BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan

Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pe
memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan h
umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk menyampaikan umpan balik serta mendap
program dan lintas sektor.

a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data
perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.

Elemen Penilaian R D O
a) Ditetapkan visi, misi, 1. SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan,
tujuan, dan tata nilai dan Tata Nilai Puskesmas.
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari Catatan:
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi jika kebijakan daerah menyatakan bahwa
kinerja Puskesmas (R). penetapan visi dan misi hanya oleh kepala
daerah, maka kepala Puskesmas hanya
menetapkan tujuan dan tata nilai.

b) Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang Penetapan Jenis- Jenis 1. Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan
pelayanan yang disediakan Pelayanan Puskesmas. jenis- jenis pelayanan,
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai khususnya untuk jenis pelayanan yang bersifat
dengan ketentuan yang berlaku (R, D, W). pengembangan, baik UKM maupun UKP.

c) Rencana lima tahunan Puskesmas disusun
dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor
berdasarkan
pada rencana strategis dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).
1. Rencana lima tahunan Puskesmas.
1. Bukti pertemuan penyusunan rencana lima tahunan
bersama lintas program dan lintas sektor: minimal daftar
hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan.
Catatan:
berlaku untuk rencana lima tahunan yang disusun dalam 2
tahun terakhir dari saat survei akreditasi dilaksanakan.

d) Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan
hasil analisis data kinerja (R, D, W).
1. Rencana usulan kegiatan (RUK) tahun n
(dan n+1 disesuaikan dengan saat
dilangsungkannya survei akreditasi).
2. Rencana lima tahunan Puskesmas.
1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat.
2. Hasil analisis data kinerja.
3. Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama lintas
program dan lintas sektor, minimal melampirkan daftar
hadir dan notula yang disertai dengan
foto kegiatan.

e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan

pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan tahun n. penyusunan RPK bersama lintas program, minimal
disusun bersama lintas program sesuai dengan melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas foto kegiatan.
kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).

f) Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun 1. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan.
sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan bulanan. 2. Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan, minimal
tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan
bulanan (R, D, W). foto kegiatan.
g) Apabila ada perubahan 1. Rencana lima 1. Bukti penyusunan revisi
kebijakan pemerintah dan/atau pemerintah daerah, tahunan dan/atau Rencana Pelaksanaan perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan notula
dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang Kegiatan (RPK) revisi. yang diserta dengan foto kegiatan.
ditetapkan (R, D, W).

b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses
Elemen Penilaian R D O
a) Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban 1. SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban
pasien (R). Pasien.

b) Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan surveior terhadap:
pasien serta jenis- jenis pelayanan yang disediakan Komunikasi dan Koordinasi hak dan kewajiban pasien. 1. Media informasi tentang hak dan
oleh Puskesmas kepada pengguna layanan dan 2. Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas, kewajiban pasien.
kepada petugas dengan menggunakan strategi sesuai dengan media komunikasi yang ditetapkan. 2. Media informasi tentang jenis-
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, jenis pelayanan Puskesmas.
W).

c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan 1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi Pengamatan surveior terhadap
petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan hak dan kewajiban pasien serta rencana tindak lanjutnya. kepatuhan petugas dalam
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis 2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan implementasi pemenuhan hak dan
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya. kewajiban pasien.
pengguna layanan (D, O, W). 3. Bukti hasil tindak lanjut.

d) Dilakukan upaya
untuk memperoleh umpan balik pengguna layanan
dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan
aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh
publik (R,D,O,W)
1. SK tentang Pengelolaan Umpan Balik dari
Pengguna Layanan.
2. SOP Pengelolaan Umpan Balik dari
Pengguna Layanan.
3. SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4. SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari
Pengguna Layanan.
1. Bukti umpan balik pengguna layanan yang diperoleh
secara berkala tindak lanjutnya.
2. Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan
tindak lanjutnya.
3. Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior terhadap
bentuk dan proses upaya
memperoleh umpan balik pengguna
layanan, pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan aduan/
keluhan dari pengguna layanan dan
tindak lanjutnya. Surveior mengamati
apakah hasil pengelolaan dan tindak
lanjut hal- hal tersebut dapat diakses
oleh publik.

Standar 1.2 Tata kelola organisasi

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi.

a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan

ELEMEN PENILAIAN R D O
a) Kepala Puskesmas menetapkan penanggung 1. SK tentang Penetapan Penanggung Jawab
jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas sesuai dan Koordinator Pelayanan.
struktur organisasi yang ditetapkan (R).
 b) Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk
seluruh pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R,
D, W).
c) Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
dalam pendelegasian wewenang manajerial dari
kepala Puskesmas kepada penanggung jawab
upaya, dari penanggung jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D).
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas
(R).
b) Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang- undangan dan/atau berbasis
bukti ilmiah terkini (R, W).
c) Dilakukan pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
b) Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan
jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
1. SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku 1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai.
Pegawai Puskesmas. Catatan:
Catatan: tata nilai dan budaya keselamatan terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
dapat menjadi bagian dari kode etik perilaku. 2. Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik
perilaku.
1. SK tentang Pendelegasian Wewenang 1. Surat pendelegasian wewenang manajerial, jika ada
Manajerial. Catatan: pendelegasian wewenang manajerial.
SK Pendelegasian Wewenang Manajerial
dapat terintegrasi dengan SK Pendelegasian
Wewenang Klinis.
2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang
Manajerial.
kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaks
R D O
1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas
1. SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka
acuan kegiatan KMP.
2. SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka
acuan kegiatan penyelenggaraan UKM.
3. SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka
acuan kegiatan penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan laboratorium.
1. SOP tentang Pengendalian Dokumen. 1. Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti Pengamatan surveior terhadap
2. SOP tentang Penataan Dokumen penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi pengendalian, penataan, dan
3. SOP tentang Distribusi Dokumen. dokumen, bukti distribusi distribusi dokumen.
Catatan: dokumen.
yang dimaksud dengan dokumen adalah
dokumen internal dan dokumen eksternal.
R D O
1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan
Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas.
1. Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
 c) Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 1. Kerangka acuan kegiatan pembinaan 1. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Puskesmas dalam rangka mencapai indikator kinerja Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan
pembinaan dengan jadwal dan penanggung jawab pelayanan dan jejaring Puskesmas.
yang jelas (R, D, W). Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan pembinaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan yang dilakukan, misalnya pembinaan
dalam bentuk pertemuan minimal berupa daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan.

d) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 2. Bukti hasil tindak lanjut.

d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
Elemen Penilaian R D O
a) Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, 1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan.
analisis data, dan pelaporan serta distribusi informasi Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis 2. Bukti analisis data.
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- Data serta Pelaporan dan Distribusi 3. Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
undangan terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, Informasi. Catatan:
W) 2. SOP tentang Pengumpulan dan Jika menggunakan sistem informasi, maka bukti
Penyimpanan Laporan. pelaksanaan poin 1
3. SOP tentang Analisis Data. dan poin 3 menyesuaikan.
4. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi
Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka
SOP poin 2 dan poin 4 menyesuaikan.

b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi

dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sistem penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.
informasi Puskesmas secara periodik (D, W). 2. Bukti hasil tindak lanjut.

c) Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas 1. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan Pengamatan surveior terhadap
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). sistem informasi yang digunakan. penyajian informasi pencapaian
kinerja Puskesmas.
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
Elemen Penilaian R D O
a) Puskesmas 1. SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian
mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian Dilema Etik.
bila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).
b) Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema 1. Bukti pelaporan dilema eik.
etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D,
W).

c) Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau 1. Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai
pegawai Puskesmas mendukung penyelesaian Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian dilema etik.
dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan
UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.
Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian R D O
a) Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban 1. Bukti analisis jabatan.
kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan 2. Bukti analisis beban kerja.
peraturan perundang- undangan (D, W). 3. Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan.

b) Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan 1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen `
kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan kebutuhan tenaga.
dan hasil analisis beban kerja (D, W).
c) Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 1. Bukti upaya pemenuhan tenaga.
tenaga baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban
kerja (D, W).

d) Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan 1. Surat permohonan kredensial dan/atau rekredensial.

kredensial dan/ atau rekredensial tenaga kesehatan 2. Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan
kepada tim kredensial dinas kesehatan daerah kewenangan klinis dari tim kredensial
kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut terhadap dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai 3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau
ketentuan yang berlaku (D, W). rekredensial (sesuai petunjuk teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).

b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
Elemen Penilaian R D O
a) Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas 1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas
pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai Pegawai.
(R).
b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 1. SK tentang Penetapan Indikator Penilaian
(R). Kinerja Pegawai.

c) Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai. 1. Hasil penilaian kinerja pegawai.
setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah pegawai.
ditetapkan (R, D, W).

d) Ditetapkan indikator dan 1) SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan

mekanisme survei kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja
pelayanan Puskesmas (R).
e) Dilakukan pengumpulan data, analisis dan
upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W)
Pegawai.
2) SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan 1. Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai
pegawai. 2. Instrumen survei kepuasan pegawai.
3. Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei
kepuasan pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan.

c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.

Elemen Penilaian R D O
a) Tersedia informasi mengenai peluang untuk 1. Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang pegawai.
ada di Puskesmas (D).
b) Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga 1. RUK yang mencantumkan kegiatan
yang ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang peningkatan kompetensi pegawai.
tersebut (R, W).
c) Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 1. SOP tentang Penerapan Hasil 1. Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap Peningkatan yang dilakukan oleh pegawai.
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja Kompetensi Pegawai 2. Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi
(R, D, W). yang diikuti pegawai.

d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Elemen Penilaian R D O
a) Ditetapkan dan tersedia isi dokumen 1. SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen 1. Dokumen kepegawaian tiap pegawai. Pengamatan surveior terhadap
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk tiap Kepegawaian. Catatan: dokumen kepegawaian dapat dalam bentuk cetak dokumen kepegawaian tiap pegawai
pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta terpelihara 2. SOP tentang Pengumpulan Dokumen dan/atau digital. serta kesesuaian kelengkapan dan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, Kepegawaian. kemutakhiran isinya.
O, W).
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara 1. Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian.
dokumen kepegawaian (D, W). 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan
dan pemutakhiran data kepegawaian.
e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

Elemen Penilaian R D O
a) Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka 1. Kerangka acuan kegiatan orientasi 1. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
acuan yang disusun (R, D, W). pegawai.

b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai.

f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

Elemen Penilaian
a) Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas
serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
program K3 (R, D, W).
R D O
1. SK tentang penetapan koordinator atau tim 1. Dokumen program K3.
K3 yang terintegrasi dengan SK Penanggung 2. Bukti evaluasi program K3.
Jawab dan Koordinator Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang penetapan program K3 yang
terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.

b) Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara 1. RUK dan RPK yang mencantumkan 1. Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi
pegawai sesuai dengan program yang telah pegawai.
ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W).

c) Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W).
d) Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit
infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja,
dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D, W).
1. RUK dan RPK yang mencantumkan
kegiatan imunisasi bagi pegwai
1. Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
1. Bukti
pelaksanaan konseling terhadap pegawai.
2. Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai.
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.
Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko

a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pen
alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.

Elemen Penilaian
a) Terdapat petugas yang bertanggung jawab
dalam MFK serta tersedia program MFK yang
ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi
risiko (R).
R D O
1. SK penetapan penanggung jawab MFK
yang terintegrasi dengan SK penanggung
jawab pada kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program MFK yang
terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan
pada
Kriteria 1.1.1

b) Puskesmas menyediakan akses yang mudah Pengamatan surveior terhadap

dan aman bagi pengguna layanan dengan pengaturan ruang yang aman apakah
keterbatasan fisik (O, W). mengakomodasi
Pengguna layanan yang dengan
keterbatasan fisik seperti
menyediakan hendrel pegangan
tangan pada kamar mandi, jalur kursi
roda dll

c) Dilakukan identifikasi terhadap area-area 1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada
berisiko (D, W). keselamatan dan keamanan fasilitas

d) Disusun daftar risiko (risk register) yang 1. Daftar risiko (risk register) program MFK.
mencakup seluruh lingkup program MFK (D). Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada program
manajemen risiko.
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan 1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
terhadap pelaksanaan program MFK (D). 2. Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) sampai dengan
angka (7) sesuai pada pokok pikiran

a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.

Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O,
W).
R D O
1. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan Pengamatan surveior terkait
pekerja alih daya identifikasi kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan
Puskesmas

b) Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang 1. SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi Pengamatan surveior terkait hasil
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, yang ditetapkan di Puskesmas pemeliharaan fasilitas termasuk
O, W). penyediaan mendukung keamanan
dan fasilitas seperti penyediaan
closed circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam api ringan
(APAR), jalur evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai keselamatan
dan tanda-tanda pintu darurat.
 c) Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 1. Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode Pengamatan surveior terhadap kode
berkala (D, O, W, S). merah dan kode biru) minimal melampirkan daftar hadir darurat yang ditetapkan dan
dan foto2 kegiatan simulasi. diterapkan di Puskesmas
Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru minimal berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).

d) Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) Pengamatan surveior terhadap: Hasil
konstruksi terkait keamanan dan yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama pelaksanaan ICRA bangunan (jika
pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W). dengan Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya ada renovasi
bangunan)
b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian: R D O
a) Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3

b) Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, 1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di 1. Bukti pelaksanaan program manajemen B3
D, W). Puskesmas dan limbah B3 yang meliputi (huruf (a) sampai dengan
huruf (f) sesuai pada pokok pikiran angka (2)
kriteria 1.4.1)

c) Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan 1. Izin IPAL Pengamatan surveior terhadap
peraturan perundang- undangan (D, O, W). penyediaan IPAL sesuai dengan
surat izin
d) Apabila terdapat tumpahan dan/atau 1. Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas. Bukti ketersedian spill kit untuk
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, dilakukan hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan penanganan tumpahan limbah B3
penanganan awal, pelaporan, analisis, dan tindak paparan/pajanan B3 atau limbah B3 sesuai dengan
lanjutnya (D,O, W). regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan
analisis.

c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.

Elemen Penilaian R D O
a) Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana 1. Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/
internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis Hazard Vulnerability Assessment (HVA).
Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D).

b) Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan 1. Bukti pelaksanaan program manajemen kedaruratan

bencana (D, W). dan bencana yang meliputi huruf (a) sampai dengan huruf
(g) sesuai pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1

c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan
terhadap manajemen kedaruratan dan bencana daftar hadir dan foto kegiatan simulasidan laporan)
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan 2. Bukti hasil evaluasi tahunan
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). 3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai
simulasi (minimal melampirkan daftar hadir, foto kegiatan
dan laporan)

d) Dilakukan perbaikan terhadap manajemen 1. Bukti rencana perbaikan program manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
evaluasi tahunan. (D). 2. Bukti hasil evaluasi tahunan
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.

Elemen Penilaian R D O
a) Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran
(D, O, W).
b) Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api (D, O).
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
terhadap manajemen pengamanan kebakaran (D,
W, S).
d) Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area petugas, pengguna layanan, dan pengunjung
Puskesmas (R, O, W).
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan
Elemen Penilaian
a) Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai
dengan ASPAK (D).
b) Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf
dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D,
W).
c) Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap
alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W)
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas
Elemen Penilaian
a) Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai
dengan ASPAK (D).
b) Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan
sistem penunjang lainnya (R, D).
c) Sumber air, listrik, dan gas medik beserta
cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas (O)
1. SK tentang larangan merokok bagi
di area Puskesmas
R D
1. SOP pemeliharaan alat kesehatan
R D
1. SOP pelaksanaan manajemen sistem
utilitas dan sistem penunjang lainnya.
1. Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan Pengamatan surveior terhadap
sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d) pada angka (4) penerapan pengamanan yang
sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1 ditetapkan oleh Puskesmas seperti
penerapan resiko kebakaran,
penyediaan proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan himbauan
dilarang merokok
1. Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/pengujian. Pengamatan surveior terhadap alat
2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, deteksi dini, jalur evakuasi, serta
serta keberfungsian alat pemadam api keberfungsian alat pemadam api
1. Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan
notula dan foto- foto kegiatan simulasi
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran
Pengamatan terhadap penerapan
kebijakan larangan merokok di
Puskesmas
O
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.
1. Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat ke dinas
kesehatan)
1. Jadwal pemeliharaan alat Pengamatan surveior terhadap alat
2. Bukti pemeliharaan alat kesehatan kesehatan yang dilakukan
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan pemeliharaan dan kalibrasi
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota,
maka Puskesmas cukup menyerahkan surat permohonan
pengajuan kalibrasi beserta notula pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya bulanan dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)
O
1. Daftar
inventarisasi sistem utilitas
1. Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan
sistem penunjang lainnya
Pengamatan surveior terhadap
ketersediaan sumber air, listrik, dan
gas medik beserta cadangannya
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas
 h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas

Elemen Penilaian R D O
a) Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan 1. Usulan peningkatan kompetensi tenaga
keselamatan bagi petugas (R). Puskesmas terkait MFK yang teringrasi
dengan Kriteria 1.3.3

b) Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen 1. Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan

fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
rencana (D, W).

c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 1. Bukti evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas
pelaksanaan pemenuhan pendidikan dan keselamatan bagi petugas Puskesmas
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas 2. Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
(D, W). evaluasi

Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan

a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian R D O
a) Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen 1. SK Penetapan Pengelola Keuangan.
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan 2. SK
Puskesmas serta petugas pengelola keuangan Pengelolaan Keuangan.
Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung 3. SOP Pengelolaan Keuangan.
jawab, dan wewenang (R).

b) Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai 1. Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran/ Pengamatan surveior terhadap
dengan kebijakan dan prosedur manajemen tahunan. kesesuaian pengelolaan keuangan
keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W). yang dilaksanakan oleh pengelola
keuangan dengan SK dan SOP.

Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.
Elemen Penilaian R D O
a) Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai 1. SK indikator kinerja Puskesmas sesuai
dengan jenis- jenis pelayanan yang disediakan dan dengan jenis-jenis pelayanan yang
kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R). disediakan dan kebijakan pemerintah pusat
dan daerah

b) Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan
penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara periodik
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan kepada
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
1. SK tentang pengawasan, pengendalian 1. Bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan
dan penilaian kinerja penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan regulasi
2. SOP Pemantauan dan evaluasi yang ditetapkan, antara lain :
3. SOP Supervisi a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
4. SOP Lokakarya mini b) Bukti pelaksanaan supervisi
5. SOP Audit internal c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
6. SOP Pertemuan tinjauan manajemen. d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1. Bukti hasil evaluasi
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja 2. Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan,
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik,
dengan Puskesmas lain (D, W). 3. Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang
dilakukan

d) Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 1. Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik untuk
dalam perencanaan kegiatan masing- masing upaya digunakan dalam perencanaan masing-masing pelayanan
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, dan perencanaan Puskesmas
W).

e) Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk 1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan 2. Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi
kegiatan Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan RPK bulanan)
kegiatan bulanan (D, W).

f) Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian 1. Dokumen PKP

kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).

b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Elemen Penilaian
a) Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan
secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
R D O
1. Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan
2. Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai
foto kegiatan
3. Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan

b) Dilakukan pembahasan permasalahan dan 1. Notula lokmin yang berisi pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini tindak lanjut
bulanan dan triwulanan (D, W).

c) Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 1. Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W) triwulanan

c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kin
pengembangan pelayanan.

Elemen Penilaian R D O
a) Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 1. SK tim audit Internal beserta uraian tugas
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung dan tanggung jawab yang dapat terintegrasi
jawab yang jelas (R). dengan SK penanggungjawab upaya
pelayanan di Puskesmas pada kriteria 1.2.1

b) Disusun rencana program audit internal tahunan 1. KAK audit internal 1. Rencana audit internal (audit plan),
yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan 2. Bukti pelaksanaan audit internal,
kegiatan audit internal sesuai dengan rencana yang 3. Instrumen audit internal
telah disusun (R, D, W). Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan
pelaksanaan audit, dilakukan secara priodik.
c) Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W).
d) Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
pelaksana (D, W).
e) Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam
pokok pikiran (D, W).
f) Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Dinas kesehatan daerah kabup
upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
Elemen Penilaian
a) Terdapat penetapan organisasi Puskesmas
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (R).
b) Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan
terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W).
c) Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan secara
terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada
Puskesmas secara periodik, termasuk jika terdapat
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
d) Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masing- masing bagian di dinas
kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
R D
1. SK Kepala Dinas Kesehatan tentang
organisasi Puskesmas yang dilengkapi
dengan kejelasan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab serta tata hubungan kerja dan
persyaratan jabatan
1. SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB
1. Laporan hasil audit internal
2. Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala
Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit dan
unit terkait
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil
audit internal
1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
2. Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3. Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang
disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan manajemen
O
1. Jadwal program pembinaan TPCB
1. Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas
2. Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai
bahan pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk
laporan pembinaan teknis bila anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan teknis
1. Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh
TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
termasuk laporan oleh tim teknis jika ada pembinaan teknis
berdasarkan hasil pembinaan TPCB.
2. Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan secara resmi.
e) Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1. RUK Puskesmas yang mengacu pada 1. Bukti hasil pendampingan penyusunan rencana usulan
pendampingan penyusunan rencana usulan kegiatan rencana lima tahunan Puskesmas kegiatan Puskesmas dan rencana pelaksanaan kegiatan
dan rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas, 2. RPK Puskesmas minimal melampirkan:
yang mengacu pada rencana lima tahunan  Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan
Puskesmas (R, D, W). RUK, RPK Puskesmas
 Notula dengan menyertakan foto kegiatan
pendampingan penyusunan RUK dan RPK
 Daftar hadir

f) Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil 1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB
tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi yang disampaikan secara resmi.
kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).

g) Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan 1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas
memberikan umpan balik hasil pemantauan dan 2. Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja
evaluasi penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Puskesmas
secara berkala (D, W).

h) Puskesmas menerima dan menindaklanjuti 1. Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja umpan balik hasil pembinaan
oleh 2. Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil
TPCB (D, W). umpan balik hasil evaluasi kinerja
SMAS (KMP)

lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus

kat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta
apat informasi tentang pelayanan, dan untuk menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas

sis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan

W S NILAI
0
5
10

Kepala Puskesmas dan 0

KTU: 5
penggalian informasi terkait proses identifikasi dan analisis 10
yang mendasari penetapan jenis- jenis pelayanan.

Kepala Puskesmas, KTU dan tim 0

manajemen Puskesmas: 5
10
penggalian informasi terkait
proses penyusunan rencana lima tahunan.

Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas: 0

penggalian informasi terkait proses penyusunan RUK. 5
10

Kepala 0
Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas: 5
penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK tahunan. 10

Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas: 0

penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK 5
bulanan. 10
 Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas: 0
penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan. 5
10

pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik
W S NILAI
0
5
10

1. PJ UKP: 0
penggalian informasi terkait proses sosialisasi hak dan 5
kewajiban pasien. 10
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas.

1. PJ UKP: penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan 0

petugas dalam implementasi hak dan kewajiban pasien dan 5
tindak lanjutnya. 10
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta tindak lanjutnya.

PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk: 0

Penggalian informasi terkait proses memperoleh umpan balik 5
pengguna layanan, pengukuran kepuasan pasien serta 10
penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak
lanjutnya.

W S NILAI
0
5
10
 Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ: 0
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi 5
pelaksanaan kode etik perilaku pegawai serta tindak lanjutnya. 10

0
5
10

a ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.

W S NILAI
0
5
10
KTU dan penanggung jawab upaya: 0
penggalian informasi terkait proses penyusunan 5
dokumen regulasi. 10

KTU dan petugas yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen: 0

penggalian informasi terkait proses pengendalian, penataan, 5
dan distribusi dokumen. 10

W S NILAI
0
5
10

0
5
10
PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas: 0
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan, evaluasi, 5
dan tindak lanjutnya terhadap pembinaan jaringan pelayanan 10
dan jejaring Puskesmas.

0
5
10

W S NILAI
KTU, para PJ, para 0
Koordinator Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan: 5
penggalian informasi terkait proses pengumpulan, 10
penyimpanan, dan analisis data serta pelaporan dan distribusi
informasi.

KTU dan petugas 0

Sistem Informasi Puskesmas: penggalian informasi terkait 5
proses dan hasil evaluasi serta tindak lanjut penyelenggaraan 10
Sistem Informasi Puskesmas.
0
5
10

W S NILAI
0
5
10

Kepala Puskesmas: penggalian informasi terkait dilema etik 0

yang pernah terjadi dan pelaksanaan pelaporannya. 5
10

Kepala Puskesmas: 0
penggalian informasi terkait proses penanganan terhadap 5
dilema etik yang pernah terjadi dan bentuk dukungan kepala 10
dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaiannya.
peraturan perundang-undangan.

W S NILAI
Kepala Puskesmas dan KTU: 0
penggalian informasi terkait proses analisis jabatan dan 5
analisis beban kerja. 10

Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait 0

proses penyusunan peta jabatan dan uraian jabatan serta 5
kebutuhan tenaga. 10
Kepala Puskesmas dan KTU: 0
penggalian informasi terkait proses pemenuhan tenaga dan 5
hasilnya. 10

Kepala Puskesmas: 0
5
penggalian informasi terkait proses, hasil, dan 10
tindak lanjut kredensial dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan.

W S NILAI
0
5
10
0
5
10
KTU: 0
5
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan, hasil dan 10
tindak lanjut penilaian kinerja pegawai.

0
5
10

KTU: 0
penggalian informasi terkait proses 5
pengumpulan data, analisis hasil survei 10
kepuasan pegawai, dan upaya perbaikannya.

W S NILAI
0
5
10
 Kepala Puskesmas, KTU: 0
penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam 5
peningkatan kompetensi pegawai. 10
KTU dan pegawai yang mengikuti peningkatan kompetensi: 0
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi 5
terhadap hasil peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai. 10

W S NILAI
KTU: 0
penggalian informasi terkait proses pengumpulan dan 5
pengelolaan dokumen kepegawaian. 10

KTU: 0
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi 5
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian serta 10
tindak lanjutnya.

W S NILAI
KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi: 0
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan kegiatan 5
orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas. 10

KTU: penggalian informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan 0

kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas serta 5
tindak lanjutnya. 10

W S NILAI
Koordinator atau Tim K3: 0
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-program K3 5
dan hasil evaluasinya. 10

Koordinator atau Tim K3: 0

penggalian informasi terkait proses pelaksanaan pemeriksaan 5
berkala kesehatan pegawai. 10

Koordinator atau Tim K3: 0

penggalian informasi terkait proses pelaksanaan imunisasi 5
bagi pegawai. 10
Koordinator atau Tim K3: 0
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan konseling 5
bagi pegawai dan tindak lanjutnya. 10
ntuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko

aya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen

W S NILAI
0
5
10

PJ mutu, koordinator MFK dan pasien: 0

penggalian informasi tentang akses layanan yang mudah 5
dan aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik 10

PJ mutu, koordinator MFK penggalian informasi terkait dasar 0

penetapan area beresiko pada keselamatan dan keamanan 5
fasilitas 10
0
5
10
0
5
10

W S NILAI
Petugas, pengunjung dan pekerja alih daya: 0
penggalian informasi terkait pelaksanaan identifikasi 5
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya 10

Koordinator MFK Penggalian informasi terkait pelaksanaan 0

pemeliharaan fasilitas yang ada di Puskesmas 5
10
 Petugas Puskesmas: Surveior meminta petugas 0
penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan kode darurat untuk melakukan simulasi kode 5
yang di tetapkan oleh Puskesmas darurat (kode merah dan kode 10
biru) yang ditetapkan oleh
Puskesmas

Koordinator PPI dan Koordinator MFK: 0

penggalian informasi terkait dengan penyusunan ICRA 5
bangunan (jika dilakukan renovasi bangunan) 10

dan ketentuan peraturan perundang-undangan

W S NILAI
0
5
10
Petugas yang bertanggung jawab terhadap 0
pengelolaan B3 dan limbah B3: 5
penggalian informasi terkait proses pengelolaan B3 dan 10
limbah B3

0
5
10
Petugas kebersihan/ cleaning service, koordinator PPI, 0
petugas kesling dan petugas ditempat 5
terjadinya tumpahan: 10
penggalian informasi terkait penanganan tumpahan B3

W S NILAI
0
5
10

Petugas Puskesmas, pasien dan pengunjung 0

penggalian informasi terhadap penerapan manajemen 5
kedaruratan dan bencana 10

Petugas Puskesmas: 0
penggalian informasi kepada pelaksanaan simulasi, evaluasi 5
dan debriefing setiap selesai simulasi 10

0
5
10

W S NILAI
 Petugas Puskesmas: 0
penggalian informasi terkait dengan penerapan manajemen 5
risiko kebakaran 10

0
5
10

Petugas Puskesmas, pengunjung: Petugas Puskesmas melakukan 0

penggalian informasi terhadap sistem pengamanan kebakaran simulasi pengamanan 5
kebakaran 10

Kepada petugas dan pengunjung : penggalian informasi 0

terkait kebijakan larangan merokok 5
10

gagalan fungsi alat Kesehatan

W S NILAI
0
5
10
Petugas yang bertanggungjawab dalam mengoperasikan alat: 0
penggalian informasi tentang mengoperasikan alat kesehatan 5
tertentu 10

Petugas yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan 0

kalibrasi alat kesehatan: 5
penggalian informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi alat 10
kesehatan

n fungsi sistem utilitas

W S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
 W S NILAI
0
5
10

Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang mendapatkan 0

pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan: 5
penggalian informasi terkait pemenuhan program pendidikan 10
MFK bagi petugas.

Kepala Puskemas, KTU, petugas yang mendapatkan 0

pendidikan MFK: penggalianinformasi terkait evaluasi dan 5
tindaklanjut program pendidikan manajemen fasilitas dan 10
keselamatan bagi petugas Puskesmas

W S NILAI
0
5
10

1. Pengelola Keuangan: penggalian informasi terkait proses 0

pengelolaan keuangan, 5
2. Kepala Puskesmas: penggalian informasi terkait 10
pelaksanaan pengelolaan keuangan oleh pengelola
keuangan.

emerintah.
W S NILAI
0
5
10

Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu: 0

penggalian informasi terkait pelaksanaan pengawasan, 5
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik 10
 Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim 0
manajemen Puskesmas: penggalian informasi tentang 5
pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 10
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain

Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim 0

manajemen Puskesmas: 5
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis kegiatan 10
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan masing- masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas berikutnya

Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim 0

manajemen Puskesmas: 5
penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan kinerja 10
pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan kegiatan
bulanan berdasarkan hasil pengawasan dan pengendalian

0
5
10

W S NILAI
Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya 0
Puskesmas: 5
penggalian informasi tentang pelaksanaan Lokmin secara 10
priodik

Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya 0

Puskesmas: 5
penggalian informasi tentang pembahasan permasalahan dan 10
hambatan pelaksanaan kegiatan

Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya 0

Puskesmas: 5
penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil rekomendasi 10
lokmin

manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana

W S NILAI
0
5
10

PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan 0

auditor internal: penggalian informasi tentang pelaksanaan 5
audit internal 10
 PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal: 0
penggalian informasi tentang laporan dan umpan balik hasil 5
audit internal 10

PJ Mutu,Koordinator Audit Internal, auditor internal dan pihak 0

yang diaudit: 5
penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit 10

Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan 0

petugas Puskesmas: 5
penggalian informasi tentang pelaksanaan pertemuan 10
tinjauan manajemen

Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan 0

petugas Puskesmas: 5
penggalian informasi tentang tindaklanjut rekomendasi 10
pertemuan tinjauan manajemen

uasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam

yanan di Puskesmas

W S NILAI
0
5
10

TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: 0

penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan 5
10

TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: 0

penggalian informasi tentang pelaksanaan pembinaan oleh 5
TPCB 10

Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: 0

penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh TPCB 5
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika ada 10
pembinaan teknis serta umpan balik hasil pembinaan kepada
Puskesmas
TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU 0
dan tim manajemen Puskesmas: 5
penggalian informasi tentang pendampingan penyusunan 10
RUK dan RPK Puskesmas

TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala 0

Puskesmas, KTU dan PJ Mutu: 5
penggalian informasi tentang tindaklanjut yang dilakukan oleh 10
TPCB berdasarkan hasil lokmin dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas

TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU 0

dan PJ pelayanan: 5
penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi dan 10
umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas

Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan, petugas 0

Puskesmas: 5
penggalian informasi tentang pelaksanaan tindaklanjut hasil 10
pembinaan dan evaluasi kinerja yang disampaikan oleh TPCB
dinas kesehatan kab/kota.

TOTAL SCORE
TOTAL EP
CAPAIAN
 BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerj
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator
termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
R D O W
1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu pelaksana pelayanan UKM:
keluarga dan individu yang merupakan yang merupakan sasaran pelayanan UKM, sesuai dengan Penggalian informasi terkait identifikasi kebutuhan dan harapan
sasaran pelayanan UKM yang ditetapkan oleh Puskesmas. masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan 2. Data dukung identifikasi disesuaikan dengan metode merupakan sasaran pelayanan UKM
masyarakat, kelompok masyarakat, yang dipilih untuk
keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM

melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu, seperti yang dituangkan dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka minimal melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan foto kegiatan

b) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan 1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor:
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk 3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas Penggalian informasi terkait proses analisis yang sudah
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan sektor, minimal melampirkan: dilakukan terhadap hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
UKM (D, W).  Undangan masyarakat yang sudah diperoleh
 Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form

c) Data capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan
lintas sektor dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang
merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja
Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1)
1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi
dengan analisis, dengan memperhatikan hasil PIS PK.
Pelaksanaan analisis agar mengacu pada pedoman
manajemen Puskesmas.
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
3. Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor,
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan capaian kinerja dengan memperhatikan
hasil PIS PK

minimal melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan
dalam 1 form.
d) Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM
yang disusun secara terpadu dan berbasis wilayah
kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian kinerja
pelayanan UKM, dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W)
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh mas
difasilitasi oleh Puskesmas
Elemen Penilaian
a) Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan
Masyarakat yang dituangkan dalam
RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
b) Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan, dan
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat (D, W)
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
Elemen Penilaian
a) Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam
tahunan UKM yang terintegrasi dalam rencana RPK Puskesmas.
pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-
masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan
(R).
RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan EP c Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait hasil RUK yang disusun
R D O W
1. SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi 1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat UKM dan pelaksana
2. SOP tentang fasilitasi pemberdayaan mengacu pada pokok pikiran termasuk kegiatan pelayanan UKM, serta masyarakat:
masyarakat dalam kegiatan Puskesmas. Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya Penggalian informasi terkait isi RUK & RPK yang
3. KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan masyarakat memuat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat
Masyarakat 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama bersumber dari swadaya masyarakat
dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan
dengan kegiatan yang dilakukan saat menyusun RUK &
RPK.
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat: Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan
2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan UKM, dan pelaksana pelayanan UKM serta
masyarakat. masyarakat:
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat dalam
pemberdayaan sesuai angka 1 mulai dari perencanaan, kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi pelaksanaan, perbaikkan        dan evaluasi.
Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan dengan
kegiatan yang dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan
minimal melampirkan daftar hadir, dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan Koordinator Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan
melihat KAK Pemberdayaan Masyarakat dan disandingkan UKM
dengan hasil kegiatan. Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat dalam
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi. pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
R D O W
RPKB masing-masing pelayanan UKM
 c) Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK
tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM pelayanan UKM
sesuai dengan RPK
yang disusun (R).

d) Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, dasar dilakukan perubahan. Penggalian informasi terkait proses penyusunan perubahan RPK
kebijakan atau kondisi tertentu, dilakukan Contoh dasar dilakukan perubahan:
penyesuaian RPK (D, W) Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar melakukan perubahan, Puskesmas
menyertakan surat misal dari Dinas Kesehatan tentang
kegiatan covid-19 yang harus dianggarkan oleh Puskesmas
sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.

Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.

a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,

kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

Elemen Penilaian
a) Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
R D O W
1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
UKM Puskesmas pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor:
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, Penggalian informasi terkait penyusunan jadwal kegiatan UKM
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan, maka
bukti kegiatan minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan.

b) Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor:
kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas Puskesmas. Penggalian informasi terkait penyampaian informasi kegiatan
sektor melalui media komunikasi yang sudah UKM yang dilakukan oleh Puskesmas
ditetapkan (D, W).

c) Tersedia bukti penyampaian informasi Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor:
jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W). dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa Penggalian informasi terkait penyampaian informasi perubahan
melalui papan informasi, leaflet, dll jadwal kegiatan UKM

b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan

Elemen Penilaian R D O W
a) Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan metode Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
yang diperoleh dari masyarakat, kelompok umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas. pelaksana pelayanan UKM:
masyarakat dan sasaran. (D,W) Penggalian informasi terkait identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
 b) Hasil identifikasi 1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a" Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
umpan balik 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis. Catatan: pelaksana pelayanan UKM:
dianalisis dan Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1 Penggalian informasi terkait:
disusun rencana form yang sama (tidak harus dibuatkan terpisah) • identifikasi penyusunan analisis s.d rencana tindaklanjut yang
tindaklanjut untuk akan dilakukan.
pengembangan dan  Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan rencana tindaklanjut
perbaikan
pelayanan. (D,W)

c) Umpan balik dan 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
keluhan dari masyarakat, 2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut. pelaksana pelayanan UKM:
kelompok masyarakat, dan Penggalian informasi terkait tindaklanjut
sasaran ditindaklanjuti dan atas umpan balik dan keluhan yang diterima.
dievaluasi (D, W)

Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan

kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W
a) Ditetapkan 1. SK Media
mekanisme komunikasi dan komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
koordinasi untuk mendukung (lihat
keberhasilan pelayanan UKM bab I)
kepada lintas program dan lintas
sektor terkait (R). 2. SOP Komunikasi dan koordinasi

b) Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas yang disebutkan dalam pokir 2 dengan melihat pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor:
sektor terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang implementasi berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi dan
ditetapkan. (D, W) Puskesmas. koordinasi yang dilakukan

Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi

a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya

Elemen Penilaian
a) Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati (D, W).
R D
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal
melampirkan notula atau catatan hasil pembinaan.
O W
Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pembinaan yang
dilakukan
 b) Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas pelaksanaan kegiatan UKM UKM: Penggalian informasi terkait identifikasi dan analisa
mengidentifikasi, menganalisis permasalahan dan 2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah
menyusun rencana tindaklanjut (D, W). dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1
form yang sama (tidak harus dibuatkan terpisah)

c) Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana tindak Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut yang telah dituliskan pada angka 3 EP "b" UKM:
lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan Penggalian informasi terkait tindaklanjut yang dilakukan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, W). berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan hambatan
yang ditemukan.

d) Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi di EP c UKM:
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan evaluasi atas
penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas dilakukan. EP "c" dan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi
hasil evaluasi (D,W)

Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatan
merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

Elemen Penilaian R D O W
a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim SK tim pembina keluarga dan tim pengelola
pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas yang data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian
jelas (R). tugas yang jelas

b) Tim pembina keluarga melakukan kunjungan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga: Penggalian
keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan 2. Surat Tugas informasi terkait pelaksanaan kunjungan awal dan intervensi
melalui proses persiapan dan mendokumentasikan 3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto awal
kegiatan tersebut (D, W). pelaksanaan kegiatan

c) Tim pembina keluarga melakukan penghitungan 1. Hasil IKS

indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).

d) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga, Koordinator
keluarga menyampaikan informasi masalah 2. Daftar Hadir 3. pelayanan, pelaksana dan PJ Mutu:
kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung Laporan hasil analisis kunjungan keluarga Penggalian informasi terkait pelaksanaan kegiatan pertemuan
jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana 4. Materi yang disampaikan sampai dengan analisa yang dihasilkan.
kegiatan UKM untuk bersama- sama melakukan
analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu
(D, W)
e) Tim pembina keluarga bersama penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada
tingkat keluarga (D, W).
f) Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W)
b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
Elemen Penilaian
a) Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS
awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
b) Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
c) Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D, W).
d) Penanggung jawab UKM Puskesmas
berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP,
laboratorium, dan kefarmasian, penanggung jawab
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D, W).
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja (D, W).
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada
tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/upda te dokumentasi (D, W).
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Elemen Penilaian
1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut
minimal melampirkan: daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut
dengan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi yang
ditetapkan oleh
Puskesmas.
R D
Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi lanjut.
2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya
mini bulanan dan lokakarya triwulanan
Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang
dilakukan
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS
PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti laporan
supervisi, notula lokmin dan pertemuan lainnya yang
dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
2. Bukti pemuktahiran / update
R D
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga, Koordinator
pelayanan, pelaksana:
Penggalian informasi terkait dengan penyusunan intervensi lanjut
Pj UKM:
Penggalian informasi terkait dengan koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut yang dilakukan
O W
Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tingkatan wilayah
Tim pembina keluarga Penggalian informasi terkait komunikasi
dan koordinasi rencana intervensi lanjut
Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait pelaksanaan rencana intervensi
lanjut
Pj UKM, penanggung jawab UKP, kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
Penggalian informasi terkait pelaksanaan koordinasi perbaikkan
dari rencana intervensi
Tim Pembina keluarga, Pj UKM
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut pada setiap tahapan PIS PK
Koordinator & pelaksana kegiatan UKM
Penggalian informasi tentang pelaksanaan intervensi lanjut dan
pemuktahiran data yang dilakukan
O W
 a) Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan 1. Sasaran Germas yang dapat diuraikan
kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas dalam dokumen RUK/RPK
(R). 2. KAK kegiatan Germas.

b) Dilaksanakan penyusunan perencanaan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator pelayanan UKM, dan
pembinaan Germas secara terintegrasi dalam 2. Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan pelaksana pelayanan UKM.
kegiatan UKM Puskesmas (D, W). pembinaan, minimal melampirkan daftar hadir notula yang Penggalian informasi terkait perencanaan pembinaan Germas.
diserta dengan foto kegiatan

c) Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan:
Germas yang melibatkan lintas program dan lintas - Undangan
sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku - Daftar Hadir
sasaran Germas (D, W). - Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti pelaksanaan
kegiatan)
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor. Penggalian
informasi terkait dengan pelaksanaan pembinaan Germas

d) Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat
dan individu dalam mewujudkan gerakan 2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat,
masyarakat hidup sehat (D, W). keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (disertai dengan foto bukti
pelaksanaan kegiatan).
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemberdayaan masyarakat
yang diupayakan
berpengaruh pada peningkatan IKS

e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksana pelayanan UKM:
sehat (D,W) Penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas

Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.

a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
R D O W
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi
target Kinerja Pelayanan UKM Promosi kesehatan
Kesehatan sebagai bagian dari indikator 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja promosi
kinerja Puskesmas kesehatan

b) Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W)
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM kesehatan promosi
kesehatan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti dan pelaksana promkes :
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila Penggalian informasi pelayanan promosi kesehatan
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir

c) Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan

periodik dan berkesinambungan 2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan dan pelaksana promkes :
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah yang disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya pemantauan
dilakukan (D, W) dan penilaian pelayanan promosi kesehatan
d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen perencanaan (D, W)
e) Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,
D, W)
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
sesuai dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D, W).
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Penyehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(R, D, W)
c) Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
R D
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK dan pelaksana promosi kesehatan :
perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di nomer 1 Penggalian informasi upaya menyusun
rencana tindak lanjut promosi kesehatan
yang dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
promosi kesehatan. promosi kesehatan dan pelaksana :
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan kepada Kepala Puskesmas sesuai Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan
mekanisme yang telah ditetapkan. promosi kesehatan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi
kesehatan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektronik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
O W
1. Bukti pencapaian target indikator PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan lingkungan
kinerja penyehatan lingkungan Penggalian informasi terkait pencapaian
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan indikator pelayanan penyehatan lingkungan dan analisisnya.
lingkungan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial penyehatan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan
lingkungan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti lingkungan
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal Penggalian informasi terkait upaya promotif dan preventif
melampirkan: UKM pelayanan penyehatan lingkungan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator penyehatan lingkungan dan pelaksana
penyehatan lingkungan
2. Hasil pemantauan capaian indikator
penyehatan lingkungan yang disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan
penyehatan lingkungan
 d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan lingkungan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang sesuai
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
W). atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana
promkes :
Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut
penyehatan lingkungan yang dilakukan

e) Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
penyehatan lingkungan dan pelaksana penyehatan lingkungan :
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
penyehatan lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai Penggalian informasi terkait
mekanisme yang telah ditetapkan. 3. Bukti pelaporan pencatatan dan pelaporan penyehatan lingkungan
indikator kinerja penyehatan lingkungan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan. Catatan:
Pencatatan
pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas

sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan terkait penyehatan lingkungan
secara elektronik misalnya.
 e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
 e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas Umum)
 Sikelim(Laporan Limbah)
 e-STBM Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Elemen Penilaian R D O W
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok dan target Kinerja Pelayanan kesehatan keluarga
pikiran disertai dengan analisisnya UKM kesehatan keluarga 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
(R, D) sebagai bagian dari indikator kesehatan keluarga
kinerja Puskesmas

b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Bulanan kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran minimal. Penggalian informasi pelayanan kesehatan keluarga
Esensial Kesehatan Keluarga 2. KAK pelayanan UKM kesehatan Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam keluarga kegiatan.
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 3. SK tentang pelayanan UKM di Misal, apabila
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, Puskesmas kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
D, W) melampirkan:
4. SOP sesuai dengan pelayanan 1. Undangan
UKM kesehatan keluarga 2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga :
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
upaya yang telah dilakukan (D, W). keluarga yang disertai dengan analisis pelayanan kesehatan keluarga

d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga:
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang keluarga sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, atau RPK perubahan atau RPK bulanan lanjut kesehatan keluarga yang dilakukan
W). 2. Bukti hasil tindaklanjut
 e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Gizi sebagaimana yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan upaya- upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,
W).
e) Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan
bab I) kesehatan keluarga pelaksana kesehatan keluarga:
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan Penggalian informasi terkait pencatatan dan
UKM kesehatan keluarga kepada Kepala pelaporan kesehatan keluarga
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan
keluarga yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara
elektronik misalnya e- kohort, SIGA.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
R D O W
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi
target Kinerja Pelayanan UKM gizi 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi
sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian
2. KAK pelayanan UKM gizi dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan informasi pelayanan gizi
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas disesuaikan dengan jenis kegiatan.
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiataN
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi :
2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
dengan analisis pelayanan gizi
1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi :
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak
atau RPK bulanan lanjut yang dilakukan
2. Bukti hasil tindaklanjut
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator gizi dan pelaksana :
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan gizi
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas

e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,
W).
e) Dilaksanakan
pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala Pelaporan (lihat bab I)
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W)
R D
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit sebagai bagian
dari indikator kinerja Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
SOP Pencatatan dan
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal aplikasi sigizi
terpadu
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
O W
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial pencegahan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
dan pengendalian penyakit sesuai dengan pokok pikiran Pengendalian Penyakit : penggalian informasi pelayanan
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kesehatan lingkungan
kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian Penyakit :
Pengendalian Penyakit yang disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1. Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat Pengendalian Penyakit :
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut
2. Bukti hasil tindaklanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Pengamatan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
pencegahan dan pengendalian penyakit tentang pencatatan dan pencegahan dan pengendalian penyakit:
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pelaporan Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan
pencegahan dan pengendalian penyakit kepada Kepala Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja

Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisis
permasalahan di wilayah kerja
Puskesmas (R, D).
b) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).
c) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
4. Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, O, W).
3. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W)
R D
SK Jenis Pelayanan UKM
pengembangan yang terintegrasi dengan
SK Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
target Kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM pengembangan
3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
pengembangan.
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini mengikuti target
yang diprioritaskan oleh Puskesmas.
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Beberapa
pencatatan pelaporan elektronik pada program P2
Menular sbb:
 Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV)
 SIHA (HIV/IMS)
 ARK (Register kohor PDP).
 SITB ( pemeriksaan TCM TB)
 SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin dan
covid)
 Silantor (pelaporan DBD , lepto dan malaria)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
O W
Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan sesuai PJ UKM,
kebijakan Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan :
disesuaikan dengan jenis kegiatan. Penggalian informasi upaya promotof dan preventif UKM
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal pengembangan
melampirkan.
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
1. Bukti pemantauan UKM pengembangan Pengamatan terhadap PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM upaya pemantauan Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian UKM
pengembangan capaian indikator pengembangan
Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
hasil pemantauan Penggalian informasi terhadap proses penyusunan rencana
tindak lanjut
 4. Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM
pengembangan. pengembangan:
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Penggalian informasi pencatatan dan pelaporan UKM
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme Pengembangan
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis
pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan)

Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pen
kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

Elemen Penilaian R D O W
a) Penanggung jawab UKM menyusun kerangka Kerangka acuan kegiatan supervisi Jadwal kegiatan supervisi
acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas (R,D).

b) Kerangka acuan dan jadwal supervisi Bukti penyampaianinformasi KAK dan jadwal supervisi Koordinator danpelaksana UKM Penggalian informasi mengenai
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas kepada koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai pelaksanaan supervisi
diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan dengan media informasi yang ditetapkan
pelaksana kegiatan UKM (D, W).

c) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana koordinator dan pelaksana UKM Penggalian informasi terkait
UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri pelayanan UKM sebelum disupervisi pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).

d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari : Kepala Puskesmas dan PJ UKM
UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai 1. surat tugas Penggalian informasi terkait pelaksanaan supervisi
dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan 2. laporan supervisi beserta dokumentasi
jadwal yang disusun (D, W).

e) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa catatan Kapus, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Penggalian
UKM Puskesmas menyampaikan hasil supervisi atau rekomendasi hasil supervisi informasi terkait penyampaian hasil supervisi
kepada koordinator pelayanan dan pelaksanan
kegiatan (D, W).

f) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi
UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan tentang tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya perbaikan
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan (D, W)

b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

Elemen Penilaian R D O W
a) Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana : Penggalian
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal 2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai informasi terkait pemantauan pelaksanaan kegiatan
kegiatan pelayanan UKM (D, W). kerangka acuan sesuai kerangka acuan dan jadwal
3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal

b) Dilakukan pembahasan terhadap hasil 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator pelayanan dan
pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan triwulanan. pelaksana
UKM oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab 2. Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan Penggalian informasi terkait pembahasan hasil pemantauan
UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan hasil capaian kegiatan UKM
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini minimal terdiri dari :
bulanan dan lokakarya mini triwulanan (D, W). a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan

c) Penanggung jawab UKM Puskesmas, Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan PJ UKM, koordinator, pelaksana.
koordinator pelayanan, dan pelaksana Penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak lanjut
melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan berdasarkan hasil pemantauan
hasil pemantauan (D, W).

d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil Kepala puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintas Sektor
UKM bersama lintas program dan lintas sektor pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen Penggalian informasi terkait penyesuaian rencana
terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan perencanaan seperti RUK atau RPK Perubahan atau
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap RPKB.
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
masyarakat atau sasaran (D, W) kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal menyertakan:
 Undangan
 Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
 Daftar hadir

e) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana PJ UKM , koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan, sasaran,
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi yang LP dan LS
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan ditetapkan. Penggalian informasi terkait informasi penyesuaian rencana
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan kegiatan
lintas sektor terkait (D,W)

c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.
Elemen Penilaian R D O W
a) Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R). SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang
terintegrasi dengan SK indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)
b) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 1. SK pencatatan dan pelaporan Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja Koordinator pelayanan dan pelaksana
UKM melakukan pengumpulan data capaian 2. SOP Pencatatan dan pelaporan pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan Lihat di bab I yang ditetapkan di Puskesmas. indikator kinerja pelayanan UKM
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, sesuai periode
D,W)

c) Penanggung jawab UKM dan Koordinator Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program PJ UKM dan koordinator pelayanan
pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan minimal terdiri dari : Penggalian informasi terkait pembahasan capaian kinerja
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama 1. Daftar hadir dengan lintas program
dengan lintas 2. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
program. (D,W)
d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan PJ UKM,
tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian capaian kinerja koordinator, pelaksana
kinerja pelayanan UKM. (D,W) 2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi terkait penyusunan rencana tindak lanjut
sesuai hasil pembahasan capaian kinerja
e) Dilakukan pelaporan data capaian kinerja Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas
kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan yang
(D) ditetapkan di Puskesmas.

f) Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan kinerja Puskesmas
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)

g) Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja
dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.

Elemen Penilaian R D O W
a) Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , 1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal terdiri dari : Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja  Daftar hadir Penggalian informasi terkait pembahasan kinerja
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling  Notula yang diserta dengan foto kegiatan
sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).

b) Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, capaian kinerja pelayanan UKM Penggalian informasi terkait penyusunan rencana tindak lanjut
W). untuk indikator yang tidak tercapai

c) Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota
kesehatan daerah kabupaten/kota (D).

d) Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas Buki umpan balik
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja Puskesmas
hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D).

e) Hasil umpan balik (feedback) dari dinas Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas Kesehatan
kesehatan daerah kabupaten/kota itindaklanjuti. (D) Daerah Kab/Kota
nilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk

asil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas

S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan

S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

S NILAI
0
5
10

0
5
10
 0
5
10

0
5
10

S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

S NILAI
0
5
10
 0
5
10

0
5
10

S NILAI
0
5
10

0
5
10

S NILAI
0
5
10
 0
5
10

0
5
10

0
5
10

masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang

sudah disepakati

S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

0
5
10

S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

S NILAI
 0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

0
5
10

S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

0
5
10

S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

arapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian

S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

S NILAI
 0
5

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

S NILAI
0
5
10
0
5
10

0
5
10
 0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10
0
5
10

0
5
10

TOTAL SCORE
TOTAL EP
CAPAIAN
 BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.

Elemen Penilaian
a) Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus
(R)
R D O W
1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko, kendala, dan kebutuhan
Khusus.

b) Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S).
1. SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari Pengamatan surveior terhadap: Pj UKP, Petugas pendaftaran dan pasien
pendaftaran sampai dengan pemulangan dan  Alur pelayanan Penggalian informasi tentang
rujukan)  Alur pendaftaran  Pemahaman petugas dalam menyampaikan informasi
2. SK tentang kewajiban menginformasikan  Penyampaian informasi tentang tentang hak dan kewajiban pasien,
hak dan kewajiban serta memperhatikan hak dan kewajiban kepada pasien  proses identifikasi pasien di pendaftaran, dan
keselamatan pasien  pemahaman pasien tentang hak dan kewajiban
3. SOP pendaftaran pasien, jenis dan jadwal pelayanan pasien
4. SOP informed consent

c) Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, Pengamatan surveior terhadap: Pasien Penggalian informasi terkait kemudahan informasi
mudah dipahami, dan mudah diakses tentang tarif,  Informasi tentang jenis pelayanan pelayanan di Puskesmas wawancara
jenis pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan tarif, jadwal pelayanan,
dan alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan  Informasi kerjasama rujukan,
tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W). informasi ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
rawat inap.

d) Persetujuan umum diminta saat pertama kali Dokumen General Concent Pasien
pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk Penggalian informasi tentang pemberian informasi
rawat inap (D, W) persetujuan pasien sebelum dilakukan pelayanan

Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.

Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pend
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, da
memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

Elemen Penilaian R D O W
 a) Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara 1. SK pelayanan klinis tentang pengkajian, 1. Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang Pengamatan surveior terhadap Dokter, Perawat, Bidan
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk rencana asuhan, pemberian asuhan dan dituangkan ke dalam form pengkajian skrining proses: Penggalian informasi terkait skrining dan pengkajian
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai dengan pendidikan pasien/keluarga 2. Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri  Pengkajian awal awal secara paripurna dalam
panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan 2. SOP pengkajian awal klinis (screening)  Triase (proses skrining) dan lokasi mengidentifikasi
dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W). yang meliputi: kajian medis, kajian penunjang nyeri
medis, dan kajian keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi
nyeri)

b) Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga 1. SK pelimpahan wewenang 1. Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang 2. SOP pelimpahan wewenang dengan yang ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala
tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang telah Puskesmas.
mengikuti pelatihan, untuk 2. Telaah RM : Bukti dilakukan kajian awal medis
melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan dan pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang delegatif yang diberikan.
diberikan (R, D).

c) Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil 1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau, serta 2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, asuhan kolaboratif
direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan dan SOP. (S-O-A-P) Penggalian informasi terkait rencana asuhan
perubahan kebutuhan pasien (D, W). 3. Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective O : Objective A : Assesment P : Planning

d) Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai dengan asuhan kolaboratif
rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau Penggalian informasi tentang asuhan secara kolaboratif
prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam medis
dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D,
W).

e) Dilakukan penyuluhan/pendidi kan kesehatan dan 1. Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi dikan Pengamatan surveior Pelaksanaan
evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga kesehatan kepada pasien/keluarga penyuluhan/pend idikan kesehatan
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien 2. Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga bagi pasien dan keluarga
dan keluarga (D, O). 3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi

f) Pasien atau keluarga pasien memperoleh Dokumen Informed Concent

informasi mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D)

Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera

a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.

Elemen penilaian: R D O W
a) Pasien diprioritaskan atas dasar 1. SK tentang pelayanan klinis Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Petugas di pelayanan kegawatdaruratan
kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai 2. SK tentang triase pelaksanaan pelayanan klinis dan Penggalian informasi terkait pelaksanaan prosedur triage
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang 3. Panduan Tata laksana Triase, triase
ditetapkan (R, D, O, W, S). 4. SOP triase,
5. SOP Penanganan gawat darurat
 b) Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke
FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu
sesuai dengan kemampuan Puskesmas dan
dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O).
1. SK tentang pelayanan rujukan
2. SSOP Rujukan
1. Telaah rekam medis pelaksanaan Pengamatan surveior terhadap
stabilisasi, proses penanganan pasien rujukan
2. Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan (pelaksanaan stabilisasi dan
komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi selama komunikasi sebelum rujukan)
rujukan,
3. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS
rujukan.

Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian
a) Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan
dan prosedur (R, D, O, W).
R D O W
1. SK tentang pelayanan anastesi Telaah rekam medis pasien dengan anastesi Pengamatan surveior terhadap Dokter,dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
2. SOP pelayanan anastesi proses pelayanan anastesi oleh Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi lokal
tenaga kesehatan (menyesuaikan di puskesmas
kondisi di Puskesmas)

b) Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan Telaah rekam medis
pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas dicatat dalam rekam medis
pasien (D)
Standar 3.5 Pelayanan gizi.
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan

a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
Elemen Penilaian R D O W
a) Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada pasien Petugas gizi
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi 2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien Penggalian informasi tentang rencana asuhan gizi
kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D, W).

b) Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form penyimpanan makanan Pengamatan surveior terhadap cara Petugas gizi Penggalian informasi tentang cara
yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan 2. SOP Penyimpanan makanan 2. Catatan pemisahanmakanan yang penyimpanan makanan penyimpanan makanan
pembusukan (R, cepat membusuk
D, O, W).

c) Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum diberikan Pengamatan surveior terhadap Petugas gizi Penggalian informasi tentang distribusi dan
dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya 2. SOP Pemberian makanan ke pasien proses distribusi dan pemberian pemberian makanan kepada pasien
didokumentasikan (R, D, O, W) 2. Form distribusi makan makanan kepada pasien
3. Jadwal pemberian makan pada pasien

d) Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada pasien dan /
tentang pembatasan diet pasien dan keamanan/ atau keluarga pasien jika keluarga ikut menyediakan
kebersiha n makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien
makanan bagi pasien (D).

e) Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam Petugas gizi Penggalian informasi tentang pelaksanaan
memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). rekam medis kolaboratid dalam merencanakan, memberikan dan
memantau pelayanan gizi
f) Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam
dicatat dalam rekam medisnya (D) rekam medis
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan da

a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
Elemen Penilaian R D O W
a) Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi 1. SK pelayanan klinis tentang kriteria Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis pasien pulang/
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, pemulangan pasien gawat darurat, pasien dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
rujukan, dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan dengan persalinan dan bayi
rencana yang disusun dan 2. SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
kriteria pemulangan (R, D).

b) Resume medis diberikan kepada pasien dan Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Dokter, Perawat, Bidan
pihak yang berkepentingan saat pemulangan atau Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan kepada pemberian resume medis oleh tenaga Penggalian informasi tentang pemberian resume medis
rujukan (D, O, W) pasien, didalam rekam medis medis pada saat pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan
pemulangan
pasien/rujukan

Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.

Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama

a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W
a) Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh 1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien
informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk 2. Informed consent. Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan dan
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan persetujuan untuk dilakukan rujukan
kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan Catatan:
layanan ke fasilitas kesehatan yang lain Jika ada kasus rujukan
(D, W).

b) Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan 1. Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan Petugas yang memberikan rujukan
yang menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan fasilitas kesehatan rujukan Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi
stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien sebelum 2. Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan sebelum dirujuk ke FKTRL), dan pelaksanaan monitoring
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar 3. Ceklist persiapan pasien rujukan. /stabilisasi pasien
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan Catatan:
dapat terjamin (D, W). Jika ada kasus rujukan

c) Dilakukan serah terima pasien yang disertai 1. Resume pasien, Petugas yang memberikan rujukan
dengan informasi yang lengkap meliputi situation, 2. Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan Penggalian informasi tentang proses serah terima pasien
background, assessment, SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang termasuk implementasi SBAR
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W) menerima rujukan.
3. Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan

b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
.
Elemen Penilaian R D O W
 a) Dokter/dokter gigi Dokter/dokter gigi
penangggung jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
1. SK tentang rujuk balik 1. Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang Pengamatan surveior terhadap
2. SOP Rujuk Balik oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program pelaksanaan pengkajian ulang kondisi
3. SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik rujuk balik pasien program rujuk balik
FKTRL dan tindak lanjut 2. Surat rujuk balik dari RS

b) Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut Pengamatan surveior terhadap Dokter/dokter gigi penanggung jawab (DPJP)
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi rekomendasi umpan balik rujukan pelaksanaan tindak lanjut terhadap Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan rekomendasi umpan balik rujukan rekomendasi umpan balik rujukan
prosedur yang ditetapkan (D, O, W).

c) Pemantauan dalam proses rujukan balik harus Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam
dicatat dalam formulir pemantauan (D) CPPT

Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar o
terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan

a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W
a) Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara 1. SK penyelenggaraan rekam medis Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Petugas rekam medik
berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien 2. SK tentang akses rekam medis 1. Kelengkapan rekam medis penyelenggaraan rekam medis di Penggalian informasi tentang penyelenggaraan,
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan. 3. SOP pelayanan rekam medis 2. Singkatan yang boleh dan tidak boleh Puskesmas pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean dan
(1) registrasi pasien; 4. SOP pengisian rekam medis dipakai penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
(2) pendistribusian rekam medis; dalam rekam medis
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; 3. Penulisan Riwayat
(4) pengolahan data dan pengkodean; alergi pasien pada rekam medis
(5) klaim pembiayaan; berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai ketentuan
(6) penyimpanan rekam medis; peraturan perundang-undangan
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W)

b) Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan Telaah rekam medis Pengamatan surveior terhadap Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga kesehatan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pengisian rekam medis Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis
pemeriksaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan
peraturan
perundang-undangan (D, O, W)

Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
 Elemen Penilaian
a). Kepala Puskesmas menetapkan nilai
normal, rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai
kritis pemeriksaan laboratorium (R).
b) Reagensia esensial dan bahan lain tersedia
sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya, termasuk proses
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R, D,
W).
R D
1. SK jenis pelayanan laboratorium
2. SK tentang rentang nilai normal
laboratorium
3. SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP
– SOP terkait pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah
1. SOP pelabelan reagen esensial dan bahan
lain
2. SOP penyimpanan reagen esensial dan
bahan lain
3. SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan
alatnya)
4. SOP penyampaian pelayanan laboratorium
jika reagen tidak tersedia
O W
1. Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen Petugas Laboratorium
2. Bukti Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen,
penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan pelabelan dan penyimpanan
regulasi (check list),
3. Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk
buffer stock,
4. Bukti pemesanan reagensia,
5. Check list monev ketersediaan reagensia
6. Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen
tidak tersedia

c) Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang
meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W).
1. SOP jika terjadi tumpahan reagen dan Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 Pengamatan surveior terhadap Petugas Laboratorium
pajanan petugas, s.d. 9 sesuai pokok pikiran pelaksanaan pelayanan laboratorium Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan
2. SOP pelayanan laboratorium meliputi angka meliputi angka 1 laboratorium meliputi angka 1
1 s.d.9 sesuai pokok pikiran s.d.9 sesuai
s.d. 9 sesuai pokok pikiran pokok pikiran

d) Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu 1. SK tentang pelaksanaan PMI dan PME 1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME Pengamatan Petugas Laboratorium
eksternal dilakukan terhadap pelayanan laboratorium 2. SOP Pemantapan 2. Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi surveior tentang pelaksanaan PMI Penggalian informasi tentang pelaksanaan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- Mutu Internal penyimpangan dan bukti dilakukan PME PMI dan hasil PME
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi 3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal
penyimpangan (R,
D, O, W).

e) Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap 1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil Petugas Laboratorium
waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, pemeriksaan laboratorium Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
W) 2. Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium

Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.

Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Elemen Penilaian R D 0 W
a) Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 1. Formularium Obat Puskesmas
2. Bukti
Penyusunan Formularium Obat

b) Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan 1. SK tentang pelayanan kefarmasian 1. LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai 2. SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan pengelolaan sediaan farmasi dan Penggalian informasi tentang farmasi dan bahan medis
dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan dan bahan habis pakai 2. Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat bahan medis habis pakai habis pakai
(R, D, O, W). 3. Bukti penanganan obat kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO

c) Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 2. SOP pelayanan farmasi klinik 2. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis pelaksanaan rekonsiliasi obat dan Penggalian informasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). pelayanan farmasi klinik obat dan pelayanan farmasi klinik

d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan pemberian obat Bukti kajian/telaah resep Pengamatan Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang kajian
resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap surveior terhadap kajian resep dan resep dan pemberian obat
pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) pemberian obat
e) Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang SOP pemberian informasi obat (PIO)
indikasi dan cara penggunaan obat (R, D, O, W).
f) Obat gawat darurat tersedia pada unit yang
diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu dipantau
dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
g) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan
dengan formularium (D, W)
1. SOP penyediaan dan penyimpanan obat
gawat darurat
2. SOP pemantauan/ monitoring obat
gawat darurat secara berkala
Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan PIO
Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya Pengamatan surveior terhadap
tempat penyimpanan obat emergensi,
cara mengakses, pemantauan dan
penggantian obat emergensi, jumlah
stock obat dengan kartu stock obat
1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat
dan kesesuaian peresepan dengan formularium.
Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO
Petugas di ruang yang melaksanakan tindakan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pengelolaan
obat
gawat darurat
Petugas farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuain
peresepan dengan formularium.
 S NILAI
0
5
10

Simulasi terhadap petugas tentang 0

1. pelayanan yang memperhatik 5
an hak dan kewajiban pasien, 10
2. proses identifikasi pasien
termasuk penanganan jika
ditemukan kendala dalam
pelayanan (misal kendala bahasa)

0
5
10

0
5
10

s. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga

asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan

S NILAI
 0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

S NILAI
Simulasi pelaksanaan triage 0
5
10
 0
5
10

S NILAI
0
5
10

0
5
10

S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
0
5
10
an lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

S NILAI
0
5
10

0
5
10

S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

S NILAI
 0
5
10

0
5
10

0
5
10

manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses

S NILAI
0
5
10

0
5
10
S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

0
5
10

0
5
10

TOTAL SCORE
TOTAL EP
CAPAIAN
 BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)

Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

Elemen Penilaian
a) Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam
rangka mendukung program pencegahan dan penurunan,
yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
R D O
SK Indikator kinerja dan target terkait Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai dengan
pencegahan dan penurunan stunting yang analisisnya
merupakan bagian dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II

b) Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
stunting (R, W). pencegahan dan penanggulangan stunting
yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan kegiatan pencegahan
dan penanggulangan stunting

c) Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan
dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik
dan sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
prosedur, dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D,
W).
1. SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab II)
1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas.
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi
pada EP b)

d) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan penurunan 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
stunting (D, W). 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi

e) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I
1. Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas
2. Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan stunting misal melalui melalui
aplikasi sigizi terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanga
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

Elemen Penilaian R D O
a) Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka penurunan
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang merupakan bagian dari indikator & target jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). kinerja pelayanan UKM di bab II disertai analisisnya.

b) Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
jumlah kematian bayi (R, W). program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan Anak
2. RPK Bulanan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
3. KAK terkait program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi

c) Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
1. SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai
dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
Pengamatan surveior terhadap
ketersediaan alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal, sesuai dengan standar
minimal ketersediaan alat yang
harus ada di Puskesmas.

d) Dilakukan pelayanan kesehatan pada 1. SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas Bukti pelaksanaan:
masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan, ditetapkan sebagai Puskesmas PONED) 1. Pemberian pelayanan ANC,
dan pada bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang 2. SOP pelayanan ANC 2. Persalinan,
ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan partograf 3. SOP pelayanan persalinan 3. Pelayanan sesudah melahirkan,
pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi 4. SOP pelayanan sesudah melahirkan 4. Pelayanan bayi baru lahir,
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan 5. SOP pelayanan bayi baru lahir 5. Pengisian partograf, dan
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan 6. SOP Pengisian Partograf 6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi
kebijakan, 7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D,
W).

e) Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
1. SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat
bab II)
1. Bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).

f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah kematian 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
ibu dan jumlah kematian bayi termasuk pelayanan 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan pada bayi baru dan evaluasi
lahir di Puskesmas (D, W).
 g) Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan kematian bayi di Puskesmas
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah
2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi misal melalui melalui aplikasi MPDN dan
pelayanan ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.

Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.

Elemen Penilaian R D O
a) Ditetapkan indikator dan target kinerja program Indikator dan target kinerja imunisasi yang Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). merupakan bagian dari indikator kinerja yang disertai dengan analisisnya
pelayanan UKM di bab II

b) Ditetapkan program imunisasi (R, W).
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
program imunisasi yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program imunisasi.
4. KAK terkait program imunisasi

c) Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan 1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior terhadap
program imunisasi (R, D, O, W). logistik ketersediaan vaksin dan logistik

d) Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai 1. SOP penyimpanan vaksin 1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior terhadap
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi 2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin pengelolaan vaksin untuk
vaksin 3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin memastikan rantau vaksin dikelola
sesuai standar

e) Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
dan prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
1. SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas.
(lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat
bab II)
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)

f) Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan
evaluasi
 g) Dilaksanakan
pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I
1. Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas
2. Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada
sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.

Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventi
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang
pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan p

Elemen Penilaian R D O
a) Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan tuberkulosis
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisnya. (R, D, W). yang merupakan bagian dari indikator & target yang disertai dengan analisisnya
kinerja pelayanan UKM di bab II

b) Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis (R).
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
program penanggulangan tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
P2P
2. RPK Bulanan program enanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait program penanggulangan
tuberculosis.

c) Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R).

d) Tersedia logistik, baik OAT maupun non- OAT, sesuai 1. SOP perhitungan kebutuhan logistik Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai Pengamatan surveior terhadap
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan OAT dan Non OAT dengan SOP yang ditetapkan. ketersediaan dan pengelolaan OAT
prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT dan non OAT

e) Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari SOP tata laksana kasus tuberkulosis Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior terhadap tata
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak laksana pasien TB
lanjut sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan
prosedur yang telah ditetapkan ( R, D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana yang
disusun bersama secara lintas program dan lintas sektor (R,
D, W).
1. SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab
II)
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program
penanggulangan tuberkulosis
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi pada EP b).

g) Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
W). 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi

h) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas
kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W) pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan kasus TB kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
dan pelaporan lihat di bab I yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Untuk pencatatan pelaporan kasus
TB melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular (PTM)
kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..
a. Kriteria 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.
Elemen Penilaian R D O
a) Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak SK indikator dan target kinerja PTM yang Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai
menular yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). merupakan bagian dari indikator & target dengan analisisnya
kinerja pelayanan UKM di bab II

b) Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM (R,
W).
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
program pengendalian
Penyakit Tidak Menular yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular
3. KAK terkait program pengendalian
Penyakit Tidak Menular

c) Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular 1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) pengendalian Penyakit Tidak Menular
yang telah disusun bersama lintas program dan lintas sektor 2. SOP komunikasi dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan lihat bab II) dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).
d) Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, 2. SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
D, O, W).
e) Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik
klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten ( D, O,
W).
f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).
g) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I
Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan pelayanan Posbindu
Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara Pengamatan surveior terhadap tata
terpadu terhadap pasien laksana PTM secara terpadu
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi
1. Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan. sesuai dengan regulasi yang ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan aplikasi
ASIK Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
ONAL (PPN)
ai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)

W S NILAI
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan pelaksana 0
Penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapaian dan analisanya 5
10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan pelaksana 0

Penggalian informasi terkait proses penetapan program pencegahan dan 5
penurunan stunting 10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas sektor: 0

Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan pencegahan & 5
penurunan stunting sesuai dengan yang direncanakan 10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi: 0

Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta 5
tindaklanjutnya 10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi, Dinas Kesehatan: 0

Penggalian informasi terkait dengan 5
pencatatan dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas, Dinas Kesehatan Daerah 10
Kab/Kota

ama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
rta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
bayi baru lahir.

W S NILAI
Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan pelayanan kesehatan ibu dan bayi: 0
Penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapaian dan analisanya 5
10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan pelayanan kesehatan 0

ibu dan bayi: 5
Penggalian informasi terkait proses penetapan program penurunan jumlah 10
kematian ibu dan jumlah kematian bayi.

Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi 0

Penggalian informasi terkait ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan 5
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk 10
standar kegawatdaruratan maternal dan neonatal

Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim poned Penggalian informasi tentang 0

pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah 5
melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; 10
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak: 0

Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan penurunan 5
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan 10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak: 0

Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta 5
tindaklanjutnya 10
 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
& Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak: 5
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas 10
Kesehatan Daerah Kab/Kota

uatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.

W S NILAI
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan imunisasi: 0
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator, pencapaian dan 5
analisanya 10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan imunisasi: 0

Penggalian informasi terkait proses penetapan program imunisasi 5
10

Pj UKP, 0
Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi 5
Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan 10
logistik programimunisasi

Pj UKP, 0
Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi 5
Penggalian informasi terkait pemantauan rantai vaksin 10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana imunisasi: 0

Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan peningkatan 5
cakupan dan mutu imunisasi 10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Imunisasi: 0

Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta 5
tindaklanjutnya 10
 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Imunisasi: 0
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas 5
Kesehatan Daerah Kab/Kota 10

n pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif.

netapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta

e pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.

W S NILAI
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan Tuberkulosis: 0
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator, pencapaian dan 5
analisanya 10

0
5
10

0
5
10

Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB 0

Penggalian informasi terkait ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT 5
10

PJ UKP, DPJP 0
Penggalian informasi terkait tata laksana pasien TB di Puskesmas 5
10
 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Tuberkulosis, lintas 0
program dan lintas sektor: 5
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan 10
penanggulangan tuberkulosis

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Tuberkulosis: 0

Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta 5
tindaklanjutnya 10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Tuberkulosis: 0

5
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas 10
Kesehatan Daerah Kab/Kota

uatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif..
ksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan

W S NILAI
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM: 0
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator, pencapaian dan 5
analisanya. 10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM: Penggalian 0

informasi terkait proses penetapan program PTM 5
10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM kader dan 0
sasaran PTM: 5
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan 10
Penanggulangan PTM
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM dan kader: 0
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pelayanan PTM di Posbindu 5
10
Pj UKP, DPJP 0
Penggalian informasi terkait tata laksana PTM secara terpadu 5
10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM: 0

Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi 5
penanggulangan 10
PTM

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM: 0

Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas 5
Kesehatan Daerah Kab/Kota 10

TOTAL SCORE
TOTAL EP
CAPAIAN
 BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.

a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

Elemen Penilaian R D O W S
a) Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai 1. Program peningkatan mutu yang Kepala Puskesmas dan PJ mutu
dengan persyaratan, dilengkapi dengan uraian tugas, terintegrasi dalam RUK Puskesmas Penggalian informasi terkait penyusunan
dan menetapkan program peningkatan mutu (R, W). 2. Kerangka acuan kegiatan program mutu di Puskesmas
3. SK Tim peningkatan mutu dilengkapi
uraian tugas yang terintegrasi dengan SK
penanggung jawab Puskesmas

b) Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti pelaksanaan program PJ Mutu dan Tim mutu
mengimplementasika n dan mengevaluasi program peningkatan mutu menyesuaikan Penggalian informasi terkait proses
peningkatan mutu (D, W). dengan jenis kegiatan yang dilakukan. pelaksanaan dan evaluasi program
2. Bukti evaluasi pelaksanaan peningkatan mutu
program peningkatan mutu

c) Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu 1. Bukti penyusunan rencana
dan melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu peningkatan mutu berdasarkan evaluasi
secara berkesinambungan (D, W). 2. Bukti hasil tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara
berkesinambungan
d) Program peningkatan mutu dikomunikasikan Bukti pelaksanaan komunikasi program
kepada lintas program dan lintas sektor, serta peningkatan mutu sesuai media
dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas komunikasi kepada LP dan LS yang
dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai ditetapkan oleh Puskesmas
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W)
PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi dalam proses
evaluasi program mutu, penyusunan
rencana perbaikan, tindak lanjut upaya
perbaikan berkesinambungan
PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
komunikasi program peningkatan mutu
kepada LP dan LS

b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

Elemen Penilaian R D O W S
a) Terdapat kebijakan tentang indikator mutu 1. SK tentang indikator mutu di Puskesmas
Puskesmas yang dilengkapi dengan profil indikator yang terintegrasi dengan indikator kinerja
(R). Puskesmas,
2. Profil indikator mutu Puskesmas"

b) Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai Bukti pengukuran indikator mutu sesuai PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu:
profil indikator (D, W). profil indikator mutu dan periode Penggalian informasi terkait pengukuran
pelaporan indikator mutu
c) Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu
mutu Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut Penggalian informasi terkait proses evaluasi
rencana perbaikkan (D, W). pengukuran mutu
c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.

Elemen Penilaian R D O W S
a) Dilakukan validasi data terhadap hasil Bukti dilakukan validasi data hasil Pengamatan terhadap PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator
pengumpulan data indikator sebagaimana diminta pengukuran indikator mutu sesuai pokok proses validasi hasil Penggalian informasi terkait proses
pada pokok pikiran (D, O, W). pikiran pengumpulan data validasi hasil pengukuran indikator mutu
indikator mutu Puskesmas

b) Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan Hasil analisis data yang dilakukan oleh Tim mutu dan PJ indikator mutu
dalam pokok pikiran (D, W). tim mutu sesuai dengan pokok pikiran Penggalian informasi terkait analisis data
capaian indikator
 c) Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
analisis dalam bentuk program peningkatan mutu.
(R, D, W)
d) Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap
program peningkatan mutu pada huruf c. (D, W).
e) Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)
a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
Elemen Penilaian
a) Terdapat bukti Puskesmas telah
mengujicobakan rencana peningkatan mutu
berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
b) Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba peningkatan mutu (D, W).
c) Keberhasilan program peningkatan mutu di
Puskesmas dikomunikasikan dan disosialisasikan
kepada LP dan LS serta dilakukan
pendokumentasian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
d) Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu
kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali (D, W)
Standar 5.2 Program manajemen risiko.
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran
pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.
Elemen Penilaian:
a) Disusun program manajemen risiko untuk
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W).
b) Tim Mutu Puskesmas memandu
penatalaksanaan risiko (D, W).c
c) Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi
risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang
didokumentasikan dalam daftar resiko
(D, W).
Bukti penyusunan rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil analisis
Bukti tindak lanjut dan evaluasi program
mutu minimal terdiri dari daftar hadir
dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan
Bukti pelaporan indikator mutu sesuai
prosedur yang ditetapkan
R D
1. Bukti rencana uji coba peningkatan
mutu (PDSA) berdasarkan hasil
evaluasi program mutu dan capaian
indikator mutu
2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana
peningkatan mutu
1. Bukti evaluasi hasil uji coba
peningkatan mutu
a) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan
hasil evaluasi
1. Bukti dokumentasi (laporan)
pelaksanaan keberhasilan upaya
peningkatan mutu
2. Bukti komunikasi hasil peningkatan
mutu sesuai mekanisme komunikasi
yang ditetapkan oleh Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya
peningkatan
mutu
Bukti pelaporan program
peningkatan mutu ke Dinkes Kab/ kota
yang terintegrasi dalam laporan kinerja
Puskesmas
R D
Ditetapkan SK tentang pelaksanaan
manajemen resiko dan SOP nya
Bukti pelaksanaan manajemen resiko,
yang meliputi poin b).(1) sd b). (4)
Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi
risiko yang terangkum dalam daftar
resiko
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusun
rencana tindak
lanjut
PJ mutu dan tim
Penggalian informasi terkait tindak lanjut
dan evaluasi program mutu
Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan Dinas Kesehatan
pengukuran indikator mutu Kab/ Kota
melalui aplikasi mutu Penggalian informasi terkait pelaporan
fasyankes indikator mutu
O W S
PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti Puskesmas telah
Penggalian informasi terkait penyusunan mengujicobaka n rencana
proses peningkatan mutu (PDSA) peningkatan mutu berdasarkan
berdasarkan hasil capaian indikator mutu kriteria 5.1.1
dan 5.1.2 (D, W).
PJ Mutu dan tim Terdapat bukti Puskesmas telah
Penggalian informasi terkait evaluasi dan melakukan evaluasi dan
tindak lanjut peningkatan mutu (PDSA) tindak lanjut terhadap hasil uji
berdasarkan hasil capaian indikator mutu coba peningkatan mutu (D, W).
PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan program
Penggalian informasi terkait peningkatan mutu di
pendokumentasia n dan komunikasi upaya Puskesmas dikomunikasika n
perbaikan. dan disosialisasikan kepada LP
dan LS serta dilakukan
pendokumentas ian kegiatan
program peningkatan mutu (D,
W).
PJ mutu dan tim mutu Dilakukan pelaporan program
Penggalian informasi terkait laporan hasil peningkatan mutu kepada dinas
program peningkatan mutu ke Dinkes kesehatan daerah
termasuk pelaporan INM kabupaten/kot a minimal
setahun sekali (D, W)
O W S
Penggalian informasi kepada PJ
Manajemen resiko tentang pelaksanaan
manajemen resiko di Puskesmas
Penggalian informasi, tentang progress
pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas
Penggalian informasi tentang proses
identifikasi, analisis dan evaluasi risiko
 d) Disusun profil risiko yang merupakan risiko Bukti profil resiko Penggalian informasi proses penyusunan
prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil profil resiko
identifikasi dan analisis risiko yang ada pada daftar
risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut
(D,W)

b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Elemen Penilaian R D O W S
a) Disusun rencana penanganan risiko yang Bukti rencana penanganan risiko, yang di
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat implementasikan dalam RUK dan RPK
Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan Puskesmas
dan/atau memitigasi risiko (D).

b) Tim Mutu Bukti pemantauan Penggalian

Puskesmas membuat pemantauan terhadap pelaksanaan rencana penanganan informasi progress pelaksanaan rencana
rencana penanganan risiko (D,W). risiko penanganan risiko beserta hambatan dan
upaya solusi atas hambatan yang ditemukan

c) Dilakukan pelaporan kepada Kepala Bukti penyampaian pelaksanaan Penggalian informasi upaya solusi atas
Puskesmas dan kepada dinas kesehatan daerah manajemen resiko Puskesmas beserta hambatan yang ditemukan dan peran dinkes
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas hambatan dan peran serta dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor
sektor terkait (D, W). kabupaten/kota dan lintas sektor dalam
membantu mengatasi hambatan yang
d) Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan ditemukan
Bukti FMEAPuskesmas Penggalian informasi proses penyusunan
menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan FMEA
(failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W)

Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W).
R D O W S
1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan identifikasi Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang siapa saja
2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien pasien terhadap pelaksanaan yang melakukan identifikasi pasien dan cara
identifikasi pasien oleh melakukan identifikasi pasien
petugas Puskesmas

b) Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan Bukti identifikasi pasien dengan kondisi Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada petugas
dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti kondisi khusus khusus yang tercantum dalam rekam terhadap proses Puskesmas, terkait tata cara indentifikasi
yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan medis identifikasi pasien dengan pasien apabila ditemukan pasien dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, kondisi khusus kondisi khusus
W)

b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian R D O W S
a) Pemberian perintah secara verbal lewat Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang Penggalian informasi tentang proses
telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK dimasukkan dalam rekam medis pasien pelaksanaan TBAK atau SBAR
sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
 b) Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam medis Penggalian Petugas Puskesmas diminta
pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan 2. Telaah informasi tentang pelaporan kondisi pasien untuk mensimulasika n
laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, buku pencatatan hasil laboratorium dan pelaporan nilai kritis pelaporan nilai kritis
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan
dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W,S).

c) Dilakukan komunikasi efektif pada proses
serah terima pasien yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur
dan metode SBAR dengan menggunakan formulir
yang dibakukan (R, D, W, S)
SOP pelaksanaan komunikasi efektif Bukti SBAR yang tercatat dalam formular Penggalian informasi tentang pelaksanaan Petugas Puskesmas diminta
SBAR komunikasi efektif pada proses serah terima untuk mensimulasika n
pasien komunikasi efektif pada proses
serah terima pasien

c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian R D O W S
a) Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan SOP tentang pengelolaan obat yang perlu Daftar obat yang perlu diwaspadai dan Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang proses
obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa obat dengan nama atau rupa mirip terhadap pelabelan dan pengelolaan obat yang perlu diwaspadai
pelabelan dan penataan obat yang perlu mirip penataan obat yang perlu dan obat dengan nama dan rupa mirip
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip diwaspadai dan obat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang dengan nama atau rupa
disusun (R, D, O, W). mirip

b) Dilakukan pengawasan dan pengendalian 1. Daftar obat psikotropika/narko tika
penggunaan obat- obatan psikotropika/narkot ika dan obat- obatan lain yang perlu
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
diwaspadai (high alert) (D, O, W) 2. Bukti monitoring enggunaan obat-
obatan psikotropika/narko tika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high
alert)
Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang proses
terhadap pelaksanaan penyimpanan, pengawasan dan
penyimpanan, pengendalian penggunaan obat- obatan
pengawasan dan psikotropika/nark otika dan obat- obatan lain
pengendalian penggunaan yang perlu diwaspadai (high alert).
obat- obatan
psikotropika/nark otika dan
obat- obatan lain yang
perlu diwaspadai (high
alert)

d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian R D O W S
a) Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang proses Petugas Puskesmas diminta
medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan terhadap pelaksanaan penandaan sisi operasi/tindakan medis yang mensimulasika n proses
yang akan melakukan tindakan sesuai dengan penandaan sisi dilakukan di Puskesmas penandaan sisi operasi/tindaka
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, operasi/tindakan medis. n medis
S). Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan
operasi/tindakan medis

b) Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan Bukti pelaksanaan upaya untuk Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang proses
medis untuk memastikan bahwa prosedur telah memastikan benar pasien dan benar terhadap pelaksanaan pelaksanaan benar pasien dan benar
dilakukan dengan benar (D, O, W). prosedur, sebelum dilakukan benar pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut prosedur, sebelum operasi/tindakan medis.
dimasukkan ke dalam rekam medis dilakukan operasi/tindakan
medis.
Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan
operasi/tindakan
medis
 c) Dilakukan penjedaan (time out) sebelum Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang proses
operasi/tindakan medis untuk memastikan semua terhadap pelaksanaan penjedaan (time out) sebelum
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan penjedaan (time out) operasi/tindakan medis
kerancuan (O, W). sebelum operasi/tindakan
medis
Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan
operasi/tindakan
medis
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian R D O W S
a) Ditetapkan standar kebersihan tangan yang 1. SOP tentang Langkah kebersihan tangan
mengacu pada standar WHO (R). 2. SOP tentang indikasi kebersihan tangan
dan peluang kebersihan tangan

b) Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan Bukti observasi kepatuhan kebersihan Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada petugas
regulasi yang ditetapkan (D, O, W) tangan terhadap budaya Puskesmas untuk mengetahui tingkat
kebersihan tangan di pemahaman petugas Puskesmas terkait :
Puskesmas 1. Langkah kebersihan tangan
2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan

f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh
di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan
prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi
risiko tersebut (R, O, W, S).
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W)
R D
1. SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh
di rawat jalan
2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
3. SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap
1. Bukti dilakukan evaluasi untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil evaluasi
O W S
Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada Puskesmas Petugas Puskesmas diminta
terhadap pelaksanaan untuk mengetahui tingkat pemahaman mensimulasika n tata cara
penapisan pasien dengan tentang tata cara pelaksanaan penapisan penapisan pasien dengan risiko
risiko jatuh pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan jatuh sesuai dengan tempatnya
tempatnya (rawat jalan/rawat (rawat jalan/rawat inap/IGD)
inap/IGD)
Penggalian informasi tentang evaluasi dan
tindak lanjut untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh

Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih
besar bagi Puskesmas

a. Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.
Elemen Penilaian R D O W S
a) Dilakukan 1. SK pelaporan insiden keselamatan pasien 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik Penggalian informasi tentang proses
pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan 2. SOP pelaporan insiden keselamatan internal atau eksternal pelaporan insiden keselamatan pasien
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim pasien secara internal 2. Bukti analisis, investigasi insiden
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang 3. SOP pelaporan insiden keselamatan 3. Bukti
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan pasien secara eksternal tindaklanjut perbaikan untuk mencegah
tindak lanjut terhadap terjadinya insiden secara berulang
insiden (R, D, W).
 b) Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, melalui aplikasi pelaporan IKP, baik surveior terhadap informasi tentang proses pelaporan insiden
analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi pelaporan IKP melalui keselamatan pasien ke KNKP
waktu yang ditetapkan (D, O, W) KTD atau sentinel aplikasi pelaporan IKP

b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan .

Elemen Penilaian
a) Dilakukan pengukuran budaya keselamatan
pasien dengan melakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam
program budaya keselamatan (D,W).
R D
Bukti observasi kepatuhan terhadap kode
etik dan peraturan internal Puskesmas,
yang terdiri dari unsur
untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
O W S
Penggalian informasi terkait latar belakang
penyusunan komponen dalam kode etik dan
peraturan internal yang disusun untuk
meningkatkan mutu dan keselamata
pasien

b) Puskesmas membuat sistem untuk Terdapat mekanisme atau sistem yang Penggalian informasi alur pelaporan dan
mengidentifikasi dan menyampaikan laporan tertuang dalam SOP, untuk laporan sistem jaminan kerahasiaan pelapor
perilaku yang tidak mendukung budaya terhadap penemuan perilaku yang
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya melanggar kode etik dan peraturan
perbaikannya (D, W). internal

c) Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian

tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada kode etik dan peraturan internal, dimana
semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W) komponennya terdiri dari unsur
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas
pelaporan adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan peraturan
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi. internal
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
informasi kepada petugas Puskesmas,
terkait pemahamannya terhadap kode etik
dan peraturan internal Puskesmas serta
hubungannya antara isi dalam kode etik dan
peraturan internal tersebut dengan
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian R D O W S
 1. Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R, D): 1. SOP Perencanaan PPI
(1) implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi
petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak
dan komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
2. Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut,
dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan (D, W)
b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas (D, W).
b) Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W)
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.
Elemen Penilaian
a) Terdapat bukti penerapan dan pemantauan
prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok
Pikiran pada angka
(1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat : 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI
yang terdapat dalam RUK dan RPK
2. SOP Pelaksanaan PPI Puskesmas
2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan monitoring dan Penggalian Informasi terkait pemantauan,
evaluasi pelaksanaan program PPI evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan
dengan indikator yang telah ditetapkan. terhadap pelaksanaan program PPI
2. Bukti penilaian kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil monev program
PPI
R D O W S
1. Data supervisi/hasil audit Program Penggalian Informasi terkait pelaksanaan
PPI audit program dan penyusunan ICRA
2. Jika ada renovasi konstruksi jika ada renovasi.
dilakukan Icra konstruksi
1. Dokumen ICRA Program PPI Penggalian Informasi terkait penyusunan
2. Dokumen Plan of Action (POA) ICRA program dan penyusunan POA dan
sesuai hasil ICRA evaluasi kegiatan PPI
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program
PPI
R D O W S
SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan Pengamatan surveior Penggalian informasi terkait proses
Penggunaan APD, pengelolaan Linen, standar berdasarkan regulasi yang telah terhadap pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar
penempatan pasien, pengelolahan limbah, ditetapkan di Puskesmas penerapan kewaspadaan
Dekontamina si peralatan perawatan pasien standar sesuai regulasi
dengan benar dll yang ditetapkan
 b) Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka
(6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang- undangan
(D, W)
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga
pasien (D,
W).
b) Sarana dan
prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan (O).
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W)
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur
atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang
menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan
penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang
disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
pasien, dan transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D, W).
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
Elemen Penilaian
Bukti MOU dengan pihak ketiga
R D
Dokumen edukasi kebersihan tangan
kepada karyawan Puskesmas, pasien,
dan keluarga pasien seperti penyediaan
media edukasi
leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi
jika ada
1. dokumen audit kebersihan tangan
2. dokumen evaluasi penyediaan
perlengkapan dan peralatan kebersihan
tangan
R D
1. SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien
untuk mencegah terjadinya transmisi
2. SOP penetapan prosedur pelayanan
unbtuk mencegah terjadinya transmisi
1. Dokumen bukti evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
2. Dokumen hasil tindaklanjut
penerapan kewaspadaan berdasarkan
transmisi
R D
Penggalian informasi terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
O W S
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
edukasi kebersihan tangan kepada petugas
Puskesmas dan pasien
Pengamatan surveior
terhadap tersedianya
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan seperti wastafel,
ketersediaan air, handrub,
tisu dll
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
evaluasi kebersihan tangan
O W S
pengamatan surveior Penggalian informasi terkait proses
terhadap proses pemisahan pelayanan pasien dan
pemisahan pasien untuk penerapan prosedur pelayanan untuk
mencegah terjadinya mencegah terjadinya transmisi
transmisi penularan sesuai
dengan regulasi dan
penerapan prosedur
pelayanan untuk
mencegah transmisi
Penggalian informasi terkait proses
monitoring dan evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
O W S
a) Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan Dokumen data kasus outbreak yang Penggalian informasi terkait proses
terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di terjadi di Puskesmas dan wilayah kerja pengumpulan data outbreak kepada
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas Puskesmas petugas Puskesmas, Dinkes
(D, W). Kabupaten/kota dan lintas sektor

b) Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Dokumen penanganan kejadian outbreak Penggalian informasi terkait dengan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, di Puskesmas kejadian KLB kepada petugas Puskesmas,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang Dinkes Kabupaten/kota dan lintas sektor
disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai
dengan regulasi yang
disusun (D, W)
ngkatkan mutu pelayanan dan

NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

mutu.

NILAI
0
5
10

0
5
10
0
5
10

NILAI
0
5
10

0
5
10
 0
5
10

0
5
10

0
5
10

NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

titusi puskesmas dan sasaran

nalisis, evaluasi,

NILAI
0
5
10
0
5
10

0
5
10
 0
5
10

NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

NILAI
0
5
10

0
5
10

NILAI
0
5
10
 0
5
10

0
5
10

NILAI
0
5
10

0
5
10

NILAI
0
5
10

0
5
10
 0
5
10

NILAI
0
5
10

0
5
10

NILAI
0
5
10

0
5
10

dampak kerugian yang lebih

NILAI
0
5
10
 0
5
10

NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

an

n kesehatan.

NILAI
 0
5
10

0
5
10

NILAI
0
5
10

0
5
10

arakat, maupun lingkungan.

NILAI
0
5
10
 0
5
10

NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

NILAI
0
5
10

0
5
10

NILAI
0
5
10

0
5
10
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR

1 BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP) 0

BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

2 (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN 0
PREVENTIF

BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN

3 0
PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

4 BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0

5 BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0

CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :

1
2
3
4
5
6
7
RUH BAB

muncul otomatis.

SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1020 0.00%

930 0.00%

420 0.00%

340 0.00%
560 0.00%

3270
0.00%
 BAB II
INSTRUMEN
Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan AKREDITASI
menjadi 5 (lima)PUSKESMAS
Bab sebagaimana yang dituliskan di dalam standar
akreditasi Puskesmas namun diperjelas dengan isi dari RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap elemen penilaian sebagai berikut.

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan
pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan
sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil
analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan
dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas (R).
b) Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
berdasarkan hasil identifikasi dan
analisis sesuai dengan ketentuan
yang berlaku (R, D, W).
1. SK tentang Penetapan Visi, 0
Misi, Tujuan, dan Tata Nilai 5
Puskesmas. 10
Catatan:
jika kebijakan daerah
menyatakan bahwa penetapan
visi dan misi hanya oleh kepala
daerah, maka kepala Puskesmas
hanya menetapkan tujuan dan
tata
1. SKnilai.
tentang Penetapan Jenis- 1. Hasil identifikasi dan analisis yang Kepala Puskesmas dan 0
Jenis Pelayanan Puskesmas. mendasari penetapan jenis- jenis KTU: 5
pelayanan, 10
khususnya untuk jenis pelayanan yang penggalian informasi terkait proses
bersifat pengembangan, baik UKM identifikasi dan analisis yang mendasari
maupun UKP. penetapan jenis- jenis pelayanan.

c) Rencana lima tahunan
Puskesmas disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas
sektor berdasarkan
pada rencana strategis dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
(R, D, W).
1. Rencana lima tahunan 1. Bukti pertemuan penyusunan rencana Kepala Puskesmas, KTU dan tim 0
Puskesmas. lima tahunan bersama lintas program manajemen Puskesmas: 5
dan lintas sektor: minimal daftar hadir 10
dan notula yang disertai dengan foto penggalian informasi terkait
kegiatan. proses penyusunan rencana lima tahunan.
Catatan:
berlaku untuk rencana lima tahunan yang
disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat
survei akreditasi dilaksanakan.

d) Rencana usulan kegiatan (RUK)
disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor
berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja (R, D, W).
1. Rencana usulan kegiatan
(RUK) tahun n (dan n+1
disesuaikan dengan saat
dilangsungkannya survei
akreditasi).
2. Rencana lima tahunan
Puskesmas.
1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, KTU dan tim 0
masyarakat. manajemen Puskesmas: 5
2. Hasil analisis data kinerja. penggalian informasi terkait proses 10
3. Bukti pertemuan penyusunan RUK penyusunan RUK.
bersama lintas program dan lintas sektor,
minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang disertai dengan
foto kegiatan.
 e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala 0
pelaksanaan kegiatan (RPK) pelaksanaan kegiatan (RPK) penyusunan RPK bersama lintas Puskesmas, KTU dan tim manajemen 5
tahunan Puskesmas disusun tahunan tahun n. program, minimal melampirkan daftar Puskesmas: 10
bersama lintas program sesuai hadir dan notula yang diserta dengan penggalian informasi terkait proses
dengan alokasi anggaran yang foto kegiatan. penyusunan RPK tahunan.
ditetapkan oleh dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (R, D, W).

f) Rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan disusun sesuai dengan
rencana pelaksanaan kegiatan
tahunan serta hasil pemantauan dan
capaian kinerja bulanan (R, D, W).
1. Rencana pelaksanaan 1. Hasil pemantauan dan capaian Kepala Puskesmas, KTU dan tim 0
kegiatan (RPK) bulanan. kinerja bulanan. manajemen Puskesmas: 5
2. Bukti pertemuan penyusunan RPK penggalian informasi terkait proses 10
bulanan, minimal melampirkan daftar penyusunan RPK
hadir dan notula yang diserta dengan bulanan.
foto kegiatan.

g) Apabila ada 1. Rencana lima 1. Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, KTU dan tim 0
perubahan kebijakan pemerintah tahunan dan/atau revisi perencanaan, minimal manajemen Puskesmas: 5
dan/atau pemerintah daerah, Rencana Pelaksanaan Kegiatan melampirkan daftar hadir dan notula penggalian informasi terkait proses revisi 10
dilakukan revisi perencanaan sesuai (RPK) revisi. yang diserta dengan foto kegiatan. perencanaan.
kebijakan yang ditetapkan (R, D, W).

b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta
akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan kebijakan tentang hak 1. SK tentang Penetapan Hak 0
dan kewajiban dan Kewajiban Pasien. 5
pasien (R). 10

b) Dilakukan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan surveior 1. PJ UKP: 0

sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien serta jenis- jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna
layanan dan kepada petugas dengan
menggunakan strategi komunikasi
yang ditetapkan Puskesmas (R, D,
O, W).
Komunikasi dan Koordinasi
hak dan kewajiban pasien. terhadap: penggalian informasi terkait proses 5
2. Bukti sosialisasi 1. Media informasi sosialisasi hak dan kewajiban pasien. 10
jenis-jenis pelayanan Puskesmas, tentang hak dan kewajiban 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
sesuai dengan media komunikasi yang pasien. penggalian informasi terkait proses
ditetapkan. 2. Media informasi sosialisasi jenis-jenis pelayanan
tentang jenis- jenis Puskesmas.
pelayanan Puskesmas.

c) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas Pengamatan surveior 1. PJ UKP: penggalian informasi terkait 0
lanjut kepatuhan petugas dalam dalam implementasi hak dan kewajiban terhadap kepatuhan evaluasi kepatuhan petugas dalam 5
implementasi pemenuhan hak dan pasien serta rencana tindak lanjutnya. petugas dalam implementasi hak dan kewajiban pasien dan 10
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi 2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis- implementasi pemenuhan tindak lanjutnya.
jenis-jenis pelayanan yang disediakan jenis pelayanan Puskesmas serta hak dan kewajiban pasien.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
oleh Puskesmas kepada pengguna rencana tindak lanjutnya. penggalian informasi terkait proses evaluasi
layanan (D, O, W). 3. Bukti hasil tindak lanjut. hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta tindak
lanjutnya.
d) Dilakukan upaya 1. SK tentang Pengelolaan 1. Bukti umpan balik pengguna layanan Pengamatan surveior PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk: 0
untuk memperoleh Umpan Balik dari Pengguna yang diperoleh secara berkala tindak terhadap bentuk dan Penggalian informasi terkait proses 5
umpan balik pengguna layanan dan Layanan. lanjutnya. proses upaya memperoleh memperoleh umpan balik pengguna 10
pengukuran kepuasan pasien serta 2. SOP Pengelolaan Umpan 2. Bukti pengukuran kepuasan pasien umpan balik pengguna layanan, pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari Balik dari Pengguna Layanan. (termasuk dapat menggunakan layanan, pengukuran penanganan aduan/keluhan dari pengguna
pengguna layanan maupun tindak 3. SOP Pengukuran Kepuasan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan kepuasan pasien serta layanan dan tindak lanjutnya.
lanjutnya yang didokumentasikan Pasien. tindak lanjutnya. penanganan aduan/
sesuai dengan aturan yang telah 4. SOP Penanganan 3. Bukti penanganan aduan/keluhan keluhan dari pengguna
ditetapkan dan dapat diakses oleh Aduan/Keluhan dari Pengguna dari pengguna layanan dan tindak layanan dan tindak
publik (R,D,O,W) Layanan. lanjutnya. lanjutnya. Surveior
mengamati apakah hasil
pengelolaan dan tindak
lanjut hal- hal tersebut
Standar 1.2 Tata kelola organisasi dapat diakses oleh publik.
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi.
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK tentang Penetapan 0
penanggung jawab dan koordinator Penanggung Jawab dan 5
pelayanan Puskesmas sesuai Koordinator Pelayanan. 10
struktur organisasi yang ditetapkan
(R).

b) Ditetapkan kode etik perilaku
yang berlaku untuk seluruh pegawai
yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
1. SK tentang Penetapan Kode
Etik Perilaku Pegawai
Puskesmas.
Catatan: tata nilai dan budaya
keselamatan dapat menjadi
bagian dari kode etik perilaku.
1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ: 0
perilaku pegawai. penggalian informasi terkait proses dan hasil 5
Catatan: evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku 10
terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai serta tindak lanjutnya.
pegawai.
2. Tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku.

c) Terdapat kebijakan dan prosedur 1. SK tentang Pendelegasian 1. Surat pendelegasian wewenang 0

yang jelas dalam pendelegasian Wewenang Manajerial. Catatan: manajerial, jika ada pendelegasian 5
wewenang manajerial dari kepala SK Pendelegasian Wewenang wewenang manajerial. 10
Puskesmas kepada penanggung Manajerial dapat terintegrasi
jawab upaya, dari penanggung dengan SK Pendelegasian
jawab upaya kepada koordinator Wewenang Klinis.
pelayanan, dan dari koordinator 2. SOP tentang Pendelegasian
pelayanan kepada pelaksana Wewenang Manajerial.
kegiatan (R, D).
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan,
termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan pedoman tata 1. Pedoman Tata Naskah 0
naskah Puskesmas Puskesmas 5
(R). 10
b) Ditetapkan kebijakan, 1. SK, pedoman/panduan, KTU dan penanggung jawab upaya: 0
pedoman/panduan, prosedur, dan SOP, kerangka acuan kegiatan penggalian informasi terkait proses 5
kerangka acuan untuk KMP, KMP. penyusunan 10
penyelenggaraan UKM serta 2. SK, pedoman/panduan, dokumen regulasi.
penyelenggaraan UKP, laboratorium, SOP, kerangka acuan kegiatan
dan kefarmasian yang didasarkan penyelenggaraan UKM.
pada ketentuan peraturan 3. SK, pedoman/panduan,
perundang- undangan dan/atau SOP, kerangka acuan kegiatan
berbasis bukti ilmiah terkini (R, W). penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan laboratorium.

c) Dilakukan pengendalian, 1. SOP tentang Pengendalian 1. Bukti pengendalian dan distribusi Pengamatan surveior KTU dan petugas yang ditunjuk untuk 0
penataan, dan distribusi dokumen Dokumen. dokumen: bukti penomoran regulasi terhadap pengendalian, pengendalian dokumen: 5
sesuai dengan prosedur yang telah 2. SOP tentang Penataan internal, rekapitulasi distribusi dokumen, penataan, dan distribusi penggalian informasi terkait proses 10
ditetapkan (R, D, O, W). Dokumen bukti distribusi dokumen. pengendalian, penataan, dan distribusi
3. SOP tentang Distribusi dokumen. dokumen.
Dokumen.
Catatan:
yang dimaksud dengan
dokumen adalah dokumen
c. Kriteria 1.2.3 internal dan dokumen
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
eksternal.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator kinerja 1. SK tentang Indikator Kinerja 0
pembinaan jaringan pelayanan dan Pembinaan Jaringan Pelayanan 5
jejaring Puskesmas (R). dan Jejaring 10
Puskesmas.
 b) Dilakukan identifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring di wilayah
kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di
bidang upaya kesehatan (D).
c) Disusun dan dilaksanakan
program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam rangka mencapai
indikator kinerja pembinaan dengan
jadwal dan penanggung jawab yang
jelas (R, D, W).
d) Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pencapaian indikator
kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
(D).
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
Elemen Penilaian
a) Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data, dan
pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait sistem
informasi Puskesmas (R, D, W)
b) Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem informasi
Puskesmas secara periodik (D, W).
c) Terdapat informasi pencapaian
kinerja Puskesmas melalui sistem
informasi Puskesmas (D, O).
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
Elemen Penilaian
a) Puskesmas
mempunyai prosedur
pelaporan dan penyelesaian bila
terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R).
1. Daftar identifikasi jaringan pelayanan 0
dan jejaring Puskesmas. 5
10
1. Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pembinaan jaringan PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring 0
pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. Puskesmas: 5
pelayanan dan jejaring 2. Laporan pelaksanaan pembinaan penggalian informasi terkait program, 10
Puskesmas. terhadap jaringan pelayanan dan jejaring pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjutnya
Puskesmas. terhadap pembinaan jaringan pelayanan
Catatan: dan jejaring Puskesmas.
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misalnya
pembinaan dalam bentuk pertemuan
minimal berupa daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan.
1. Hasil evaluasi terhadap indikator 0
kinerja pembinaan jaringan pelayanan 5
dan jejaring Puskesmas. 10
2. Bukti hasil tindak lanjut.
R D O W S NILAI
1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan dan KTU, para PJ, para 0
Pengumpulan, Penyimpanan, penyimpanan laporan. Koordinator Pelayanan dan Pelaksana 5
dan Analisis Data serta 2. Bukti analisis data. Kegiatan: 10
Pelaporan dan Distribusi 3. Bukti pelaporan dan distribusi penggalian informasi terkait proses
Informasi. informasi. pengumpulan, penyimpanan, dan analisis
2. SOP tentang Pengumpulan Catatan: data serta pelaporan dan distribusi
dan Penyimpanan Laporan. Jika menggunakan sistem informasi, informasi.
3. SOP tentang Analisis Data. maka bukti pelaksanaan poin 1
4. SOP tentang Pelaporan dan poin 3 menyesuaikan.
dan Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2
dan poin 4 menyesuaikan.
1. Bukti evaluasi KTU dan petugas 0
penyelenggaraan Sistem Informasi Sistem Informasi Puskesmas: penggalian 5
Puskesmas. informasi terkait proses dan hasil evaluasi 10
2. Bukti hasil tindak lanjut. serta tindak lanjut penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.
1. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas Pengamatan surveior 0
sesuai dengan sistem informasi yang terhadap penyajian 5
digunakan. informasi pencapaian 10
kinerja Puskesmas.
R D O W S NILAI
1. SOP tentang Pelaporan dan 0
Penyelesaian Dilema Etik. 5
10
 b) Dilaksanakan pelaporan apabila 1. Bukti pelaporan dilema eik. Kepala Puskesmas: penggalian informasi 0
terjadi dilema etik dalam pelayanan terkait dilema etik yang pernah terjadi dan 5
UKP dan pelayanan UKM (D, W). pelaksanaan pelaporannya. 10

c) Terdapat bukti bahwa pimpinan 1. Bukti dukungan kepala dan/atau Kepala Puskesmas: 0
dan/atau pegawai pegawai penggalian informasi terkait proses 5
Puskesmas mendukung Puskesmas dalam penanganan terhadap dilema etik yang 10
penyelesaian dilema etik dalam penanganan/penyelesaian dilema etik. pernah terjadi dan bentuk dukungan kepala
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan/atau pegawai Puskesmas dalam
dan telah dilaksanakan sesuai penanganan/ penyelesaiannya.
regulasi (D, W).

Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dilakukan analisis jabatan dan 1. Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan KTU: 0
analisis beban kerja sesuai 2. Bukti analisis beban kerja. penggalian informasi terkait proses analisis 5
kebutuhan pelayanan dan ketentuan 3. Bukti pelaksanaan analisis, minimal jabatan dan analisis beban kerja. 10
peraturan perundang- undangan (D, daftar hadir dan notula yang diserta
W). dengan foto kegiatan.
b) Disusun peta jabatan, uraian 1. Dokumen peta jabatan, uraian ` Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian 0
jabatan dan jabatan, dan dokumen kebutuhan informasi terkait proses penyusunan peta 5
kebutuhan tenaga berdasar hasil tenaga. jabatan dan uraian jabatan serta kebutuhan 10
analisis jabatan dan hasil analisis tenaga.
c) Dilakukan
beban upaya
kerja (D, W). untuk 1. Bukti upaya pemenuhan tenaga. Kepala Puskesmas dan KTU: 0
pemenuhan kebutuhan tenaga baik penggalian informasi terkait proses 5
dari jenis, jumlah maupun pemenuhan tenaga dan hasilnya. 10
kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis beban
kerja (D, W). bukti Puskesmas
d) Terdapat 1. Surat permohonan kredensial Kepala Puskesmas: 0
mengusulkan dan/atau rekredensial. 5
kredensial dan/ atau rekredensial 2. Surat penugasan klinis yang merujuk penggalian informasi terkait proses, hasil, 10
tenaga kesehatan kepada tim pada penetapan kewenangan klinis dari dan
kredensial dinas kesehatan daerah tim kredensial tindak lanjut kredensial dan/atau
kabupaten/kota dan dilakukan tindak dinas kesehatan daerah kabupaten/kota rekredensial
lanjut terhadap hasil kredensial 3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil tenaga kesehatan.
dan/atau rekredensial sesuai kredensial dan/atau rekredensial (sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W). petunjuk teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).
b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ada penetapan uraian tugas 1. SK tentang Penetapan 0
yang berisi tugas pokok dan tugas Uraian Tugas Pegawai. 5
tambahan untuk setiap pegawai (R). 10
b) Ditetapkan indikator penilaian 1. SK tentang Penetapan 0
kinerja pegawai (R). Indikator Penilaian Kinerja 5
Pegawai. 10
c) Dilakukan penilaian kinerja 1. SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian kinerja pegawai. KTU: 0
pegawai minimal setahun sekali dan Kinerja Pegawai. 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil 5
tindak lanjutnya untuk upaya penilaian kinerja pegawai. penggalian informasi terkait proses 10
perbaikan sesuai dengan pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
mekanisme yang telah ditetapkan (R, penilaian kinerja pegawai.
D, W).
 d) Ditetapkan indikator dan 1) SK tentang Penetapan 0
mekanisme survei kepuasan Indikator Kepuasan Pegawai. 5
pegawai terhadap penyelenggaraan 2) SOP tentang Survei 10
KMP, UKM, UKP, Kepuasan Pegawai.
laboratorium, dan kefarmasian serta
kinerja pelayanan Puskesmas (R).

e) Dilakukan pengumpulan data, Kerangka acuan kegiatan survei 1. Jadwal pelaksanaan survei kepuasan KTU: 0
analisis dan upaya perbaikan dalam kepuasan pegawai. pegawai penggalian informasi terkait proses 5
rangka meningkatkan kepuasan 2. Instrumen survei kepuasan pegawai. pengumpulan data, analisis hasil survei 10
pegawai sesuai kerangka acuan (R, 3. Bukti pengumpulan data dan analisis kepuasan pegawai, dan upaya
D, W) hasil survei kepuasan pegawai. perbaikannya.
4. Bukti upaya perbaikan.

c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia informasi mengenai 1. Bukti informasi peluang peningkatan 0
peluang untuk meningkatkan kompetensi pegawai. 5
kompetensi bagi semua tenaga yang 10
ada di Puskesmas (D).
b) Ada dukungan dari manajemen 1. RUK yang mencantumkan Kepala Puskesmas, KTU: 0
bagi semua tenaga yang ada di kegiatan peningkatan penggalian informasi terkait bentuk 5
Puskesmas untuk memanfaatkan kompetensi pegawai. dukungan dalam peningkatan kompetensi 10
peluang tersebut (R, W). pegawai.
c) Jika ada tenaga yang mengikuti 1. SOP tentang Penerapan 1. Bukti pelaksanaan kegiatan KTU dan pegawai yang mengikuti 0
peningkatan kompetensi, dilakukan Hasil Peningkatan peningkatan kompetensi yang peningkatan kompetensi: penggalian 5
evaluasi penerapan terhadap hasil Kompetensi Pegawai dilakukan oleh pegawai. informasi terkait proses dan hasil evaluasi 10
peningkatan kompetensi tersebut di 2. Hasil evaluasi terhadap hasil terhadap hasil peningkatan kompetensi
tempat kerja (R, D, W). peningkatan kompetensi yang diikuti yang diikuti pegawai.
d. Kriteria 1.3.4 pegawai.
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan dan tersedia isi 1. SK tentang Kelengkapan Isi 1. Dokumen kepegawaian tiap pegawai. Pengamatan surveior KTU: 0
dokumen kepegawaian yang lengkap Dokumen Kepegawaian. Catatan: dokumen kepegawaian dapat terhadap dokumen penggalian informasi terkait proses 5
dan mutakhir untuk tiap pegawai 2. SOP tentang Pengumpulan dalam bentuk cetak dan/atau digital. kepegawaian tiap pegawai pengumpulan dan pengelolaan dokumen 10
yang bekerja di Pukesmas, serta Dokumen Kepegawaian. serta kesesuaian kepegawaian.
terpelihara sesuai dengan prosedur kelengkapan dan
yang telah ditetapkan (R, D, O, W). kemutakhiran isinya.

b) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi terhadap kelengkapan KTU: 0

lanjut secara periodik terhadap dan pemutakhiran data kepegawaian. penggalian informasi terkait proses dan hasil 5
kelengkapan dan pemutakhiran 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran 10
dokumen kepegawaian (D, W). evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian serta tindak lanjutnya.
data kepegawaian.

e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Orientasi pegawai dilaksanakan 1. Kerangka acuan kegiatan 1. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi: 0
sesuai kerangka acuan yang disusun orientasi pegawai. pegawai. penggalian informasi terkait proses 5
(R, D, W). pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai 10
baru dan pegawai alih tugas.
 b) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan KTU: penggalian informasi terkait hasil 0
lanjut terhadap pelaksanaan orientasi pegawai. evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi 5
orientasi pegawai (D, W). 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil pegawai baru dan pegawai alih tugas serta 10
evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi tindak lanjutnya.
pegawai.
f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3
Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan program K3
(R, D, W).
1. SK tentang penetapan 1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3: 0
koordinator atau tim K3 yang 2. Bukti evaluasi program K3. penggalian informasi terkait pelaksanaan 5
terintegrasi dengan SK program-program K3 dan hasil evaluasinya. 10
Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang penetapan
program K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1.

b) Dilakukan pemeriksaan 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil pemeriksaan berkala Koordinator atau Tim K3: 0
kesehatan secara berkala terhadap mencantumkan kegiatan kesehatan pegawai. penggalian informasi terkait proses 5
pegawai untuk menjaga kesehatan pemeriksaan kesehatan berkala pelaksanaan pemeriksaan berkala 10
pegawai sesuai dengan program bagi pegawai. kesehatan pegawai.
yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).

c) Ada program dan pelaksanaan 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis tingkat risiko Koordinator atau Tim K3: 0
imunisasi bagi pegawai sesuai mencantumkan kegiatan pelayanan. penggalian informasi terkait proses 5
dengan tingkat risiko dalam imunisasi bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pelaksanaan imunisasi bagi 10
pelayanan (R, D, W). pegawai. pegawai.
d) Apabila ada pegawai yang 1. Bukti Koordinator atau Tim K3: 0
terpapar penyakit infeksi, kekerasan, pelaksanaan konseling terhadap penggalian informasi terkait proses 5
atau cedera akibat kerja, dilakukan pegawai. pelaksanaan konseling bagi pegawai dan 10
konseling dan tindak lanjutnya (D, 2. Bukti tindak lanjut hasil konseling tindak lanjutnya.
W). terhadap pegawai.

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji
dengan memperhatikan manajemen risiko

a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen
kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat petugas yang
bertanggung jawab dalam MFK serta
tersedia program MFK yang
ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko (R).
1. SK penetapan penanggung 0
jawab MFK yang terintegrasi 5
dengan SK penanggung jawab 10
pada kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program MFK
yang terintegrasi dengan SK
Jenis-Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
b) Puskesmas menyediakan akses
yang mudah dan aman bagi
pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik (O, W).
c) Dilakukan identifikasi terhadap
area-area berisiko (D, W).
d) Disusun daftar risiko (risk
register) yang mencakup seluruh
lingkup program MFK (D).
e) Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut per triwulan terhadap
pelaksanaan program MFK (D).
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi terhadap
pengunjung, petugas dan pekerja
alih daya (outsourcing) (R, O, W).
b) Dilakukan inspeksi fasilitas 1. SOP inspeksi fasilitas
secara berkala yang meliputi
bangunan, prasarana dan peralatan
(R, D, O, W).
c) Dilakukan simulasi terhadap
kode darurat secara berkala (D, O,
W, S).
d) Dilakukan pemantauan terhadap
pekerjaan konstruksi terkait
keamanan dan
pencegahan penyebaran infeksi (D,
O, W).
Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator MFK dan pasien: 0
terhadap pengaturan penggalian informasi tentang akses 5
ruang yang aman apakah layanan yang mudah dan aman bagi 10
mengakomodasi pengguna yang keterbatasan fisik
Pengguna layanan yang
dengan keterbatasan fisik
seperti menyediakan
hendrel pegangan tangan
pada kamar mandi, jalur
kursi roda dll
1. Bukti identifikasi terhadap area PJ mutu, koordinator MFK penggalian 0
beresiko pada keselamatan dan informasi terkait dasar penetapan area 5
keamanan fasilitas beresiko pada keselamatan dan keamanan 10
fasilitas
1. Daftar risiko (risk register) program 0
MFK. 5
Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko 10
pada program manajemen risiko.
1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan 0
program MFK 5
2. Bukti hasil tindak lanjut dari 10
pelaksanaan evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1)
sampai dengan angka (7) sesuai pada
pokok pikiran
R D O W S NILAI
1. SOP identifikasi pengunjung, Pengamatan surveior Petugas, pengunjung dan pekerja alih daya: 0
petugas dan pekerja alih daya terkait identifikasi kepada penggalian informasi terkait pelaksanaan 5
pengunjung, petugas dan identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja 10
pekerja alih daya sesuai alih daya
dengan regulasi yang
ditetapkan Puskesmas
1. Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai Pengamatan surveior Koordinator MFK Penggalian informasi 0
dengan regulasi yang ditetapkan di terkait hasil pemeliharaan terkait pelaksanaan pemeliharaan fasilitas 5
Puskesmas fasilitas termasuk yang ada di Puskesmas 10
penyediaan mendukung
keamanan dan fasilitas
seperti penyediaan closed
circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam api
ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-
1. Bukti hasil simulasi terhadap kode tanda pintu darurat.
Pengamatan surveior Petugas Puskesmas: Surveior meminta petugas 0
darurat (kode merah dan kode biru) terhadap kode darurat penggalian informasi terkait dengan untuk melakukan simulasi kode 5
minimal melampirkan daftar hadir dan yang ditetapkan dan pelaksanaan kode darurat yang di tetapkan darurat (kode merah dan kode 10
foto2 kegiatan simulasi. diterapkan di Puskesmas oleh Puskesmas biru) yang ditetapkan oleh
Catatan: khusus untuk Puskesmas
simulasi kode biru minimal berupa
pemberian Bantuan Hidup Dasar (BHD).
Dokumen ICRA bangunan (jika ada Pengamatan surveior Koordinator PPI dan Koordinator MFK: 0
renovasi bangunan) yang dilakukan oleh terhadap: Hasil penggalian informasi terkait dengan 5
Tim PPI bekerja sama pelaksanaan ICRA penyusunan ICRA bangunan (jika dilakukan 10
dengan Tim MFK serta dengan bangunan (jika ada renovasi bangunan)
multidisplin lainnya renovasi
bangunan)
 b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

a) Dilakukan inventarisasi B3 dan 1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3 0
limbah B3 (D). 5
10
b) Dilaksanakan manajemen B3 dan 1. SOP Pengelolaan Limbah B3 1. Bukti pelaksanaan program Petugas yang bertanggung jawab terhadap 0
limbah B3 (R, D, W). di Puskesmas manajemen B3 pengelolaan B3 dan limbah B3: 5
dan limbah B3 yang meliputi (huruf (a) penggalian informasi terkait proses 10
sampai dengan huruf (f) sesuai pada pengelolaan B3 dan limbah B3
pokok pikiran angka (2)
c) Tersedia IPAL sesuai dengan kriteria
1. Izin 1.4.1)
IPAL Pengamatan surveior 0
ketentuan peraturan perundang- terhadap penyediaan 5
undangan (D, O, W). IPAL sesuai dengan 10
surat izin
d) Apabila terdapat tumpahan 1. Bukti dilakukan penanganan awal ketersedian spill kit untuk Petugas kebersihan/ cleaning service, 0
dan/atau paparan/pajanan B3 oleh petugas. Bukti hasil pelaporan dan penanganan tumpahan koordinator PPI, petugas kesling dan 5
dan/atau limbah B3, dilakukan hasil analisis dari penanganan limbah B3 petugas ditempat 10
penanganan awal, pelaporan, analisis, paparan/pajanan B3 atau limbah B3 terjadinya tumpahan:
dan tindak lanjutnya (D,O, W). sesuai dengan regulasi yang telah penggalian informasi terkait penanganan
ditetapkan Puskesmas. tumpahan B3
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan
analisis.
c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi risiko 1. Hasil indentifikasi resiko bencana di 0
terjadinya bencana internal dan Puskesmas/ Hazard Vulnerability 5
eksternal sesuai dengan letak Assessment (HVA). 10
geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan (D).
b) Dilaksanakan manajemen 1. Bukti pelaksanaan program Petugas Puskesmas, pasien dan 0
kedaruratan dan bencana (D, W). manajemen kedaruratan dan bencana pengunjung 5
yang meliputi huruf (a) sampai dengan penggalian informasi terhadap penerapan 10
huruf (g) sesuai pada pokok pikiran manajemen kedaruratan dan bencana
angka 3) pada kriteria 1.4.1
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi 1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal Petugas Puskesmas: 0
tahunan terhadap manajemen melampirkan daftar hadir dan foto penggalian informasi kepada pelaksanaan 5
kedaruratan dan bencana yang telah kegiatan simulasidan laporan) simulasi, evaluasi dan debriefing setiap 10
disusun, dan dilanjutkan dengan 2. Bukti hasil evaluasi tahunan selesai simulasi
debriefing setiap selesai simulasi. (D, 3. Bukti
W). pelaksanaan debriefing setiap selesai
simulasi (minimal melampirkan daftar
d) Dilakukan perbaikan terhadap hadir, fotorencana
1. Bukti kegiatanperbaikan
dan laporan)
program 0
manajemen kedaruratan dan manajemen kedaruratan dan bencana 5
bencana sesuai hasil simulasi dan sesuai hasil simulasi 10
evaluasi tahunan. (D). 2. Bukti hasil evaluasi tahunan
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan manajemen 1. Bukti pelaksanaan program Pengamatan surveior Petugas Puskesmas: 0
pengamanan kebakaran (D, O, W). manajemen pengamanan sesuai huruf terhadap penerapan penggalian informasi terkait dengan 5
(a) sampai dengan huruf (d) pada angka pengamanan yang penerapan manajemen risiko kebakaran 10
(4) sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1 ditetapkan oleh
Puskesmas seperti
penerapan resiko
kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok
 b) Dilakukan inspeksi, pengujian 1. Bukti pelaksanaan dan hasil Pengamatan surveior 0
dan pemeliharaan terhadap alat inspeksi/pengujian. terhadap alat deteksi dini, 5
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta 10
serta keberfungsian alat pemadam jalur evakuasi, serta keberfungsian alat keberfungsian alat
api (D, O). pemadam api pemadam api
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi 1. Bukti pelaksanaan simulasi minimal Petugas Puskesmas, pengunjung: Petugas Puskesmas melakukan 0
tahunan terhadap manajemen menyertakan notula dan foto- foto penggalian informasi terhadap sistem simulasi pengamanan 5
pengamanan kebakaran (D, W, S). kegiatan simulasi pengamanan kebakaran kebakaran 10
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap
program manajemen pengamanan
kebakaran
d) Ditetapkan kebijakan larangan 1. SK tentang larangan Pengamatan terhadap Kepada petugas dan pengunjung : 0
merokok bagi petugas, pengguna merokok bagi petugas, penerapan kebijakan penggalian informasi terkait kebijakan 5
layanan, dan pengunjung di area pengguna layanan, dan larangan merokok di larangan merokok 10
Puskesmas (R, O, W). pengunjung di area Puskesmas Puskesmas
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan inventarisasi alat
kesehatan sesuai dengan ASPAK
(D).
b) Dilakukan pemenuhan
kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan
tertentu (D, W).
c) Dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi terhadap alat kesehatan
secara periodik (R, D, O, W)
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas
1. SOP pemeliharaan alat
kesehatan
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes 0
dengan ASPAK. 5
10
1. Bukti pemenuhan kompetensi staf Petugas yang bertanggungjawab dalam 0
dalam mengoperasikan alat kesehatan mengoperasikan alat: penggalian informasi 5
tertentu (contoh pengajuan pelatihan tentang mengoperasikan alat kesehatan 10
mengoperasional- kan alat ke dinas tertentu
kesehatan)
1. Jadwal pemeliharaan alat Pengamatan surveior Petugas yang bertanggung jawab terhadap 0
2. Bukti pemeliharaan alat kesehatan terhadap alat kesehatan pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan: 5
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan yang dilakukan penggalian informasi terkait pemeliharaan 10
Catatan: pemeliharaan dan kalibrasi dan kalibrasi alat kesehatan
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh
Dinkes Kab/Kota, maka Puskesmas
cukup menyerahkan surat permohonan
pengajuan kalibrasi beserta notula
pembahasan tentang kalibrasi (notula
lokokarya bulanan dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan inventarisasi sistem 1. Daftar 0
utilitas sesuai dengan ASPAK (D). inventarisasi sistem utilitas 5
10
b) Dilaksanakan manajemen sistem 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan program 0
utilitas dan sistem penunjang lainnya manajemen sistem utilitas dan manajemen utilitas dan sistem penunjang 5
(R, D). sistem penunjang lainnya. lainnya 10
c) Sumber air, listrik, dan gas medik Pengamatan surveior 0
beserta cadangannya tersedia terhadap ketersediaan 5
selama 7 hari 24 jam untuk sumber air, listrik, dan gas 10
pelayanan di Puskesmas (O) medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di
h) Kriteria 1.4.8 Puskesmas
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ada rencana pendidikan 1. Usulan peningkatan 0
manajemen fasilitas dan keselamatan kompetensi tenaga Puskesmas 5
bagi petugas (R). terkait MFK yang teringrasi 10
dengan Kriteria 1.3.3
b) Dilakukan pemenuhan pendidikan 1. Bukti pelaksanaan pemenuhan Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang 0
manajemen fasilitas dan keselamatan program pendidikan manajemen fasilitas mendapatkan pendidikan manajemen 5
bagi petugas sesuai rencana (D, W). dan keselamatan bagi petugas fasilitas dan keselamatan: 10
penggalian informasi terkait pemenuhan
program pendidikan MFK bagi petugas.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi program pendidikan Kepala Puskemas, KTU, petugas yang 0
lanjut perbaikan pelaksanaan manajemen fasilitas dan keselamatan mendapatkan pendidikan MFK: 5
pemenuhan pendidikan bagi petugas Puskesmas penggalianinformasi terkait evaluasi dan 10
manajemen fasilitas dan keselamatan 2. Bukti tindak lanjut perbaikan tindaklanjut program pendidikan manajemen
bagi petugas (D, W). berdasarkan hasil evaluasi fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Standar 1.5 Manajemen keuangan. Puskesmas
Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan

a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan kebijakan dan 1. SK Penetapan Pengelola 0
prosedur manajemen keuangan Keuangan. 5
dalam pelaksanaan pelayanan 2. SK 10
Puskesmas serta petugas pengelola Pengelolaan Keuangan.
keuangan Puskesmas dengan 3. SOP Pengelolaan
kejelasan tugas, tanggung jawab, Keuangan.
dan Dilaksanakan
b) wewenang (R).pengelolaan 1. Laporan keuangan bulanan/ Pengamatan surveior 1. Pengelola Keuangan: penggalian 0
keuangan sesuai dengan kebijakan triwulanan/ semesteran/ tahunan. terhadap kesesuaian informasi terkait proses pengelolaan 5
dan prosedur manajemen keuangan pengelolaan keuangan keuangan, 10
yang telah ditetapkan (D, O, W). yang dilaksanakan oleh 2. Kepala Puskesmas: penggalian
pengelola keuangan informasi terkait pelaksanaan pengelolaan
dengan SK dan SOP. keuangan oleh pengelola
keuangan.
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan indikator kinerja 1. SK indikator kinerja 0
Puskesmas sesuai dengan jenis- jenis Puskesmas sesuai dengan jenis- 5
pelayanan yang disediakan dan jenis pelayanan yang 10
kebijakan pemerintah pusat dan disediakan dan kebijakan
daerah (R). pemerintah pusat dan daerah
b) Dilakukan pengawasan, 1. SK tentang pengawasan, 1. Bukti pelaksanaan pengawasan, Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ 0
pengendalian, dan penilaian terhadap pengendalian dan penilaian pengendalian, dan penilaian kinerja Mutu: 5
kinerja Puskesmas secara periodik kinerja secara periodik sesuai dengan regulasi penggalian informasi terkait pelaksanaan 10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur 2. SOP Pemantauan dan yang ditetapkan, antara lain : pengawasan, pengendalian, dan penilaian
yang ditetapkan, dan hasilnya evaluasi a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan kinerja secara periodik
diumpanbalikkan kepada lintas 3. SOP Supervisi evaluasi
program dan lintas sektor (R, D, W). 4. SOP Lokakarya mini b) Bukti pelaksanaan supervisi
5. SOP Audit internal c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
6. SOP Pertemuan tinjauan d) Bukti
manajemen. audit internal,
c) Dilakukan evaluasi dan tindak e)1. Bukti
Buktipertemuan
hasil evaluasi
tinjauan Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ 0
lanjut terhadap hasil pengawasan, 2. Bukti tindak lanjut terkait hasil
manajemen. Mutu dan tim manajemen Puskesmas: 5
pengendalian, dan penilaian kinerja pengawasan, pengendalian, dan penggalian informasi tentang pelaksanaan 10
terhadap target yang ditetapkan dan penilaian kinerja secara periodik, evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
hasil kaji banding dengan Puskesmas 3. Bukti hasil kaji banding dan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
lain (D, W). tindaklanjut yang dilakukan kinerja terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas lain
d) Dilakukan analisis terhadap hasil 1. Bukti hasil analisis terkait hasil Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ 0
pengawasan, pengendalian, dan pengawasan, pengendalian, dan Mutu dan tim manajemen Puskesmas: 5
penilaian kinerja untuk digunakan penilaian kinerja secara periodik untuk penggalian informasi tentang pelaksanaan 10
dalam perencanaan kegiatan masing- digunakan dalam perencanaan masing- analisis kegiatan pengawasan,
masing upaya Puskesmas, dan untuk masing pelayanan dan perencanaan pengendalian dan penilaian kinerja untuk
perencanaan Puskesmas (D, W). Puskesmas perencanaan kegiatan masing- masing
pelayanan dan perencanaan Puskesmas
berikutnya
e) Hasil pengawasan dan
pengendalian dalam bentuk perbaikan
kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
f) Hasil pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja dibuat dalam
bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
b) (D).
Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Elemen Penilaian
a) Dilakukan lokakarya mini
bulanan dan triwulanan secara
konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas
b) (D,pembahasan
Dilakukan W).
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta
rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan
triwulanan
c) (D, tindak
Dilakukan W). lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini bulanan
dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,
W)
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan
masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
Elemen Penilaian
a) Kepala Puskesmas membentuk
tim audit internal dengan uraian
tugas, wewenang, dan tanggung
jawab yang jelas (R).
b) Disusun rencana program audit 1. KAK audit internal
internal tahunan yang dilengkapi
kerangka acuan dan dilakukan
kegiatan audit internal sesuai
dengan rencana yang telah disusun
(R, D, W).
c) Ada laporan dan umpan balik
hasil audit internal kepada kepala
Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W).
d) Tindak lanjut dilakukan terhadap
temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana (D, W).
1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ 0
pengawasan dan pengendalian yang Mutu dan tim manajemen Puskesmas: 5
dituangkan ke dalam RPK penggalian informasi terkait dengan dasar 10
2. Bukti revisi perencanaan kegiatan perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan dan
bulanan (revisi RPK bulanan) revisi perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
1. Dokumen PKP 0
5
10
R D O W S NILAI
1. Jadwal Lokmin bulanan dan Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung 0
triwulanan jawab Upaya Puskesmas: 5
2. Notula Lokmin bulanan dan penggalian informasi tentang pelaksanaan 10
triwulanan yang disertai foto kegiatan Lokmin secara priodik
3. Undangan Lokmin bulanan dan
triwulanan
4. Notula
1. Daftar Hadir
lokminLokmin bulanan dan
yang berisi Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung 0
triwulanan
pembahasan permasalahan, hambatan jawab Upaya Puskesmas: 5
dalam pelaksanaan kegiatan, dan penggalian informasi tentang pembahasan 10
rekomendasi tindak lanjut permasalahan dan hambatan pelaksanaan
kegiatan
1. Bukti tindak lanjut perbaikan Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung 0
pelaksana kegiatan berdasarkan jawab Upaya Puskesmas: 5
rekomendasi hasil lokmin bulanan dan penggalian informasi tentang tindak lanjut 10
triwulanan hasil rekomendasi lokmin
R D O W S NILAI
1. SK tim audit Internal beserta 0
uraian tugas dan tanggung jawab 5
yang dapat terintegrasi dengan 10
SK penanggungjawab upaya
pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
1. Rencana audit internal (audit plan), PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan 0
2. Bukti pelaksanaan audit internal, auditor internal: penggalian informasi 5
3. Instrumen audit internal tentang pelaksanaan audit internal 10
Catatan: Penyusunan rencana audit
sampai dengan pelaksanaan audit,
dilakukan secara priodik.
1. Laporan hasil audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan 0
2. Bukti umpan balik hasil audit internal auditor internal: 5
kepada Kepala Puskesmas, tim mutu penggalian informasi tentang laporan dan 10
Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit umpan balik hasil
terkait audit internal
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan PJ Mutu,Koordinator Audit Internal, auditor 0
rekomendasi hasil audit internal internal dan pihak yang diaudit: 5
penggalian informasi tentang tindaklanjut 10
hasil audit
e) Kepala Puskesmas bersama
dengan tim mutu merencanakan
pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen
tersebut dilakukan dengan agenda
sebagaimana tercantum dalam
pokok pikiran (D, W).
f) Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi (D, W).
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
Elemen Penilaian
a) Terdapat penetapan organisasi
Puskesmas sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan (R).
b) Dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota menetapkan
kebijakan dan jadwal pembinaan
terpadu Puskesmas secara periodik
c)
(R, Ada bukti bahwa dinas
D, W).
kesehatan daerah kabupaten/ kota
melaksanakan pembinaan secara
terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas
secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai
dengan pedoman (D, W).
d) Ada bukti bahwa TPCB
menyampaikan hasil pembinaan,
termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masing- masing bagian di
dinas kesehatan, kepada kepala
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan
umpan balik kepada Puskesmas (D,
W). Ada bukti bahwa TPCB
e)
melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan
kegiatan dan rencana pelaksanaan
kegiatan Puskesmas, yang mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas (R, D, W).
1. Jadwal pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu 0
manajemen Puskesmas, dan petugas Puskesmas: 5
2. Undangan pertemuan tinjauan penggalian informasi tentang pelaksanaan 10
manajemen pertemuan
3. Notula hasil pertemuan tinjauan tinjauan manajemen
manajemen yang
disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan
1. Buktimanajemen
tinjauan pelaksanaan tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu 0
rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Puskesmas, dan petugas Puskesmas: 5
manajemen penggalian informasi tentang tindaklanjut 10
rekomendasi pertemuan tinjauan
manajemen
R D O W S NILAI
1. SK Kepala Dinas Kesehatan 0
tentang organisasi Puskesmas 5
yang dilengkapi dengan 10
kejelasan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab serta tata
hubungan kerja dan persyaratan
jabatan
1. SK TPCB beserta uraian 1. Jadwal program pembinaan TPCB TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: 0
tugas tim TPCB penggalian informasi tentang TPCB dan 5
jadwal pembinaan 10
1. Hasil Self Assesment (SA) TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: 0
Puskesmas penggalian informasi tentang pelaksanaan 5
2. Hasil analisis berdasarkan SA pembinaan oleh TPCB 10
Puskesmas sebagai bahan pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan
TPCB, termasuk laporan pembinaan
teknis bila anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan teknis
1. Bukti penyampaian laporan hasil Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: 0
pembinaan oleh TPCB kepada Kepala penggalian informasi tentang laporan 5
Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk pembinaan oleh TPCB kepada Kepala 10
laporan oleh tim teknis jika ada Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika
pembinaan teknis berdasarkan hasil ada pembinaan teknis serta umpan balik
pembinaan TPCB. hasil pembinaan kepada Puskesmas
2. Bukti umpan balik laporan hasil
pembinaan kepada Puskesmas yang
1. RUK Puskesmas yang disampaikan
1. Bukti hasilsecara resmi.
pendampingan TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, Kepala 0
mengacu pada rencana lima penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas, KTU dan tim manajemen 5
tahunan Puskesmas Puskesmas dan rencana pelaksanaan Puskesmas: 10
2. RPK Puskesmas kegiatan minimal melampirkan: penggalian informasi tentang pendampingan
 Surat tugas TPCB untuk penyusunan RUK dan RPK Puskesmas
pendampingan penyusunan RUK, RPK
Puskesmas
 Notula dengan menyertakan
foto kegiatan
pendampingan penyusunan RUK dan
RPK
 Daftar hadir
 f) Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota, 0
menindaklanjuti hasil pelaksanaan lokmin dan pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, KTU dan PJ Mutu: 5
lokakarya mini dan pertemuan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang penggalian informasi tentang tindaklanjut 10
tinjauan manajemen Puskesmas disampaikan secara resmi. yang dilakukan oleh TPCB berdasarkan
yang menjadi kewenangannya dalam hasil lokmin dan pertemuan tinjauan
rangka membantu menyelesaikan manajemen Puskesmas
masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas
(D, W).
g) Ada bukti TPCB melakukan 1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala 0
verifikasi dan memberikan umpan Puskesmas Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan: 5
balik hasil pemantauan dan evaluasi 2. Bukti umpan balik pemantauan dan penggalian informasi tentang pelaksanaan 10
penyelenggaraan pelayanan di evaluasi kinerja Puskesmas verifikasi dan umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas secara berkala (D, W). Puskesmas
h) Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas menerima dan Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan, 0
menindaklanjuti umpan balik hasil menindaklanjuti hasil umpan balik hasil petugas Puskesmas: 5
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh pembinaan penggalian informasi tentang pelaksanaan 10
TPCB (D, W). 2. Bukti Puskesmas menerima dan tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi
menindaklanjuti hasil umpan balik hasil kinerja yang disampaikan oleh TPCB dinas
evaluasi kinerja kesehatan kab/kota.

TOTAL SCORE
TOTAL EP
CAPAIAN
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil
penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM)
daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data
hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM)
daerah kabupaten/kota
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dilakukan identifikasi kebutuhan 1. SK tentang identifikasi 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator 0
dan harapan masyarakat, kelompok kebutuhan dan harapan harapan masyarakat, kelompok Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan 5
masyarakat, keluarga dan individu masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang UKM: 10
yang merupakan sasaran pelayanan masyarakat, keluarga dan merupakan sasaran pelayanan UKM, Penggalian informasi terkait identifikasi
UKM sesuai dengan kebijakan dan individu yang merupakan sesuai dengan yang ditetapkan oleh kebutuhan dan harapan masyarakat,
prosedur yang telah ditetapkan (R, sasaran pelayanan UKM Puskesmas. kelompok masyarakat, keluarga dan individu
D, W). 2. SOP identifikasi kebutuhan 2. Data dukung identifikasi disesuaikan yang merupakan sasaran pelayanan UKM
dan harapan masyarakat, dengan metode yang dipilih untuk
kelompok masyarakat, keluarga
dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM melakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu,
seperti yang dituangkan dalam Pokok
Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan
dengan tokoh masyarakat, maka
minimal melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
b) Hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan
lintas sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan UKM (D, W).
c) Data capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas dianalisis bersama
lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (R, D, W).
d) Tersedia rencana usulan kegiatan
(RUK) UKM yang disusun secara
terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian
kinerja pelayanan UKM, dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W)
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan
masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
Elemen Penilaian
a) Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat yang
dituangkan dalam
RUK dan RPK Puskesmas termasuk
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat
dan sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W).
SK Indikator Kinerja pelayanan
UKM yang merupakan bagian
dari SK Indikator Kinerja
Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1)
RUK yang menunjukkan hasil rumusan
dari EP b dan EP c
R D
1. SK Kepala Puskesmas
tentang fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
dalam kegiatan Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator 0
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan 5
analisis UKM serta lintas sektor: 10
3. Bukti dilakukan analisis bersama Penggalian informasi terkait proses analisis
lintas program & lintas sektor, minimal yang sudah dilakukan terhadap hasil
melampirkan: identifikasi kebutuhan dan harapan
 Undangan masyarakat yang sudah diperoleh
 Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2
1.dapat
Capaian kinerja pelayanan UKM Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator 0
yang sudah dilengkapi
dikerjakan dalam 1 formdengan analisis, Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan 5
dengan memperhatikan hasil PIS PK. UKM, serta lintas sektor: 10
Pelaksanaan analisis agar mengacu Penggalian informasi terkait proses analisis
pada pedoman manajemen Puskesmas. yang sudah dilakukan berdasarkan capaian
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil kinerja dengan memperhatikan hasil PIS PK
analisis.
3. Bukti keterlibatan lintas program &
lintas sektor,
minimal melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator 0
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan 5
UKM: 10
Penggalian informasi terkait hasil RUK yang
disusun
O W S NILAI
1. RUK & RPK, yang mengakomodir Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
kegiatan fasilitasi pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM dan 5
masyarakat pelaksana 10
mengacu pada pokok pikiran termasuk pelayanan UKM, serta masyarakat:
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Penggalian informasi terkait isi RUK
bersumber dari swadaya masyarakat & RPK yang memuat kegiatan
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada fasilitasi pemberdayaan masyarakat
angka 1 bersama dengan masyarakat. bersumber dari swadaya masyarakat
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan
dengan kegiatan yang dilakukan
saat menyusun RUK & RPK.
 b) Terdapat bukti keterlibatan 1. Bukti pelaksanaan keterlibatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
masyarakat dalam kegiatan masyarakat: Koordinator Pelayanan UKM, dan 5
Pemberdayaan Masyarakat mulai 2. RPK yang memuat kegiatan pelaksana pelayanan UKM serta 10
dari perencanaan, pelaksanaan, pemberdayaan masyarakat. masyarakat:
perbaikan, dan evaluasi untuk 3. Bukti keterlibatan masyarakat Penggalian informasi terkait keterlibatan
mengatasi masalah kesehatan di dalam kegiatan pemberdayaan sesuai masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
wilayahnya (D, W). angka 1 mulai dari perencanaan, masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi pelaksanaan, perbaikkan        dan evaluasi.
Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat
disesuaikan dengan kegiatan yang
dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk
pertemuan minimal melampirkan daftar
c) Dilakukan evaluasi dan tindak 1.hadir,
Buktidan notula
hasil yangkegiatan
evaluasi diserta dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
lanjut terhadap kegiatan foto kegiatan. masyarakat. Untuk
pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM, dan 5
Pemberdayaan Masyarakat (D, W) mengevaluasi dapat dilakukan dengan pelaksana pelayanan UKM 10
melihat KAK Pemberdayaan Masyarakat Penggalian informasi terkait keterlibatan
dan disandingkan dengan hasil kegiatan. masyarakat dalam pelaksanaan evaluasi
2. Bukti hasil tindaklanjut dari dan tindaklanjut kegiatan
pelaksanaan evaluasi. pemberdayaan masyarakat.
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia rencana pelaksanaan RPK pelayanan UKM yang 0
kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam RPK 5
terintegrasi dalam rencana Puskesmas. 10
pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) RPKB masing-masing pelayanan 0
untuk masing- masing pelayanan UKM 5
UKM yang disusun setiap bulan (R). 10

c) Tersedia kerangka acuan KAK sesuai dengan kegiatan di 0

kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dalam RPK pelayanan UKM 5
dari masing-masing pelayanan UKM 10
sesuai dengan RPK
yang disusun (R).
d) Jika terjadi perubahan rencana RPK Perubahan jika ada perubahan yang Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator 0
pelaksanaan pelayanan UKM disertai dengan dasar dilakukan dan pelaksana 5
berdasarkan hasil pemantauan, perubahan. Penggalian informasi terkait proses 10
kebijakan atau kondisi tertentu, Contoh dasar dilakukan perubahan: penyusunan perubahan RPK
dilakukan penyesuaian RPK (D, W) Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-
19 dan Puskesmas diminta untuk
menyusun kegiatan terkait dengan
Covid-19, akan tetapi kegiatan tersebut
belum teranggarkan.
Sebagai dasar melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan surat misal dari
Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-
19 yang harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai dasar dilakukan
perubahan RPK.
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.

a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,

kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.
 Elemen Penilaian
a) Tersedia jadwal serta informasi
pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W).
b) Jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan
(D, W).
c) Tersedia bukti penyampaian
informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D, W).
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
R D
1. Bukti ketersediaan jadwal dan
informasi pelayanan UKM Puskesmas
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas
sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk
pertemuan, maka bukti kegiatan
minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto
Bukti dilakukan penyampaian informasi
kegiatan.
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
oleh Puskesmas.
Bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, bisa melalui papan
informasi, leaflet, dll
O W S NILAI
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan 5
UKM serta lintas sektor: 10
Penggalian informasi terkait penyusunan
jadwal kegiatan UKM
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan 5
UKM serta lintas sektor: 10
Penggalian informasi terkait penyampaian
informasi kegiatan UKM yang dilakukan
oleh Puskesmas
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan 5
UKM, serta lintas sektor: 10
Penggalian informasi terkait penyampaian
informasi perubahan jadwal kegiatan UKM

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi terhadap Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai Kepala Puskesmas, Pj 0
umpan balik yang diperoleh dari dengan metode umpan balik yang UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan 5
masyarakat, kelompok masyarakat ditetapkan oleh Puskesmas. pelaksana pelayanan UKM: 10
dan sasaran. (D,W) Penggalian informasi terkait identifikasi
umpan balik yang dilakukan Puskesmas.

b) Hasil identifikasi 1. Bukti hasil analisis berdasarkan Kepala Puskesmas, Pj 0

umpan balik identifikasi pada EP "a" UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan 5
dianalisis dan 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil pelaksana pelayanan UKM: 10
disusun rencana analisis. Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan
tindaklanjut untuk EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1 form Penggalian informasi terkait:
pengembangan dan yang sama (tidak harus dibuatkan • identifikasi penyusunan
perbaikan terpisah) analisis s.d rencana
pelayanan. (D,W) tindaklanjut yang akan dilakukan.
 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
rencana tindaklanjut

c) Umpan balik dan 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
keluhan dari masyarakat, dan keluhan Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan 5
kelompok masyarakat, dan 2. Bukti hasil evaluasi dari UKM: 10
sasaran ditindaklanjuti dan tindaklanjut. Penggalian informasi terkait tindaklanjut
dievaluasi (D, W) atas umpan balik dan keluhan yang
diterima.
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan

kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan
mekanisme komunikasi dan
koordinasi untuk mendukung
keberhasilan pelayanan UKM
kepada lintas program dan lintas
sektor terkait (R).
b) Dilakukan komunikasi dan
koordinasi kegiatan pelayanan UKM
kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai kebijakan, dan
prosedur yang ditetapkan. (D, W)
1. SK Media 0
komunikasi dan koordinasi di 5
Puskesmas (lihat 10
bab I)
2. SOP Komunikasi dan
koordinasi
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
koordinasi sebagaimana yang disebutkan Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan 5
dalam pokir 2 dengan melihat UKM, serta lintas sektor: 10
implementasi berdasarkan regulasi yang Penggalian informasi terkait pelaksanaan
telah ditetapkan Puskesmas. komunikasi dan koordinasi yang dilakukan

Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi

a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penanggung jawab UKM 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, 0
melakukan pembinaan kepada 2. Bukti hasil pembinaan yang Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana 5
koordinator pelayanan dan dilaksanakan, minimal melampirkan pelayanan UKM: 10
pelaksana kegiatan UKM secara notula atau catatan hasil pembinaan. Penggalian informasi terkait pelaksanaan
periodik sesuai dengan jadwal yang pembinaan yang
disepakati (D, W). dilakukan
b) Penanggung jawab UKM, 1. Hasil identifikasi masalah dan Pj UKM, 0
koordinator pelayanan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana 5
pelaksana kegiatan UKM UKM pelayanan UKM: Penggalian informasi 10
Puskesmas mengidentifikasi, 2. Hasil analisis terhadap identifikasi terkait identifikasi dan analisa terhadap
menganalisis permasalahan dan masalah dan hambatan pelaksanaan masalah dan hambatan pelaksanaan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. kegiatan UKM
kegiatan UKM, dan menyusun 3. Rencana tindaklanjut dari hasil
rencana tindaklanjut (D, W). analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1 form yang sama
(tidak harus dibuatkan terpisah)
c) Penanggung jawab UKM, Bukti pelaksanaan tindaklnajut Pj UKM, 0
koordinator pelayanan dan berdasarkan rencana tindak lanjut yang Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana 5
pelaksana kegiatan UKM telah dituliskan pada angka 3 EP "b" pelayanan UKM: 10
melaksanakan tindak lanjut untuk Penggalian informasi terkait tindaklanjut
mengatasi masalah dan hambatan yang dilakukan berdasarkan rencana
dalam pelaksanaan kegiatan UKM tindaklanjut dari masalah dan hambatan
(D, W). yang ditemukan.

d) Penanggung jawab UKM, 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan 0
koordinator pelayanan dan terhadap pelaksanaan di EP c pelaksana pelayanan UKM: 5
pelaksana kegiatan UKM melakukan 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi Penggalian informasi terkait dengan 10
evaluasi berdasarkan hasil yang telah dilakukan. pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan
pelaksanaan pada elemen penilaian tindaklanjut terhadap hasil evaluasi
huruf c dan melakukan tindaklanjut
atas hasil evaluasi (D,W)
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya
masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang
sudah disepakati
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, SK tim pembina keluarga dan tim 0
dan tim pengelola data PIS-PK pengelola data PIS-PK yang 5
dengan uraian tugas yang jelas (R). dilengkapi dengan uraian tugas 10
yang jelas
b) Tim pembina keluarga melakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim 0
kunjungan keluarga dan intervensi 2. Surat Tugas Pembina Keluarga: Penggalian informasi 5
awal yang telah direncanakan melalui 3. Laporan hasil kegiatan disertai terkait pelaksanaan kunjungan awal dan 10
proses persiapan dan dengan foto pelaksanaan kegiatan intervensi
mendokumentasikan kegiatan tersebut awal
(D,
c) W).
Tim pembina keluarga melakukan 1. Hasil IKS 0
penghitungan indeks keluarga sehat 5
(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, 10
desa/kelurahan, dan Puskesmas
secara manual atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
d) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim 0
keluarga menyampaikan informasi 2. Daftar Hadir Pembina Keluarga, Koordinator pelayanan, 5
masalah kesehatan kepada kepala 3. Laporan hasil analisis pelaksana dan PJ Mutu: 10
Puskesmas, penanggung jawab UKM, kunjungan keluarga Penggalian informasi terkait pelaksanaan
koordinator pelayanan, dan pelaksana 4. Materi yang disampaikan kegiatan pertemuan sampai dengan analisa
kegiatan UKM untuk bersama- sama yang dihasilkan.
melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga dan mengomunikasikan
dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
e) Tim pembina keluarga bersama 1. Rencana intervensi lanjut sesuai Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim 0
penanggung jawab UKM, koordinator dengan permasalahan kesehatan pada Pembina Keluarga, Koordinator pelayanan, 5
pelayanan, dan pelaksana kegiatan tingkat keluarga pelaksana: 10
UKM menyusun intervensi lanjut 2. Bukti pelaksanaan proses Penggalian informasi terkait dengan
kepada keluarga sesuai penyusunan intervensi lanjut minimal penyusunan intervensi lanjut
permasalahan kesehatan pada tingkat melampirkan: daftar hadir dan notula
keluarga (D, W). yang diserta dengan foto kegiatan.
f) Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan Pj UKM: 0
mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut dengan pihak terkait Penggalian informasi terkait dengan 5
intervensi lanjut bersama dengan sesuai dengan media koordinasi yang koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut 10
pihak terkait (D, W) ditetapkan oleh yang dilakukan
Puskesmas.

b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tim pembina keluarga bersama Bukti analisis IKS awal dan pemetaan Tim pembina keluarga 0
dengan penanggung jawab UKM masalah di tiap tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait analisis IKS 5
melakukan analisis IKS awal dan awal dan pemetaan masalah di tingkatan 10
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah
wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
b) Rencana intervensi lanjut 1. Rencana intervensi lanjut. Tim pembina keluarga Penggalian informasi 0
dikomunikasikan dan 2. Bukti komunikasi dan koordinasi terkait komunikasi dan koordinasi rencana 5
dikoordinasikan dalam lokakarya rencana intervensi lanjut yang intervensi lanjut 10
mini bulanan dan lokakarya dituangkan dalam notula pertemuan
triwulanan Puskesmas.(D, W). lokakarya mini bulanan dan lokakarya
triwulanan
c) Dilaksanakan intervensi lanjutan Bukti pelaksanaan rencana intervensi Tim pembina keluarga 0
sesuai dengan rencana yang lanjut Penggalian informasi terkait pelaksanaan 5
disusun (D, W). rencana intervensi lanjut 10
 d) Penanggung jawab UKM
Puskesmas berkoordinasi dengan
penanggung jawab UKP,
laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D, W).
e) Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan pada setiap tahapan
PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan
pertemuan- pertemuan penilaian
kinerja (D, W).
f) Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/upda te dokumentasi
(D, W).
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan sasaran Germas
dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas oleh kepala Puskesmas
(R).
b) Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan Germas
secara terintegrasi dalam kegiatan
UKM Puskesmas (D, W).
c) Dilakukan upaya pelaksanaan
pembinaan Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas (D, W).
d) Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (D, W).
e) Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
pembinaan gerakan masyarakat
hidup sehat (D,W)
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.
Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
Bukti koordinasi perbaikkan dari Pj UKM, penanggung jawab UKP, 0
intervensi lanjut yang dilakukan kefarmasian dan laboratorium, penanggung 5
jawab jaringan pelayanan dan jejaring 10
Puskesmas
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
koordinasi perbaikkan dari rencana
intervensi
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada Tim Pembina keluarga, Pj UKM 0
setiap tahapan PIS Penggalian informasi tentang pelaksanaan 5
PK yang dapat dituangkan dalam laporan evaluasi dan tindaklanjut pada setiap 10
seperti laporan supervisi, notula lokmin tahapan PIS PK
dan pertemuan lainnya yang
dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi intervensi lanjut
1. Bukti pelaksanaan Koordinator & pelaksana kegiatan UKM 0
2. Bukti Penggalian informasi tentang pelaksanaan 5
pemuktahiran / intervensi lanjut dan pemuktahiran 10
update data yang dilakukan
R D O W S NILAI
1. Sasaran Germas yang dapat 0
diuraikan dalam dokumen 5
RUK/RPK 10
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
2. Bukti pelaksanaan penyusunan pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan 5
perencanaan pembinaan, minimal UKM. 10
melampirkan daftar hadir notula yang Penggalian informasi terkait perencanaan
diserta dengan foto kegiatan pembinaan Germas.
Bukti pelaksanaan pembinaan minimal Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
melampirkan: Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan 5
- Undangan UKM serta lintas sektor. Penggalian 10
- Daftar Hadir informasi terkait dengan pelaksanaan
- Laporan hasil pembinaan (disertai foto pembinaan Germas
bukti pelaksanaan kegiatan)
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
masyarakat Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan 5
2. Laporan hasil kegiatan UKM: 10
pemberdayaan masyarakat, keluarga Penggalian informasi terkait kegiatan
dan individu dalam mewujudkan pemberdayaan masyarakat yang
gerakan masyarakat hidup sehat diupayakan
1.(disertai dengan
Bukti hasil foto bukti
evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan berpengaruh pada peningkatan
Kepala Puskesmas, IKS
Pj UKM, Koordinator 0
kegiatan). germas
pembinaan Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan 5
2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil UKM: 10
evaluasi Penggalian informasi terkait pelaksanaan
evaluasi pembinaan Germas
R D O W S NILAI
SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator 0
Indikator dan target Kinerja kinerja promosi kesehatan 5
Pelayanan UKM Promosi 2. Analisis pencapaian target indikator 10
Kesehatan sebagai bagian dari kinerja promosi kesehatan
indikator kinerja Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c) Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W)
d) Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen perencanaan (D, W)
e) Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D, W).
1. RPK tahunan dan RPK
Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM
esensial promosi kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM
di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM kesehatan
promosi kesehatan
SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I)
R D
SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan 0
esensial promosi kesehatan sesuai dan pelaksana promkes : 5
dengan pokok pikiran minimal. Bukti 10
pelaksanaan disesuaikan dengan Penggalian informasi pelayanan promosi
jenis kegiatan. kesehatan
Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan 0
2. Hasil pemantauan capaian indikator dan pelaksana promkes : 5
promosi kesehatan yang disertai dengan 10
analisis Penggalian informasi upaya pemantauan
dan penilaian pelayanan promosi
kesehatan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan 0
promosi kesehatan sesuai hasil dan pelaksana promosi kesehatan : 5
pemantauan dapat berupa RUK atau 10
RPK perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya menyusun
rencana tindak lanjut promosi kesehatan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang yang dilakukan
disusun di nomer 1
1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator 0
pelayanan UKM promosi kesehatan. promosi kesehatan dan pelaksana : 5
2. Bukti pelaporan capaian indikator 10
pelayanan UKM promosi kesehatan Penggalian informasi terkait pencatatan dan
kepada Kepala Puskesmas sesuai pelaporan promosi kesehatan
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti
pelaporan indikator kinerja promosi
kesehatan yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi,
jika ada sistem pelaporan elektronik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
O W S NILAI
1. Bukti pencapaian target indikator PJ UKM, Koordinator dan 0
kinerja penyehatan lingkungan pelaksana penyehatan lingkungan 5
10
2. Analisis pencapaian target indikator Penggalian informasi terkait pencapaian
kinerja penyehatan indikator pelayanan penyehatan lingkungan
lingkungan dan analisisnya.
 b) Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Penyehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
c) Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
d) Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W).
e) Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
dilakukan pelaporan kepada kepala
(lihat bab I)
puskesmas dan
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial Kesehatan tentang Indikator dan target
Keluarga sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya
(R, D)
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 0
Bulanan esensial penyehatan lingkungan sesuai penyehatan 5
dengan pokok pikiran minimal. Bukti lingkungan 10
2. KAK pelayanan UKM pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
penyehatan lingkungan kegiatan. Penggalian informasi terkait upaya promotif
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk dan preventif
3. SK tentang pelayanan UKM pertemuan, minimal melampirkan: UKM pelayanan penyehatan lingkungan
di Puskesmas 1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
4. SOP sesuai dengan disertai dengan foto kegiatan
pelayanan UKM penyehatan 3. Daftar hadir
lingkungan
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator penyehatan 0
lingkungan dan pelaksana 5
2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan 10
penyehatan lingkungan yang disertai
dengan analisis Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan
penyehatan lingkungan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan 0
penyehatan lingkungan sesuai dan pelaksana promkes : 5
hasil pemantauan dapat berupa RUK Penggalian informasi upaya menyusun 10
atau RPK perubahan atau RPK bulanan rencana tindak lanjut penyehatan
2. Bukti hasil tindaklanjut lingkungan yang dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator 0
pelayanan UKM penyehatan lingkungan dan pelaksana penyehatan lingkungan : 5
2. Bukti pelaporan capaian indikator 10
pelayanan UKM penyehatan lingkungan Penggalian informasi terkait
kepada Kepala Puskesmas sesuai pencatatan dan pelaporan penyehatan
mekanisme yang telah ditetapkan. 3. lingkungan
Bukti pelaporan indikator kinerja
penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan
pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektonik yang
sudah melaksanakan.
ditetapkan oleh Kemenkes maka
Pencatatan pelaporan terkait penyehatan
pastikan Puskesmas
lingkungan secara elektronik misalnya.
 e-monev HSP (Hygiene Sanitasi
Pangan)
 e-monev E1 (HygieneTempat
Fasilitas Umum)
 Sikelim(Laporan Limbah)
 e-STBM Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
R D O W S NILAI
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target 0
indikator kinerja kesehatan keluarga 5
Kinerja Pelayanan 2. Analisis pencapaian target 10
UKM kesehatan indikator kinerja kesehatan keluarga
keluarga sebagai bagian
dari indikator kinerja
Puskesmas
 b) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 0
promotif dan preventif untuk Bulanan esensial kesehatan keluarga sesuai kesehatan keluarga 5
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK pelayanan UKM dengan pokok pikiran minimal. Penggalian informasi pelayanan kesehatan 10
Esensial Kesehatan Keluarga kesehatan keluarga Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan keluarga
sebagaimana pokok pikiran, dan 3. SK tentang pelayanan jenis kegiatan.
tertuang di dalam RPK, sesuai UKM di Puskesmas
dengan kebijakan, prosedur dan Misal, apabila
kerangka acuan kegiatan yang telah 4. SOP sesuai dengan kegiatan dalam bentuk
ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM pertemuan, minimal melampirkan:
kesehatan keluarga 1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

c) Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 0

periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
d) Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W).
e) Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I)
R D
SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM gizi
sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
2. Hasil pemantauan capaian kesehatan keluarga : Penggalian informasi 5
indikator kesehatan keluarga yang upaya pemantauan dan penilaian 10
disertai dengan analisis pelayanan kesehatan keluarga
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 0
pelayanan kesehatan keluarga sesuai kesehatan keluarga: Penggalian informasi 5
hasil pemantauan dapat berupa RUK upaya menyusun rencana tindak 10
atau RPK perubahan atau RPK lanjut kesehatan keluarga yang
bulanan dilakukan
2. Bukti hasil tindaklanjut
1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
pelayanan UKM kesehatan keluarga Koordinator dan pelaksana kesehatan 5
2. Bukti pelaporan capaian keluarga: 10
indikator pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
kesehatan keluarga kepada pencatatan dan pelaporan kesehatan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme keluarga
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan kinerja kesga secara
elektronik misalnya e- kohort, SIGA.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
O W S NILAI
1. Bukti pencapaian target indikator 0
kinerja gizi 5
2. Analisis pencapaian target indikator 10
kinerja gizi
 b) Dilaksanakan upaya- upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Gizi sebagaimana pokok
pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
c) Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
d) Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W).
e) Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya sebagai bagian dari indikator
(R, D).
b) Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana Penyakit
pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, pelayanan UKM Pencegahan
W).
1. RPK tahunan dan RPK
Bulanan
2. KAK pelayanan UKM gizi
3. SK tentang pelayanan UKM
di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM gizi
SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I)
R D
SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
kinerja Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK
Bulanan
2. KAK pelayanan UKM
Pencegahan dan Pengendalian
3. SK tentang pelayanan
UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan
dan Pengendalian Penyakit
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : 0
esensial sesuai dengan pokok pikiran penggalian informasi pelayanan gizi 5
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan 10
dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiataN
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : 0
2. Hasil pemantauan capaian indikator penggalian informasi upaya pemantauan 5
gizi yang disertai dengan analisis dan penilaian pelayanan gizi 10
1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi 0
gizi sesuai hasil pemantauan dapat : 5
berupa RUK atau RPK perubahan atau penggalian informasi upaya menyusun 10
RPK bulanan rencana tindak
2. Bukti hasil tindaklanjut lanjut yang dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator 0
pelayanan UKM Gizi gizi dan pelaksana : 5
2. Bukti pelaporan capaian indikator Penggalian informasi terkait pencatatan 10
pelayanan UKM Gizi kepada Kepala dan pelaporan gizi
Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
Gizi yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
O W S NILAI
1. Bukti pencapaian target indikator 0
kinerja Pencegahan dan Pengendalian 5
Penyakit 10
2. Analisis pencapaian target indikator
kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 0
esensial pencegahan dan pengendalian Pencegahan dan 5
penyakit sesuai dengan pokok pikiran Pengendalian Penyakit : penggalian 10
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan informasi pelayanan kesehatan lingkungan
dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
 c) Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
d) Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W).
e) Dilaksanakan
pencatatan, dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I)
kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W)
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan jenis - jenis
pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis
permasalahan di wilayah kerja
Puskesmas (R, D).
b) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Pengembangan
disertai dengan analisisnya (R,D).
SOP Pencatatan dan
R D
SK Jenis Pelayanan UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan SK
Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja UKM
pengembangan yang terintegrasi
dengan indikator kinerja
Puskesmas
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 0
2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian Penyakit : 5
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Penggalian informasi upaya pemantauan 10
yang disertai dengan analisis dan penilaian pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 0
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Pencegahan dan Pengendalian Penyakit : 5
sesuai hasil pemantauan dapat berupa Penggalian informasi upaya menyusun 10
RUK atau RPK perubahan atau RPK rencana tindak lanjut Pencegahan dan
bulanan Pengendalian Penyakit yang
2. Bukti hasil tindaklanjut dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja Pengamatan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator 0
pelayanan UKM pencegahan dan tentang pencatatan dan dan pelaksana pencegahan dan 5
pengendalian penyakit pelaporan pengendalian penyakit: 10
2. Bukti pelaporan capaian indikator Penggalian informasi terkait pencatatan dan
pelayanan UKM pencegahan dan pelaporan Pencegahan dan Pengendalian
pengendalian penyakit kepada Kepala Penyakit
Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
pencegahan dan pengendalian penyakit
yang terintegrasi dengan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
pelaporan kinerja
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini
mengikuti target yang diprioritaskan oleh
Puskesmas.
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Beberapa pencatatan
pelaporan elektronik pada program P2
Menular sbb:
 Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV)
 SIHA (HIV/IMS)
 ARK (Register kohor PDP).
 SITB ( pemeriksaan TCM TB)
 SMILE( Penginputan masuk keluarx
vaksin rutin dan covid)
 Silantor (pelaporan DBD , lepto dan
malaria)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
O W S NILAI
Hasil analisis penetapan UKM 0
Pengembangan 5
10
Bukti capaian kinerja UKM 0
pengembangan 5
10
 c) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, 0
promotif dan preventif untuk Bulanan pengembangan sesuai kebijakan Koordinator dan pelaksana UKM 5
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK pelayanan UKM Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan Pengembangan : 10
Pengembangan yang telah pengembangan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Penggalian informasi upaya promotof dan
ditetapkan dan tertuang di dalam 3. SOP sesuai dengan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk preventif UKM pengembangan
RPK, sesuai dengan kebijakan, pelayanan UKM pertemuan, minimal melampirkan.
prosedur dan kerangka acuan pengembangan.
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, 1. Undangan
W). 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
4. Dilakukan pemantauan secara 1. Bukti pemantauan UKM Pengamatan terhadap PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM 0
periodik dan berkesinambungan pengembangan upaya pemantauan pengembangan: 5
terhadap capaian indikator dan 2. Bukti penilaian serta rencana tindak capaian indikator Penggalian informasi upaya pemantauan 10
upaya yang telah dilakukan (D, O, lanjut UKM pengembangan dan penilaian UKM pengembangan
W).
3. Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut UKM PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM 0
berdasarkan hasil pemantauan yang pengembangan berdasarkan hasil pengembangan: Penggalian informasi 5
terintegrasi ke dalam dokumen pemantauan terhadap proses penyusunan rencana tindak 10
perencanaan (D, W) lanjut
4. Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator 0
dilakukan pelaporan kepada kepala (lihat bab I) pelayanan UKM pengembangan. dan pelaksana UKM pengembangan: 5
puskesmas dan dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan capaian indikator Penggalian informasi pencatatan dan 10
daerah kabupaten/kota sesuai pelayanan UKM pengembangan Kepala pelaporan UKM Pengembangan
dengan prosedur yang telah Puskesmas sesuai mekanisme yang
ditetapkan (R, D, W) telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM
pengembangan yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti
dengan jenis pelayanan UKM
pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.
sudah melaksanakan)
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan
harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan
indikator kinerja pelayanan UKM
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penanggung jawab UKM Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi 0
menyusun kerangka acuan dan supervisi 5
jadwal supervisi pelaksanaan 10
pelayanan UKM Puskesmas (R,D).

b) Kerangka acuan dan jadwal Bukti penyampaianinformasi KAK dan Koordinator danpelaksana UKM Penggalian 0
supervisi pelaksanaan pelayanan jadwal supervisi kepada koordinator informasi mengenai pelaksanaan supervisi 5
UKM Puskesmas diinformasikan pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan 10
kepada koordinator pelayanan dan media informasi yang ditetapkan
pelaksana kegiatan UKM (D, W).
c) Koordinator pelayanan dan Hasil analisis mandiri dari koordinator koordinator dan pelaksana UKM Penggalian 0
pelaksana kegiatan UKM dan pelaksana pelayanan UKM sebelum informasi terkait pelaksanaan analisis 5
Puskesmas melaksanakan analisis disupervisi mandiri kegiatan UKM 10
mandiri terhadap proses
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan (D, W).
d) Kepala Puskesmas dan Bukti pelaksanaan supervisi minimal Kepala Puskesmas dan PJ UKM 0
penanggung jawab UKM Puskesmas terdiri dari : Penggalian informasi terkait pelaksanaan 5
melakukan supervisi sesuai dengan 1. surat tugas supervisi 10
kerangka acuan kegiatan supervisi 2. laporan supervisi beserta
dan jadwal yang disusun (D, W). dokumentasi
e) Kepala Puskesmas dan Bukti penyampaian hasil supervisi Kapus, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 0
penanggung jawab UKM Puskesmas minimal berupa catatan atau Penggalian informasi terkait penyampaian 5
menyampaikan hasil supervisi rekomendasi hasil supervisi hasil supervisi 10
kepada koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D, W).
f) Koordinator pelayanan dan Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan dan pelaksana 0
pelaksana kegiatan UKM Penggalian informasi tentang tindak lanjut 5
menindaklanjuti hasil supervisi hasil supervisi berupa upaya perbaikan 10
dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang
ditemukan
b. (D, 2.8.2
Kriteria W)
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator pelayanan dan 0
kesesuaian pelaksanaan kegiatan 2. Bukti pemantauan pelaksanaan pelaksana : Penggalian informasi terkait 5
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan sesuai kerangka acuan pemantauan pelaksanaan kegiatan
kegiatan pelayanan UKM (D, W). 3. Bukti pemantauan pelaksanaan sesuai kerangka acuan dan jadwal
kegiatan sesuai jadwal

b) Dilakukan pembahasan terhadap 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator 0
hasil pemantauan dan hasil capaian lokakarya mini triwulanan. pelayanan dan pelaksana 5
kegiatan pelayanan UKM oleh 2. Bukti pembahasan terhadap hasil Penggalian informasi terkait pembahasan 10
kepala Puskesmas, penanggung pemantauan dan hasil capaian (lihat hasil pemantauan hasil capaian kegiatan
jawab UKM Puskesmas, koordinator bab 1): Lokakarya mini bulanan minimal UKM
pelayanan, dan pelaksana kegiatan terdiri dari :
UKM dalam lokakarya mini bulanan a. Daftar Hadir
dan lokakarya mini triwulanan (D, b. Notula yang diserta dengan foto
W). kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal
terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto
c) Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil
kegiatan PJ UKM, koordinator, pelaksana. 0
Puskesmas, koordinator pelayanan, pemantauan Penggalian informasi terkait pelaksanaan 5
dan pelaksana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan 10
melakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil pemantauan (D,
W).
d) Kepala Puskesmas dan 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan Kepala puskesmas dan PJ UKM, Lintas 0
penanggung jawab UKM bersama berdasarkan hasil pemantauan yang Program, Lintas Sektor Penggalian 5
lintas program dan lintas sektor dituangkan ke dalam dokumen informasi terkait penyesuaian rencana 10
terkait melakukan penyesuaian perencanaan seperti RUK atau RPK
rencana kegiatan berdasarkan hasil Perubahan atau RPKB.
perbaikan dan dengan tetap 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
mempertimbangkan kebutuhan dan dengan jenis kegiatan yang dilakukan,
harapan masyarakat atau sasaran misal jika dalam bentuk pertemuan,
(D, W) minimal menyertakan:
 Undangan
 Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
 Daftar hadir
e) Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi PJ UKM , koordinator pelayanan, pelaksana 0
Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan sesuai kegiatan, sasaran, LP dan LS 5
penyesuaian rencana kegiatan mekanisme penyampaian informasi yang Penggalian informasi terkait informasi 10
kepada koordinator pelayanan, ditetapkan. penyesuaian rencana kegiatan
pelaksanan kegiatan, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas
sektor
c. terkait (D,W)
Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.
 Elemen Penilaian
a) Ditetapkan indikator kinerja
pelayanan UKM (R).
b) Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan
pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai
dengan periodisasi pengumpulan
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
c) Penanggung jawab UKM dan
Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
d) Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)
e) Dilakukan pelaporan data
capaian kinerja kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota.
(D)
f) Ada bukti umpan balik
(feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik. (D)
g) Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota. (D)
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik
R D
SK Indikator kinerja pelayanan
UKM yang terintegrasi dengan
SK indikator kinerja Puskesmas
(lihat di bab I)
1. SK pencatatan dan
pelaporan
2. SOP Pencatatan dan
pelaporan
Lihat di bab I
O W S NILAI
0
5
10
Bukti pengumpulan data capaian Koordinator pelayanan dan pelaksana 0
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai Penggalian informasi kegiatan 5
periode sesuai dengan regulasi yang mengumpulkan data capaian indikator 10
ditetapkan di Puskesmas. kinerja pelayanan UKM
sesuai periode
Bukti pembahasan capaian kinerja PJ UKM dan koordinator pelayanan 0
dengan lintas program minimal terdiri dari Penggalian informasi terkait pembahasan 5
: capaian kinerja dengan lintas program 10
1. Daftar hadir
2. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai PJ UKM, 0
hasil pembahasan capaian kinerja koordinator, pelaksana 5
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi terkait penyusunan 10
rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
Bukti pelaporan data capaian kinerja 0
UKM kepada Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota sesuai dengan 10
ketentuan yang ditetapkan di
Puskesmas.
Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan 0
terhadap laporan kinerja Puskesmas 5
10
Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan 0
balik hasil kinerja dari Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota. 10
untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas, penanggung 1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana 0
Jawab UKM , koordinator pelayanan 2. SOP pelaksanaan penilaian minimal terdiri dari : Penggalian informasi terkait pembahasan 5
dan pelaksana kegiatan UKM kinerja  Daftar hadir kinerja 10
melakukan pembahasan penilaian  Notula yang diserta dengan foto
kinerja paling sedikit dua kali dalam kegiatan
setahun (R, D, W).
b) Disusun rencana tindak lanjut Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana 0
terhadap hasil pembahasan hasil pembahasan capaian kinerja Penggalian informasi terkait penyusunan 5
penilaian kinerja pelayanan UKM (D, pelayanan UKM rencana tindak lanjut untuk indikator yang 10
W). tidak tercapai
c) Hasil penilaian kinerja dilaporkan Bukti pelaporan kinerja ke Dinas 0
kepada dinas kesehatan daerah Kesehatan Kab/ Kota 5
kabupaten/kota (D). 10
d) Ada bukti umpan balik Buki umpan balik 0
(feedback) dari dinas kesehatan dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan 5
daerah kabupaten/kota terhadap kinerja Puskesmas 10
laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D).
e) Hasil umpan balik (feedback) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari 0
dari dinas kesehatan daerah Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota 5
kabupaten/kota itindaklanjuti. (D) 10

TOTAL SCORE
 TOTAL EP
CAPAIAN
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia kebijakan dan prosedur 1. SK Kepala Puskesmas 0
yang mengatur identifikasi dan tentang Kebijakan identifikasi 5
pemenuhan kebutuhan pasien dan pemenuhan kebutuhan 10
dengan risiko, kendala, dan pasien dengan risiko, kendala,
kebutuhan khusus dan kebutuhan khusus.
(R) 2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan Pasien
dengan resiko, kendala, dan
kebutuhan Khusus.
b) Pendaftaran dilakukan sesuai 1. SK tentang Pelayanan Klinis Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas pendaftaran dan pasien Simulasi terhadap petugas 0
dengan kebijakan, pedoman, (mulai dari pendaftaran sampai terhadap: Penggalian informasi tentang tentang 5
protokol kesehatan, dan prosedur dengan pemulangan dan  Alur pelayanan  Pemahaman petugas dalam 1. pelayanan yang 10
yang ditetapkan dengan rujukan)  Alur pendaftaran menyampaikan informasi tentang hak dan memperhatik an hak dan
menginformasikan hak dan 2. SK tentang kewajiban  Penyampaian kewajiban pasien, kewajiban pasien,
kewajiban serta memperhatikan menginformasikan hak dan informasi tentang hak dan  proses identifikasi 2. proses identifikasi pasien
keselamatan pasien (R, O, W, S). kewajiban serta memperhatikan kewajiban kepada pasien pasien di pendaftaran, dan termasuk penanganan jika
keselamatan pasien  pemahaman pasien tentang hak dan ditemukan kendala dalam
3. SOP pendaftaran kewajiban pasien, jenis dan jadwal pelayanan (misal kendala
4. SOP informed consent pelayanan bahasa)
pasien
c) Puskesmas menyediakan Pengamatan surveior Pasien Penggalian informasi terkait 0
informasi yang jelas, mudah terhadap: kemudahan informasi pelayanan di 5
dipahami, dan mudah diakses  Informasi tentang jenis Puskesmas wawancara 10
tentang tarif, jenis pelayanan, proses pelayanan dan tarif, jadwal
dan alur pendaftaran, proses dan pelayanan,
alur pelayanan, rujukan, dan  Informasi kerjasama
ketersediaan tempat tidur untuk rujukan,
Puskesmas rawat inap (O, W). informasi ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
d) Persetujuan umum diminta saat Dokumen General Concent rawat inap. Pasien 0
pertama kali pasien masuk rawat Penggalian informasi tentang pemberian 5
jalan dan setiap kali masuk rawat informasi persetujuan pasien sebelum 10
inap (D, W) dilakukan
pelayanan
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan
rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

 a) Dilakukan skrining dan
pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan panduan
praktik klinis, termasuk penangan
nyeri dan dicatat dalam rekam medis
(R, D, O, W).
b) Dalam keadaan tertentu jika tidak 1.
tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk
melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai
dengan kewenangan delegatif yang
c) Rencana
diberikan (R,asuhan
D). dibuat
berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta
direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien (D, W).
d) Dilakukan asuhan pasien,
termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai dengan
rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur asuhan
klinis agar tercatat di rekam medis
dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e) Dilakukan penyuluhan/pendidi
kan kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga
(D, O).
f) Pasien atau keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan
atau penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut (D)
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
Elemen penilaian:
1. SK pelayanan klinis tentang
pengkajian, rencana asuhan,
pemberian asuhan dan
pendidikan pasien/keluarga
2. SOP pengkajian awal klinis
(screening) yang meliputi:
kajian medis, kajian penunjang
medis, dan kajian keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam
Medis termasuk penulisan jika
ada penanganan nyeri
SK nyeri)
(lokasi pelimpahan wewenang
2. SOP pelimpahan wewenang
R D
1. Hasil pengkajian awal perawat dan Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan 0
dokter yang dituangkan ke dalam form terhadap proses: Penggalian informasi terkait skrining dan 5
pengkajian skrining  Pengkajian awal pengkajian awal secara paripurna dalam 10
2. Telaah rekam medis jika ada keluhan  Triase (proses mengidentifikasi
nyeri skrining) dan lokasi nyeri
1. Dokumen kualifikasi petugas yang 0
dilimpahkan sesuai dengan yang 5
ditetapkan dalam Surat Keputusan 10
Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM : Bukti dilakukan kajian
awal medis
dan pemberian asuhan medis sesuai
dengan kewenangan delegatif yang
diberikan.
1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan 0
2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai farmasi tentang asuhan kolaboratif 5
rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P) Penggalian informasi terkait rencana asuhan 10
3. Tdk ada pengulangan yang tidak
perlu
S : Subjective O : Objective A :
Assesment P : Planning
Catatan Perkembangan Pasien Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan 0
Terintegrasi/CPPT farmasi tentang asuhan kolaboratif 5
Penggalian informasi tentang asuhan secara 10
kolaboratif
1. Bukti dilakukan pemberian Pengamatan surveior 0
penyuluhan/pendi dikan kesehatan Pelaksanaan 5
kepada pasien/keluarga penyuluhan/pend idikan 10
2. Evaluasi pemahaman pasien dan kesehatan bagi pasien dan
keluarga keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Dokumen Informed Concent 0
5
10
O W S NILAI
 a) Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
1. SK tentang pelayanan klinis Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan kegawatdaruratan Simulasi pelaksanaan triage 0
2. SK tentang triase terhadap pelaksanaan Penggalian informasi terkait pelaksanaan 5
3. Panduan Tata laksana pelayanan klinis dan triase prosedur triage 10
Triase,
4. SOP triase,
5. SOP Penanganan gawat
darurat

b) Pasien gawat darurat yang perlu 1. SK tentang pelayanan 1. Telaah rekam medis pelaksanaan Pengamatan surveior 0
dirujuk ke FKRTL diperiksa dan rujukan stabilisasi, terhadap proses 5
distabilisasi terlebih dahulu sesuai 2. SSOP Rujukan 2. Bukti penanganan pasien 10
dengan kemampuan Puskesmas dan pelaksanaan rujukan yang berisikan rujukan (pelaksanaan
dipastikan dapat diterima di FKRTL komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, stabilisasi dan
sesuai dengan kebijakan, pedoman observasi selama rujukan, komunikasi sebelum
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, 3. Bukti dilakukan komunikasi dengan rujukan)
O). RS
rujukan.
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Pelayanan anestesi lokal dilakukan 1. SK tentang pelayanan Telaah rekam medis pasien dengan Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi, perawat, bidan, dan 0
oleh tenaga kesehatan yang anastesi anastesi terhadap proses tenaga kesehatan 5
kompeten sesuai dengan kebijakan 2. SOP pelayanan anastesi pelayanan anastesi oleh Penggalian informasi tentang pelaksanaan 10
dan prosedur (R, D, O, W). tenaga kesehatan anestesi lokal di puskesmas
(menyesuaikan kondisi di
b) Jenis, dosis, dan teknik anestesi Telaah rekam medis Puskesmas) 0
lokal dan pemantauan status fisiologi 5
pasien selama pemberian anestesi 10
lokal oleh petugas dicatat dalam
rekam medis pasien (D)

Standar 3.5 Pelayanan gizi.

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Rencana asuhan gizi disusun 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada pasien Petugas gizi 0
berdasar kajian kebutuhan gizi pada 2. SOP Kajian Kebutuhan 2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada Penggalian informasi tentang rencana 5
pasien sesuai dengan kondisi Pasien pasien asuhan gizi 10
kesehatan dan kebutuhan pasien (R,
D, W).
b) Makanan disiapkan dan disimpan 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form penyimpanan makanan Pengamatan surveior Petugas gizi Penggalian informasi tentang 0
dengan cara yang baku untuk 2. SOP Penyimpanan makanan 2. Catatan pemisahanmakanan yang terhadap cara cara penyimpanan makanan 5
mengurangi risiko kontaminasi dan cepat membusuk penyimpanan makanan 10
pembusukan (R,
D, O, W).
c) Distribusi dan pemberian makanan 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan identifikasi makanan Pengamatan surveior Petugas gizi Penggalian informasi tentang 0
dilakukan sesuai dengan jadwal dan 2. SOP Pemberian makanan sebelum diberikan ke pasien terhadap proses distribusi distribusi dan pemberian makanan kepada 5
pemesanan, serta hasilnya 2. Form distribusi makan dan pemberian makanan pasien 10
didokumentasikan (R, D, O, W) 3. Jadwal pemberian makan pada kepada pasien
pasien
d) Pasien dan/atau keluarga pasien Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi 0
diberi edukasi tentang pembatasan kepada pasien dan / atau keluarga 5
diet pasien dan keamanan/ kebersiha pasien jika keluarga ikut menyediakan 10
n makanan bila keluarga ikut makanan bagi pasien
menyediakan makanan bagi pasien
(D).
e) Proses kolaboratif digunakan untuk CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Petugas gizi Penggalian informasi tentang 0
merencanakan, memberikan, dan Terintegrasi) dalam rekam medis pelaksanaan kolaboratid dalam 5
memantau pelayanan gizi (D, W). merencanakan, memberikan dan memantau 10
pelayanan gizi
f) Respons pasien pelayanan Gizi CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien 0
dipantau dan dicatat dalam rekam Terintegrasi) dalam rekam medis 5
medisnya (D) 10

Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana
pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan klinis tentang Rekam medis pasien/ CPPT, resume 0
perawat/bidan, dan pemberi asuhan kriteria pemulangan pasien medis pasien pulang/ dirujuk, dan 5
yang lain melaksanakan gawat darurat, pasien dengan catatan Tindak lanjut 10
pemulangan, rujukan, dan asuhan persalinan dan bayi
tindak lanjut sesuai dengan rencana 2. SOP pemulangan dan tindak
yang disusun dan lanjut pasien,
kriteria
b) pemulangan
Resume (R, D). kepada
medis diberikan Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan 0
pasien dan pihak yang Telaah catatan dalam resume medis terhadap pemberian Penggalian informasi tentang pemberian 5
berkepentingan saat pemulangan yang diberikan kepada pasien, didalam resume medis oleh tenaga resume medis pemulangan pasien/rujukan 10
atau rujukan (D, O, W) rekam medis medis pada saat
pelaksanaan pemulangan
pasien/rujukan
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.
Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama

a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Pasien/keluarga terdekat pasien 1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien 0
memperoleh informasi rujukan dan 2. Informed consent. Penggalian informasi tentang pelayanan 5
memberi persetujuan untuk rujukan dan persetujuan untuk dilakukan 10
dilakukan rujukan berdasarkan rujukan
kebutuhan pasien dan kriteria Catatan:
rujukan untuk menjamin Jika ada kasus rujukan
kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain
(D, W).
b) Dilakukan komunikasi dengan 1. Bukti komunikasi efektif (SBAR dan Petugas yang memberikan rujukan 0
fasilitas kesehatan yang menjadi TBAK) dengan fasilitas kesehatan Penggalian informasi tentang pelaksanaan 5
tujuan rujukan dan dilakukan rujukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang 10
tindakan stabilisasi terlebih dahulu 2. Telaah Rekam medis (catatan menjadi tujuan rujukan dan pelaksanaan
kepada pasien sebelum dirujuk stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke monitoring
sesuai kondisi pasien, indikasi FKTRL), /stabilisasi pasien
medis dan kemampuan dan 3. Ceklist persiapan pasien rujukan. Catatan:
wewenang yang dimiliki agar Jika ada kasus rujukan
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin
c) Dilakukan serah terima pasien
(D, W). 1. Resume pasien, Petugas yang memberikan rujukan 0
yang disertai dengan informasi yang 2. Bukti serah terima pasien yang Penggalian informasi tentang proses serah 5
lengkap meliputi situation, dilengkapi dengan SBAR, stempel terima pasien 10
background, assessment, FKTRL serta nama petugas yang termasuk implementasi SBAR
recomemdation (SBAR) kepada menerima rujukan.
petugas (D, W) 3. Surat Rujukan
dan form monitoring selama rujukan
b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
.
 Elemen Penilaian
a) Dokter/dokter gigi Dokter/dokter
gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti
umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
b) Dokter/dokter gigi penanggung
jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D, O, W).
c) Pemantauan dalam proses
rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D)
R D
1. SK tentang rujuk balik
2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian ulang kondisi
pasien rujuk balik FKTRL dan
tindak lanjut
O W S NILAI
1. Telaah rekam medis/CPPT yang Pengamatan surveior 0
berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi terhadap pelaksanaan 5
tentang kondisi pasien program rujuk pengkajian ulang kondisi 10
balik pasien program rujuk balik
2. Surat rujuk balik dari RS
Telaah rekam medis/CPPT tentang Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi penanggung jawab 0
tindak lanjut rekomendasi umpan balik terhadap pelaksanaan (DPJP) 5
rujukan tindak lanjut terhadap Penggalian informasi tentang tindak lanjut 10
rekomendasi umpan balik terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
rujukan
Hasil pelaksanaan monitoring proses 0
rujukan balik dalam CPPT 5
10

Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian
asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan

a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penyelenggaraan rekam medis 1. SK penyelenggaraan rekam Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik 0
dilakukan secara berurutan dari sejak medis 1. Kelengkapan rekam medis terhadap penyelenggaraan Penggalian informasi tentang 5
pasien masuk sampai pasien pulang, 2. SK tentang akses rekam 2. Singkatan yang boleh dan rekam medis di penyelenggaraan, pendistribusian, 10
dirujuk, atau meninggal meliputi medis tidak boleh dipakai Puskesmas pengolahan data dan pengkodean dan
kegiatan. 3. SOP pelayanan rekam medis dalam rekam medis penyimpanan serta pemusnahan rekam
(1) registrasi pasien; 4. SOP pengisian rekam medis 3. Penulisan Riwayat medis
(2) alergi pasien pada rekam medis
pendistribusian rekam medis; berita acara pemusnahan rekam medis,
(3) isi rekam medis dan pengisian sesuai ketentuan peraturan perundang-
informasi klinis; undangan
(4) pengolahan data dan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W)

b) Rekam medis diisi secara lengkap Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga 0
dan dengan tulisan yang terbaca terhadap pengisian rekam kesehatan 5
serta harus dibubuhi nama, waktu medis Penggalian informasi tentang pengisian 10
pemeriksaan, dan tanda tangan rekam medis
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W)
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a). Kepala Puskesmas menetapkan
nilai
normal, rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R).
b) Reagensia esensial dan bahan SOP
lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan 3. SOP Bahan Medis Habis
jika reagen tidak tersedia (R, D, W). pakai (bahan dan alatnya)
c) Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W).
d) Pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dilakukan perbaikan
jika terjadi penyimpangan (R,
D, O,
e) W).
Evaluasi dan tindak lanjut
dilakukan terhadap waktu pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium (D,
W)
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
1. SK jenis pelayanan 0
laboratorium 5
2. SK tentang rentang nilai 10
normal laboratorium
3. SK tentang nilai kritis
laboratorium
4.
– SOP
1. SOP terkait pelayanan
pelabelan reagen 1. Material Safety Data Sheet (MSDS) Petugas Laboratorium 0
laboratorium
esensial dan dan pengelolaan
bahan lain tiap reagen Penggalian informasi tentang Pengelolaan 5
limbah
2. SOP penyimpanan reagen 2. Bukti reagen, pelabelan dan penyimpanan 10
esensial dan bahan lain penyimpanan dan pelabelan
reagensia sesuai dengan regulasi
(check list),
4. SOP penyampaian 3. Bukti perhitungan kebutuhan
pelayanan laboratorium jika reagensia termasuk buffer stock,
reagen tidak tersedia 4. Bukti pemesanan reagensia,
5. Check list monev ketersediaan
reagensia
6. Bukti penyampaian pelayanan
1. SOP jika terjadi tumpahan Bukti pelaksanaan
laboratorum pelayanan
jika reagen tidak tersedia Pengamatan surveior Petugas Laboratorium 0
reagen dan pajanan petugas, laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 terhadap pelaksanaan Penggalian informasi tentang pelaksanaan 5
2. SOP pelayanan laboratorium sesuai pokok pikiran pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium meliputi angka 1 10
meliputi angka 1 meliputi angka 1 s.d.9 sesuai
s.d. 9 sesuai pokok pikiran s.d.9 sesuai pokok pikiran pokok pikiran
1. SK tentang pelaksanaan PMI 1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME Pengamatan Petugas Laboratorium 0
dan PME 2. Bukti surveior tentang Penggalian 5
2. SOP Pemantapan Mutu pelaksanaan perbaikan bila terjadi pelaksanaan PMI dan informasi tentang pelaksanaan PMI dan 10
Internal penyimpangan bukti dilakukan PME hasil PME
3. SOP Pemantapan Mutu
Eksternal
1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu Petugas Laboratorium 0
pelaporan hasil pemeriksaan Penggalian informasi tentang pelaksanaan 5
laboratorium evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu 10
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
pelaksanaan evaluasi

a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Elemen Penilaian R D 0 W S NILAI
a) Tersedia daftar formularium obat 1. Formularium Obat Puskesmas 0
puskesmas (D). 2. Bukti 5
Penyusunan Formularium Obat 10

b) Dilakukan pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan medis habis pakai
oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).
1. SK tentang pelayanan
kefarmasian
2. SOP tentang pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan habis
pakai
1. LPLPO serta bukti pengawasan Pengamatan surveior Petugas Farmasi 0
pengelolaan dan penggunaan obat oleh terhadap pengelolaan Penggalian informasi tentang farmasi dan 5
Dinas Kesehatan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai 10
2. Bukti penerimaan obat dan kartu bahan medis habis pakai
stok obat
3. Bukti penanganan obat kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan obat FIFO,
FEFO
 c) Dilakukan rekonsiliasi obat dan 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior Petugas Farmasi 0
pelayanan farmasi klinik oleh tenaga 2. SOP pelayanan farmasi 2. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT terhadap pelaksanaan Penggalian informasi tentang pelaksanaan 5
kefarmasian sesuai dengan prosedur klinik rekam medis rekonsiliasi obat dan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W). pelayanan farmasi klinik klinik

d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan pemberian Bukti kajian/telaah resep Pengamatan Petugas Farmasi Penggalian informasi 0
resep dan pemberian obat dengan obat surveior terhadap kajian tentang kajian resep dan pemberian obat 5
benar pada setiap pelayanan resep dan pemberian obat 10
pemberian obat (R, D, O, W)
e) Dilakukan edukasi kepada setiap SOP pemberian informasi obat Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi 0
pasien tentang indikasi dan cara (PIO) terhadap pelaksanaan PIO Penggalian informasi tentang pelaksanaan 5
penggunaan obat (R, D, O, W). PIO 10

f) Obat gawat darurat tersedia 1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat emergensi serta Pengamatan surveior Petugas di ruang yang melaksanakan 0
pada unit yang diperlukan dan dapat penyimpanan obat gawat monitoringnya terhadap tempat tindakan 5
diakses untuk memenuhi kebutuhan darurat penyimpanan obat Penggalian informasi tentang pelaksanaan 10
yang bersifat gawat darurat, lalu 2. SOP pemantauan/ emergensi, cara pengelolaan obat
dipantau dan monitoring obat gawat darurat mengakses, pemantauan gawat darurat
diganti tepat waktu setelah secara berkala dan penggantian obat
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, emergensi, jumlah stock
D, O, W). obat dengan kartu stock
g) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan Petugas farmasi 0
obat
lanjut terhadap ketersediaan obat kesesuaian peresepan dengan Penggalian informasi tentang pelaksanaan 5
dan kesesuaian peresepan dengan formularium evaluasi dan tindaklanjut terhadap 10
formularium (D, W) 2. Bukti hasil tindaklanjut dari ketersediaan obat dan kesesuain peresepan
pelaksanaan evaluasi obat dan dengan formularium.
kesesuaian peresepan dengan TOTAL SCORE
formularium.
TOTAL EP
CAPAIAN
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat ( five level prevention)

Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator dan target
kinerja stunting dalam rangka
mendukung program pencegahan
dan penurunan, yang
disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
b) Ditetapkan program pencegahan
dan penurunan stunting (R, W).
SK Indikator kinerja dan target Bukti pencapaian indikator stunting yang Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
terkait pencegahan dan disertai dengan analisisnya Gizi dan pelaksana 5
penurunan stunting yang Penggalian informasi terkait penetapan 10
merupakan bagian dari indikator indikator, pencapaian dan analisanya
kinerja pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
kegiatan pencegahan dan Gizi dan pelaksana 5
penanggulangan stunting yang Penggalian informasi terkait proses 10
terintegrasi dengan RUK dan penetapan program pencegahan dan
RPK pelayanan UKM Gizi penurunan stunting
2. RPK Bulanan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan stunting
 c) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
dilaksanakan kegiatan pencegahan komunikasi dan koordinasi di pencegahan dan penurunan stunting Gizi dan lintas sektor: 5
dan penurunan stunting dalam Puskesmas (lihat bab I) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan Penggalian informasi terkait koordinasi dan 10
bentuk intervensi gizi spesifik dan 2. SOP komunikasi dan di Puskesmas. pelaksanaan kegiatan pencegahan &
sensitif sesuai dengan rencana yang koordinasi di Puskesmas (lihat 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan penurunan stunting sesuai dengan yang
disusun bersama lintas program dan bab II) sesuai dengan RPK dan RPKB, dan direncanakan
lintas sektor sesuai dengan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
kebijakan, prosedur, dan kerangka ditetapkan. (lihat dokumen regulasi
acuan yang telah ditetapkan (R, D, pada EP b)
d)
W). Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
dan tindak lanjut terhadap 2. Hasil pemantauan dan evaluasi Gizi: 5
pelaksanaan program pencegahan sesuai dengan jadwal Penggalian informasi terkait kegiatan 10
dan penurunan stunting (D, W). 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pemantauan dan evaluasi beserta
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi tindaklanjutnya

e) Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan kasus stunting di Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
dilakukan pelaporan kepada kepala Pelaporan Puskesmas Gizi, Dinas Kesehatan: 5
puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan kasus stunting 10
dinas kesehatan daerah pelaporan kepada Kepala Puskesmas sesuai Penggalian informasi terkait dengan
kabupaten/kota sesuai dengan Catatan: mekanisme yang telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan kepada Kepala
prosedur yang telah ditetapkan (R, SK dan SOP pencatatan dan 3. Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas, Dinas Kesehatan Daerah
D, W) pelaporan lihat di bab I Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kab/Kota
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan stunting misal melalui melalui
aplikasi sigizi terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.pemberlakukan saat dilaksanakan survei
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer,
dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan
a. Kriteria
ketentuan 4.2.1 perundang-undangan.
peraturan
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkannya indikator dan
target kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
b) Ditetapkan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R, W).
SK indikator kinerja pelayanan
ibu dan bayi yang merupakan
bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Kesehatan Ibu
dan Anak
2. RPK Bulanan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
3. KAK terkait program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
Bukti pencapaian indikator kinerja dalam Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan 0
rangka penurunan jumlah kematian ibu pelayanan kesehatan ibu dan bayi: 5
dan jumlah kematian bayi yang disertai Penggalian informasi terkait penetapan 10
analisisnya. indikator, pencapaian dan analisanya
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
dan pelaksanan pelayanan kesehatan ibu 5
dan bayi: 10
Penggalian
informasi terkait proses penetapan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi.
 c) Tersedia alat, obat, bahan habis 1. SOP ketersediaan obat, Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis Pengamatan surveior Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi 0
pakai dan prasarana pendukung bahan habis pakai dan pakai dan terhadap 5
pelayanan kesehatan ibu dan bayi prasarana pendukung pelayanan prasarana pendukung pelayanan ketersediaan alat, obat, Penggalian informasi terkait ketersediaan 10
baru lahir termasuk standar alat kesehatan ibu dan bayi baru lahir kesehatan ibu dan bayi baru lahir, bahan habis pakai dan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
kegawatdaruratan maternal dan 2. SOP pelayanan termasuk alat kegawatdaruratan prasarana pendukung pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
neonatal sesuai dengan standar dan kegawatdaruratan maternal dan maternal dan neonatal pelayanan kesehatan ibu bayi baru lahir termasuk standar
dikelola sesuai dengan prosedur (R, neonatal dan bayi baru lahir kegawatdaruratan maternal dan neonatal
D, O, W). termasuk standar
kegawatdaruratan
maternal dan neonatal,
sesuai dengan standar
minimal ketersediaan alat
d) Dilakukan pelayanan kesehatan 1. SK Puskesmas PONED (jika Bukti pelaksanaan: yang harus ada di
Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim poned 0
pada Puskesmas 1. Pemberian pelayanan ANC, Puskesmas.
Penggalian informasi tentang pelayanan 5
masa hamil, masa persalinan, masa ditetapkan sebagai Puskesmas 2. Persalinan, kesehatan pada masa hamil, masa 10
sesudah melahirkan, dan pada bayi PONED) 3. Pelayanan sesudah melahirkan, persalinan, masa sesudah melahirkan, dan
baru lahir sesuai dengan prosedur 2. SOP pelayanan ANC 4. Pelayanan bayi baru lahir, pada bayi baru lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan; ditetapkan 3. SOP pelayanan persalinan 5. Pengisian partograf, dan yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
kewajiban penggunaan partograf 4. SOP pelayanan sesudah 6. Bukti stabilisasi prarujukan pada penggunaan partograf pada saat
pada saat pertolongan persalinan melahirkan kasus komplikasi pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
dan upaya stabilisasi prarujukan 5. SOP pelayanan bayi baru prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk
pada kasus komplikasi, termasuk lahir pelaksanaan pelayanan PONED
pelayanan pada Puskesmas mampu 6. SOP Pengisian Partograf
PONED, sesuai dengan kebijakan, 7. SOP Stabilisasi prarujukan
pedoman/panduan, prosedur, dan (lihat di bab III)
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D,
e)
W). Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi pelaksanaan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & 0
dilaksanakan program penurunan komunikasi dan koordinasi di penurunan jumlah kematian ibu dan Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak: 5
jumlah kematian ibu dan jumlah Puskesmas. (lihat bab I) jumlah kematian bayi. Penggalian informasi terkait koordinasi dan 10
kematian bayi sesuai dengan 2. SOP komunikasi dan 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan penurunan jumlah
regulasi dan rencana kegiatan yang koordinasi (lihat bab II) sesuai dengan RPK dan RPKB, serta kematian ibu dan jumlah kematian bayi
disusun bersama lintas program dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang sesuai dengan yang direncanakan
lintas sektor (R, D, W). ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada
f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, EP b).
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & 0
dan tindak lanjut terhadap 2. Hasil pemantauan dan evaluasi Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak: 5
pelaksanaan program penurunan sesuai dengan jadwal Penggalian informasi terkait kegiatan 10
jumlah kematian ibu dan jumlah 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pemantauan dan evaluasi beserta
kematian bayi termasuk pelayanan pelaksanaan pemantauan dan evaluasi tindaklanjutnya
kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir
di Puskesmas
g) Dilaksanakan(D,pencatatan,
W). lalu 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
dilakukan pelaporan kepada kepala Pelaporan 2. dan jumlah & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak: 5
puskesmas dan dinas kesehatan SOP pencatatan dan pelaporan kematian bayi di Puskesmas Penggalian informasi terkait dengan 10
daerah kabupaten/kota sesuai Catatan: SK dan SOP 2. Bukti pelaporan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
dengan prosedur yang telah pencatatan dan pelaporan lihat di jumlah kematian ibu dan jumlah kematian Kesehatan Daerah Kab/Kota
ditetapkan (R, D, W) bab I bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi di Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi misal
melalui melalui aplikasi MPDN dan
pelayanan ANC melalui e-kohort
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi. Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan
mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
 a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator dan target
kinerja program imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
Indikator dan target kinerja
imunisasi yang merupakan
bagian dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II
Bukti pencapaian indikator kinerja Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 0
pelayanan imunisasi yang disertai dan pelaksanan imunisasi: 5
dengan analisisnya Penggalian informasi terkait proses 10
penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya

b) Ditetapkan program imunisasi
(R, W).
c) Tersedia vaksin dan logistik
sesuai dengan kebutuhan program
imunisasi (R, D, O, W).
d) Dilakukan pengelolaan vaksin
untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur (R, vaksin dan kondisi vaksin
D, O, W).
e) Kegiatan peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama secara lintas
program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan,
f) prosedur,
Dilakukan pemantauan dan
dan
kerangkaserta
evaluasi acuan yanglanjut
tindak telah upaya
ditetapkan program
perbaikan (R, D, W).
imunisasi (D, W).
1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan program imunisasi yang
terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program
imunisasi.
4.
1. KAK
SOP terkait program
penyediaan kebutuhan Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior
imunisasi
vaksin dan logistik
1. SOP penyimpanan vaksin
2. SOP pemantauan suhu
1. SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas.
(lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab II)
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 0
dan pelaksanan imunisasi: 5
Penggalian informasi terkait proses 10
penetapan program imunisasi
Pj UKP, 0
terhadap ketersediaan Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi 5
vaksin dan logistik Penggalian informasi terkait ketersediaan 10
vaksin dan
logistik programimunisasi
1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior Pj UKP, 0
2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin terhadap pengelolaan Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi 5
3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur vaksin untuk memastikan Penggalian informasi terkait pemantauan 10
suhu vaksin rantau vaksin dikelola rantai vaksin
sesuai standar
1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
peningkatan cakupan dan mutu imunisasi P2P & Pelaksana imunisasi: Penggalian 5
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan 10
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta kegiatan peningkatan
mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang cakupan dan mutu imunisasi
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada
EP b)
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
2. Hasil pemantauan dan evaluasi P2P & Pelaksana Imunisasi: 5
sesuai dengan jadwal Penggalian informasi terkait kegiatan 10
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pemantauan dan evaluasi beserta
pelaksanaan pemantauan dan tindaklanjutnya
evaluasi

g) Dilaksanakan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan program imunisasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
pencatatan dan dilakukan pelaporan
Pelaporan di Puskesmas P2P & Pelaksana Imunisasi: 5
kepada kepala puskesmas dan dinas
2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan program imunisasi Penggalian informasi terkait dengan 10
kesehatan daerah kabupaten/kotapelaporan Catatan: SK dan SOP kepada Kepala Puskesmas sesuai pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
sesuai dengan prosedur yang telah
pencatatan dan pelaporan lihat di mekanisme yang telah ditetapkan. Kesehatan Daerah Kab/Kota
ditetapkan (R, D, W) bab I 3. Bukti pelaporan program imuniasi
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program
imunisasi saat ini menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.
Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan
mendorong upaya promotif dan preventif.
 Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna
layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata
laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator dan target
kinerja penanggulangan tuberkulosis
yang disertai capaian dan analisisnya.
(R, D, W).
b) Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberkulosis (R).
c) Ditetapkan tim TB DOTS di
Puskesmas yang terdiri dari dokter,
perawat, analis laboratorium dan
petugas pencatatan pelaporan terlatih
(R).
d) Tersedia logistik, baik OAT
maupun non- OAT, sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pengelolaan OAT dan
e) Dilakukan tata laksana kasus
tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, dan
prosedur yang telah ditetapkan ( R, D,
O, W).
f) Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media
program penanggulangan tuberkulosis komunikasi dan koordinasi di
sesuai dengan rencana yang disusun Puskesmas. (lihat bab I)
bersama secara lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
g) Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program penanggulangan
tuberculosis (D, W).
SK indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator kinerja
Tuberkulosis yang merupakan
bagian dari indikator & target dengan analisisnya
kinerja pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis
yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program
enanggulangan tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
1. SOP perhitungan
kebutuhan logistik OAT dan
Non OAT
non tata
SOP OATlaksana kasus
tuberkulosis
2. SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab II)
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
pelayanan tuberkulosis yang disertai P2P dan pelaksanan Tuberkulosis: 5
Penggalian informasi terkait proses 10
penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya
0
5
10
0
5
10
Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB 0
non OAT sesuai dengan SOP yang terhadap ketersediaan dan Penggalian informasi terkait ketersediaan 5
ditetapkan. pengelolaan OAT dan non dan pengelolaan OAT dan non OAT 10
OAT
Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP Penggalian informasi terkait 0
terhadap tata tata laksana pasien TB di Puskesmas 5
laksana pasien TB 10
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
program penanggulangan tuberkulosis P2P & Pelaksana Tuberkulosis, lintas 5
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan program dan lintas sektor: 10
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta Penggalian informasi terkait koordinasi dan
mengacu pada SK, SOP dan KAK yang pelaksanaan kegiatan
ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi pada penanggulangan tuberkulosis
EP b).
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
2. Hasil pemantauan dan evaluasi P2P & Pelaksana Tuberkulosis: 5
sesuai dengan jadwal Penggalian informasi terkait kegiatan 10
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pemantauan dan evaluasi beserta
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi tindaklanjutnya
h) Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan kasus TB di Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
dilakukan pelaporan kepada kepala Pelaporan Pukesmas P2P & Pelaksana Tuberkulosis: Penggalian 5
puskesmas, dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan informasi terkait dengan pencatatan dan 10
kabupaten/kota sesuai dengan pelaporan Catatan: SK dan SOP kasus TB kepada Kepala Puskesmas pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah
prosedur yang telah ditetapkan (R, pencatatan dan pelaporan lihat di sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. Kab/Kota
D,W) bab I 3. Bukti pelaporan kasus TB
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Untuk pencatatan
pelaporan kasus TB melalui aplikasi
SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.
Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan
mendorong upaya promotif dan preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk
Balik (PRB) penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM)
a.
sesuai Kriteria algoritma
dengan 4.5.1 Pandu..
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan indikator kinerja SK indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator kinerja PTM Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
pengendalian penyakit tidak menular PTM yang merupakan bagian yang disertai dengan analisisnya P2P dan pelaksanan PTM: 5
yang disertai capaian dan dari indikator & target kinerja Penggalian informasi terkait proses 10
analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya.
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
pengendalian Penyakit Tidak dengan kegiatan program P2P dan 5
Menular termasuk pengendalian pelaksanan PTM: Penggalian informasi 10
rencana peningkatan kapasitas Penyakit Tidak Menular yang terkait proses penetapan program PTM
tenaga terkait P2PTM (R, W). terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait program
pengendalian Penyakit Tidak
c) Kegiatan pengendalian penyakit 1.Menular
SK tentang media komunikasi 1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
tidak menular dikoordinasikan dan dan koordinasi di Puskesmas. peningkatan program pengendalian P2P & Pelaksana PTM kader dan 5
dilaksanakan sesuai dengan rencana (lihat bab I) 2. Penyakit Tidak Menular sasaran PTM: 10
yang telah disusun bersama lintas SOP komunikasi dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan Penggalian
program dan lintas sektor sesuai lihat bab II) sesuai dengan RPK dan RPKB, serta informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
dengan kebijakan, mengacu pada SK, SOP dan KAK yang kegiatan Penanggulangan PTM
pedoman/panduan, prosedur dan ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada
kerangka acuan yang telah EP b).
ditetapkan (R, D, W).
d) Diselenggarakan tahapan 1. SK tentang pemeriksaan Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
kegiatan dan pemeriksaan PTM di PTM di Posbindu terhadap pelaksanaan P2P & Pelaksana PTM dan kader: 5
Posbindu sesuai dengan ketentuan 2. SOP terkait kegiatan PTM di pelayanan Posbindu Penggalian informasi terkait pelaksanaan 10
yang berlaku (R, D, O, W). Posbindu pelayanan PTM di Posbindu

e) Dilakukan tata laksana Penyakit Telaah rekam medis terkait tata laksana Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP 0
Tidak Menular secara terpadu mulai PTM secara terpadu terhadap pasien terhadap tata laksana PTM Penggalian informasi terkait tata laksana 5
dari diagnosis, pengobatan, secara terpadu PTM secara terpadu 10
pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten ( D, O,
W).
 f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
dan tindak lanjut terhadap 2. P2P & Pelaksana PTM: 5
pelaksanaan program pengendalian Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Penggalian informasi terkait kegiatan 10
penyakit tidak menular (D, W). dengan jadwal pemantauan dan evaluasi
3. Bukti hasil tindaklanjut dari penanggulangan
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi PTM
g) Dilaksanakan pencatatan, dan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan kasus PTM di Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
dilakukan pelaporan kepada kepala Pelaporan Puskesmas P2P & Pelaksana PTM: 5
puskesmas dan dinas kesehatan 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Penggalian informasi terkait dengan 10
daerah kabupaten/kota sesuai pelaporan Catatan: SK dan SOP Kepala Puskesmas sesuai mekanisme pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
dengan prosedur yang telah pencatatan dan pelaporan lihat di yang telah ditetapkan. Kesehatan Daerah Kab/Kota
ditetapkan (R, D, W) bab I 3. Bukti pelaporaan kasus PTM
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
sesuai dengan regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan kasus PTM menggunakan
aplikasi ASIK Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei TOTAL SCORE
TOTAL EP
CAPAIAN
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.

a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas membentuk tim 1. Program peningkatan mutu Kepala Puskesmas dan PJ mutu 0
mutu sesuai dengan persyaratan, yang terintegrasi dalam RUK Penggalian informasi terkait penyusunan 5
dilengkapi dengan uraian tugas, dan Puskesmas program mutu di Puskesmas 10
menetapkan program peningkatan 2. Kerangka acuan kegiatan
mutu (R, W). 3. SK Tim peningkatan
mutu dilengkapi uraian tugas
yang terintegrasi dengan SK
b) Puskesmas bersama tim mutu penanggung jawab Puskesmas 1. Bukti pelaksanaan program PJ Mutu dan Tim mutu 0
mengimplementasika n dan peningkatan mutu menyesuaikan Penggalian informasi terkait proses 5
mengevaluasi program peningkatan dengan jenis kegiatan yang dilakukan. pelaksanaan dan evaluasi program 10
mutu (D, W). 2. Bukti evaluasi pelaksanaan peningkatan mutu
program peningkatan mutu

c) Tim Mutu menyusun program 1. Bukti penyusunan rencana PJ mutu dan tim mutu 0
peningkatan mutu dan melakukan peningkatan mutu berdasarkan evaluasi Penggalian informasi dalam proses 5
tindak lanjut upaya peningkatan mutu 2. Bukti hasil tindak lanjut upaya evaluasi program mutu, penyusunan 10
secara berkesinambungan (D, W). peningkatan mutu secara rencana perbaikan, tindak lanjut upaya
berkesinambungan perbaikan berkesinambungan
d) Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan komunikasi program PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS 0
dikomunikasikan kepada lintas peningkatan mutu sesuai media Penggalian informasi terkait pelaksanaan 5
program dan lintas sektor, serta komunikasi kepada LP dan LS yang komunikasi program peningkatan mutu 10
dilaporkan secara berkala kepada ditetapkan oleh Puskesmas kepada LP dan LS
kepala Puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)
b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator
mutu.
 Elemen Penilaian
a) Terdapat kebijakan tentang
indikator mutu Puskesmas yang
dilengkapi dengan profil indikator
(R).
b) Dilakukan pengukuran indikator
mutu sesuai profil indikator (D, W).
c) Dilakukan evaluasi terhadap
upaya peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan tindak lanjut dari
rencana perbaikkan (D, W).
c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan validasi data terhadap
hasil pengumpulan data indikator
sebagaimana diminta pada pokok
pikiran (D, O, W).
b) Dilakukan analisis data seperti
yang disebutkan dalam pokok pikiran
(D, W).
c) Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil analisis dalam
bentuk program peningkatan mutu.
(R, D, W)
d) Dilakukan tindaklanjut dan
evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf c. (D,
W).
e) Dilakukan pelaporan indikator
mutu kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D,
a.
W) Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
Elemen Penilaian
a) Terdapat bukti Puskesmas telah
mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
b) Terdapat bukti Puskesmas telah
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil uji
coba peningkatan mutu (D, W).
c) Keberhasilan program
peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan
kepada LP dan LS serta dilakukan
pendokumentasian kegiatan program
peningkatan mutu (D, W).
R D
1. SK tentang indikator mutu di
Puskesmas yang terintegrasi
dengan indikator kinerja
Puskesmas,
2. Profil indikator mutu
Puskesmas"
R D
R D
O W S NILAI
0
5
10
Bukti pengukuran indikator mutu sesuai PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu: 0
profil indikator mutu dan periode Penggalian informasi terkait pengukuran 5
pelaporan indikator mutu 10
Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu 0
dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut Penggalian informasi terkait proses evaluasi 5
pengukuran mutu 10
O W S NILAI
Bukti dilakukan validasi data hasil Pengamatan terhadap PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator 0
pengukuran indikator mutu sesuai pokok proses validasi hasil Penggalian informasi terkait proses 5
pikiran pengumpulan data validasi hasil pengukuran indikator mutu 10
indikator mutu Puskesmas
Hasil analisis data yang dilakukan oleh Tim mutu dan PJ indikator mutu 0
tim mutu sesuai dengan pokok pikiran Penggalian informasi terkait analisis data 5
capaian indikator 10
Bukti penyusunan rencana tindak lanjut Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu 0
berdasarkan hasil analisis Penggalian informasi terkait penyusun 5
rencana tindak 10
lanjut
Bukti tindak lanjut dan evaluasi program PJ mutu dan tim 0
mutu minimal terdiri dari daftar hadir Penggalian informasi terkait tindak lanjut 5
dan notula yang diserta dengan foto dan evaluasi program mutu 10
kegiatan
Bukti pelaporan indikator mutu sesuai Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan Dinas Kesehatan 0
prosedur yang ditetapkan pengukuran indikator mutu Kab/ Kota 5
melalui aplikasi mutu Penggalian informasi terkait pelaporan 10
fasyankes indikator mutu
O W S NILAI
1. Bukti rencana uji coba peningkatan PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti Puskesmas telah 0
mutu (PDSA) berdasarkan hasil Penggalian informasi terkait penyusunan mengujicobaka n rencana 5
evaluasi program mutu dan capaian proses peningkatan mutu (PDSA) peningkatan mutu berdasarkan 10
indikator mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu kriteria 5.1.1
2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana dan 5.1.2 (D, W).
peningkatan mutu
1. Bukti evaluasi hasil uji coba PJ Mutu dan tim Terdapat bukti Puskesmas telah 0
peningkatan mutu Penggalian informasi terkait evaluasi dan melakukan evaluasi dan 5
a) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan tindak lanjut peningkatan mutu (PDSA) tindak lanjut terhadap hasil uji 10
hasil evaluasi berdasarkan hasil capaian indikator mutu coba peningkatan mutu (D, W).
1. Bukti dokumentasi (laporan) PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan program 0
pelaksanaan keberhasilan upaya Penggalian informasi terkait peningkatan mutu di 5
peningkatan mutu pendokumentasia n dan komunikasi upaya Puskesmas dikomunikasika n 10
2. Bukti komunikasi hasil peningkatan perbaikan. dan disosialisasikan kepada LP
mutu sesuai mekanisme komunikasi dan LS serta dilakukan
yang ditetapkan oleh Puskesmas pendokumentas ian kegiatan
3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya program peningkatan mutu (D,
peningkatan W).
mutu
 d) Dilakukan pelaporan program Bukti pelaporan program PJ mutu dan tim mutu Dilakukan pelaporan program 0
peningkatan mutu kepada dinas peningkatan mutu ke Dinkes Kab/ kota Penggalian informasi terkait laporan hasil peningkatan mutu kepada dinas 5
kesehatan daerah kabupaten/kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja program peningkatan mutu ke Dinkes kesehatan daerah 10
minimal setahun sekali (D, W) Puskesmas termasuk pelaporan INM kabupaten/kot a minimal
setahun sekali (D, W)
Standar 5.2 Program manajemen risiko.
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi
puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi,
analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.

Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

a) Disusun program manajemen Ditetapkan SK tentang Penggalian informasi kepada PJ 0
risiko untuk ditetapkan oleh Kepala pelaksanaan manajemen resiko Manajemen resiko tentang pelaksanaan 5
Puskesmas (R, W). dan SOP nya manajemen resiko di Puskesmas 10
b) Tim Mutu Puskesmas memandu Bukti pelaksanaan manajemen resiko, Penggalian informasi, tentang progress 0
penatalaksanaan risiko (D, W).c yang meliputi poin b).(1) sd b). (4) pelaksanaan manajemen resiko di 5
Puskesmas 10
c) Dilakukan identifikasi, analisis Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi Penggalian informasi tentang proses 0
dan evaluasi risiko yang dapat terjadi risiko yang terangkum dalam daftar identifikasi, analisis dan evaluasi risiko 5
di Puskesmas yang resiko 10
didokumentasikan dalam daftar
resiko
(D, W).
d) Disusun profil risiko yang Bukti profil resiko Penggalian informasi proses penyusunan 0
merupakan risiko prioritas berdasar profil resiko 5
evaluasi terhadap hasil identifikasi 10
dan analisis risiko yang ada pada
daftar risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Disusun rencana penanganan Bukti rencana penanganan risiko, yang di 0
risiko yang diintegrasikan dalam implementasikan dalam RUK dan RPK 5
perencanaan tingkat Puskesmas Puskesmas 10
sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko (D).
b) Tim Mutu Bukti pemantauan Penggalian 0
Puskesmas membuat pemantauan pelaksanaan rencana penanganan informasi progress pelaksanaan rencana 5
terhadap rencana penanganan risiko risiko penanganan risiko beserta hambatan dan 10
(D,W). upaya solusi atas hambatan yang ditemukan

c) Dilakukan pelaporan kepada Bukti penyampaian pelaksanaan Penggalian informasi upaya solusi atas 0
Kepala Puskesmas dan kepada manajemen resiko Puskesmas beserta hambatan yang ditemukan dan peran dinkes 5
dinas kesehatan daerah hambatan dan peran serta dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor 10
kabupaten/kota serta lintas program kabupaten/kota dan lintas sektor dalam
dan lintas sektor terkait (D, W). membantu mengatasi hambatan yang
d) Ada bukti Puskesmas telah ditemukan
Bukti FMEAPuskesmas Penggalian informasi proses penyusunan 0
melakukan dan menindaklanjuti FMEA 5
analisis efek modus kegagalan 10
(failure mode effect analysis) minimal
setiap setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,
W)
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.
Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

 a) Dilakukan identifikasi pasien 1. SK tentang pelaksanaan Bukti observasi kepatuhan identifikasi Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang siapa saja 0
sebelum dilakukan prosedur SKP pasien terhadap pelaksanaan yang melakukan identifikasi pasien dan cara 5
diagnostik, tindakan, pemberian 2. SOP pelaksanaan identifikasi identifikasi pasien oleh melakukan identifikasi pasien 10
obat, pemberian imunisasi, dan pasien petugas Puskesmas
pemberian diet sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
b) Dilakukan prosedur tepat SOP pelaksanaan identifikasi Bukti identifikasi pasien dengan kondisi Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada petugas 0
identifikasi apabila dijumpai pasien pasien dengan kondisi khusus khusus yang tercantum dalam rekam terhadap proses Puskesmas, terkait tata cara indentifikasi 5
dengan kondisi khusus seperti yang medis identifikasi pasien dengan pasien apabila ditemukan pasien dengan 10
disebutkan pada pokok pikiran kondisi khusus kondisi khusus
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W)
b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Pemberian perintah secara Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang Penggalian informasi tentang proses 0
verbal lewat telepon menggunakan dimasukkan dalam rekam medis pasien pelaksanaan TBAK atau SBAR 5
teknik SBAR dan TBAK sesuai 10
dalam pokok pikiran (D, W).
b) Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam medis Penggalian Petugas Puskesmas diminta 0
pasien dan pelaporan nilai kritis hasil 2. Telaah informasi tentang pelaporan kondisi pasien untuk mensimulasika n 5
pemeriksaan laboratorium dilakukan buku pencatatan hasil laboratorium dan pelaporan nilai kritis pelaporan nilai kritis 10
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan, dan dicatat dalam
rekam medis, termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan
(D,W,S).
c) Dilakukan komunikasi efektif SOP pelaksanaan komunikasi Bukti SBAR yang tercatat dalam formular Penggalian informasi tentang pelaksanaan Petugas Puskesmas diminta 0
pada proses serah terima pasien efektif SBAR komunikasi efektif pada proses serah terima untuk mensimulasika n 5
yang memuat hal kritikal dilakukan pasien komunikasi efektif pada proses 10
secara konsisten sesuai dengan serah terima pasien
prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang
dibakukan (R, D, W, S)
c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Disusun daftar obat yang perlu SOP tentang pengelolaan obat Daftar obat yang perlu diwaspadai dan Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang proses 0
diwaspadai dan obat dengan nama yang perlu diwaspadai dan obat obat dengan nama atau rupa mirip terhadap pelabelan dan pengelolaan obat yang perlu diwaspadai 5
atau rupa mirip serta dilakukan dengan nama dan rupa mirip penataan obat yang perlu dan obat dengan nama dan rupa mirip 10
pelabelan dan penataan obat yang diwaspadai dan obat
perlu diwaspadai dan obat dengan dengan nama atau rupa
nama atau rupa mirip sesuai dengan mirip
kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
b) Dilakukan pengawasan dan 1. Daftar obat psikotropika/narko tika Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang proses 0
pengendalian penggunaan obat- dan obat- obatan lain yang perlu terhadap pelaksanaan penyimpanan, pengawasan dan 5
obatan psikotropika/narkot ika dan diwaspadai (high alert) penyimpanan, pengendalian penggunaan obat- obatan 10
obat-obatan lain yang perlu 2. Bukti monitoring enggunaan obat- pengawasan dan psikotropika/nark otika dan obat- obatan lain
diwaspadai (high alert) (D, O, W) obatan psikotropika/narko tika dan obat- pengendalian penggunaan yang perlu diwaspadai (high alert).
obatan lain yang perlu diwaspadai (high obat- obatan
alert) psikotropika/nark otika dan
obat- obatan lain yang
perlu diwaspadai (high
alert)
d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

 a) Dilakukan penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, O, W,
S).
SOP penandaan sisi Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang proses Petugas Puskesmas diminta 0
operasi/tindakan medis terhadap pelaksanaan penandaan sisi operasi/tindakan medis yang mensimulasika n proses 5
penandaan sisi dilakukan di Puskesmas penandaan sisi operasi/tindaka 10
operasi/tindakan medis. n medis
Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan
operasi/tindakan medis

b) Dilakukan verifikasi sebelum Bukti pelaksanaan upaya untuk Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang proses 0
operasi/tindakan medis untuk memastikan benar pasien dan benar terhadap pelaksanaan pelaksanaan benar pasien dan benar 5
memastikan bahwa prosedur telah prosedur, sebelum dilakukan benar pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan 10
dilakukan dengan benar (D, O, W). operasi/tindakan medis. Bukti tersebut prosedur, sebelum operasi/tindakan medis.
dimasukkan ke dalam rekam medis dilakukan operasi/tindakan
medis.
Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan
operasi/tindakan
c) Dilakukan penjedaan (time out) Pengamatan
medis surveior Penggalian informasi tentang proses 0
sebelum operasi/tindakan medis terhadap pelaksanaan penjedaan (time out) sebelum 5
untuk memastikan semua penjedaan (time out) operasi/tindakan medis 10
pertanyaan sudah terjawab atau sebelum operasi/tindakan
meluruskan kerancuan (O, W). medis
Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan
operasi/tindakan
e. Kriteria 5.3.5 medis
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan standar kebersihan 1. SOP tentang Langkah 0
tangan yang mengacu pada standar kebersihan tangan 5
WHO (R). 2. SOP tentang indikasi 10
kebersihan tangan dan peluang
kebersihan tangan
b) Dilakukan kebersihan tangan Bukti observasi kepatuhan kebersihan Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada petugas 0
sesuai dengan regulasi yang tangan terhadap budaya Puskesmas untuk mengetahui tingkat 5
ditetapkan (D, O, W) kebersihan tangan di pemahaman petugas Puskesmas terkait : 10
Puskesmas 1. Langkah kebersihan tangan
2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan

f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan penapisan pasien
dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan
dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan
rawat inap sesuai dengan kebijakan
dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut (R,
O, W, S).
b) Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh (D, W)
R D O W S NILAI
1. SOP penapisan pasien Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada Puskesmas Petugas Puskesmas diminta 0
dengan risiko jatuh di rawat jalan terhadap pelaksanaan untuk mengetahui tingkat pemahaman mensimulasika n tata cara 5
2. SOP pengkajian risiko jatuh penapisan pasien dengan tentang tata cara pelaksanaan penapisan penapisan pasien dengan risiko 10
di IGD risiko jatuh pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan jatuh sesuai dengan tempatnya
3. SOP pengkajian risiko jatuh tempatnya (rawat jalan/rawat (rawat jalan/rawat inap/IGD)
di rawat inap inap/IGD)
1. Bukti dilakukan evaluasi untuk Penggalian informasi tentang evaluasi dan 0
mengurangi risiko terhadap situasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko 5
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi terhadap situasi dan lokasi yang 10
pasien jatuh diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil evaluasi

Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang yang akan membawa
dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
a. Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan
pelaporan jika terjadi insiden sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan
pasien dan kepala puskesmas yang
disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden (R, D, W).
b) Dilakukan pelaporan kepada
Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai
dengan kerangka waktu yang
ditetapkan (D, O, W)
R D O W S NILAI
1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik Penggalian informasi tentang proses 0
keselamatan pasien internal atau eksternal pelaporan insiden keselamatan pasien 5
2. SOP pelaporan insiden 2. Bukti analisis, investigasi insiden 10
keselamatan pasien secara 3. Bukti
internal tindaklanjut perbaikan untuk mencegah
3. SOP pelaporan insiden terjadinya insiden secara berulang
keselamatan pasien secara
eksternal
Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian 0
melalui aplikasi pelaporan IKP, baik surveior terhadap informasi tentang proses pelaporan insiden 5
pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi pelaporan IKP melalui keselamatan pasien ke KNKP 10
KTD atau sentinel aplikasi pelaporan IKP

b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan .

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan pengukuran budaya Bukti observasi kepatuhan terhadap kode Penggalian informasi terkait latar belakang 0
keselamatan pasien dengan etik dan peraturan internal Puskesmas, penyusunan komponen dalam kode etik dan 5
melakukan survei budaya yang terdiri dari unsur peraturan internal yang disusun untuk 10
keselamatan pasien yang menjadi untuk meningkatkan mutu dan meningkatkan mutu dan keselamata
acuan dalam program budaya keselamatan pasien pasien
keselamatan (D,W).

b) Puskesmas membuat sistem Terdapat mekanisme atau sistem yang Penggalian informasi alur pelaporan dan 0
untuk mengidentifikasi dan tertuang dalam SOP, untuk laporan sistem jaminan kerahasiaan pelapor 5
menyampaikan laporan perilaku terhadap penemuan perilaku yang 10
yang tidak mendukung budaya melanggar kode etik dan peraturan
keselamatan atau "tidak dapat internal
diterima" dan upaya perbaikannya
(D,
c) W).
Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian 0
tentang mutu klinis dan keselamatan kode etik dan peraturan internal, dimana informasi kepada petugas Puskesmas, 5
pasien pada semua tenaga komponennya terdiri dari unsur terkait pemahamannya terhadap kode etik 10
kesehatan pemberi asuhan (D, W) peningkatan mutu dan keselamatan dan peraturan internal Puskesmas serta
pasien hubungannya antara isi dalam kode etik dan
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas peraturan internal tersebut dengan
pelaporan adanya tindakan yang peningkatan mutu dan keselamatan
melanggar kode etik dan peraturan pasien
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi. internal
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan

a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
kesehatan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
 1. Puskesmas menyusun rencana Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI 0
dan melaksanakan program PPI Terdapat : yang terdapat dalam RUK dan RPK 5
yang terdiri atas (R, D): 1. SOP Perencanaan PPI Puskesmas 10
(1) implementasi kewaspadaan 2. SOP Pelaksanaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
isolasi yang terdiri atas
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan
PPI (dapat berupa pelatihan
atau lokakarya) baik bagi
petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan
bundel infeksi terkait pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi
terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba
secara bijak dan
komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di
2. Dilakukan pemantauan, evaluasi,
Puskesmas 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan Penggalian Informasi terkait pemantauan, 0
tindak lanjut, dan pelaporan terhadap evaluasi pelaksanaan program PPI evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan 5
pelaksanaan program PPI dengan dengan indikator yang telah ditetapkan. terhadap pelaksanaan program PPI 10
menggunakan indikator yang 2. Bukti penilaian kinerja PPI
ditetapkan (D, W) 3. Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil monev program
PPI

b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi dan kajian 1. Data supervisi/hasil audit Program Penggalian Informasi terkait pelaksanaan 0
risiko infeksi terkait dengan PPI audit program dan penyusunan ICRA 5
penyelenggaraan pelayanan di 2. Jika ada renovasi konstruksi jika ada renovasi. 10
Puskesmas (D, W). dilakukan Icra konstruksi

b) Disusun dan dilaksanakan 1. Dokumen ICRA Program PPI Penggalian Informasi terkait penyusunan 0
strategi untuk meminimalkan risiko 2. Dokumen Plan of Action (POA) ICRA program dan penyusunan POA dan 5
infeksi terkait dengan sesuai hasil ICRA evaluasi kegiatan PPI 10
penyelenggaraan pelayanan di 3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program
Puskesmas dan dipastikan PPI
ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok
Pikiran (D, W)

c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien,
masyarakat, maupun lingkungan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Terdapat bukti penerapan dan SOP penerapan kewaspadaan Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan Pengamatan surveior Penggalian informasi terkait proses 0
pemantauan prinsip kewaspadaan standar seperti Penggunaan standar berdasarkan regulasi yang telah terhadap pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar 5
standar sesuai dengan Pokok Pikiran APD, pengelolaan Linen, ditetapkan di Puskesmas penerapan kewaspadaan 10
pada angka penempatan pasien, standar sesuai regulasi
(1) sampai dengan angka (9) sesuai pengelolahan limbah, yang ditetapkan
dengan prosedur yang ditetapkan (R, Dekontamina si peralatan
D, O, W). perawatan pasien dengan benar
dll
 b) Jika ada pengelolaan pada Bukti MOU dengan pihak ketiga Penggalian informasi terkait proses dan 0
pokok pikiran angka pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga 5
(6) sampai dengan angka (8) yang 10
dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak
ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan (D,
W)
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dilakukan edukasi kebersihan Dokumen edukasi kebersihan tangan Penggalian informasi tentang pelaksanaan 0
tangan pada seluruh karyawan kepada karyawan Puskesmas, pasien, edukasi kebersihan tangan kepada petugas 5
Puskesmas, pasien, dan keluarga dan keluarga pasien seperti penyediaan Puskesmas dan pasien 10
pasien (D, media edukasi
W). leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi
jika ada
b) Sarana dan Pengamatan surveior 0
prasarana untuk kebersihan tangan terhadap tersedianya 5
tersedia di tempat pelayanan (O). perlengkapan dan 10
peralatan kebersihan
tangan seperti wastafel,
ketersediaan air, handrub,
tisu dll
c) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. dokumen audit kebersihan tangan Penggalian informasi terkait pelaksanaan 0
lanjut terhadap pelaksanaan 2. dokumen evaluasi penyediaan evaluasi kebersihan tangan 5
kebersihan tangan secara periodik perlengkapan dan peralatan kebersihan 10
sesuai dengan ketentuan yang tangan
ditetapkan (D, W)

e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi penyakit 1. SOP / alur pemisahan pengamatan surveior Penggalian informasi terkait proses 0
infeksi yang ditularkan melalui pelayanan Pasien untuk terhadap proses pemisahan pelayanan pasien dan 5
transmisi airborne dan prosedur atau mencegah terjadinya transmisi pemisahan pasien untuk penerapan prosedur pelayanan untuk 10
tindakan yang dilayani di Puskesmas 2. SOP penetapan prosedur mencegah terjadinya mencegah terjadinya transmisi
yang menimbulkan aerosolisasi serta pelayanan unbtuk mencegah transmisi penularan sesuai
upaya pencegahan penularan infeksi terjadinya transmisi dengan regulasi dan
melalui transmisi airborne dengan penerapan prosedur
pemakaian APD, penataan ruang pelayanan untuk
periksa, penempatan pasien, ataupun mencegah transmisi
transfer pasien sesuai dengan regulasi
yang disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Dokumen bukti evaluasi penerapan Penggalian informasi terkait proses 0
lanjut terhadap hasil pemantauan kewaspadaan berdasarkan transmisi monitoring dan evaluasi penerapan 5
terhadap pelaksanaan penataaan 2. Dokumen hasil tindaklanjut kewaspadaan berdasarkan transmisi 10
ruang periksa, penggunaan APD, penerapan kewaspadaan berdasarkan
penempatan pasien, dan transfer transmisi
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi
f. (D, W).5.5.6
Kriteria
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi mengenai Dokumen data kasus outbreak yang Penggalian informasi terkait proses 0
kemungkinan terjadinya outbreak terjadi di Puskesmas dan wilayah kerja pengumpulan data outbreak kepada 5
infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas petugas Puskesmas, Dinkes 10
Puskesmas maupun di wilayah kerja Kabupaten/kota dan lintas sektor
Puskesmas (D, W).
b) Jika terjadi outbreak infeksi, Dokumen penanganan kejadian outbreak Penggalian informasi terkait dengan 0
dilakukan penanggulangan sesuai di Puskesmas kejadian KLB kepada petugas Puskesmas, 5
dengan kebijakan, panduan, protokol Dinkes Kabupaten/kota dan lintas sektor 10
kesehatan, dan prosedur yang
disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang
disusun (D, W)