FORM SELF ASSESMENT ADMEN BAB I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

1. Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan

Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang
berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan
kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko
pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk
mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan
untuk menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program
dan lintas sektor.
NO ELEMEN PENILAIAN PEMBUKTIAN TGL SETOR TTD PJ
KRITERIA
1.1.1 R a) Ditetapkan visi, misi, tujuan, 1. SK tentang Penetapan Visi,
dan tata nilai Puskesmas yang Misi, Tujuan, dan Tata Nilai
menjadi acuan dalam Puskesmas.
penyelenggaraan Puskesmas mulai
dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas
R b) Ditetapkan jenis-jenis pelayanan 1. SK tentang Penetapan
D yang disediakan berdasarkan hasil Jenis- Jenis Pelayanan
W identifikasi dan analisis sesuai Puskesmas.
dengan ketentuan yang berlaku. 2. Hasil identifikasi dan
analisis yang mendasari
penetapan jenis- jenis
pelayanan, khususnya untuk
jenis pelayanan yang bersifat
pengembangan, baik UKM
maupun UKP.
R c) Rencana lima tahunan 1. Rencana lima tahunan
D Puskesmas disusun dengan Puskesmas.
W melibatkan lintas program dan 2. Bukti pertemuan
lintas sektor berdasarkan pada penyusunan rencana lima
rencana strategis dinas tahunan bersama lintas
kesehatan daerah program dan lintas sektor:
kabupaten/kota minimal daftar hadir dan
notulen yang disertai dengan
foto kegiatan.
R d) Rencana usulan kegiatan (RUK) 1. Rencana usulan kegiatan
D disusun dengan melibatkan lintas (RUK) tahun n (dan n+1
W program dan lintas sektor disesuaikan dengan saat
berdasarkan rencana lima dilangsungkannya survei
tahunan Puskesmas, hasil analisis akreditasi).
kebutuhan dan harapan 2. Rencana lima tahunan
masyarakat, dan hasil analisis data Puskesmas.
kinerja 3. Hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat.
4. Hasil analisis data kinerja.
5. Bukti pertemuan
penyusunan RUK bersama
lintas program dan

R e) Rencana
D pelaksanaan kegiatan (RPK)
W tahunan Puskesmas disusun
bersama lintas program sesuai
dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota
R f) Rencana pelaksanaan kegiatan
D bulanan disusun sesuai dengan
W rencana pelaksanaan kegiatan
tahunan serta hasil pemantauan
dan capaian kinerja bulanan
R g) Apabila ada perubahan
D kebijakan pemerintah dan/atau
W pemerintah daerah, dilakukan
revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan
1.1.2 R a) Ditetapkan kebijakan tentang
hak dan kewajiban
pasien
R b) Dilakukan
D sosialisasi tentang hak dan
O kewajiban pasien serta jenis- jenis
W pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna
layanan dan kepada petugas
dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas
D c) Dilakukan evaluasi dan tindak
O lanjut kepatuhan petugas dalam
W implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan
lintas sektor, minimal
melampirkan daftar hadir dan
notula yang disertai dengan
foto kegiatan.
1. Rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan tahun
n.
2. Bukti pertemuan
penyusunan RPK bersama
lintas program, minimal
melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan
foto kegiatan.
1. Rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) bulanan.
2. Hasil pemantauan dan
capaian kinerja bulanan.
3. Bukti pertemuan
penyusunan RPK bulanan,
minimal melampirkan daftar
hadir dan notula yang diserta
dengan foto
kegiatan.
1. Rencana lima tahunan
dan/atau Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
revisi.
2. Bukti penyusunan
revisi perencanaan, minimal
melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan
foto kegiatan.
1. SK tentang Penetapan Hak
dan Kewajiban Pasien.
1. SK tentang
MediaKomunikasi dan
Koordinasi
2. Bukti sosialisasi
hak dan kewajiban pasien
3. Bukti sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas, sesuai
dengan media komunikasi
yang ditetapkan.
4. Pengamatan surveior
terhadap:
Media informasi tentang hak
dan kewajiban pasien.
Media
informasi tentang jenis- jenis
pelayanan Puskesmas.
1. Bukti evaluasi kepatuhan
petugas dalam implementasi
hak dan kewajiban
pasien serta rencana tindak
lanjutnya.
2. Bukti evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta
rencana tindak lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak lanjut.

R d) Dilakukan upaya untuk
D memperoleh umpan balik
O pengguna layanan dan
W 2.SOP Pengelolaan Umpan
pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan maupun
tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses
oleh publik
4. Pengamatan surveior
terhadap kepatuhan petugas
dalam implementasi
pemenuhan hak dan
kewajiban pasien.
1.SK tentang Pengelolaan
Umpan Balik dari Pengguna
Layanan.
Balik dari Pengguna
Layanan.
3.SOP Pengukuran Kepuasan
Pasien.
4. SOP Penanganan
Aduan/Keluhan dari
Pengguna Layanan.
5.Bukti umpan balik pengguna
layanan yang diperoleh
secara berkala tindak
lanjutnya.
6.Bukti pengukuran kepuasan
pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran
INM Kepuasan Pasien) dan
tindak lanjutnya.
7. Bukti penanganan
aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.
8.Pengamatan surveior
terhadap bentuk dan proses
upaya memperoleh umpan
balik pengguna layanan,
pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan
tindak lanjutnya. Surveior
mengamati apakah hasil
pengelolaan dan tindak
lanjut hal- hal tersebut dapat
diakses oleH publik.