pengamatan terhadap penerapan
di area Puskesmas kebijakan larangan merokok di
Puskesmas
W Kepada petugas dan pengunjung :
kebijakan larangan merokok
49
f. Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan
semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan
dan kegagalan fungsi alat Kesehatan.
1) Pokok Pikiran:
a) Manajemen alat kesehatan ditujukan untuk:
(1) memastikan bahwa semua alat kesehatan tersedia dan dilakukan kegiatan
pemeliharaan dan kalibrasi secara berkala agar semua alat kesehatan
berfungsi dengan baik;
(2) memastikan bahwa individu yang melakukan pengelolaan alat kesehatan
memiliki kualifikasi yang sesuai dan kompeten; dan
(3) memastikan operator yang mengoperasikan alat kesehatan tertentu telah
terlatih sesuai dengan kompetensi yang dibutuhkan.
b) Penggunaan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan (ASPAK) oleh
Puskesmas dilakukan untuk memastikan pemenuhan terhadap standar
sarana, prasarana, dan alat kesehatan.
c) Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas harus diinput dalam
ASPAK dan divalidasi oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota untuk
menjamin kebenarannya.
d) Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan dalam pelayanan, alat
kesehatan harus tersedia, berfungsi dengan baik, dan siap digunakan saat
diperlukan. Manajemen alat kesehatan yang dimaksud meliputi kegiatan
pemeriksaan dan kalibrasi secara berkala, sesuai dengan panduan produk
tiap alat kesehatan.
e) Pemeriksaan alat kesehatan yang dilakukan petugas meliputi: kondisi alat,
ada tidaknya kerusakan, kebersihan, status kalibrasi, dan fungsi alat.
f) Pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh pihak yang kompeten sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.6
1. Dilakukan inventarisasi alat D Bukti kesesuaian inventarisasi alkes 10 TL
kesehatan sesuai dengan dengan ASPAK. 5 TS
ASPAK 0 TT
2. Dilakukan pemenuhan D Bukti pemenuhan kompetensi staf 10 TL
kompetensi bagi staf dalam mengoperasikan alat 5 TS
dalam mengoperasikan kesehatan tertentu (contoh 0 TT
alat kesehatan tertentu pengajuan pelatihan
mengoperasionalkan alat ke dinas
kesehatan)
50
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.6
W Petugas yang bertanggungjawab
dalam mengoperasikan alat:
mengoperasikan alat kesehatan
tertentu
3. Dilakukan pemeliharaan R SOP pemeliharaan alat Kesehatan 10 TL
dan kalibrasi terhadap alat D 1. Jadwal pemeliharaan alat 5 TS
kesehatan secara periodik 2. Bukti pemeliharaan alat 0 TT
kesehatan
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi
dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota,
maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat permohonan
pengajuan kalibrasi beserta
notula pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya
bulanan dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)
O Pengamatan surveior terhadap alat
kesehatan yang dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi
W Petugas yang bertanggung jawab
terhadap pemeliharaan dan kalibrasi
alat kesehatan:
pemeliharaan dan kalibrasi alat
Kesehatan
51
g. Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua
sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan
fungsi sistem utilitas.
1) Pokok Pikiran:
a) Sistem utilitas meliputi air, listrik, gas medik, dan sistem penunjang lainnya
seperti genset, panel listrik, perpipaan air, dan lainnya.
b) Dalam memberikan pelayanan kesehatan pada pengguna layanan,
dibutuhkan ketersediaan listrik, air, dan gas medik, serta sistem penunjang
lainnya, seperti genset, panel listrik, perpipaan air, ventilasi, sistem jaringan
dan teknologi informasi, sistem deteksi dini kebakaran yang sesuai dengan
kebutuhan Puskesmas. Manajemen sistem utilitas perlu disusun untuk
menjamin ketersediaan dan keamanan dalam menunjang kegiatan pelayanan
Puskesmas.
c) Sumber air adalah sumber air bersih dan air minum.
d) Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk pengganti jika terjadi
kegagalan air dan/atau listrik.
e) Penggunaan gas medik dan vakum medik di fasiltas pelayanan kesehatan
dilakukan melalui:
(1) sistem gas medik,
(2) tabung gas medik, dan
(3) oksigen konsentrator portable.
f) Puskesmas harus menyediakan sumber air, listrik dan gas medik beserta
cadangannya selama 7 hari 24 jam.
g) Sistem air, listrik, gas medik, dan sistem penunjang lainnya, seperti genset,
perpipaan air, panel listrik, perlu diperiksa dan dipelihara untuk menjaga
ketersediaannya dalam mendukung kegiatan pelayanan.
h) Air bersih perlu dilakukan pemeriksaan seperti, uji kualitas air secara periodik
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.7
1. Dilakukan inventarisasi D Daftar inventarisasi sistem utilitas 10 TL
sistem utilitas sesuai 5 TS
dengan ASPAK 0 TT
2. Dilaksanakan R SOP pelaksanaan manajemen sistem 10 TL
manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya. 5 TS
utilitas dan sistem D Bukti pelaksanaan program manajemen 0 TT
penunjang lainnya utilitas dan sistem penunjang lainnya
3. Sumber air, listrik, dan O Pengamatan surveior terhadap 10 TL
gas medik beserta ketersediaan sumber air, listrik, dan gas 5 TS
cadangannya tersedia medik beserta cadangannya tersedia 0 TT
selama 7 hari 24 jam selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
untuk pelayanan di Puskesmas
Puskesmas
52
h. Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) bagi petugas.
1) Pokok Pikiran:
a) Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, dan keterampilan
dalam pelaksanaan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) perlu
dilakukan pendidikan petugas agar dapat menjalankan peran mereka dalam
menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien, petugas, dan masyarakat.
b) Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house
training/workshop/lokakarya.
c) Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang dalam rencana
pendidikan manajamen fasilitas dan keselamatan.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.8
1. Ada rencana pendidikan R 1. Usulan peningkatan kompetensi 10 TL

manajemen fasilitas dan tenaga Puskesmas terkait MFK 5 TS
keselamatan bagi petugas yang teringrasi dengan Kriteria
0 TT
1.3.3
2. Dilakukan pemenuhan D Bukti pelaksanaan pemenuhan 10 TL

pendidikan manajemen program pendidikan manajemen 5 TS
fasilitas dan keselamatan fasilitas dan keselamatan bagi
0 TT
bagi petugas sesuai petugas
rencana
W Kepala Puskesmas, KTU, Petugas

yang mendapatkan pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan :

pemenuhan program pendidikan
MFK bagi petugas
3. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti evaluasi program 10 TL

tindak lanjut perbaikan pendidikan manajemen fasilitas 5 TS
pelaksanaan pemenuhan dan keselamatan bagi petugas
0 TT
pendidikan manajemen Puskesmas
fasilitas dan keselamatan 2. Bukti tindak lanjut perbaikan
bagi petugas berdasarkan hasil evaluasi
53
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.8
W Kepala Puskemas, KTU, petugas

yang mendapatkan pendidikan MFK:

evaluasi dan tindaklanjut
program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas
54
Standar 1.5 : Manajemen keuangan.
Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan.
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen
keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1) Pokok Pikiran:
a) Anggaran yang tersedia di Puskesmas harus dikelola secara transparan,
akuntabel, efektif, dan efisien sesuai dengan prinsip-prinsip manajemen
keuangan.
b) Agar pengelolaan anggaran dapat dilakukan secara transparan, akuntabel,
efektif, dan efisien, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan yang mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan.
c) Puskesmas yang menerapkan pola pengelolaan keuangan BLUD harus
mengikuti ketentuan peraturan perundang- undangan dalam manajemen
keuangan BLUD.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.5.1
1. Ditetapkan kebijakan dan R 1. SK Penetapan Pengelola 10 TL
prosedur manajemen Keuangan. 5 TS
keuangan dalam pelaksanaan 2. SK Pengelolaan Keuangan. 0 TT
pelayanan Puskesmas serta 3. SOP Pengelolaan Keuangan.
petugas pengelola keuangan
Puskesmas dengan kejelasan
tugas, tanggung jawab, dan
wewenang
2. Dilaksanakan pengelolaan D Laporan keuangan bulanan/ 10 TL
keuangan sesuai dengan triwulanan/ semesteran/ tahunan. 5 TS
kebijakan dan prosedur O Pengamatan surveior terhadap 0 TT
manajemen keuangan yang kesesuaian pengelolaan
telah ditetapkan keuangan yang dilaksanakan
oleh pengelola keuangan dengan
SK dan SOP.
W 1. Pengelola Keuangan:
proses pengelolaan
keuangan,
2. Kepala Puskesmas:
 penggalian informasi terkait
pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola
keuangan.
55
Standar 1.6 : Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja.
a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan
indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
dan kebijakan pemerintah.
1) Pokok Pikiran:
a) Pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas
dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas untuk
memudahkan dalam melakukan perbaikan kinerja penyelenggaraan
pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
b) Pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas dapat
berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan
pertemuan tinjauan manajemen.
c) Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai cakupan kegiatan dan
manajemen Puskesmas.
d) Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu disusun,
dipantau, dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan
kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode
berikutnya.
e) Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:
(1) indikator kinerja manajemen Puskesmas,
(2) indikator kinerja cakupan pelayanan UKM yang mengacu pada indikator
nasional seperti program prioritas nasional, indikator yang ditetapkan oleh
dinas kesehatan daerah provinsi dan indikator yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota, dan
(3) indikator kinerja cakupan pelayanan UKP, laboratorium, dan kefarmasian.
f) Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada standar
pelayanan minimal kabupaten/kota, kebijakan/pedoman dari Kementerian
Kesehatan, kebijakan/pedoman dari dinas kesehatan daerah provinsi dan
kebijakan/pedoman dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
g) Dilakukan pengukuran dan analisis terhadap capaian indikator kinerja dengan
membandingkan terhadap target yang ditetapkan, capaian dari waktu ke
waktu, dan dengan melakukan kaji banding capaian kinerja Puskesmas yang
lain. Kaji banding tidak harus dilakukan dengan visitasi, tetapi juga dapat
dilakukan dengan metode lain, seperti memanfaatkan teknologi dan media
informasi.
h) Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas
diumpanbalikkan kepada lintas program dan lintas sektor untuk mendapatkan
masukan dalam perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan
perencanaan tahunan dan perencanaan lima tahunan.
56
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.6.1
1. Ditetapkan indikator R SK indikator kinerja Puskesmas sesuai 10 TL

kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang 5 TS
dengan jenis-jenis disediakan dan kebijakan pemerintah
0 TT
pelayanan yang pusat dan daerah
disediakan dan
kebijakan pemerintah
pusat dan daerah.
2. Dilakukan pengawasan, R 1. SK tentang pengawasan, 10 TL

pengendalian, dan pengendalian dan penilaian kinerja
5 TS
penilaian terhadap 2. SOP Pemantauan dan evaluasi
3. SOP Supervisi 0 TT
kinerja Puskesmas
4. SOP Lokakarya mini
secara periodik sesuai
5. SOP Audit internal
dengan kebijakan dan 6. SOP Pertemuan tinjauan
prosedur yang manajemen.
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan D Bukti pelaksanaan pengawasan,
kepada lintas program pengendalian, dan penilaian kinerja
dan lintas sektor. secara periodik sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan, antara lain:
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan

evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.
W Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan,

PJ Mutu:

pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
secara periodik
57
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.6.1
3. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti hasil evaluasi 10 TL

tindak lanjut terhadap 2. Bukti tindak lanjut terkait hasil
5 TS
hasil pengawasan, pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik, 0 TT
pengendalian, dan
3. Bukti hasil kaji banding dan
penilaian kinerja
tindaklanjut yang dilakukan
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
PJ Mutu dan tim manajemen
banding dengan
Puskesmas:
Puskesmas lain.
pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain
4. Dilakukan analisis D Bukti hasil analisis terkait hasil 10 TL
terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan 5 TS
pengawasan, penilaian kinerja secara periodik untuk
0 TT
pengendalian, dan digunakan dalam perencanaan masing -
penilaian kinerja untuk masing pelayanan dan perencana an
digunakan dalam Puskesmas
perencanaan kegiatan
masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk
Puskesmas:
perencanaan Puskesmas.
pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk perencanaan
kegiatan masing-masing pelayanan
dan perencanaan Puskesmas
berikutnya
5. Hasil pengawasan dan D Bukti perbaikan kinerja dari hasil 10 TL
pengendalian dalam pengawasan dan pengendalian yang 5 TS
bentuk perbaikan kinerja dituangkan ke dalam RPK 2. Bukti revisi
0 TT
disediakan dan perencanaan kegiatan bulanan (revisi
digunakan sebagai dasar RPK bulanan)
untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan
kegiatan Puskesmas dan
Puskesmas:
revisi rencana
58
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.6.1
pelaksanaan kegiatan  Penggalian informasi terkait dengan

bulanan. dasar perbaikan kinerja pelaksanaan
kegiatan dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan berdasarkan hasil
pengawasan dan pengendalian.
6. Hasil pengawasan, D Dokumen PKP 10 TL

pengendalian, dan 5 TS
penilaian kinerja dibuat
0 TT
dalam bentuk laporan
penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota.
59
b. Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur.
1) Pokok Pikiran:
a) Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas perlu dikomunikasikan
oleh kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya kepada lintas program
dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas
pelaksanaan upaya Puskesmas.
b) Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui lokakarya mini bulanan lintas
program dan lokakarya mini triwulanan lintas sektor dilaksanakan sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan.
c) Lokakarya mini bulanan digunakan untuk (1) menyusun secara lebih terinci
kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan selama 1 (satu) bulan mendatang,
khususnya dalam waktu, tempat, sasaran, pelaksana kegiatan, dukungan
(lintas program dan lintas sektor) yang diperlukan, serta metode dan
teknologi yang digunakan, (2) menggalang kerja sama dan keterpaduan serta
meningkatkan motivasi petugas.
d) Lokakarya mini triwulanan digunakan untuk (1) menetapkan secara konkret
dukungan lintas sektor yang akan dilakukan selama 3 (tiga) bulan mendatang,
melalui sinkronisasi/harmonisasi RPK antarsektor (antarinstansi) dan
kesatupaduan tujuan, (2) menggalang kerja sama, komitmen, dan koordinasi
lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan pembangunan di tingkat
kecamatan, dan (3) meningkatkan motivasi dan rasa kebersamaan dalam
melaksanakan pembangunan masyarakat kecamatan.
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.6.2
1. Dilakukan lokakarya mini D 1. Jadwal Lokmin bulanan dan 10 TL
bulanan dan triwulanan triwulanan 5 TS
secara konsisten dan 2. Notula Lokmin bulanan dan 0 TT
triwulanan yang disertai foto
periodik untuk
kegiatan
mengomunikasikan,
3. Undangan Lokmin bulanan dan
mengoordinasikan, dan triwulanan
mengintegrasikan upaya - 4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan
triwulanan
60
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.6.2
upaya Puskesmas W Kepala Puskesmas, KTU dan
penanggung jawab Upaya
Puskesmas:
pelaksanaan Lokmin secara
priodik
2. Dilakukan pembahasan D Notula lokmin yang berisi 10 TL
permasalahan dan pembahasan permasalahan, 5 TS
hambatan dalam hambatan dalam pelaksanaan 0 TT
pelaksanaan kegiatan, kegiatan, dan rekomendasi tindak
serta rekomendasi tindak lanjut
lanjut dalam lokakarya W Kepala Puskesmas, KTU dan
mini bulanan dan penanggung jawab Upaya
triwulanan Puskesmas:
pembahasan permasalahan dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
3. Dilakukan tindak lanjut D Bukti tindak lanjut perbaikan 10 TL
terhadap rekomendasi pelaksana kegiatan berdasarkan 5 TS
lokakarya mini bulanan rekomendasi hasil lokmin bulanan 0 TT
dan triwulanan dalam dan triwulanan
bentuk perbaikan W Kepala Puskesmas, KTU dan
pelaksanaan kegiatan penanggung jawab Upaya
Puskesmas:
tindak lanjut hasil rekomendasi
lokmin
61
c. Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian
kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan
manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah
kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
1) Pokok Pikiran:
a) Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau tingkat ketercapaian target
yang ditetapkan.
b) Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan
pengendalian yang dilakukan secara sistematis oleh tim audit internal yang
dibentuk oleh kepala Puskesmas.
c) Hasil temuan audit internal disampaikan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab mutu dan tim mutu Puskesmas, penanggung jawab upaya
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan sebagai dasar
untuk melakukan perbaikan.
d) Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak
dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan pegawai Puskesmas,
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti.
e) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab mutu secara periodik melakukan
pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, dan membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, serta rekomendasi untuk
perbaikan.
f) Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh penanggung jawab mutu.
62
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.6.3
1. Kepala Puskesmas R SK tim audit Internal beserta uraian 10 TL
membentuk tim audit tugas dan tanggung jawab yang 5 TS
internal dengan uraian dapat terintegrasi dengan SK 0 TT
penanggungjawab upaya pelayanan
tugas, wewenang, dan
di Puskesmas pada kriteria 1.2.1
tanggung jawab yang jelas
2. Disusun rencana program R KAK audit internal 10 TL
audit internal tahunan D 1. Rencana audit internal (audit 5 TS
yang dilengkapi kerangka plan), 0 TT
acuan dan dilakukan 2. Bukti pelaksanaan audit internal,
kegiatan audit internal 3. Instrumen audit internal
sesuai dengan rencana Catatan:
yang telah disusun Penyusunan rencana audit
sampai dengan pelaksanaan
audit, dilakukan secara priodik.
W PJ Mutu, Koordinator Audit Internal
dan auditor internal:
pelaksanaan audit internal
3. Ada laporan dan umpan D Laporan hasil audit internal 2. Bukti 10 TL

balik hasil audit internal umpan balik hasil audit internal 5 TS
kepada kepala Puskesmas, kepada Kepala Puskesmas, tim mutu 0 TT
tim mutu, pihak yang Puskesmas, pihak yang diaudit dan
diaudit dan unit terkait unit terkait
W PJ Mutu, Koordinator Audit Internal
dan auditor internal :
laporan dan umpan balik hasil
audit internal
4. Tindak lanjut dilakukan D Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan 10 TL
terhadap temuan dan rekomendasi hasil audit internal 5 TS
rekomendasi dari hasil W PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, 0 TT
audit internal, baik oleh auditor internal dan pihak yang
kepala Puskesmas, diaudit:
penanggung jawab  Penggalian informasi tentang
maupun pelaksana tindaklanjut hasil audit
5. Kepala Puskesmas D 1. Jadwal pertemuan tinjauan 10 TL
bersama dengan tim mutu manajemen 5 TS
merencanakan pertemuan 2. Undangan pertemuan tinjauan 0 TT
manajemen
tinjauan manajemen dan
3. Notula hasil pertemuan tinjauan
pertemuan tinjauan
manajemen yang disertai dengan
manajemen tersebut foto kegiatan
63
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.6.3
dilakukan dengan agenda 4. Daftar hadir peserta pertemuan
sebagaimana tercantum tinjauan manajemen
dalam pokok pikiran W Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas :
pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen
6. Rekomendasi hasil D Bukti pelaksanaan tindak lanjut 10 TL
pertemuan tinjauan rekomendasi hasil pertemuan 5 TS
manajemen ditindaklanjuti tinjauan manajemen 0 TT
dan dievaluasi W Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas :
tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen
64
Standar 1.7 : Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan
evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja
termasuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas.

a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk
peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas.
1) Pokok Pikiran:
a) Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sebagai Tim Pembina Cluster Binaan
(TPCB) yang dibentuk dengan mengacu pada ketentuan yang telah
ditetapkan melakukan pembinaan kepada Puskesmas sebagai unit pelaksana
teknis.
b) Pencapaian tujuan pembangunan kesehatan daerah merupakan bagian dari
tugas, fungsi, dan tanggung jawab dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
c) Dalam rangka menjalankan tugas, fungsi, dan tanggung jawab, dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota melakukan bimbingan teknis, supervisi,
pemantauan, evaluasi, dan pelaporan serta peningkatan mutu pelayanan
kesehatan dengan metode seperti Point of Care Quality Improvement
(POCQI), PDSA, dan metode peningkatan mutu lainnya.
d) Pembinaan yang dilakukan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sebagai TPCB dalam hal penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas.
e) Pembinaan oleh TPCB meliputi pembinaan dalam rangka pencapaian
target PIS PK, target Standar Pelayanan Minimal (SPM), Program
Prioritas Nasional (PPN), dan pemenuhan standar pelayanan.
f) Dalam melaksanakan tugasnya, TPCB mengacu pada pedoman, termasuk
pendampingan penyusunan perencanaan perbaikan strategis (PPS),
pemantauan pengukuran dan pelaporan INM serta pemantauan
pelaporan IKP.
65
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.7.1
1. Terdapat penetapan R SK Kepala Dinas Kesehatan tentang 10 TL
organisasi Puskesmas organisasi Puskesmas yang 5 TS
sesuai dengan ketentuan dilengkapi dengan kejelasan tugas, 0 TT
peraturan perundang- wewenang, dan tanggung jawab
undangan. serta tata hubungan kerja dan
persyaratan jabatan
2. Dinas kesehatan daerah R SK TPCB beserta uraian tugas tim 10 TL
kabupaten/kota TPCB 5 TS
menetapkan kebijakan dan D Jadwal program pembinaan TPCB 0 TT
jadwal pembinaan terpadu
W TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
Puskesmas secara periodik
TPCB dan jadwal pembinaan
3. Ada bukti bahwa dinas D 1. Hasil Self Assesment (SA) 10 TL

kesehatan daerah Puskesmas 5 TS
kabupaten/ kota 2. Hasil analisis berdasarkan SA 0 TT
Puskesmas sebagai bahan
melaksanakan pembinaan
pembinaan
secara terpadu melalui
3. Surat Tugas TPCB
TPCB sesuai ketentuan, 4. Dokumen pelaporan hasil
kepada Puskesmas secara pembinaan TPCB, termasuk
periodik, termasuk jika laporan pembinaan teknis bila
terdapat pembinaan teknis anggota TPCB ada yang
sesuai dengan pedoman melakukan pembinaan teknis
W TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:

pelaksanaan pembinaan oleh
TPCB
4. Ada bukti bahwa TPCB D 1. Bukti penyampaian laporan hasil 10 TL
menindaklanjuti hasil pembinaan oleh TPCB kepada 5 TS
pelaksanaan lokakarya Kepala Dinas Kesehatan 0 TT
Kab/Kota, termasuk laporan oleh
mini dan pertemuan
tim teknis jika ada pembinaan
tinjauan manajemen
teknis berdasarkan hasil
Puskesmas yang menjadi pembinaan TPCB.
kewenangannya dalam 2. Bukti umpan balik laporan hasil
rangka membantu pembinaan kepada Puskesmas
menyelesaikan masalah yang disampaikan secara resmi
66
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.7.1
kesehatan yang tidak W Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
bisa diselesaikan di  Penggalian informasi tentang
tingkat Puskesmas laporan pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan teknis serta umpan
balik hasil pembinaan kepada
Puskesmas
5. Ada bukti bahwa TPCB R 1. RUK Puskesmas yang mengacu 10 TL
melakukan pendampingan pada rencana lima tahunan 5 TS
penyusunan rencana Puskesmas 0 TT
2. RPK Puskesmas
usulan kegiatan dan
rencana pelaksanaan D Bukti hasil pendampingan
kegiatan Puskesmas, yang penyusunan rencana usulan
mengacu pada rencana kegiatan Puskesmas dan rencana
lima tahunan Puskesmas pelaksanaan kegiatan minimal
melampirkan:
 Surat tugas TPCB untuk
pendampingan penyusunan RUK,
RPK Puskesmas
 Notula dengan menyertakan foto
kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
 Daftar hadir
W TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota,
Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas
6. Ada bukti bahwa TPCB D Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil 10 TL

menindaklanjuti hasil lokmin dan pertemuan tinjauan 5 TS
pelaksanaan lokakarya manajemen Puskesmas oleh TPCB 0 TT
mini dan pertemuan yang disampaikan secara resmi.
tinjauan manajemen
W TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
Puskesmas yang menjadi
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU
kewenangannya dalam
dan PJ Mutu :
rangka membantu
menyelesaikan masalah
tindaklanjut yang dilakukan oleh
kesehatan yang tidak bisa TPCB berdasarkan hasil lokmin
diselesaikan di tingkat dan pertemuan tinjauan
Puskesmas manajemen Puskesmas
7. Ada bukti TPCB melakukan D 1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja 10 TL
verifikasi dan memberikan Puskesmas 5 TS
67
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.7.1
umpan balik hasil 2. Bukti umpan balik pemantauan 0 TT
pemantauan dan evaluasi dan evaluasi kinerja Puskesmas
penyelenggaraan W TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
pelayanan di Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
secara berkala pelayanan :
pelaksanaan verifikasi dan
umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas
8. Puskesmas menerima dan D 1. Bukti Puskesmas menerima dan 10 TL
menindaklanjuti umpan menindaklanjuti hasil umpan 5 TS
balik hasil pembinaan dan balik hasil pembinaan 0 TT
2. Bukti Puskesmas menerima dan
evaluasi kinerja oleh TPCB
menindaklanjuti hasil umpan
balik hasil evaluasi kinerja
W Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan, petugas Puskesmas :
pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja
yang disampaikan oleh TPCB
dinas kesehatan kab/kota.
68

Bab I Instrumen Akreditasi Puskesmas 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I Instrumen Akreditasi Puskesmas 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

DAFTAR ISI ....................................................................................................................................................i

Standar 1.1 : Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan.

Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan

Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen,

tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.

3. Terdapat kebijakan dan R 1. SK tentang Pendelegasian 10 TL

kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada

ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti

W KTU dan petugas yang ditunjuk

dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat.

2. Dilakukan identifikasi D Daftar identifikasi jaringan 10 TL

3. Disusun dan dilaksanakan R Kerangka acuan kegiatan 10 TL

W PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring

sistem informasi Puskesmas.

menyediakan data dan informasi sebagai bahan pengambilan keputusan

sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada

tingkat kebijakan di dinas kesehatan daerah kabupaten/kota termasuk

penyampaian informasi kepada masyarakat dan pihak terkait.

b) Ketersediaan data dan informasi akan memudahkan tim mutu, para

dalam pengambilan keputusan pelayanan.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan

Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Disusun peta jabatan, D Dokumen peta jabatan, uraian 10 TL

sesuai ketentuan yang W Kepala Puskesmas:

keterampilan yang diperlukan.

2. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti evaluasi terhadap 10 TL

Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan

Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan

meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan

3. Dilakukan simulasi D Bukti hasil simulasi terhadap kode 10 TL

S Surveior meminta petugas untuk

beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan

perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

O Ketersedian spill kit untuk

kedaruratan dan bencana.

manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.

4. Ditetapkan kebijakan R SK tentang larangan merokok bagi 10 TL

semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan

dan kegagalan fungsi alat Kesehatan.

sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan

fungsi sistem utilitas.

keselamatan (MFK) bagi petugas.

1. Ada rencana pendidikan R 1. Usulan peningkatan kompetensi 10 TL

2. Dilakukan pemenuhan D Bukti pelaksanaan pemenuhan 10 TL

W Kepala Puskesmas, KTU, Petugas

 Penggalian informasi terkait

3. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti evaluasi program 10 TL

W Kepala Puskemas, KTU, petugas

 Penggalian informasi terkait

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan.

keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

dan kebijakan pemerintah.

1. Ditetapkan indikator R SK indikator kinerja Puskesmas sesuai 10 TL

2. Dilakukan pengawasan, R 1. SK tentang pengawasan, 10 TL

a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan

W Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan,

 Penggalian informasi terkait

3. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti hasil evaluasi 10 TL

pelaksanaan kegiatan  Penggalian informasi terkait dengan

6. Hasil pengawasan, D Dokumen PKP 10 TL