BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN

POKOK PIKIRAN :
a) Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis daerahbidang kesehatan yang bersifat fungsional dan unit layanan yang bekerja profesional harus memiliki visi, misi, tujuan dan tata nilai sesuai ketentuan yangberlaku yang sejalan dengan visi, misi presiden
dan pemerintah daerah.
b) Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
c) Untuk mendapatkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat perlu dilakukan analisis situasi data kinerja Puskesmas dan data status kesehatan masyarakat di wilayah kerja termasuk hasil pelaksanaan PIS-PK yang disusun secara terpadu
yang berbasis wilayah kerja Puskesmas.
d) Jenis data kinerja Puskesmas dan data status kesehatan masyarakat di wilayah kerja serta tahapan analisis merujuk pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang manajemen Puskesmas dan sistem informasi Puskesmas.
e) Kebutuhan dan harapan masyarakat perihal pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah satu dengan daerah lain. Prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antardaerah. Oleh karena itu, perlu dilakukan identifikasi dan analisis peluang
pengembangan pelayanan Puskesmas serta perbaikan mutu dan kinerja.
f) Dalam penyelenggaraan pelayanan, baik UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian, risiko yang pernah terjadi maupun berpotensi terjadi perlu diidentifikasi, dianalisis, dan dikelola agar pelayanan yang disediakan aman bagi masyarakat, petugas, dan
lingkungan.
g) Hasil analisis risiko pelayanan harus dipertimbangkan dalam proses perencanaan, sehingga upaya pencegahan dan mitigasi risiko sudah direncanakan sejak awal serta disediakan sumber daya yang memadai untuk pencegahan dan mitigasi risiko
tersebut.
1.1 1.1.1
h) Hasil identifikasi dan analisis untuk menetapkan jenis pelayanan dan penyusunan perencanaan Puskesmas terdiri atas: a) hasil identifikasi dan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, b) hasil identifikasi dan analisis peluang pengembangan
pelayanan, dan c) hasil identifikasi dan analisis risiko pelayanan, baik KMP, UKM, maupun UKP, laboratorium, dan kefarmasian, termasuk risiko terkait bangunan, prasarana, dan peralatan Puskesmas.
i) Agar Puskesmas dapat mengelola upaya kesehatan dengan baik dan berkesinambungan dalam mencapai tujuannya, Puskesmas harus menyusun rencana kegiatan untuk periode 5 (lima) tahunan yang selanjutnya akan dirinci lagi ke dalam rencana
tahunan Puskesmas yang berupa rencana usulan kegiatan (RUK) dan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) sesuai siklus perencanaan anggaran daerah.
j) Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu, baik KMP, upaya kesehatan masyarakat (UKM), upaya kesehatan perseorangan (UKP), laboratorium, dan kefarmasian, serta disusun bersama dengan sektor terkait dan masyarakat.
k) Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi oleh tim manajemen Puskesmas yang akan dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
l) Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan dilakukan berdasarkan: (1) alokasi anggaran sesuai dokumen pelaksanaan anggaran (DPA) yang disetujui oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota; (2) RUK yang diusulkan, dan (3) situasi
pada saat penyusunan RPK tahunan.
m) RPK tahunan dirinci menjadi RPK bulanan bersama target pencapaiannya dan direncanakan kegiatan pengawasan dan pengendaliannya.
n) Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan bulanan dilakukan berdasarkan hasil perbaikan proses pelaksanaan kegiatan dan hasil-hasil pencapaian terhadap indikator kinerja yang ditetapkan.
o) Rencana, baik rencana lima tahunan dan RPK dimungkinkan untuk diubah/disesuaikan dengan kebutuhan saat itu apabila dalam hasil analisis pengawasan dan pengendalian kegiatan dijumpai kondisi tertentu, termasuk perubahan kebijakan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
p) Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
q) Untuk Puskesmas Badan Layanan Umum Daerah (BLUD), penyusunan rencana lima tahunan dan rencana tahunan harus sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan terkait BLUD.
a Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang 1. Regulasi :
menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari - SK visi, misi, tujuan, dan
1.1 1.1.1
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja tata nilai Puskesmas
Puskesmas. (R)
b Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan 1. SK tentang Penetapan 1. Hasil identifikasi dan Kepala Puskesmas dan
hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang Jenis-Jenis Pelayanan analisis yang KTU: Penggalian
berlaku. (R, D, W) Puskesmas. mendasari penetapan jenis- informasi terkait proses
jenis pelayanan, khususnya identifikasi dan analisis
untuk jenis pelayanan yang mendasari penetapan
yang bersifat jenis-jenis pelayanan.
pengembangan, baik UKM
maupun UKP.
c Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan 1. Rencana lima tahunan 1. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, KTU
melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan Puskesmas. penyusunan rencana lima dan tim manajemen
berdasarkan pada rencana strategis dinas kesehatan daerah tahunan bersama lintas Puskesmas : penggalian
kabupaten/ kota. ( R, D,W) program dan lintas sektor : informasi terkait proses
minimal daftar hadir dan penyusunan rencana lima
notula yang disertai dengan tahunan.
foto kegiatan.

Catatan: berlaku untuk

rencana lima tahunan yang
disusun dalam 2 tahun
terakhir dari saat survei
akreditasi dilaksanakan.
d Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan 1. Rencana usulan kegiatan 1. Hasil analisis kebutuhan Kepala Puskesmas, KTU
lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana lima (RUK) tahun n (dan n+1 dan harapan dan tim
tahunan Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan disesuaikan dengan saat masyarakat. manajemen Puskesmas:
masyarakat, dan hasil analisis data kinerja. (R, D, W). dilangsungkannya survei 2. Hasil analisis data
akreditasi). kinerja. penggalian informasi terkait
2. Rencana lima tahunan 3. Bukti pertemuan proses penyusunan RUK.
Puskesmas. penyusunan RUK bersama
lintas
program dan lintas sektor,
minimal melampirkan
daftar hadir dan
notula yang disertai dengan
foto kegiatan.
e Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun 1. Rencana pelaksanaan 1. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, KTU
bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang kegiatan (RPK) tahunan penyusunan RPK bersama dan tim manajemen
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota. (R, tahun N. lintas program, minimal Puskesmas: penggalian
D, W) melampirkan daftar hadir informasi terkait proses
dan notula yang diserta penyusunan RPK tahunan.
dengan foto kegiatan.
f Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan 1. Rencana pelaksanaan 1. Hasil pemantauan dan Kepala Puskesmas, KTU
rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil kegiatan (RPK) capaian kinerja bulanan. dan tim
pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W) bulanan. 2. Bukti pertemuan manajemen Puskesmas :
penyusunan RPK bulanan,
minimal penggalian informasi terkait
melampirkan daftar hadir proses penyusunan RPK
dan notula yang diserta bulanan.
dengan foto kegiatan.
g Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau 1. Rencana lima tahunan 1. Bukti penyusunan revisi Kepala Puskesmas, KTU
pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai dan/atau perencanaan, minimal dan tim manajemen
kebijakan yang ditetapkan. (D, W). Rencana Pelaksanaan melampirkan daftar hadir Puskesmas:
Kegiatan (RPK) revisi. dan
notula yang diserta dengan penggalian informasi terkait
foto kegiatan. proses revisi perencanaan.
POKOK PIKIRAN :
a) Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat.
b) Puskesmas harus mudah diakses oleh masyarakat, baik informasi, pelaksana maupun pelayanan, ketika masyarakat membutuhkan pelayanan preventif, promotif, kuratif, dan/atau rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
c) Puskesmas harus melakukan identifikasi dan menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, jenis-jenis pelayanan yang dilengkapi dengan jadwal pelaksanaannya kepada
pasien/pengguna layanan. Pasien juga diberikan informasi tentang kewajiban mereka untuk memberikan informasi yang akurat kepada petugas dan menghormati hak-hak petugas. Yang dimaksud dengan pasien adalah setiap orang yang melakukan
konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung di fasilitas pelayanan kesehatan. d) Dalam memberikan asuhan, petugas harus menghormati hak-hak pasien yang
telah ditetapkan. Oleh karena itu, seluruh petugas diberikan sosialisasi tentang regulasi dan perannya dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien untuk berpartisipasi dalam proses asuhannya.
e) Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jaringannya perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna layanan, lintas program dan sektor terkait untuk meningkatkan kerja sama dan saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan dan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan. Yang dimaksud dengan pengguna layanan adalah individu yang menerima manfaat layanan, baik layanan kesehatan perseorangan
1.1.2
maupun layanan kesehatan masyarakat.
f) Untuk memudahkan penyampaian informasi kepada masyarakat dalam upaya memudahkan akses terhadap pelayanan, dapat digunakan berbagai strategi komunikasi, antara lain dengan menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti,
memanfaatkan teknologi informasi yang dikenal oleh masyarakat, dan memperhatikan tata nilai budaya yang ada. Penyampaian informasi dapat dilakukan melalui berbagai media yang dikenal oleh masyarakat, seperti papan pengumuman, penanda arah,
media cetak, telepon, short message service (sms), media elektronik, media sosial, atau internet.
g) Mekanisme untuk menerima umpan balik terkait kemudahan akses dan usulan perbaikan terhadap pelayanan dari pengguna layanan diperlukan untuk perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan upaya Puskesmas.
h) Tersedia mekanisme untuk menyelesaikan aduan/keluhan pengguna layanan yang terdokumentasi dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik.
i) Kepuasan pengguna layanan adalah hasil pendapat dan penilaian pengguna layanan terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas, sedangkan kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan oleh Puskesmas. Kepuasan pengguna layanan/pasien dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pengguna layanan/pasien. Untuk itu, perlu dilakukan penilaian kepuasan pengguna layanan/pasien secara
berkala serta ditindaklanjuti.
a Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R) 1. SK tentang Penetapan Hak
1.1.2
dan Kewajiban Pasien.
b Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak dan Pengamatan surveior 1. PJ UKP:
jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada Komunikasi dan Koordinasi kewajiban pasien. terhadap: Penggalian informasi terkait
pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan 2. Bukti sosialisasi jenis- proses sosialisasi hak dan
strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W). jenis pelayanan Puskesmas, 1. Media informasi tentang kewajiban
sesuai dengan media hak dan kewajiban pasien. pasien.
komunikasi yang 2. Media informasi tentang 2. KTU, PJ UKM dan PJ
ditetapkan. jenis-jenis pelayanan UKP:
Puskesmas. penggalian informasi terkait
proses sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas.
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam 1. Bukti evaluasi kepatuhan Pengamatan surveior 1. PJ UKP :
implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan hasil petugas dalam terhadap kepatuhan penggalian informasi terkait
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh implementasi hak dan petugas dalam evaluasi kepatuhan petugas
Puskesmas kepada pengguna layanan (D, O, W). kewajiban pasien serta implementasi pemenuhan dalam
rencana tindak hak dan kewajiban pasien. implementasi hak dan
lanjutnya. kewajiban pasien dan
2. Bukti evaluasi hasil tindak lanjutnya.
sosialisasi jenis-jenis 2. KTU, PJ UKM dan PJ
pelayanan Puskesmas serta UKP :
rencana tindak lanjutnya. penggalian informasi terkait
3. Bukti hasil tindak lanjut. proses evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta
tindak lanjutnya.

d Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna 1. SK tentang Pengelolaan
layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan Umpan Balik dari Pengguna
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak Layanan.
lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang 2. SOP Pengelolaan Umpan
telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W). Balik dari Pengguna Layanan.
3. SOP Pengukuran
Kepuasan Pasien.
4. SOP Penanganan
Aduan/Keluhan dari
Pengguna Layanan.
1. Bukti umpan balik
pengguna layanan yang
diperoleh secara berkala
tindak lanjutnya.
2. Bukti pengukuran
kepuasan pasien (termasuk
dapat menggunakan
pengukuran INM Kepuasan
Pasien) dan tindak
lanjutnya.
3. Bukti penanganan
aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior
terhadap bentuk dan proses
upaya memperoleh umpan
balik pengguna layanan,
pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.
Surveior mengamati apakah
hasil pengelolaan dan
tindak lanjut hal hal
tersebut dapat diakses oleh
publik.
PJ Mutu dan petugas yang
ditunjuk:
Penggalian informasi terkait
proses memperoleh umpan
balik pengguna layanan,
pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.
BAB I. KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN

POKOK PIKIRAN :
a) Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi organisasi, perlu disusun struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
b) Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan perlu ada kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan persyaratan jabatan.
c) Perlu dilakukan pengaturan terhadap tata hubungan kerja di dalam struktur organisasi yang ditetapkan.
d) Pengisian jabatan dalam struktur organisasi tersebut dilaksanakan berdasarkan persyaratan jabatan oleh kepala Puskesmas dengan menetapkan penanggung jawab masing-masing upaya.
e) Efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu dikaji ulang secara periodik oleh Puskesmas untuk menyempurnakan struktur yang ada dan efektivitas organisasi agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
f) Puskesmas dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya harus mengikuti kode etik perilaku (code of conduct) yang berlaku untuk seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas dan ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Kode etik perilaku yang ditetapkan
1.2 1.2.1
mencerminkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas serta budaya keselamatan. Kode etik perilaku harus disosialisasikan kepada seluruh pegawai Puskesmas. Evaluasi terhadap pelaksanaan kode etik perilaku dilakukan sekurang-kurangnya setahun
sekali. Evaluasi dapat dilakukan dengan metode penilaian kinerja, termasuk penilaian perilaku pegawai yang didasarkan baik perilaku yang sesuai dengan tata nilai maupun perilaku yang sesuai dengan kode etik. Hasil evaluasi tersebut ditindaklanjuti
dengan langkah-langkah agar pelaksanaan kode etik perilaku pegawai semakin optimal.
g) Sebagai wujud akuntabilitas dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas, perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pendelegasian wewenang dari kepala Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Pendelegasian wewenang yang dimaksud adalah
pendelegasian manajerial.
a Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan 1. SK tentang Penetapan
1.2 1.2.1 koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi Penanggung Jawab dan
yang ditetapkan (R). Koordinator Pelayanan.
b Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh 1. SK tentang Penetapan 1. Hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU
pegawai yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi Kode Etik Perilaku Pegawai pelaksanaan kode etik dan para PJ :
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, Puskesmas. perilaku pegawai.
D, W). penggalian informasi terkait
Catatan: tata nilai dan Catatan: proses dan hasil evaluasi
budaya keselamatan dapat terintegrasi dengan pelaksanaan kode etik
menjadi bagian dari kode etik penilaian kinerja pegawai. perilaku pegawai serta
perilaku. tindak lanjutnya.
2. Tindak lanjut hasil
evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku.
c Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 1. SK tentang Pendelegasian 1. Surat pendelegasian
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Puskesmas Wewenang Manajerial. wewenang manajerial, jika
kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab Catatan: SK Pendelegasian ada pendelegasian
upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator Wewenang Manajerial dapat wewenang manajerial.
pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D). terintegrasi dengan SK (Sama dengan 3.2.1.b)
Pendelegasian Wewenang
Klinis. (Sama dengan 3.2.1.
b)

2. SOP tentang Pendelegasian

Wewenang Manajerial. (Sama
dengan 3.2.1.b)
POKOK PIKIRAN :
a) Dalam menyusun kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini.
b) Berbasis bukti ilmiah terkini dapat dibuktikan dengan mengacu pada referensi yang ter-update.
c) Untuk menyusun, mendokumentasikan, dan mengendalikan seluruh dokumen yang ada di Puskesmas perlu disusun pedoman tata naskah Puskesmas.
d) Pedoman tata naskah Puskesmas berfungsi sebagai acuan dalam penyusunan dokumen, meliputi:
(1) dokumen regulasi (kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan);
(2) dokumen eksternal; dan
(3) dokumen bukti rekaman pelaksanaan kegiatan.
e) Pedoman tata naskah Puskesmas mengatur, antara lain:
(1) penyusunan, tinjauan, dan pengesahan dokumen regulasi internal oleh kepala Puskesmas;
1.2.2 (2) proses tinjauan dokumen regulasi internal dilakukan secara berkala dan selanjutnya dilakukan pengesahan oleh kepala Puskesmas;
(3) pengendalian dokumen dilakukan untuk memastikan dokumen regulasi internal termuktahir yang tersedia di unit-unit pelayanan;
(4) perubahan dokumen harus diidentifikasi, salah satunya melalui riwayat perubahan dalam dokumen regulasi internal;
(5) pemeliharaan dokumen meliputi penataan dan penyimpanan sesuai dengan pengkodean dalam ketentuan peraturan perundang-undangan untuk memastikan identitas dan keterbacaan dokumen;
(6) pengelolaan dokumen eksternal meliputi pencatatan, penataan, dan penyimpanan sesuai dengan pengkodean dalam ketentuan peraturan perundang-undangan;
(7) pengaturan masa penyimpanan (retensi) dokumen yang kedaluwarsa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dengan tetap menjamin agar dokumen tersebut tidak disalahgunakan; dan
(8) penyediaan alur penyusunan dan pendistribusian dokumen sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
f) Penyusunan pedoman tata naskah Puskesmas dapat merujuk pada kebijakan masing-masing daerah dan/atau sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan terkait tata naskah dinas.
g) Seluruh pegawai harus menggunakan kebijakan, pedoman/ panduan, kerangka acuan, dan prosedur yang telah ditetapkan untuk pelaksanaan kegiatan baik KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian.
h) Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan, dan prosedur masing-masing pelayanan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan dan/atau pedoman yang dikeluarkan oleh organisasi profesi terkait.
i) Masing-masing pelayanan kesehatan perseorangan harus menyusun prosedur pelayanan kesehatan perseorangan yang mengacu pada Pedoman Pelayanan Kedokteran dan Panduan Praktik Klinis.
a Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 1. Pedoman Tata Naskah https://www.youtube.com/watch?
1.2.2
Puskesmas v=6CLvfJTebeg
b Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan 1. SK, pedoman/panduan, KTU dan penanggung jawab
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta SOP, kerangka acuan upaya:
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang kegiatan KMP. penggalian informasi terkait
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan 2. SK, pedoman/panduan, proses penyusunan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W). SOP, kerangka acuan dokumen regulasi.
kegiatan penyelenggaraan
UKM.
3. SK, pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan
UKP, kefarmasian dan
laboratorium.
c Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen 1. SOP tentang Pengendalian 1. Bukti pengendalian dan Pengamatan surveior KTU dan petugas yang
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). Dokumen. distribusi dokumen: terhadap pengendalian, ditunjuk untuk
2. SOP tentang Penataan bukti penomoran regulasi penataan, dan distribusi pengendalian dokumen:
Dokumen internal, rekapitulasi dokumen. penggalian informasi terkait
3. SOP tentang Distribusi distribusi dokumen, bukti proses pengendalian,
Dokumen. distribusi dokumen. penataan, dan distribusi
dokumen.
Catatan:
yang dimaksud dengan
dokumen adalah dokumen
internal dan dokumen
eksternal
POKOK PIKIRAN :
a) Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan pelayanan dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan.
b) Yang dimaksud jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas adalah sebagaimana yang diatur dalam peraturan yang mengatur tentang Puskesmas.
1.2.3 c) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya/kegiatan Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas agar jaringan pelayanan dan jejaring tersebut
dapat memberikan kontribusi terhadap penyelenggaraan UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang mudah diakses oleh masyarakat.
d) Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian, termasuk pembinaan ketenagaan, sarana prasarana, dan pembiayaan dalam upaya pemberian pelayanan yang bermutu.
e) Indikator kinerja pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Indikator tersebut digunakan untuk menilai sejauh mana cakupan dan keberhasilan pelaksanaan program pembinaan tersebut.
a Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan 1. SK tentang Indikator https://www.youtube.com/watch?
dan jejaring Puskesmas (R). Kinerja Pembinaan Jaringan v=EGI5H3PPs8Y
1.2.3
Pelayanan dan Jejaring
Puskesmas.
b Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di 1. Daftar identifikasi
wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi jaringan pelayanan dan
dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D). jejaring Puskesmas.
c Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap 1. Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan Pelayanan dan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka pembinaan terhadap jaringan jaringan pelayanan dan Jejaring Puskesmas:
mencapai indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan pelayanan dan jejaring jejaring Puskesmas. penggalian informasi terkait
penanggung jawab yang jelas (R, D, W). Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan program, pelaksanaan,
pembinaan terhadap evaluasi, dan tindak
jaringan pelayanan dan lanjutnya terhadap
jejaring Puskesmas. pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring
Catatan: Puskesmas.
data dukung bukti
pelaksanaan pembinaan
disesuaikan dengan jenis
kegiatan yang dilakukan,
misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal
berupa daftar hadir dan
notula yang diserta dengan
foto kegiatan.
d Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian 1. Hasil evaluasi terhadap
indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring indikator kinerja
Puskesmas (D). pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut.
POKOK PIKIRAN :
a) Dalam upaya meningkatkan status kesehatan di wilayah kerjanya, Puskesmas menyediakan data dan informasi sebagai bahan pengambilan keputusan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota termasuk penyampaian informasi kepada masyarakat dan pihak terkait.
b) Ketersediaan data dan informasi akan memudahkan tim mutu, para penanggung jawab upaya, koordinator pelayanan, dan masing-masing pelaksana kegiatan, baik UKM maupun UKP, laboratorium, dan kefarmasian, dalam merencanakan,
melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan.
c) Penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1.2.4 d) Data dan informasi tersebut meliputi minimal data dasar dan data program serta data dan informasi lain yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, dinas kesehatan daerah provinsi, dan Kementerian Kesehatan.
e) Data dasar terdiri atas identitas Puskesmas, wilayah kerja Puskesmas, sumber daya Puskesmas, dan sasaran program Puskesmas. Kemudian, data program meliputi data UKM esensial, UKM pengembangan, UKP, dan program lainnya, yakni manajemen
Puskesmas, pelayanan kefarmasian, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, pelayanan laboratorium, dan kunjungan keluarga pada kegiatan PIS-PK.
f) Pengumpulan, penyimpanan, analisis dan pelaporan data yang masuk ke dalam sistem informasi dilakukan sesuai dengan periodisasi yang telah ditentukan.
g) Distribusi informasi, baik secara internal maupun eksternal dilakukan sesuai dengan ketentuan, termasuk akses data dan informasi harus mempertimbangkan aspek kerahasiaan informasi dan kepentingan bagi pengguna data sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
h) Sistem informasi Puskesmas dapat diselenggarakan secara elektronik dan/atau secara nonelektronik, serta perlu dilakukan pengawasan/pemantauan dan evaluasi secara periodik.
a Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan 1. SK tentang Pengumpulan, 1. Bukti pengumpulan dan KTU, para PJ, para https://www.youtube.com/watch?
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan Penyimpanan, dan Analisis penyimpanan laporan. Koordinator Pelayanan dan v=08kndzxpybo
peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi Data serta Pelaporan dan 2. Bukti analisis data. Pelaksana kegiatan:
Puskesmas (R, D, W). Distribusi Informasi. 3. Bukti pelaporan dan penggalian informasi terkait
2. SOP tentang Pengumpulan distribusi informasi. proses pengumpulan,
dan Penyimpanan Laporan. penyimpanan, dan analisis
3. SOP tentang Analisis Data. Catatan: data serta pelaporan dan
1.2.4
4. SOP tentang Pelaporan dan Jika menggunakan sistem distribusi informasi.
Distribusi Informasi. informasi, maka bukti
pelaksanaan poin 1 dan
Catatan: poin 3 menyesuaikan.
Jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2
dan poin 4 menyesuaikan.
BAB I. KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN

b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas Sistem
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara periodik penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas:
(D, W). Informasi Puskesmas. penggalian informasi terkait
2. Bukti hasil tindak lanjut. proses dan hasil evaluasi
serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.
c Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui 1. Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior
sistem informasi Puskesmas (D, O). Puskesmas sesuai dengan terhadap penyajian
sistem informasi yang informasi pencapaian
digunakan. kinerja Puskesmas.
POKOK PIKIRAN :
a) Puskesmas menghadapi banyak tantangan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan berkualitas. Kemajuan dalam bidang teknologi kedokteran, sumber daya yang terbatas, dan harapan pasien yang terus meningkat sejalan dengan makin
meningkatnya pendidikan masyarakat serta dilema etik dan kontroversi yang sering terjadi telah menjadi hal yang dapat dihadapi oleh Puskesmas.
b) Demikian pula, bila keputusan mengenai pelayanan menimbulkan pertanyaan, konflik, atau dilema bagi Puskesmas dan pasien, keluarga atau pembuat keputusan, dan lainnya. Dilema ini dapat timbul dari masalah akses, etik, pengobatan atau
pemulangan pasien, dan sebagainya.
c) Pimpinan Puskesmas menetapkan cara-cara pengelolaan dan mencari solusi terhadap dilema tersebut. Puskesmas mengidentifikasi siapa yang perlu dilibatkan dalam proses serta bagaimana pasien dan keluarganya berpartisipasi dalam penyelesaian
dilema etik.
1.2.5
d) Etik ialah suatu norma atau nilai (value) mengenai sikap batin dan perilaku manusia. Oleh sebab itu, masih bersifat abstrak, belum tertulis. Jika sudah tertulis, disebut kode etik.
e) Dilema etik merupakan situasi yang dihadapi oleh seseorang yang mengharuskan dibuatnya keputusan mengenai perilaku yang patut. Contoh, seseorang tidak bersedia diimunisasi karena alasan keyakinan, seseorang tidak bersedia bersalin di fasilitas
pelayanan kesehatan (fasyankes) karena alasan keyakinan, pertimbangan menagih atau tidak menagih biaya perawatan kepada pasien-pasien yang tidak mampu, tagihan biaya perawatan dianggap lebih besar oleh pasien,
tidak melakukan pemeriksaan kehamilan/nifas karena alasan kepercayaan/budaya setempat. f) Jika diperlukan, kepala Puskesmas dapat membentuk
dan menetapkan tim etik dengan keanggotaan terdiri atas perwakilan pelayanan UKM, pelayanan UKP, mutu dan administrasi manajemen.
g) Dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam penyelesaian dilema etik yang terjadi dapat berupa advokasi kepada tokoh masyarakat/tokoh agama, pembinaan, berkoordinasi dengan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan pihak terkait
lainnya serta bentuk dukungan lainnya.
a Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian 1. SOP tentang Pelaporan dan https://www.youtube.com/watch?
1.2.5 bila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan Penyelesaian Dilema Etik. v=Red4Rn8V7OY
UKM (R).
b Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam 1. Bukti pelaporan dilema Kepala Puskesmas:
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W). etik. penggalian informasi terkait
dilema etik yang pernah
terjadi dan pelaksanaan
pelaporannya.
c Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas 1. Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas:
mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan/atau pegawai penggalian informasi terkait
dan pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, Puskesmas dalam proses penanganan
W). penanganan/ penyelesaian terhadap dilema etik yang
dilema etik. pernah terjadi dan bentuk
dukungan kepala dan/atau
pegawai Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.
POKOK PIKIRAN :
a) Untuk memenuhi kebutuhan SDM di Puskesmas berdasarkan jumlah, jenis, dan kompetensi, perlu dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja berdasarkan peraturan tentang perencanaan kebutuhan pegawai dan dapat mempertimbangkan
rekomendasi dari organisasi profesi sebagai dasar pengajuan kebutuhan tenaga Puskesmas ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan/atau pengadaan sendiri bagi Puskesmas BLUD.
b) Penyusunan analisis jabatan dan analisis beban kerja mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan.
c) Analisis jabatan yang dimaksud di Puskesmas merujuk pada jabatan sesuai dengan struktur organisasi Puskesmas, jabatan fungsional, dan jabatan pelaksana di Puskesmas.
1.3 1.3.1 d) Pemenuhan SDM tersebut dimaksudkan untuk memberikan pelayanan sesuai kebutuhan dan harapan pengguna layanan dan masyarakat.
e) Puskesmas berupaya agar pegawainya memiliki pendidikan, keterampilan, kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini.
f) Puskesmas memfasilitasi penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan agar pegawai dapat mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan.
g) Puskesmas menetapkan mekanisme yang menjamin pegawai memiliki pendidikan, keterampilan, kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini.
h) Agar mutu pelayanan kesehatan yang berorientasi pada keselamatan pasien dan masyarakat di Puskesmas lebih terjamin dan terlindungi, perlu dipastikan bahwa setiap pelayanan kesehatan dilakukan oleh dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan lain
yang kompeten melalui proses kredensial. Pengusulan kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan serta tindak lanjutnya, termasuk penetapan penugasan klinis mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
a Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai 1. Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan https://www.youtube.com/watch?
kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang- 2. Bukti analisis beban KTU: v=5vg0KSlGwxs
undangan (D, W). kerja. penggalian informasi terkait
3. Bukti pelaksanaan proses analisis jabatan dan
1.3 1.3.1
analisis, minimal daftar analisis beban kerja.
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
b Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga 1. Dokumen peta jabatan, Kepala Puskesmas dan
berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja uraian jabatan, dan KTU:
(D, W). dokumen penggalian informasi terkait
kebutuhan tenaga. proses penyusunan peta
jabatan dan uraian jabatan
serta kebutuhan tenaga.
c Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik 1. Bukti upaya pemenuhan Kepala Puskesmas dan
dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta tenaga. KTU:
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W). penggalian informasi terkait
proses pemenuhan tenaga
dan hasilnya.
d Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau 1. Surat permohonan Kepala Puskesmas:
rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas kredensial dan/atau penggalian informasi terkait
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut rekredensial. proses, hasil, dan tindak
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai 2. Surat penugasan klinis lanjut kredensial dan/atau
ketentuan yang berlaku (D, W). yang merujuk pada rekredensial tenaga
penetapan kewenangan kesehatan.
klinis dari tim kredensial
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial
(sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).
POKOK PIKIRAN :
a) Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas setiap pegawai sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan. Setiap pegawai wajib memahami uraian tugas masing-masing agar dapat menjalankan pekerjaan sesuai dengan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang yang diembannya.
b) Uraian tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas tambahan serta wewenang dan tanggung jawab yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Uraian tugas kepala Puskesmas dan kepala tata usaha ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan daerah
kabupatan/kota sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
c) Kepala Puskesmas dalam menetapkan tugas pokok memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
(1) Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di Puskesmas;
(2) Jenis-jenis kegiatan yang menjadi tanggung jawabnya di Puskesmas; dan
(3) Surat keputusan pengangkatan sebagai jabatan fungsional sesuai tingkatannya yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
d) Bagi pegawai non-ASN, tugas pokok adalah tugas yang sesuai dengan surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan di Puskesmas berdasarkan standar kompetensi lulusan.
e) Tugas tambahan adalah tugas yang diberikan kepada pegawai untuk mendukung kelancaran pelaksanaan program dan kegiatan.
f) Penilaian kinerja pegawai dilakukan untuk melihat capaian sasaran kerja baik ASN maupun non-ASN, mengurangi variasi pelayanan, dan meningkatkan kepuasan pengguna layanan.
1.3.2
g) Indikator penilaian kinerja setiap pegawai Puskesmas disusun dan ditetapkan berdasarkan hal-hal sebagai berikut.
(1) uraian tugas yang menjadi tanggung jawabnya, baik uraian tugas pokok maupun tugas tambahan;
(2) tata nilai yang disepakati;
(3) kode etik perilaku; dan
(4) kompetensi pegawai.
h) Perlu ditetapkan kebijakan, prosedur dan indikator penilaian kinerja yang berdasarkan uraian tugas, tata nilai yang disepakati, dan kode etik perilaku serta mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
i) Indikator penilaian kinerja untuk uraian tugas pokok bagi pegawai ASN dan non-ASN dapat menggunakan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP).
j) Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis melalui pendidikan dan/atau pelatihan. k) Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti untuk
perbaikan kinerja masing-masing pegawai.
l) Kinerja pegawai dapat dipengaruhi oleh kesejahteraan (well being) dan tingkat kepuasannya, misalnya kepuasan terhadap kepemimpinan organisasi, beban kerja, tim kerja, lingkungan kerja, kompensasi dan lain-lain. Oleh karena itu, perlu dilakukan
penilaian tingkat kepuasan pegawai minimal setahun sekali. Hasil analisis terhadap tingkat kepuasan pegawai digunakan untuk melakukan upaya perbaikan.

a Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas 1. SK tentang Penetapan https://www.youtube.com/watch?
1.3.2
tambahan untuk setiap pegawai (R). Uraian Tugas Pegawai. v=JUHqTGQfGhE
b Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). 1. SK tentang Penetapan
Indikator Penilaian Kinerja
Pegawai.
c Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali 1. SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian kinerja KTU:
dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan Kinerja Pegawai. pegawai. penggalian informasi terkait
mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W). 2. Bukti tindak lanjut proses pelaksanaan, hasil
terhadap hasil penilaian dan tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai. kinerja pegawai.
d Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai 1) SK tentang Penetapan
terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan Indikator Kepuasan Pegawai.
kefarmasian serta kinerja pelayanan Puskesmas (R). 2) SOP tentang Survei
Kepuasan Pegawai.
e Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pelaksanaan KTU:
dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai survei kepuasan pegawai. survei kepuasan pegawai penggalian informasi terkait
kerangka acuan (R, D, W). 2. Instrumen survei proses pengumpulan data,
kepuasan pegawai. analisis hasil survei
3. Bukti pengumpulan data kepuasan pegawai, dan
dan analisis hasil survei upaya perbaikannya.
kepuasan pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan.
POKOK PIKIRAN :
a) Dalam upaya peningkatan kompetensi semua pegawai yang ada, Puskesmas perlu merencanakan dan memberi kesempatan bagi seluruh pegawai yang ada di Puskesmas untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/ atau pelatihan. Selain
itu, peningkatan kompetensi pegawai dapat dilakukan dengan cara mengikuti workshop/lokakarya, seminar, simposium, dan on the job training (OJT), baik secara daring maupun luring. b) Puskesmas melakukan analisis kesenjangan kompetensi untuk
memetakan kebutuhan peningkatan kompetensi pegawai.
1.3.3
c) Hasil analisis kesenjangan kompetensi dijadikan sebagai dasar dalam mengajukan peningkatan kompetensi para pegawai sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
d) Puskesmas memfasilitasi pemenuhan kompetensi pegawai karena adanya kesenjangan sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan sebagai bentuk dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas.
e) Puskesmas melakukan pendokumentasian hasil peningkatan kompetensi sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.

a Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan 1. Bukti informasi peluang

1.3.3 kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D). peningkatan kompetensi
pegawai.
b Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di 1. RUK yang mencantumkan Kepala Puskesmas, KTU:
Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W). kegiatan peningkatan penggalian informasi terkait
kompetensi pegawai. bentuk dukungan dalam
peningkatan kompetensi
pegawai.
BAB I. KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN

c Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, 1. SOP tentang Penerapan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang
dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan Hasil Peningkatan kegiatan peningkatan mengikuti peningkatan
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W). Kompetensi Pegawai kompetensi yang dilakukan kompetensi:
oleh pegawai. penggalian informasi terkait
2. Hasil evaluasi terhadap proses dan hasil evaluasi
hasil peningkatan terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang diikuti kompetensi yang diikuti
pegawai. pegawai.
POKOK PIKIRAN :
a) Puskesmas wajib menyediakan dokumen kepegawaian, baik dalam bentuk cetak maupun dalam bentuk digital, untuk tiap pegawai yang bekerja di Puskesmas sebagai bukti bahwa pegawai yang bekerja memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan
dilakukan upaya pengembangan untuk memenuhi persyaratan tersebut. Dokumen kepegawaian tersebut dikelola sesuai dengan mekanisme yang ditetapkan yang dapat menjamin kelengkapan dan kemutakhirannya.
b) Tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai surat tanda registrasi (STR), dan atau surat izin praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
c) Dokumen kepegawaian tiap pegawai berisi antara lain:
(1) bukti pendidikan (ijazah),
(2) bukti surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku,
(3) bukti surat izin praktik (SIP) yang masih berlaku,
1.3.4
(4) uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis tenaga kesehatan,
(5) bukti sertifikat pelatihan,
(6) bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan,
(7) hasil penilaian kinerja pegawai,
(8) bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan,
(9) bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan, dan
(10) bukti pelaksanaan orientasi.

a Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang 1. SK tentang Kelengkapan Isi 1. Dokumen kepegawaian Pengamatan surveior KTU:
lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di Dokumen Kepegawaian. tiap pegawai. terhadap dokumen penggalian informasi terkait
Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah 2. SOP tentang Pengumpulan kepegawaian tiap pegawai proses pengumpulan dan
1.3.4 ditetapkan (R, D, O, W). Dokumen Kepegawaian. Catatan: serta kesesuaian pengelolaan dokumen
dokumen kepegawaian kelengkapan dan kepegawaian.
dapat dalam bentuk cetak kemutakhiran isinya.
dan/atau digital.
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap 1. Bukti evaluasi terhadap KTU:
kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W). kelengkapan dan penggalian informasi terkait
pemutakhiran data proses dan hasil evaluasi
kepegawaian. kelengkapan dan
2. Bukti tindak lanjut pemutakhiran data
terhadap hasil evaluasi kepegawaian serta tindak
kelengkapan dan lanjutnya.
pemutakhiran data
kepegawaian.
POKOK PIKIRAN :
a) Setiap pegawai baru dan pegawai alih tugas baik yang diposisikan sebagai pimpinan Puskesmas, penanggung jawab upaya Puskesmas, koordinator pelayanan, maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi.
b) Khusus Puskesmas yang menerima mahasiswa dengan tujuan magang maka pelaksanaan orientasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Puskesmas dan kurikulum dari institusi pendidikan.
c) Orientasi dilakukan agar pegawai baru dan pegawai alih tugas memahami tugas, peran, dan tanggung jawab yang akan diemban.
d) Puskesmas menyusun kerangka acuan pelaksanaan orientasi sebagai dasar dalam melakukan kegiatan orientasi umum dan orientasi khusus.
1.3.5 e) Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk mengenal secara garis besar visi, misi, tata nilai, kode etik perilaku, tugas pokok dan fungsi serta struktur organisasi Puskesmas, program mutu dan keselamatan pasien, serta program pencegahan dan
pengendalian infeksi. Kegiatan orientasi umum yang ditujukan terutama kepada pegawai baru ini juga dapat ditambah dengan penjelasan topik lainnya yang dipandang perlu oleh Puskesmas.
f) Kegiatan orientasi khusus difokuskan pada orientasi di tempat tugas yang menjadi tanggung jawab dari pegawai yang bersangkutan dan tanggung jawab spesifik sesuai dengan penugasan pegawai tersebut.
g) Pada kegiatan orientasi khusus ini, pegawai baru dan pegawai alih tugas juga diberikan penjelasan terkait apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan, bagaimana melakukan tugas dengan aman sesuai dengan Panduan Praktik Klinis, panduan asuhan
lainnya, dan pedoman program lainnya.

a Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang 1. Kerangka acuan kegiatan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang
disusun (R, D, W). orientasi pegawai. kegiatan orientasi pegawai. mengikuti orientasi:
penggalian informasi terkait
1.3.5 proses pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai
baru dan pegawai alih
tugas.
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 1. Bukti evaluasi KTU:
orientasi pegawai (D, W). pelaksanaan kegiatan penggalian informasi terkait
orientasi pegawai. hasil evaluasi pelaksanaan
2. Bukti tindak lanjut kegiatan orientasi pegawai
terhadap hasil evaluasi baru dan pegawai alih tugas
pelaksanaan kegiatan serta tindak lanjutnya.
orientasi pegawai.
POKOK PIKIRAN :
a) Pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar infeksi yang dapat menimbulkan penyakit akibat kerja, terjadinya kecelakaan kerja terkait dengan pekerjaan yang dilakukan dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung. Oleh
karena itu pegawai mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan perlindungan terhadap kesehatannya.
b) Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Demikian juga dengan pemberian imunisasi bagi pegawai yang sesuai dengan hasil identifikasi risiko penyakit infeksi dan program
perlindungan pegawai dari penularan penyakit infeksi perlu dilakukan dan dilaporkan jika terjadi paparan. Tindak lanjut pelayanan kesehatan dan konseling perlu disusun dan diterapkan.
c) Program K3 juga meliputi promosi kesehatan dan kesejahteraan (well being) pegawai (misalnya: manajemen stres, pola hidup sehat, monitoring beban kerja, keseimbangan kehidupan, dan kepuasan kerja) serta pencegahan penyakit akibat kerja.
d) Pegawai juga berhak untuk mendapat pelindungan atas tindak kekerasan yang dilakukan oleh pengguna layanan, keluarga pengguna layanan, maupun oleh sesama pegawai. Program pelindungan pegawai terhadap kekerasan fisik, termasuk proses
pelaporan, tindak lanjut pelayanan kesehatan, dan konseling, perlu disusun dan diterapkan.
1.3.6
e) Untuk menerapkan program kesehatan dan keselamatan kerja pegawai, semua staf harus memahami cara mereka melaporkan, cara mereka dirawat, dan cara mereka menerima konseling dan tindak lanjut akibat cedera, seperti tertusuk jarum (suntik),
terpapar penyakit menular, memahami identifikasi risiko dan kondisi yang berbahaya di tempat kerja serta masalah-masalah penerapan kesehatan dan keselamatan lainnya. Program tersebut juga menyediakan pemeriksaan kesehatan pada awal bekerja,
imunisasi dan pemeriksaan preventif secara berkala, pengobatan untuk kondisi-kondisi umum yang berhubungan dengan pekerjaan, seperti cedera punggung, atau cedera yang lebih mendesak.
f) Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaporan pelaksanaan program K3 bagi pegawai. Pelaksanaan tindak lanjut K3 dapat terintegrasi dengan kegiatan pelayanan kesehatan lainnya yang saling berkaitan.
g) Dalam menyelenggarakan program K3, kepala Puskesmas menunjuk petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 yang dalam tata hubungan kerjanya berada di bawah penanggung jawab mutu. Jika Puskesmas tidak memiliki SDM yang
memadai, petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 dapat dirangkap oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap program lain, seperti manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK), pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), keselamatan
pasien (KP), dan lainnya.

a Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program 1. SK tentang penetapan
K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi koordinator atau tim K3 yang
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). terintegrasi dengan SK
Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan pada
1.3.6
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang penetapan
program K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1.
b Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap 1. RUK dan RPK yang
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan mencantumkan kegiatan
program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, pemeriksaan kesehatan
W). berkala bagi pegawai.
c Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai 1. RUK dan RPK yang
dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W). mencantumkan kegiatan
imunisasi bagi pegwai
d Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan,
atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak
lanjutnya (D, W).
1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3:
2. Bukti evaluasi program penggalian informasi terkait
K3. pelaksanaan program-
program K3 dan hasil
evaluasinya.
1. Bukti hasil pemeriksaan Koordinator atau
berkala kesehatan pegawai. Tim K3:
penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan
pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.
1. Dokumen analisis tingkat Koordinator atau Tim K3:
risiko pelayanan. penggalian informasi terkait
2. Bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai. imunisasi bagi pegawai.
1. Bukti pelaksanaan Koordinator atau Tim K3:
konseling terhadap pegawai. penggalian informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut hasil proses pelaksanaan
konseling terhadap pegawai. konseling bagi pegawai dan
tindak lanjutnya.
BAB I. KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN

POKOK PIKIRAN :
a) Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama yang memberikan pelayanan kepada masyarakat mempunyai kewajiban untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan bangunan, prasarana, peralatan dan
menyediakan lingkungan yang aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat termasuk pasien dengan keterbatasan fisik diberikan akses untuk memperoleh pelayanan.
b) Pemenuhan kemudahan dan keamanan akses bagi orang dengan keterbatasan fisik, misalnya penyediaan ramp, kursi roda, hand rail, dan lain-lain harus dilakukan.
c) Puskesmas perlu menyusun dan menerapkan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat.
d) Program MFK perlu disusun setiap tahun dan diterapkan. Program MFK meliputi hal-hal sebagai berikut:
(1) Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
Keselamatan fasilitas adalah suatu keadaan tertentu pada bangunan, halaman, prasarana, peralatan yang tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat. Keamanan fasilitas adalah perlindungan
terhadap kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau penggunaan akses oleh mereka yang tidak berwenang.
(2) Manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3.
Bahan berbahaya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya harus dibuang secara aman. Manajemen B3 dan limbah B3 meliputi:
(a) Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
(b) Pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
(c) Sistem pelabelan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
(d) Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
(e) Penanganan tumpahan dan paparan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
(f) Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan/atau paparan harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
(g) Pembuangan limbah B3 yang memadai harus sesuai peraturan perundang-undangan; dan
(h) Penggunaan alat pelindung diri (APD) harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Manajemen kedaruratan dan bencana.
Manajemen kedaruratan dan bencana adalah tanggap terhadap wabah, bencana dan keadaan kegawatdaruratan akibat bencana. Manajemen kedaruratan dan bencana direncanakan dan efektif.
Manajemen kedaruratan dan bencana perlu disusun dalam upaya menanggapi kejadian bencana, baik internal maupun eksternal yang meliputi:
(a) identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi menggunakan Hazard Vulnerability Assessment (HVA),
(b) menentukan peran Puskesmas dalam kejadian bencana
(c) strategi komunikasi jika terjadi bencana,
1.4 1.4.1
(d) manajemen sumber daya,
(e) penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
(f) identifikasi peran dan tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana, dan
(g) peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat yang tersedia.
Puskesmas juga perlu merencanakan dan menerapkan suatu kesiapan menghadapi bencana yang disimulasikan setiap tahun yang meliputi huruf b) sampai dengan f) dari manajemen kedaruratan dan bencana.
(4) Manajemen pengamanan kebakaran.
Manajemen pengamanan kebakaran berarti Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuni dari kebakaran dan asap.
Manajemen pengamanan kebakaran secara umum meliputi pencegahan terjadinya kebakaran dengan melakukan identifikasi area berisiko bahaya kebakaran dan ledakan, penyimpanan dan pengelolaan bahan-bahan yang mudah terbakar, penyediaan
proteksi kebakaran aktif dan pasif. Secara khusus, manajemen pengamanan kebakaran akan berisi:
(a) frekuensi inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan sistem proteksi dan penanggulangan kebakaran secara periodik sesuai peraturan yang berlaku,
(b) jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas hambatan,
(c) proses pengujian sistem proteksi dan penanggulangan kebakaran dilakukan selama kurun waktu 12 bulan, dan
(d) edukasi kepada staf terkait sistem proteksi dan cara evakuasi pengguna layanan yang efektif pada situasi kebakaran.
(5) Manajemen alat kesehatan.
Manajemen alat kesehatan ini berguna untuk mengurangi risiko ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat kesehatan. Alat kesehatan harus dipilih, dipelihara, dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
(6) Manajemen sistem utilitas.
Manajemen sistem utilitas meliputi sistem listrik, sistem air, sistem gas medik, dan sistem pendukung lainnya, seperti generator (genset), serta perpipaan air. Sistem utilitas dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian dan harus
dipastikan tersedia selama 7 hari 24 jam.
(7) Pendidikan MFK.
e) Untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat dilakukan identifikasi dan pembuatan peta terhadap area berisiko.
f) Pengkajian dan penanganan risiko secara proaktif terkait keamanan dan keselamatan fasilitas, B3 dan limbah B3, kedaruratan dan bencana, kebakaran, alat kesehatan, sistem utilitas, dan pendidikan MFK dituangkan dalam daftar risiko (risk register)
yang terintegrasi dengan daftar risiko (risk register) dalam program manajemen risiko.
g) Rencana tersebut dikaji, diperbaharui dan didokumentasikan dengan merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas.
h) Untuk menjalankan program MFK maka diperlukan tim dan/atau penanggung jawab yang ditunjuk oleh kepala Puskesmas.
i) Program MFK perlu dievaluasi minimal per triwulan untuk memastikan bahwa Puskesmas telah melakukan upaya penyediaan lingkungan yang aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat sesuai dengan rencana.
a Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta 1. SK penetapan penanggung
tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun jawab MFK yang terintegrasi
berdasarkan identifikasi risiko (R). dengan SK penanggung jawab
pada kriteria 1.2.1
1.4 1.4.1
2. SK penetapan program
MFK yang terintegrasi dengan
SK Jenis-Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1
b Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator MFK
pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W). terhadap pengaturan ruang dan pasien:
yang aman apakah penggalian informasi
mengakomodasi Pengguna tentang akses layanan yang
layanan yang dengan mudah dan
keterbatasan fisik seperti aman bagi pengguna yang
menyediakan hendrel keterbatasan fisik
pegangan tangan pada
kamar mandi, jalur kursi
roda dll
c Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W). 1. Bukti identifikasi PJ mutu, koordinator MFK
terhadap area berisiko pada penggalian informasi terkait
keselamatan dan keamanan dasar penetapan area
fasilitas beresiko pada keselamatan
dan keamanan fasilitas
d Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh 1. Daftar risiko (risk
lingkup program MFK (D). register) program
MFK.
Catatan:
terintegrasi dengan daftar
risiko pada program
manajemen risiko.
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap 1. Bukti evaluasi dari
pelaksanaan program MFK (D). pelaksanaan program MFK
2. Bukti hasil tindak lanjut
dari pelaksanaan evaluasi
program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d)
meliputi angka (1) sampai
dengan angka (7) sesuai
pada pokok pikiran
POKOK PIKIRAN :
a) Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas dirancang untuk mencegah terjadinya cedera pada pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat, seperti tertusuk jarum, tertimpa bangunan atau gedung roboh, dan tersengat listrik.
b) Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas dengan menyediakan lingkungan fisik yang aman bagi pasien, petugas, dan pengunjung, perlu direncanakan untuk mencegah terjadinya kejadian kekerasan fisik maupun cedera akibat lingkungan fisik
yang tidak aman seperti penculikan bayi, pencurian, dan kekerasan pada petugas.
c) Agar dapat berjalan dengan baik, maka manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas tersebut juga didukung dengan penyediaan anggaran, penyediaan fasilitas untuk mendukung keamanan fasilitas seperti penyediaan closed circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda-tanda pintu darurat.
1.4.2 d) Area yang berisiko keamanan dan kekerasan fisik perlu diindentifikasi dan dibuatkan peta untuk pemantauan dan meminimalkan terjadinya insiden dan kekerasan fisik pada pengguna layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat.
e) Pemberian tanda pengenal untuk pengunjung, petugas serta pekerja alih daya merupakan upaya untuk menyediakan lingkungan yang aman.
f) Kode darurat yang diperlukan ditetapkan dan diterapkan, minimal:
(1) kode merah atau alarm untuk pemberitahuan darurat kebakaran,
(2) kode biru untuk pemberitahuan telah terjadi kegawatdaruratan medik.
g) Dilakukan inspeksi fasilitas untuk menjamin keamanan dan keselamatan.
h) Apabila terdapat renovasi maka dipastikan tidak mengganggu pelayanan dan mencegah penyebaran infeksi.
a Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan 1. SOP identifikasi Pengamatan surveior terkait Petugas, pengunjung dan
pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W). pengunjung, petugas dan identifikasi kepada pekerja alih daya:
pekerja alih daya pengunjung, petugas dan penggalian informasi terkait
1.4.2
pekerja alih daya sesuai pelaksanaan identifikasi
dengan regulasi yang pengunjung, petugas dan
ditetapkan Puskesmas pekerja alih daya
b Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi 1. SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi Pengamatan surveior terkait Koordinator MFK
bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W). fasilitas sesuai dengan hasil pemeliharaan fasilitas
regulasi yang ditetapkan di termasuk penyediaan Penggalian informasi terkait
Puskesmas mendukung keamanan dan pelaksanaan pemeliharaan
fasilitas seperti penyediaan fasilitas yang ada di
closed circuit television Puskesmas
(CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan
(APAR), jalur evakuasi, titik
kumpul, rambu-rambu
mengenai keselamatan dan
tanda-tanda pintu darurat.
c Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, 1. Bukti hasil simulasi Pengamatan surveior Petugas Puskesmas: Surveior meminta petugas
O, W, S). terhadap kode darurat terhadap kode darurat yang penggalian informasi terkait untuk melakukan simulasi
(kode merah dan kode biru) ditetapkan dan diterapkan dengan pelaksanaan kode kode darurat kode merah
minimal melampirkan di Puskesmas darurat yang di tetapkan dan kode biru) yang
daftar hadir dan foto2 oleh Puskesmas ditetapkan oleh Puskesmas
kegiatan simulasi.

Catatan:
khusus untuk simulasi
kode biru minimal berupa
pemberian Bantuan Hidup
Dasar (BHD).
d Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait Dokumen ICRA bangunan Pengamatan surveior Koordinator PPI dan
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W). (jika ada renovasi terhadap: Koordinator MFK:
bangunan) yang dilakukan Hasil pelaksanaan ICRA penggalian informasi terkait
oleh Tim PPI bekerja sama bangunan (jika ada renovasi dengan penyusunan ICRA
dengan Tim MFK serta bangunan) bangunan jika dilakukan
dengan multidisplin lainnya renovasi bangunan)
POKOK PIKIRAN :
a) Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman.
b) World Health Organization (WHO) telah mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun serta limbahnya dengan kategori sebagai berikut: infeksius, patologis dan anatomi, farmasi, bahan kimia, logam berat, kontainer bertekanan, benda tajam,
genotoksik/sitotoksik, dan radioaktif.
1.4.3
c) Puskesmas perlu menginventarisasi B3 yang meliputi lokasi, jenis, dan jumlah B3 serta limbahnya yang disimpan. Daftar inventaris ini selalu dimutakhirkan sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat penyimpanan.
d) Pengelolaan limbah B3 sesuai standar, mencakup pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/tempat penampungan sementara, transportasi serta pengolahan akhir.
e) Dalam pengelolaan limbah B3, Puskesmas dapat bekerja sama dengan pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
f) Tersedia instalasi pengolahan air limbah (IPAL) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 1. Daftar inventarisasi B3
1.4.3
dan limbah B3
BAB I. KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN

b Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). 1. SOP Pengelolaan Limbah 1. Bukti pelaksanaan Petugas yang bertanggung
B3 di Puskesmas program manajemen B3 jawab terhadap pengelolaan
dan limbah B3 yang B3 dan limbah B3:
meliputi penggalian informasi terkait
(a) Penetapan jenis dan proses pengelolaan B3 dan
area/lokasi penyimpanan limbah B3
B3 harus sesuai ketentuan
peraturan perundang-
undangan;
(b) Pengelolaan,
penyimpanan, dan
penggunaan B3 harus
sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
(c) Sistem pelabelan B3
harus sesuai ketentuan
peraturan perundang-
undangan;
(d) Sistem
pendokumentasian dan
perizinan B3 harus sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan;
(e) Penanganan tumpahan
dan paparan B3 harus
sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
(f) Sistem pelaporan dan
investigasi jika terjadi
tumpahan dan/atau
paparan harus sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan;
sesuai pada pokok pikiran
angka (2) kriteria 1.4.1)
c Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 1. Izin IPAL Pengamatan surveior
undangan (D, O, W). terhadap penyediaan IPAL
sesuai dengan surat izin
d Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3 1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit untuk Petugas kebersihan/
dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, pelaporan, penanganan awal oleh penanganan tumpahan cleaning service,
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). petugas. Bukti hasil limbah B3 koordinator PPI, petugas
pelaporan dan hasil analisis kesling dan petugas
dari penanganan ditempat terjadinya
paparan/pajanan B3 atau tumpahan:
limbah B3 sesuai dengan penggalian informasi terkait
regulasi yang telah penanganan tumpahan B3
ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari
hasil pelaporan dan
analisis.
POKOK PIKIRAN :
a) Potensi terjadinya bencana di daerah berbeda, yaitu antara daerah yang satu dan yang lain.
b) Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) ikut berperan aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi bencana, baik internal maupun eksternal.
c) Strategi untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (HVA).
1.4.4 d) kesiapan menghadapi bencana disusun dan disimulasikan setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, terutama ditujukan untuk menilai kesiapan system pada huruf (b) sampai dengan huruf (f) yang telah diuraikan dalam pokok
pikiran d) bagian 3) kriteria 1.4.1.
e) Setiap pegawai wajib mengikuti pelatihan/lokakarya dan simulasi pelaksanaan manajemen kedaruratan dan bencana yang diselenggarakan minimal setahun sekali agar siap jika sewaktu-waktu terjadi bencana.
f) Debriefing adalah sebuah reviu yang dilakukan setelah simulasi bersama peserta simulasi dan observer yang bertujuan untuk menindaklanjuti hasil dari simulasi.
g) Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan.
a Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan 1. Hasil indentifikasi resiko
eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan bencana di Puskesmas/
1.4.4
akibatnya terhadap pelayanan (D). Hazard Vulnerability
Assessment (HVA).
b Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W). 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, pasien
program manajemen dan pengunjung penggalian
kedaruratan dan bencana informasi terhadap
yang meliputi : penerapan manajemen
(a) identifikasi jenis, kedaruratan dan bencana
kemungkinan, dan akibat
dari bencana yang mungkin
terjadi menggunakan
Hazard Vulnerability
Assessment (HVA),
(b) menentukan peran
Puskesmas dalam kejadian
bencana
(c) strategi komunikasi jika
terjadi bencana,
(d) manajemen sumber
daya,
(e) penyediaan pelayanan
dan alternatifnya,
(f) identifikasi peran dan
tanggung jawab tiap
pegawai serta manajemen
konflik yang mungkin
terjadi pada saat bencana,
dan
(g) peran Puskesmas dalam
tim terkoordinasi dengan
sumber daya masyarakat
yang tersedia.
sesuai pada pokok pikiran
angka 3) pada kriteria 1.4.1
c Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas:
kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan simulasi (minimal penggalian informasi
dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). melampirkan daftar hadir kepada pelaksanaan
dan foto kegiatan simulasi simulasi, evaluasi dan
dan laporan) debriefing setiap selesai
2. Bukti hasil evaluasi simulasi
tahunan
3. Bukti pelaksanaan
debriefing setiap selesai
simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir,
foto kegiatan dan laporan)
d Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan 1. Bukti rencana perbaikan
bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D). program manajemen
kedaruratan dan bencana
sesuai hasil simulasi
2. Bukti hasil evaluasi
tahunan
POKOK PIKIRAN :
a) Setiap fasilitas kesehatan termasuk Puskesmas mempunyai risiko terhadap terjadinya kebakaran. Manajemen pengamanan kebakaran perlu disusun sebagai wujud kesiagaan Puskesmas terhadap terjadinya kebakaran. Jika terjadi kebakaran, pengguna
layanan, petugas, dan pengunjung harus dievakuasi dan dijaga keselamatannya.
1.4.5 b) Yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah penyediaan proteksi kebakaran baik secara aktif maupun pasif. Proteksi kebakaran secara aktif, contohnya APAR, sprinkler, detektor panas, dan detektor asap, sedangkan proteksi kebakaran secara pasif,
contohnya: jalur evakuasi, pintu darurat, tangga darurat, dan tempat titik kumpul aman.
c) Merokok di fasilitas pelayanan kesehatan dapat menjadi sumber terjadinya kebakaran. Puskesmas harus menetapkan larangan merokok di lingkungan Puskesmas, baik bagi petugas, pengguna layanan, maupun pengunjung. Larangan merokok wajib
dipatuhi oleh petugas, pengguna layanan, dan pengunjung. Pelaksanaan larangan ini harus dipantau.
a Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W). 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Puskesmas:
program manajemen terhadap penerapan penggalian informasi terkait
pengamanan meliputi : pengamanan yang dengan penerapan
(a) frekuensi inspeksi, ditetapkan oleh Puskesmas manajemen risiko
pengujian, dan seperti penerapan resiko kebakaran
pemeliharaan sistem kebakaran, penyediaan
proteksi dan proteksi kebakaran baik
penanggulangan kebakaran aktif mau pasif, dan
secara periodik sesuai himbauan dilarang merokok
peraturan yang berlaku,
(b) jalur evakuasi yang
aman dari api, asap dan
1.4.5 bebas hambatan,
(c) proses pengujian sistem
proteksi dan
penanggulangan kebakaran
dilakukan selama kurun
waktu 12 bulan, dan
(d) edukasi kepada staf
terkait sistem proteksi dan
cara evakuasi pengguna
layanan yang efektif pada
situasi kebakaran.
sesuai pokok pikiran angka
(4) kriteria 1.4.1
b Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat 1. Bukti pelaksanaan dan Pengamatan surveior
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat hasil inspeksi/pengujian. terhadap alat deteksi dini,
pemadam api (D, O). 2. Bukti pemeliharaan alat jalur evakuasi, serta
deteksi dini jalur evakuasi, keberfungsian alat
serta keberfungsian alat pemadam api
pemadam api
BAB I. KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN

c Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas
pengamanan kebakaran (D, W, S). simulasi minimal pengunjung: melakukan simulasi
menyertakan notula dan penggalian informasi pengamanan kebakaran
fotofoto kegiatan simulasi terhadap sistem
2. Bukti evaluasi tahunan pengamanan kebakaran
terhadap program
manajemen pengamanan
kebakaran
d Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 1. SK tentang larangan Pengamatan terhadap Kepada petugas dan
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O, merokok bagi petugas, penerapan kebijakan pengunjung :
W). pengguna layanan, dan larangan merokok di penggalian informasi terkait
pengunjung di area Puskesmas kebijakan larangan
Puskesmas merokok
POKOK PIKIRAN :
a) Manajemen alat kesehatan ditujukan untuk:
(1) memastikan bahwa semua alat kesehatan tersedia dan dilakukan kegiatan pemeliharaan dan kalibrasi secara berkala agar semua alat kesehatan berfungsi dengan baik;
(2) memastikan bahwa individu yang melakukan pengelolaan alat kesehatan memiliki kualifikasi yang sesuai dan kompeten; dan
(3) memastikan operator yang mengoperasikan alat kesehatan tertentu telah terlatih sesuai dengan kompetensi yang dibutuhkan.
1.4.6 b) Penggunaan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan (ASPAK) oleh Puskesmas dilakukan untuk memastikan pemenuhan terhadap standar sarana, prasarana, dan alat kesehatan.
c) Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas harus diinput dalam ASPAK dan divalidasi oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota untuk menjamin kebenarannya.
d) Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan dalam pelayanan, alat kesehatan harus tersedia, berfungsi dengan baik, dan siap digunakan saat diperlukan. Manajemen alat kesehatan yang dimaksud meliputi kegiatan pemeriksaan dan kalibrasi secara
berkala, sesuai dengan panduan produk tiap alat kesehatan.
e) Pemeriksaan alat kesehatan yang dilakukan petugas meliputi: kondisi alat, ada tidaknya kerusakan, kebersihan, status kalibrasi, dan fungsi alat.
f) Pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh pihak yang kompeten sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK Bukti kesesuaian
1.4.6 (D). inventarisasi alkes dengan
ASPAK.
b Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam 1. Bukti pemenuhan Petugas yang
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). kompetensi staf dalam bertanggungjawab dalam
mengoperasikan alat mengoperasikan alat:
kesehatan tertentu (contoh penggalian informasi
pengajuan pelatihan tentang mengoperasikan
mengoperasionalkan alat ke alat kesehatan tertentu
dinas kesehatan)
c Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan 1. SOP pemeliharaan alat 1. Jadwal pemeliharaan alat Pengamatan surveior Petugas yang bertanggung
secara periodik (R, D, O, W). kesehatan 2. Bukti pemeliharaan alat terhadap alat kesehatan jawab terhadap
kesehatan yang dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
3. Bukti kalibrasi alat pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan:
kesehatan penggalian informasi terkait
Catatan: pemeliharaan dan kalibrasi
Jika pelaksanaan kalibrasi alat kesehatan
dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas
cukup menyerahkan surat
permohonan pengajuan
kalibrasi beserta notula
pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya
bulanan dan/ atau
pertemuan tinjauan
manajemen)
POKOK PIKIRAN :
a) Sistem utilitas meliputi air, listrik, gas medik, dan sistem penunjang lainnya seperti genset, panel listrik, perpipaan air, dan lainnya.
b) Dalam memberikan pelayanan kesehatan pada pengguna layanan, dibutuhkan ketersediaan listrik, air, dan gas medik, serta sistem penunjang lainnya, seperti genset, panel listrik, perpipaan air, ventilasi, sistem jaringan dan teknologi informasi, sistem
deteksi dini kebakaran yang sesuai dengan kebutuhan Puskesmas. Manajemen sistem utilitas perlu disusun untuk menjamin ketersediaan dan keamanan dalam menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas.
c) Sumber air adalah sumber air bersih dan air minum.
d) Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk pengganti jika terjadi kegagalan air dan/atau listrik.
1.4.7 e) Penggunaan gas medik dan vakum medik di fasiltas pelayanan kesehatan dilakukan melalui:
(1) sistem gas medik,
(2) tabung gas medik, dan
(3) oksigen konsentrator portable.
f) Puskesmas harus menyediakan sumber air, listrik dan gas medik beserta cadangannya selama 7 hari 24 jam.
g) Sistem air, listrik, gas medik, dan sistem penunjang lainnya, seperti genset, perpipaan air, panel listrik, perlu diperiksa dan dipelihara untuk menjaga ketersediaannya dalam mendukung kegiatan pelayanan.
h) Air bersih perlu dilakukan pemeriksaan seperti, uji kualitas air secara periodik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK 1. Daftar inventarisasi
1.4.7
(D). sistem utilitas
b Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan
lainnya (R, D). manajemen sistem utilitas program manajemen utilitas
dan sistem penunjang dan sistem penunjang
lainnya. lainnya
c Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya Pengamatan surveior
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas terhadap ketersediaan
(O). sumber air, listrik, dan gas
medik beserta cadangannya
tersedia selama 7 hari 24
jam untuk pelayanan di
Puskesmas
POKOK PIKIRAN :
a) Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, dan keterampilan dalam pelaksanaan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) perlu dilakukan pendidikan petugas agar dapat menjalankan peran mereka dalam menyediakan lingkungan yang
1.4.8 aman bagi pasien, petugas, dan masyarakat.
b) Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house training/workshop/lokakarya.
c) Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang dalam rencana pendidikan manajamen fasilitas dan keselamatan.
a Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan 1. Usulan peningkatan
bagi petugas (R). kompetensi tenaga
1.4.8 Puskesmas terkait MFK yang
teringrasi dengan Kriteria
1.3.3
b Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU,
keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W). pemenuhan program Petugas yang mendapatkan
pendidikan manajemen pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan fasilitas dan keselamatan:
bagi petugas penggalian informasi terkait
pemenuhan program
pendidikan MFK bagi
petugas.
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan 1. Bukti evaluasi program Kepala Puskemas, KTU,
pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan pendidikan manajemen petugas yang mendapatkan
bagi petugas (D, W). fasilitas dan keselamatan pendidikan MFK:
bagi petugas Puskesmas penggalian informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut evaluasi dan tindaklanjut
perbaikan berdasarkan program pendidikan
hasil evaluasi manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas
Puskesmas
POKOK PIKIRAN :
1) Anggaran yang tersedia di Puskesmas harus dikelola secara transparan, akuntabel, efektif, dan efisien sesuai dengan prinsip-prinsip manajemen keuangan.
1.5 1.5.1
2) Agar pengelolaan anggaran dapat dilakukan secara transparan, akuntabel, efektif, dan efisien, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
3) Puskesmas yang menerapkan pola pengelolaan keuangan BLUD harus mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan dalam manajemen keuangan BLUD.
a Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan 1. SK Penetapan Pengelola
dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas Keuangan.
1.5 1.5.1 pengelola keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, 2. SK Pengelolaan Keuangan.
tanggung jawab, dan wewenang (R). 3. SOP Pengelolaan
Keuangan.
b Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan 1. Laporan keuangan Pengamatan surveior 1. Pengelola Keuangan:
dan prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan (D, bulanan/ triwulanan/ terhadap kesesuaian penggalian informasi terkait
O, W). semesteran/ tahunan. pengelolaan keuangan yang proses pengelolaan
dilaksanakan oleh pengelola keuangan,
keuangan dengan SK dan 2. Kepala Puskesmas:
SOP. penggalian informasi terkait
pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola
keuangan
POKOK PIKIRAN :
a) Pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas untuk memudahkan dalam melakukan perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode
berikutnya.
b) Pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas dapat berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan pertemuan tinjauan manajemen.
c) Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai cakupan kegiatan dan manajemen Puskesmas.
d) Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu disusun, dipantau, dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya. e)
Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:
(1) indikator kinerja manajemen Puskesmas,
1.6 1.6.1 (2) indikator kinerja cakupan pelayanan UKM yang mengacu pada indikator nasional seperti program prioritas nasional, indikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah provinsi dan indikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota, dan
(3) indikator kinerja cakupan pelayanan UKP, laboratorium, dan kefarmasian.
f) Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada standar pelayanan minimal kabupaten/kota, kebijakan/pedoman dari Kementerian Kesehatan, kebijakan/pedoman dari dinas kesehatan daerah provinsi dan kebijakan/pedoman dari
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
g) Dilakukan pengukuran dan analisis terhadap capaian indikator kinerja dengan membandingkan terhadap target yang ditetapkan, capaian dari waktu ke waktu, dan dengan melakukan kaji banding capaian kinerja Puskesmas yang lain. Kaji banding tidak
harus dilakukan dengan visitasi, tetapi juga dapat dilakukan dengan metode lain, seperti memanfaatkan teknologi dan media informasi.
h) Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas diumpanbalikkan kepada lintas program dan lintas sektor untuk mendapatkan masukan dalam perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan tahunan dan
perencanaan lima tahunan.
a Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis- 1. SK indikator kinerja
jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah Puskesmas sesuai dengan
1.6 1.6.1 pusat dan daerah (R). jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah
BAB I. KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN

b Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap 1. SK tentang pengawasan, 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU, PJ
kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan kebijakan pengendalian dan penilaian pengawasan, pengendalian, Pelayanan, PJ Mutu:
dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan kinerja dan penilaian kinerja secara penggalian informasi terkait
kepada lintas program dan lintas sektor (R, D, W). 2. SOP Pemantauan dan periodik sesuai dengan pelaksanaan pengawasan,
evaluasi regulasi yang ditetapkan, pengendalian, dan penilaian
3. SOP Supervisi antara lain : kinerja secara periodik
4. SOP Lokakarya mini a) Bukti pelaksanaan
5. SOP Audit internal pemantauan dan evaluasi
6. SOP Pertemuan tinjauan b) Bukti pelaksanaan
manajemen. supervisi
c) Bukti pelaksanaan
lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU, PJ
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap 2. Bukti tindak lanjut Pelayanan, PJ Mutu dan
target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan terkait hasil pengawasan, tim manajemen Puskesmas:
Puskesmas lain (D, W). pengendalian, dan penilaian penggalian informasi
kinerja secara periodik, tentang pelaksanaan
3. Bukti hasil kaji banding evaluasi dan tindak lanjut
dan tindaklanjut yang terhadap hasil pengawasan,
dilakukan pengendalian, dan penilaian
kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain
d Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, KTU, PJ
dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan terkait hasil pengawasan, Pelayanan, PJ Mutu dan
kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk pengendalian, dan penilaian tim manajemen Puskesmas:
perencanaan Puskesmas (D, W). kinerja secara periodik penggalian informasi
untuk digunakan dalam tentang pelaksanaan
perencanaan masing- analisis kegiatan
masing pelayanan dan pengawasan, pengendalian
perencanaan Puskesmas dan penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan
masingmasing pelayanan
dan perencanaan
Puskesmas berikutnya
e Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan 1. Bukti perbaikan kinerja Kepala Puskesmas, KTU, PJ
kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk dari hasil pengawasan dan Pelayanan, PJ Mutu dan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan pengendalian yang tim manajemen Puskesmas:
revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W). dituangkan ke dalam RPK penggalian informasi terkait
2. Bukti revisi perencanaan dengan dasar perbaikan
kegiatan bulanan (revisi kinerja pelaksanaan
RPK bulanan) kegiatan dan revisi
perencanaan kegiatan
bulanan berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
f Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat 1. Dokumen PKP
dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
POKOK PIKIRAN :
a) Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas perlu dikomunikasikan oleh kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan upaya
Puskesmas.
b) Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui lokakarya mini bulanan lintas program dan lokakarya mini triwulanan lintas sektor dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
c) Lokakarya mini bulanan digunakan untuk
(1) menyusun secara lebih terinci kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan selama 1 (satu) bulan mendatang, khususnya dalam waktu, tempat, sasaran, pelaksana kegiatan, dukungan (lintas program dan lintas sektor) yang diperlukan, serta metode dan
1.6.2
teknologi yang digunakan,
(2) menggalang kerja sama dan keterpaduan serta meningkatkan motivasi petugas.
d) Lokakarya mini triwulanan digunakan untuk
(1) menetapkan secara konkret dukungan lintas sektor yang akan dilakukan selama 3 (tiga) bulan mendatang, melalui sinkronisasi/harmonisasi RPK antarsektor (antarinstansi) dan kesatupaduan tujuan,
(2) menggalang kerja sama, komitmen, dan koordinasi lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan pembangunan di tingkat kecamatan, dan
(3) meningkatkan motivasi dan rasa kebersamaan dalam melaksanakan pembangunan masyarakat kecamatan.
a Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara 1. Jadwal Lokmin bulanan Kepala Puskesmas, KTU
konsisten dan periodik untuk mengomunikasikan, dan triwulanan dan penanggung jawab
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-upaya 2. Notula Lokmin bulanan Upaya
Puskesmas (D, W). dan triwulanan yang Puskesmas:
1.6.2 disertai foto kegiatan penggalian informasi
3. Undangan Lokmin tentang pelaksanaan
bulanan dan triwulanan Lokmin secara priodik
4. Daftar Hadir Lokmin
bulanan dan triwulanan
b Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam 1. Notula lokmin yang berisi Kepala Puskesmas, KTU
pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam pembahasan permasalahan, dan penanggung jawab
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W). hambatan dalam Upaya Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan, dan penggalian informasi
rekomendasi tentang pembahasan
tindak lanjut permasalahan dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan
c Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini 1. Bukti tindak lanjut Kepala Puskesmas, KTU
bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan perbaikan pelaksana dan penanggung jawab
kegiatan (D, W). kegiatan berdasarkan Upaya Puskesmas:
rekomendasi hasil lokmin penggalian informasi
bulanan dan triwulanan tentang tindak lanjut hasil
rekomendasi lokmin
POKOK PIKIRAN :
a) Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau tingkat ketercapaian target yang ditetapkan.
b) Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan pengendalian yang dilakukan secara sistematis oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala Puskesmas.
c) Hasil temuan audit internal disampaikan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab mutu dan tim mutu Puskesmas, penanggung jawab upaya Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
1.6.3
d) Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan pegawai Puskesmas, permasalahan tersebut dapat dirujuk ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti.
e) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, dan membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, serta rekomendasi untuk perbaikan.
f) Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh penanggung jawab mutu.
a Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan 1. SK tim audit Internal
uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R). beserta uraian tugas dan
tanggung jawab yang dapat
1.6.3 terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya
pelayanan di Puskesmas
pada kriteria 1.2.1
b Disusun rencana program audit internal tahunan yang 1. KAK audit internal 1. Rencana audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit
dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit (audit plan), Internal dan auditor
internal sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, D, W). 2. Bukti pelaksanaan audit internal:
internal, penggalian informasi
3. Instrumen audit internal tentang pelaksanaan audit
Catatan: internal
Penyusunan rencana audit
sampai dengan pelaksanaan
audit, dilakukan secara
priodik.
c Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 1. Laporan hasil audit PJ Mutu, Koordinator Audit
kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit internal Internal dan auditor
terkait (D, W). 2. Bukti umpan balik hasil internal :
audit internal kepada penggalian informasi
Kepala Puskesmas, tim tentang laporan dan umpan
mutu Puskesmas, pihak balik hasil audit internal
yang diaudit dan unit
terkait
d Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu, Koordinator Audit
dari hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas, tindak lanjut dan Internal, auditor internal
penanggung jawab maupun pelaksana (D, W). rekomendasi hasil audit dan pihak yang diaudit:
internal penggalian informasi
tentang tindaklanjut hasil
audit
e Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan 1. Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, PJ
pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan tinjauan manajemen Mutu, tim mutu
manajemen tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana 2. Undangan pertemuan Puskesmas, dan petugas
tercantum dalam pokok pikiran (D, W). tinjauan manajemen Puskesmas:
3. Notula hasil pertemuan penggalian informasi
tinjauan manajemen yang tentang pelaksanaan
disertai dengan foto pertemuan tinjauan
kegiatan manajemen
4. Daftar hadir peserta
pertemuan tinjauan
manajemen
f Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). tindak lanjut rekomendasi Mutu, tim mutu
hasil pertemuan tinjauan Puskesmas, dan petugas
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi
tentang tindaklanjut
rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
BAB I. KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN

POKOK PIKIRAN :
a) Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sebagai Tim Pembina Cluster Binaan (TPCB) yang dibentuk dengan mengacu pada ketentuan yang telah ditetapkan melakukan pembinaan kepada Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis.
b) Pencapaian tujuan pembangunan kesehatan daerah merupakan bagian dari tugas, fungsi, dan tanggung jawab dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
c) Dalam rangka menjalankan tugas, fungsi, dan tanggung jawab, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota melakukan bimbingan teknis, supervisi, pemantauan, evaluasi, dan pelaporan serta peningkatan mutu pelayanan kesehatan dengan metode seperti
1.7 1.7.1
Point of Care Quality Improvement (POCQI), PDSA, dan metode peningkatan mutu lainnya.
d) Pembinaan yang dilakukan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sebagai TPCB dalam hal penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas.
e) Pembinaan oleh TPCB meliputi pembinaan dalam rangka pencapaian target PIS PK, target Standar Pelayanan Minimal (SPM), Program Prioritas Nasional (PPN), dan pemenuhan standar pelayanan.
f) Dalam melaksanakan tugasnya, TPCB mengacu pada pedoman, termasuk pendampingan penyusunan perencanaan perbaikan strategis (PPS), pemantauan pengukuran dan pelaporan INM serta pemantauan pelaporan IKP.
a Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan 1. SK Kepala Dinas
ketentuan peraturan perundang-undangan (R). Kesehatan tentang organisasi
Puskesmas yang dilengkapi
dengan kejelasan tugas,
1.7 1.7.1
wewenang, dan tanggung
jawab serta tata hubungan
kerja dan persyaratan
jabatan
b Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan 1. SK TPCB beserta uraian 1. Jadwal program TPCB dinas kesehatan
kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara tugas tim TPCB pembinaan TPCB Kab/Kota:
periodik (R, D, W). penggalian informasi
tentang TPCB dan jadwal
pembinaan
c Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota 1. Hasil Self Assesment (SA) TPCB dinas kesehatan
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai Puskesmas Kab/Kota:
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika 2. Hasil analisis penggalian informasi
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W). berdasarkan SA Puskesmas tentang pelaksanaan
sebagai bahan pembinaan pembinaan oleh TPCB
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil
pembinaan TPCB, termasuk
laporan pembinaan teknis
bila anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan
teknis
d Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, 1. Bukti penyampaian Tim TPCB dinas kesehatan
termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing laporan hasil pembinaan Kab/Kota:
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan oleh TPCB kepada Kepala penggalian informasi
daerah kabupaten/kota dan memberikan umpan balik kepada Dinas Kesehatan Kab/Kota, tentang laporan pembinaan
Puskesmas (D, W). termasuk laporan oleh tim oleh TPCB kepada Kepala
teknis jika ada pembinaan Dinas Kesehatan Kab/Kota,
teknis berdasarkan hasil termasuk jika ada
pembinaan TPCB. pembinaan teknis serta
2. Bukti umpan balik umpan balik hasil
laporan hasil pembinaan pembinaan kepada
kepada Puskesmas yang Puskesmas
disampaikan secara resmi
e Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan 1. RUK Puskesmas yang 1. Bukti hasil TPCB Dinas Kesehatan
rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan mengacu pada rencana lima pendampingan penyusunan Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan tahunan Puskesmas rencana usulan kegiatan Puskesmas, KTU dan tim
Puskesmas (R, D, W). 2. RPK Puskesmas Puskesmas dan rencana manajemen Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan penggalian informasi
minimal melampirkan: tentang pendampingan
• Surat tugas TPCB untuk penyusunan RUK dan RPK
pendampingan penyusunan Puskesmas
RUK, RPK Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan foto kegiatan
pendampingan penyusunan
RUK dan RPK
• Daftar hadir
f Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas kesehatan
lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen tindaklanjut hasil lokmin Kab/Kota, Kab/Kota,
Puskesmas yang menjadi kewenangannya dalam rangka dan pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, TU dan
membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa manajemen Puskesmas oleh PJ Mutu:
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W). TPCB yang disampaikan penggalian informasi
secara resmi. tentang tindaklanjut yang
dilakukan oleh TPCB
berdasarkan hasil lokmin
dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas
g Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan 1. Bukti verifikasi evaluasi TPCB dinas kesehatan
balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan kinerja Puskesmas Kab/Kota, Kepala
pelayanan di Puskesmas secara berkala (D, W). 2. Bukti umpan balik Puskesmas, KTU dan PJ
pemantauan dan evaluasi pelayanan:
kinerja Puskesmas penggalian informasi
tentang pelaksanaan
verifikasi dan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas
h Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil 1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W) menerima dan dan PJ pelayanan, petugas
menindaklanjuti hasil Puskesmas:
umpan balik hasil penggalian informasi
pembinaan tentang pelaksanaan
2. Bukti Puskesmas tindaklanjut hasil
menerima dan pembinaan dan evaluasi
menindaklanjuti hasil kinerja yang disampaikan
umpan balik hasil evaluasi oleh TPCB dinas kesehatan
kinerja kab/kota.
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB II DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB II DOWNLOAD
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD BAB------------------->
DI SINI I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN Nilai Bab

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 1. SK tentang identifikasi
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan kebutuhan dan harapan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM masyarakat, kelompok
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah masyarakat, keluarga dan
ditetapkan (R, D, W). individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang
merupakan sasaran
pelayanan UKM
2.1 2.1.1 a #REF!
b Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
c Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas SK Indikator Kinerja
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor pelayanan UKM yang
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK merupakan bagian dari SK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun Indikator Kinerja Puskesmas
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W). (lihat kriteria 1.6.1)
1. Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kebutuhan dan harapan Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat, kelompok dan pelaksana pelayanan
masyarakat, keluarga dan UKM:
individu yang merupakan Penggalian informasi terkait
sasaran pelayanan UKM, identifikasi kebutuhan dan
sesuai dengan yang harapan masyarakat,
ditetapkan oleh Puskesmas. kelompok masyarakat,
2. Data dukung identifikasi keluarga dan individu yang
disesuaikan dengan metode merupakan sasaran
yang dipilih untuk pelayanan UKM
melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu, seperti yang
dituangkan dalam Pokok
Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
1. Bukti analisis hasil Kepala Puskesmas, PJ UKM,
identifikasi Koordinator Pelayanan UKM,
2. Rencana kegiatan dan pelaksana pelayanan
berdasarkan hasil analisis UKM serta lintas sektor:
3. Bukti dilakukan analisis Penggalian informasi terkait
bersama lintas program & proses analisis yang sudah
lintas sektor, minimal dilakukan terhadap hasil
melampirkan: identifikasi kebutuhan dan
• Undangan harapan masyarakat yang
• Daftar hadir sudah diperoleh
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2
dapat dikerjakan dalam 1
form
1. Capaian kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
UKM yang sudah dilengkapi Koordinator Pelayanan UKM
dengan analisis, dengan dan pelaksana pelayanan
memperhatikan hasil PIS PK. UKM, serta lintas sektor:
Pelaksanaan analisis agar
mengacu pada pedoman Penggalian informasi terkait
manajemen Puskesmas. proses analisis yang sudah
2. Rencana kegiatan dilakukan berdasarkan
berdasarkan hasil analisis. capaian kinerja dengan
3. Bukti keterlibatan lintas memperhatikan hasil PIS PK
program & lintas sektor,
minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan

Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2
dapat dikerjakan dalam 1
form.
d Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang RUK yang menunjukkan hasil Kepala Puskesmas, PJ UKM,
disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja rumusan dari EP b dan EP c Koordinator Pelayanan UKM
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan dan pelaksana pelayanan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data UKM:
capaian kinerja pelayanan UKM dengan Penggalian informasi terkait
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, hasil RUK yang disusun
W)
a Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat 1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang Kepala Puskesmas, Pj UKM, https://www.youtube.com/watch?v=4ah0_RNSB78
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas tentang fasilitasi mengakomodir kegiatan Koordinator Pelayanan UKM
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat pemberdayaan masyarakat fasilitasi pemberdayaan dan pelaksana pelayanan
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah 2. SOP tentang fasilitasi masyarakat mengacu pada UKM, serta masyarakat:
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan pemberdayaan masyarakat pokok pikiran Penggalian informasi terkait
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, dalam kegiatan Puskesmas. termasuk kegiatan isi RUK & RPK yang memuat
W). 3. KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya pemberdayaan masyarakat
masyarakat bersumber dari swadaya
2.1.2
2. Bukti kesepakatan masyarakat
kegiatan pada angka 1
bersama dengan masyarakat.

Catatan:
Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan saat
menyusun RUK & RPK.
b Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan, keterlibatan masyarakat: Koordinator Pelayanan UKM,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi 2. RPK yang memuat kegiatan dan pelaksana pelayanan
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W). pemberdayaan masyarakat. UKM serta masyarakat:
3. Bukti keterlibatan Penggalian informasi terkait
masyarakat dalam kegiatan keterlibatan masyarakat
pemberdayaan sesuai angka dalam kegiatan
1 mulai dari perencanaan, pemberdayaan masyarakat
pelaksanaan, perbaikan dan mulai dari perencanaan,
evaluasi pelaksanaan, perbaikkan dan
Catatan: evaluasi.
Bukti keterlibatan
masyarakat disesuaikan
dengan kegiatan yang
dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan
minimal melampirkan daftar
hadir, dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat (D, W). kegiatan pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM,
masyarakat. dan pelaksana pelayanan
Untuk mengevaluasi dapat UKM Penggalian informasi
dilakukan dengan melihat terkait keterlibatan
KAK Pemberdayaan masyarakat dalam
Masyarakat dan pelaksanaan evaluasi dan
disandingkan dengan hasil tindaklanjut kegiatan
kegiatan. pemberdayaan masyarakat.
2. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan evaluasi.
a Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan RPK pelayanan UKM yang
UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan terintegrasi dalam RPK
2.1.3
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan Puskesmas.
ketentuan yang berlaku (R).
b Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing RPKB masing-masing
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). pelayanan UKM
c Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap KAK sesuai dengan kegiatan
kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai di dalam RPK pelayanan UKM
dengan RPK yang disusun (R).
d Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan RPK Perubahan jika ada Kepala Puskesmas, PJ UKM,
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau perubahan yang disertai Koordinator dan pelaksana
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). dengan dasar dilakukan Penggalian informasi terkait
perubahan. proses penyusunan
Contoh dasar dilakukan perubahan RPK
perubahan:
Pada tahun 2020 terjadi
pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk
menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan tetapi
kegiatan tersebut belum
teranggarkan. Sebagai dasar
melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan
surat misal dari Dinas
Kesehatan tentang kegiatan
covid-19 yang harus
dianggarkan oleh Puskesmas
sebagai dasar dilakukan
perubahan RPK.
a Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan 1. Bukti ketersediaan jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM,
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan dan informasi pelayanan Koordinator Pelayanan UKM
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, UKM Puskesmas dan pelaksana pelayanan
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W). 2. Bukti kesepakatan jadwal UKM serta lintas sektor:
bersama sasaran, Penggalian informasi terkait
masyarakat, kelompok penyusunan jadwal kegiatan
masyarakat, lintas program UKM
2.2 2.2.1
dan lintas sektor.
Jika kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan,
maka bukti kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir
dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
b Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Bukti dilakukan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, penyampaian informasi Koordinator Pelayanan UKM
lintas program, dan lintas sektor melalui media jadwal pelaksanaan kegiatan dan pelaksana pelayanan
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W). UKM sesuai dengan regulasi UKM serta lintas sektor:
yang ditetapkan oleh Penggalian informasi terkait
Puskesmas. penyampaian informasi
kegiatan UKM yang
dilakukan oleh Puskesmas
c Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Bukti penyampaian informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan perubahan jadwal bilamana Koordinator Pelayanan UKM
kegiatan (D, W). terjadi perubahan jadwal dan pelaksana pelayanan
pelaksanaan kegiatan, sesuai UKM, serta lintas sektor:
dengan ketentuan yang Penggalian informasi terkait
ditetapkan oleh Puskesmas, penyampaian informasi
bisa melalui papan informasi, perubahan jadwal kegiatan
leaflet, dll UKM
a Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan umpan balik sesuai dengan Koordinator Pelayanan UKM
sasaran. (D,W) metode umpan balik dan pelaksana pelayanan
2.2.2 yang ditetapkan oleh UKM:
Puskesmas Penggalian informasi terkait
identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas
b Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj UKM,
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan berdasarkan identifikasi pada Koordinator Pelayanan UKM
perbaikan pelayanan. (D,W) EP "a" dan pelaksana pelayanan
2. Bukti rencana tindaklanjut UKM:
dari hasil analisis. Penggalian informasi terkait:
Catatan: • identifikasi penyusunan
Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" analisis s.d rencana
dapat dituliskan di dalam 1 tindaklanjut yang akan
form yang sama (tidak harus dilakukan.
dibuatkan terpisah) • Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut
c Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok 1. Bukti hasil tindaklanjut Kepala Puskesmas, Pj UKM,
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi umpan balik dan keluhan Koordinator Pelayanan UKM
(D, W). 2. Bukti hasil evaluasi dari dan pelaksana pelayanan
tindaklanjut. UKM:
Penggalian informasi terkait
tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang
diterima.
a Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi 1. SK Media komunikasi dan
untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM koordinasi di Puskesmas
2.3 2.3.1 kepada lintas program dan lintas sektor terkait (R). (lihat bab I)
2. SOP Komunikasi dan
koordinasi
b Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan Bukti Pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas komunikasi dan koordinasi Koordinator Pelayanan UKM
sektor terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang sebagaimana yang dan pelaksana pelayanan
ditetapkan. (D, W) disebutkan dalam pokir 2 UKM, serta lintas sektor:
dengan melihat implementasi
berdasarkan regulasi yang Penggalian informasi terkait
telah ditetapkan Puskesmas. pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan
a Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 2. Bukti hasil pembinaan Pelayanan UKM dan
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati yang dilaksanakan, minimal pelaksana pelayanan UKM:
2.4 2.4.1
(D, W). melampirkan notula atau Penggalian informasi terkait
catatan hasil pembinaan. pelaksanaan pembinaan yang
dilakukan
b Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Hasil identifikasi masalah
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, dan hambatan dalam
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 2. Hasil analisis terhadap
tindaklanjut (D, W). identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari
hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3
dapat dituliskan di dalam 1
form yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah)
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB II DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB II
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D
c Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan Bukti pelaksanaan tindak
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut lanjut berdasarkan rencana
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam tindak lanjut yang telah
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W) dituliskan pada angka 3 EP
"b"
d Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Bukti hasil pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi evaluasi terhadap
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian pelaksanaan di EP c
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 2. Bukti tindaklanjut atas
(D,W). hasil evaluasi yang telah
dilakukan.
a Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola SK tim pembina keluarga dan
data PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). tim pengelola data PIS-PK
2.5 2.5.1
yang dilengkapi dengan
uraian tugas yang jelas
b Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga 1. Jadwal kegiatan
dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui 2. Surat Tugas
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 3. Laporan hasil kegiatan
tersebut (D, W). disertai dengan foto
pelaksanaan kegiatan
c Tim pembina keluarga melakukan penghitungan 1. Hasil IKS
indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual
atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat)
(D).
d Tim pembina keluarga menyampaikan informasi 1. Jadwal kegiatan
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas, 2. Daftar Hadir
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan 3. Laporan hasil analisis
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama kunjungan keluarga
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 4. Materi yang disampaikan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu
(D, W)
e Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab 1. Rencana intervensi lanjut
UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan sesuai dengan permasalahan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga kesehatan pada tingkat
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga. keluarga
(D,W) 2. Bukti pelaksanaan proses
penyusunan intervensi lanjut
minimal melampirkan:
daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
f Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan Bukti dilakukan koordinasi
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak pelaksanaan intervensi lanjut
terkait (D, W). dengan pihak terkait sesuai
dengan media koordinasi
yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
a Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung Bukti analisis IKS awal dan
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan pemetaan masalah di tiap
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam tingkatan wilayah
2.5.2
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
b Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan 1. Rencana intervensi lanjut.
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan 2. Bukti komunikasi dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W). koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam
notula pertemuan lokakarya
mini bulanan dan lokakarya
triwulanan
c Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan Bukti pelaksanaan rencana
rencana yang disusun (D, W). intervensi lanjut
d Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi Bukti koordinasi perbaikkan
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan dari intervensi lanjut yang
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dilakukan
dan jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada 1. Bukti hasil evaluasi
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, perbaikkan pada setiap
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan tahapan PIS PK yang dapat
penilaian kinerja (D, W). dituangkan dalam
laporan seperti laporan
supervisi, notula lokmin dan
pertemuan lainnya yang
dilaksanakan oleh
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan evaluasi
f Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1. Bukti pelaksanaan
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil intervensi lanjut
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 2. Bukti pemuktahiran /
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update update
dokumentasi (D, W).
a Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan 1. Sasaran Germas yang
kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). dapat diuraikan dalam
2.5.3
dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
b Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan 1. Jadwal kegiatan germas
Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM 2. Bukti pelaksanaan
Puskesmas (D, W). penyusunan perencanaan
pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir
notula yang diserta dengan
foto kegiatan
c Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas Bukti pelaksanaan
yang melibatkan lintas program dan lintas sektor pembinaan minimal
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku melampirkan:
sasaran Germas (D, W). - Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil pembinaan
(disertai foto bukti
pelaksanaan kegiatan)
d Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan 1. Jadwal kegiatan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat pemberdayaan masyarakat
hidup sehat (D, W). 2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat
(disertai dengan foto bukti
pelaksanaan kegiatan).
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti hasil evaluasi
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup pelaksanaan pembinaan
sehat (D,W). germas
2. Bukti hasil tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
a Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam tentang Indikator dan target indikator kinerja promosi
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). Kinerja Pelayanan UKM kesehatan
2.6 2.6.1
Promosi Kesehatan sebagai 2. Analisis pencapaian target
bagian dari indikator kinerja indikator kinerja promosi
Puskesmas kesehatan
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Bulanan. UKM esensial promosi
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan 2. KAK pelayanan UKM kesehatan sesuai dengan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, esensial promosi kesehatan. pokok pikiran minimal. Bukti
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah 3. SK tentang pelayanan UKM pelaksanaan disesuaikan
ditetapkan (R, D, W) di Puskesmas dengan jenis kegiatan.
4. SOP sesuai dengan Misal, apabila kegiatan dalam
pelayanan UKM kesehatan bentuk pertemuan, minimal
promosi kesehatan melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
c Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal pemantauan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian
upaya yang telah dilakukan (D, W) indikator promosi kesehatan
yang disertai dengan analisis
d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang pelayanan promosi kesehatan
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W) sesuai hasil pemantauan
dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
yang disusun di nomer 1
e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah promosi kesehatan.
ditetapkan (R, D, W). 2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja promosi kesehatan
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektronik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
a Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target
Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran tentang Indikator dan target indikator kinerja penyehatan
disertai dengan analisisnya (R, D, W). Kinerja Pelayanan UKM lingkungan
2.6.2 Penyehatan 2. Analisis pencapaian target
lingkungan sebagai bagian indikator kinerja penyehatan
dari indikator kinerja lingkungan
Puskesmas
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Bulanan UKM esensial penyehatan
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, 2. KAK pelayanan UKM lingkungan sesuai dengan
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, penyehatan lingkungan pokok pikiran minimal. Bukti
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah 3. SK tentang pelayanan UKM pelaksanaan disesuaikan
ditetapkan (R, D, W) di Puskesmas dengan jenis kegiatan.
4. SOP sesuai dengan Misal, apabila kegiatan dalam
pelayanan UKM penyehatan bentuk pertemuan, minimal
lingkungan melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
c Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal pemantauan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian
upaya yang telah dilakukan (D, W). indikator penyehatan
lingkungan yang disertai
dengan analisis
d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang pelayanan penyehatan
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). lingkungan sesuai hasil
pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
DOWNLOAD
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD BAB------------------->
DI SINI I
O W S LINK PEMBELAJARAN Nilai Bab
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
dengan pelaksanaan evaluasi
atas EP "c" dan tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Tim Pembina Keluarga:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal
dan intervensi awal
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Tim Pembina Keluarga,
koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kegiatan
pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana:
Penggalian informasi terkait
dengan penyusunan
intervensi lanjut
Pj UKM:
Penggalian informasi terkait
dengan koordinasi
pelaksanaan intervensi lanjut
yang dilakukan
Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait
analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di
tingkatan wilayah
Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut
Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
Pj UKM, penanggung jawab
UKP, kefarmasian dan
laboratorium, penanggung
jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana
intervensi
Tim Pembina keluarga, Pj
UKM Penggalian informasi
tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut pada setiap
tahapan PIS PK
Koordinator & pelaksana
kegiatan UKM Penggalian
informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut
dan pemuktahiran data yang
dilakukan
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan
UKM.
Penggalian informasi terkait
perencanaan pembinaan
Germas.
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor.
Penggalian informasi terkait
dengan pelaksanaan
pembinaan Germas
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang diupayakan
berpengaruh pada
peningkatan IKS
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas
PJ UKM, Koordinator Promosi
Kesehatan dan pelaksana
promkes :
Penggalian informasi
pelayanan promosi kesehatan
PJ UKM, Koordinator Promosi
Kesehatan dan pelaksana
promkes :
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi kesehatan
PJ UKM, Koordinator Promosi
Kesehatan dan pelaksana
promosi kesehatan :
Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak
lanjut promosi kesehatan
yang dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator promosi
kesehatan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait
pencatatan dan pelaporan
promosi kesehatan
PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana penyehatan
lingkungan Penggalian
informasi terkait pencapaian
indikator pelayanan
penyehatan lingkungan dan
analisisnya.
PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana penyehatan
lingkungan Penggalian
informasi terkait upaya
promotif dan preventif UKM
pelayanan penyehatan
lingkungan
PJ UKM, Koordinator
penyehatan lingkungan dan
pelaksana penyehatan
lingkungan Penggalian
informasi upaya pemantauan
dan penilaian pelayanan
penyehatan lingkungan
PJ UKM, Koordinator Promosi
Kesehatan dan pelaksana
promkes :
Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak
lanjut penyehatan lingkungan
yang dilakukan
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB II DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB II DOWNLOAD
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD BAB------------------->
DI SINI I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN Nilai Bab

e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Koordinator dan pelaksana
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah penyehatan lingkungan penyehatan lingkungan :
ditetapkan (R, D, W). 2. Bukti pelaporan capaian Penggalian informasi terkait
indikator pelayanan UKM pencatatan dan pelaporan
penyehatan lingkungan penyehatan lingkungan
kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja penyehatan
lingkungan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan terkait
penyehatan lingkungan
secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP (Hygiene
Sanitasi Pangan)
• e-monev E1 (Hygiene
Tempat Fasilitas Umum)
• Sikelim (Laporan Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
a Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target
Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran tentang Indikator dan target indikator kinerja kesehatan
disertai dengan analisisnya (R, D) Kinerja Pelayanan UKM keluarga
2.6.3
kesehatan keluarga sebagai 2. Analisis pencapaian target
bagian dari indikator kinerja indikator kinerja kesehatan
Puskesmas keluarga
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM, Koordinator dan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Bulanan UKM esensial kesehatan pelaksana kesehatan
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan 2. KAK pelayanan UKM keluarga sesuai dengan keluarga Penggalian informasi
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, kesehatan keluarga pokok pikiran minimal. pelayanan kesehatan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah 3. SK tentang pelayanan UKM Bukti pelaksanaan keluarga
ditetapkan (R, D, W) di Puskesmas disesuaikan dengan jenis
4. SOP sesuai dengan kegiatan.
pelayanan UKM kesehatan Misal, apabila kegiatan dalam
keluarga bentuk pertemuan, minimal
melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
c Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian pelaksana kesehatan
upaya yang telah dilakukan (D, W). indikator kesehatan keluarga keluarga :
yang disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan
keluarga
d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang pelayanan kesehatan pelaksana kesehatan
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). keluarga sesuai hasil keluarga:
pemantauan dapat berupa Penggalian informasi upaya
RUK atau RPK perubahan menyusun rencana tindak
atau RPK bulanan lanjut kesehatan keluarga
2. Bukti hasil tindaklanjut yang dilakukan
e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Koordinator dan pelaksana
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah kesehatan keluarga kesehatan keluarga:
ditetapkan (R, D, W). 2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
kesehatan keluarga kepada pencatatan dan pelaporan
Kepala Puskesmas sesuai kesehatan keluarga
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja kesehatan keluarga
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.

Pencatatan pelaporan kinerja

kesga secara elektronik
misalnya ekohort, SIGA.

Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
a Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target
gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran tentang Indikator dan target indikator kinerja gizi
disertai dengan analisisnya (R, D). Kinerja Pelayanan UKM gizi 2. Analisis pencapaian target
2.6.4
sebagai bagian dari indikator indikator kinerja gizi
kinerja
Puskesmas
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM, Koordinator dan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi Bulanan UKM esensial sesuai dengan pelaksana gizi :
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam 2. KAK pelayanan UKM gizi pokok pikiran minimal. Bukti penggalian informasi
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka 3. SK tentang pelayanan UKM pelaksanaan disesuaikan pelayanan gizi
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). di Puskesmas dengan jenis kegiatan.
4. SOP sesuai dengan Misal, apabila kegiatan dalam
pelayanan UKM gizi bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
c Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian pelaksana gizi :
upaya yang telah dilakukan (D, W). indikator gizi yang disertai penggalian informasi upaya
dengan analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan gizi
d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang pelayanan gizi sesuai hasil pelaksana gizi :
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). pemantauan dapat berupa penggalian informasi upaya
RUK atau RPK perubahan menyusun rencana tindak
atau RPK bulanan lanjut yang dilakukan
2. Bukti hasil tindaklanjut
e Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
puskesmas dan dinas kesehatan daerah Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Gizi Koordinator gizi dan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 2. Bukti pelaporan capaian pelaksana :
ditetapkan (R, D, W). indikator pelayanan UKM Gizi Penggalian informasi terkait
kepada Kepala Puskesmas pencatatan dan pelaporan gizi
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi jika ada
sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.

Pencatatan pelaporan
program gizi misal aplikasi
sigizi terpadu

Jenis pelaporan elektronik

a Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial SK Kepala Puskesmas
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan tentang Indikator dan target
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). Kinerja Pelayanan UKM
2.6.5 Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan dan RPK
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Bulanan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana 2. KAK pelayanan UKM
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai Pencegahan dan
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan Pengendalian Penyakit
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). 3. SK tentang pelayanan UKM
di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
c Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
1. Bukti pencapaian target
indikator kinerja Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM, Koordinator dan
UKM esensial pencegahan pelaksana Pencegahan dan
dan pengendalian penyakit Pengendalian Penyakit :
sesuai dengan pokok pikiran
minimal. Bukti pelaksanaan Penggalian informasi
disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan
kegiatan. lingkungan
Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
2. Hasil pemantauan capaian pelaksana Pencegahan dan
indikator Pencegahan dan Pengendalian Penyakit :
Pengendalian Penyakit yang
disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan
pelayanan Pencegahan dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai Pengendalian Penyakit :
hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK Penggalian informasi upaya
perubahan atau RPK bulanan menyusun rencana tindak
2. Bukti hasil tindaklanjut lanjut Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang
dilakuka
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB II DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB II DOWNLOAD
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD BAB------------------->
DI SINI I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN Nilai Bab

e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Pengamatan tentang Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM pencatatan dan pelaporan Koordinator dan pelaksana
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah pencegahan dan pencegahan dan
ditetapkan (R, D, O, W). pengendalian penyakit pengendalian penyakit:
2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
pencegahan dan pencatatan dan pelaporan
pengendalian penyakit Pencegahan dan
kepada Kepala Puskesmas Pengendalian Penyakit
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan pada
standar ini mengikuti target
yang diprioritaskan oleh
Puskesmas.

Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.

Beberapa pencatatan
pelaporan elektronik pada
program P2 Menular sbb:
• Sihepi (hepatitis, sipilis,
HIV)
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP).
• SITB (pemeriksaan TCM TB)
• SMILE (Penginputan masuk
keluarnya vaksin rutin dan
covid)
• Silantor (pelaporan DBD ,
lepto dan malaria)
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
a Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan UKM
sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah pengembangan yang Pengembangan
2.7 2.7.1 kerja Puskesmas (R, D). terintegrasi dengan SK Jenis
pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas
b Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja UKM
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). tentang Indikator dan target pengembangan
Kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas
c Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM, Koordinator dan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Bulanan UKM pengembangan sesuai pelaksana UKM
Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di 2. KAK pelayanan UKM kebijakan Puskesmas Pengembangan :
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan pengembangan minimal. Bukti pelaksanaan Penggalian informasi upaya
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, 3. SOP sesuai dengan disesuaikan dengan jenis promotif dan preventif UKM
W). pelayanan UKM kegiatan. pengembangan
pengembangan Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan.
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
d Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Bukti pemantauan UKM Pengamatan terhadap upaya PJ UKM, Koordinator dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan pengembangan pemantauan capaian pelaksana UKM
upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 2. Bukti penilaian serta indikator pengembangan:
rencana tindak lanjut UKM
pengembangan Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
UKM pengembangan
e Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Rencana tindak lanjut UKM PJ UKM, Koordinator dan
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen pengembangan berdasarkan pelaksana UKM
perencanaan (D, W) hasil pemantauan pengembangan:

Penggalian informasi
terhadap proses penyusunan
rencana tindak lanjut
f Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Koordinator dan pelaksana
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah pengembangan. UKM pengembangan:
ditetapkan (R, D, W) 2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM Penggalian informasi
pengembangan Kepala pencatatan dan pelaporan
Puskesmas sesuai UKM Pengembangan
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.

Catatan:
Sistem pelaporan eletronik
mengikuti dengan jenis
pelayanan UKM
pengembangan yang
ditetapkan oleh Puskesmas,
(jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan)
a Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervis
2.8.1 dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM supervisi
Puskesmas (R,D).
b Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan Bukti penyampaian informasi Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada KAK dan jadwal supervisi UKM Penggalian informasi
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . kepada koordinator mengenai pelaksanaan
(D.W) pelayanan dan pelaksana, supervisi
sesuai dengan media
informasi yang ditetapkan
c Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Hasil analisis mandiri dari Koordinator dan pelaksana
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap koordinator dan pelaksana UKM
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum pelayanan UKM sebelum
supervisi dilakukan (D, W). disupervisi Penggalian informasi terkait
pelaksanaan analisis mandiri
kegiatan UKM
d Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan supervisi Kepala Puskesmas dan PJ
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan minimal terdiri dari : UKM Penggalian informasi
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 1. surat tugas terkait pelaksanaan supervisi
disusun (D, W). 2. laporan supervisi beserta
dokumentasi
e Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Bukti penyampaian hasil Kapus, PJ UKM, Koordinator
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada supervisi minimal berupa dan pelaksana Penggalian
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, catatan atau rekomendasi informasi terkait
W).) hasil supervisi penyampaian hasil supervisi
f Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Bukti hasil tindak lanjut Koordinator pelayanan dan
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan sesuai EP 'e" pelaksana Penggalian
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang informasi tentang tindak
ditemukan (D, W). lanjut hasil supervisi berupa
upaya perbaikan
a Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan 2. Bukti pemantauan pelayanan dan pelaksana :
pelayanan UKM (D, W). pelaksanaan kegiatan sesuai
2.8 2.8.2 kerangka acuan Penggalian informasi terkait
3. Bukti pemantauan pemantauan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan sesuai kegiatan sesuai kerangka
jadwal acuan dan jadwal
b Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan 1. Jadwal lokakarya mini Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala bulanan dan lokakarya mini koordinator pelayanan dan
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas, triwulanan. pelaksana Penggalian
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 2. Bukti pembahasan informasi terkait pembahasan
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini terhadap hasil pemantauan hasil pemantauan hasil
triwulanan (D, W). dan hasil capaian (lihat bab capaian kegiatan UKM
1):
Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari :
a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan
foto kegiatan Lokakarya mini
triwulanan minimal terdiri
dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
c Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator Bukti tindak lanjut perbaikan PJ UKM, koordinator,
pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut sesuai hasil pemantauan pelaksana. Penggalian
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). informasi terkait pelaksanaan
tindak lanjut berdasarkan
hasil pemantauan
d Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM 1. Bukti penyesuaian rencana Kepala puskesmas dan PJ
bersama lintas program dan lintas sektor terkait kegiatan berdasarkan hasil UKM, Lintas Program, Lintas
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan pemantauan yang dituangkan Sektor
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kedalam dokumen
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D, perencanaan seperti RUK Penggalian informasi terkait
W) atau RPK Perubahan atau penyesuaian rencana
RPKB.
2. Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan,
misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal
menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
• Daftar hadir
e Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan Bukti penyampaian informasi PJ UKM, koordinator
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator penyesuaian rencana pelayanan, pelaksana
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, kegiatan sesuai mekanisme kegiatan, sasaran, LP dan LS
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W). penyampaian informasi yang Penggalian informasi terkait
ditetapkan. informasi penyesuaian
rencana kegiatan
a Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang
2.8.3 terintegrasi dengan SK
indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)
b Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data Koordinator pelayanan dan
melakukan pengumpulan data capaian indikator pelaporan capaian indikator kinerja pelaksana Penggalian
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi 2. SOP Pencatatan dan pelayanan UKM sesuai informasi kegiatan
pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, D,W) pelaporan Lihat di bab I periode sesuai dengan mengumpulkan data capaian
regulasi yang ditetapkan di indikator kinerja pelayanan
Puskesmas. UKM sesuai periode
c Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan Bukti pembahasan capaian PJ UKM dan koordinator
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan kinerja dengan lintas program pelayanan Penggalian
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas minimal terdiri dari : informasi terkait pembahasan
program. (D,W) 1. Daftar hadir capaian kinerja dengan lintas
2. Notula yang diserta dengan program
foto kegiatan
d Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1. Bukti rencana tindak PJ UKM, koordinator,
tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian lanjut sesuai hasil pelaksana Penggalian
kinerja pelayanan UKM. (D,W) pembahasan capaian kinerja informasi terkait penyusunan
2. Bukti hasil tindaklanjut rencana tindak lanjut sesuai
hasil pembahasan capaian
kinerja
e Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada Bukti pelaporan data capaian
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) kinerja UKM kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan di
Puskesmas.
f Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan Bukti umpan balik dari Dinas
daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya Kesehatan terhadap laporan
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas kinerja Puskesmas
secara periodik. (D)
g Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Bukti hasil tindak lanjut
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) terhadap umpan balik hasil
kinerja dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
a Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , 1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan penilaian Kapus, PJ UKM, koordinator
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM kinerja kinerja minimal terdiri dari : dan pelaksana Penggalian
2.8.4 melakukan pembahasan penilaian kinerja paling 2. SOP pelaksanaan penilaian • Daftar hadir informasi terkait pembahasan
sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W). kinerja • Notula yang diserta dengan kinerja
foto kegiatan
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB II DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB II DOWNLOAD
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD BAB------------------->
DI SINI I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN Nilai Bab

b Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil Bukti rencana tindak lanjut Kapus, PJ UKM, koordinator
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). berdasarkan hasil dan pelaksana Penggalian
pembahasan capaian kinerja informasi terkait penyusunan
pelayanan UKM rencana tindak lanjut untuk
indikator yang tidak tercapai
c Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas Bukti pelaporan kinerja ke
kesehatan daerah kabupaten/kota (D). Dinas Kesehatan Kab/ Kota
d Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan Bukti umpan balik dari
daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil Dinkes Kab/ Kota atas
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). laporan kinerja Puskesmas
e Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan Bukti hasil tindak lanjut
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB III DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB III

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN

Pokok Pikiran:
a) Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent) dari pengguna layanan atau keluarganya terdekat, persetujuan terhadap tindakan yang berisiko rendah, prosedur diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas yang telah ditetapkan, dan
persetujuan lainnya, termasuk peraturan tata tertib dan penjelasan tentang hak dan kewajiban pengguna layanan.
b) Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya.
c) Persetujuan umum diminta pada saat pengguna layanan datang pertama kali, baik untuk rawat jalan maupun setiap rawat inap, dan dilaksanakan observasi atau stabilitasi.
d) Penerimaan pasien rawat inap didahului dengan pengisian formulir tambahan persetujuan umum yang berisi penyimpanan barang pribadi, penentuan pilihan makanan dan minuman, aktivitas, minat, privasi, serta pengunjung.
e) Pasien dan masyarakat mendapat informasi tentang sarana pelayanan, antara lain, tarif, jenis pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap.
Informasi tersebut tersedia di tempat pendaftaran ataupun disampaikan menggunakan cara komunikasi massa lainnya dengan jelas, mudah diakses, serta mudah dipahami oleh pasien dan masyarakat.
f) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis harus memahami tanggung jawab mereka dan bekerja sama secara efektif dan efisien untuk melindungi pasien dan mengedepankan hak pasien. g) Keselamatan pasien sudah harus diperhatikan
sejak pertama pasien mendaftarkan diri ke puskesmas dan berkontak dengan Puskesmas, terutama dalam hal identifikasi pasien, minimal dengan dua identitas yang relatif tidak berubah, yaitu nama lengkap, tanggal lahir, atau nomor rekam medis, serta
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat.
h) Informasi tentang rujukan harus tersedia di dokumen pendaftaran, termasuk ketersediaan perjanjian kerja sama (PKS) dengan fasiltas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKTRL) yang memuat jenis pelayanan yang disediakan.
i) Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup
(1) tujuan dan prospek keberhasilan;
(2) tatacara tindak medis yang akan dilakukan;
3.1 3.1.1
(3) risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;
(4) alternative tindakan medis lain yang tersedia dan risiko-risikonya;
(5) prognosis penyakit bila tindakan dilakukan; dan
(6) diagnosis.
j) Pasien dan keluarga terdekat memperoleh penjelasan dari petugas yang berwenang tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana pasien dan keluarga dapat memberikan persetujuan (misalnya,
diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami isi penjelasan dan siapa yang berhak untuk memberikan persetujuan selain pasien.
k) Pasien atau keluarga terdekat yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk
menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
l) Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarga terdekat tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
m) Jika pasien atau keluarga terdekat menolak, maka pasien atau keluarga diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan, yaitu alternatif tindakan pelayanan atau pengobatan, misalnya pasien diare menolak diinfus maka pasien diedukasi agar
minum air dan oralit sesuai kondisi tubuh pasien.
n) Puskesmas melayani berbagai populasi masyarakat, termasuk diantaranya pasien dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus, antara lain: balita, ibu hamil, disabilitas, lanjut usia, kendala bahasa, budaya, atau kendala lain yang dapat berakibat
terjadinya hambatan atau tidak optimalnya proses asesmen maupun pemberian asuhan klinis. Untuk itu perlu dilakukan identifikasi pasien dengan risiko, kendala dan kebutuhan khusus serta diupayakan kebutuhannya.
o) Untuk mencegah terjadinya transmisi infeksi diterapkan protokol kesehatan yang meliputi: penggunaan alat pelindung diri, jaga jarak antara orang yang satu dan yang lain, dan pengaturan agar tidak terjadi kerumuan orang, mulai dari pendaftaran dan
di semua area pelayanan.
a Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur 1. SK Kepala Puskesmas https://www.youtube.com/watch?
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan tentang Kebijakan identifikasi v=-yErmhPLo2U&t=1741s
risiko, kendala, dan kebutuhan khusus (R). dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
3.1 3.1.1 khusus.
2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 1. SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas pendaftaran Simulasi terhadap petugas
pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang Klinis (mulai dari pendaftaran terhadap: dan pasien Penggalian tentang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban sampai • Alur pelayanan informasi tentang 1. pelayanan yang
serta memperhatikan keselamatan pasien dengan pemulangan dan • Alur pendaftaran • Pemahaman petugas dalam memperhatikan hak dan
(R, O, W, S). rujukan) • Penyampaian informasi menyampaikan informasi kewajiban pasien,
2. SK tentang kewajiban tentang hak dan kewajiban tentang hak dan kewajiban 2. proses identifikasi pasien
menginformasikan hak dan kepada pasien pasien, termasuk penanganan jika
kewajiban serta • proses identifikasi pasien di ditemukan kendala dalam
memperhatikan keselamatan pendaftaran, dan pelayanan (misal kendala
pasien • pemahaman pasien tentang bahasa)
3. SOP pendaftaran hak dan kewajiban pasien,
4. SOP informed consent jenis dan jadwal pelayanan
pasien
c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah Pengamatan surveior Pasien Penggalian informasi
dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis terhadap: terkait kemudahan informasi
pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur • Informasi tentang jenis pelayanan di Puskesmas
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur pelayanan dan tarif, jadwal wawancara
untuk Puskesmas rawat inap (O, W). pelayanan,
• Informasi kerjasama
rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat inap.
d Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien Dokumen General Concent Pasien Penggalian informasi
masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, (RM.01) tentang pemberian informasi
W). persetujuan pasien sebelum
dilakukan pelayanan
Pokok Pikiran:
a) Skrining dilakukan sejak awal dari penerimaan pasien untuk memilah pasien sesuai dengan kemungkinan penularan infeksi kebutuhan pasien dan kondisi kegawatan yang dipandu dengan prosedur skrining yang dibakukan.
b) Proses kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan dan dinamis, baik untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap. Proses kajian pasien menentukan efektivitas asuhan yang akan dilakukan
c) Kajian pasien meliputi:
(1) mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisik, psikologis, status sosial, dan riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan informasi tersebut, dilakukan anamnesis (data subjektif = S) serta pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
(data objektif = O);
(2) analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien (asesmen atau analisis = A); dan
(3) membuat rencana asuhan (perencanaan asuhan = P), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pasien.
d) Pada saat pasien pertama kali diterima, dilakukan kajian awal, kemudian dilakukan kajian ulang secara berkesinambungan baik pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap sesuai dengan perkembangan kondisi kesehatannya.
e) Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan tenaga dari disiplin yang lain meliputi status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen
fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.
f) Pada saat kajian awal perlu diperhatikan juga apakah pasien mengalami kesakitan atau nyeri. Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung
akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan.
g) Kajian pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh tenaga profesional yang kompeten. Tenaga profesional yang kompeten adalah tenaga yang dalam melaksanakan tugas profesinya dipandu oleh standar dan kode etik profesi serta
mempunyai kompetensi sesuai dengan pendidikan dan pelatihan yang dimiliki yang dapat dibuktikan dengan adanya sertifikat kompetensi.
h) Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan dilakukan oleh tim kesehatan antarprofesi yang terdiri atas dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain sesuai dengan kebutuhan
pasien. Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan, harus dilakukan koordinasi dalam penyusunan rencana asuhan terpadu.
i) Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap asuhan yang akan diperoleh.
j) Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informasi yang mengacu pada peraturan perundang-undangan (informed consent). Dalam hal pasien adalah anak di
bawah umur atau individu yang tidak memiliki kapasitas untuk membuat keputusan yang tepat, pihak yang memberi persetujuan mengacu pada peraturan perundang-undangan. Pemberian informasi yang mengacu pada peraturan perundang-undangan itu
3.2 3.2.1
dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam pelayanan, misalnya ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Informasi dan penjelasan tersebut diberikan oleh dokter yang bertanggung jawab
yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang bersangkutan berhalangan, tetapi tetap dengan sepengetahuan dokter yang bertanggung jawab tersebut.
k) Pasien atau keluarga terdekat pasien diberi peluang untuk bekerja sama dalam menyusun rencana asuhan klinis yang akan dilakukan.
l) Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis dan asuhan yang akan diberikan, dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, serta memperhatikan nilai budaya yang dimiliki oleh
pasien, juga mencakup komunikasi, informasi, dan edukasi pada pasien dan keluarganya.
m) Perubahan rencana asuhan ditentukan berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien.
n) Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang secara tertulis untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan, atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain. Pelimpahan wewenang tersebut hanya
dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada di tempat dan/atau karena keterbatasan ketersediaan tenaga medis.
o) Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis tersebut dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut.
(1) Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan.
(2) Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan pemberi pelimpahan.
(3) Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan.
(4) Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
(5) Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus-menerus.
p) Asuhan pasien diberikan oleh tenaga sesuai dengan kompetensi lulusan dengan kejelasan perincian wewenang menurut peraturan perundang-undangan-undangan.
q) Pada kondisi tertentu (misalnya pada kasus penyakit tuberkulosis (TBC) dengan malanutrisi, perlu penanganan secara terpadu dari dokter, nutrisionis, dan penanggung jawab program TBC, pasien memerlukan asuhan terpadu yang meliputi asuhan
medis, asuhan keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
r) Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerja sama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga pasien. Pasien/keluarga pasien perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan
klinis pasien menggunakan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan serta menggunakan bahasa yang mudah dipahami agar mereka dapat berperan aktif dalam proses asuhan dan memahami konsekuensi asuhan yang
diberikan.
a Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara 1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian awal Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan https://www.youtube.com/watch?
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk tentang pengkajian, rencana perawat dan dokter yang terhadap proses: Penggalian informasi terkait v=5YzjgaXSeeQ
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai dengan asuhan, pemberian asuhan dituangkan ke dalam form • Pengkajian awal skrining dan pengkajian awal
panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dan pendidikan pengkajian skrining (tercatat • Triase (proses skrining) dan secara paripurna dalam https://www.youtube.com/watch?
dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W). pasien/keluarga dalam Rekam Medis) lokasi nyeri mengidentifikasi kebutuhan v=oMmgg5CTlrg
2. SOP pengkajian awal klinis 2. Telaah rekam medis jika pelayanan pasien
(screening) yang meliputi: ada keluhan nyeri (tercatat
3.2 3.2.1
kajian medis, kajian dalam Rekam Medis)
penunjang medis, dan kajian
keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam
Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, 1. SK pelimpahan wewenang 1. Dokumen kualifikasi https://www.youtube.com/watch?
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada 2. SOP pelimpahan wewenang petugas yang dilimpahkan v=tdSGYso5jNI
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, sesuai dengan yang
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian ditetapkan dalam Surat
asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang Keputusan Kepala
diberikan (R, D). Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang
diberikan.
c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian 1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan, https://www.youtube.com/watch?
awal, dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi 2. Bukti dilakukan asuhan petugas gizi dan farmasi v=XgNZcuVQtdU
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan pasien sesuai rencana, PPK, tentang asuhan kolaboratif
kebutuhan pasien. (D, W) dan SOP. (S-O-A-P) Penggalian informasi terkait
3. Tdk ada pengulangan yang rencana asuhan.
tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning

d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan Catatan Perkembangan Dokter, perawat, bidan, https://www.youtube.com/watch?
asuhan secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan Pasien Terintegrasi/CPPT petugas gizi dan farmasi v=9yjD7UDnCAo
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan tentang asuhan kolaboratif
klinis agar tercatat di rekam medis dan tidak terjadi Penggalian informasi tentang
pengulangan yang tidak perlu (D, W). asuhan secara kolaboratif
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB III DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB III

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN

e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan 1. Bukti dilakukan pemberian Pengamatan surveior

evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga penyuluhan/pendidikan Pelaksanaan
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan kesehatan kepada penyuluhan/pendidikan
keluarga (D, O). pasien/keluarga kesehatan bagi pasien dan
2. Evaluasi pemahaman keluarga
pasien dan keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi (Catatan dalam
Rekam Medis)
f Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi Dokumen Informed Concent
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut (D).
Pokok Pikiran:
a) Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
b) Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan penentuan atau penyeleksian pasien yang harus didahulukan untuk mendapatkan penanganan, yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul berdasarkan:
(1) ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
(2) dapat meninggal dalam hitungan jam
3.3 3.3.1 (3) trauma ringan
(4) sudah meninggal
Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan perawatan sesuai dengan kebutuhan.
c) Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi.
d) Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi melalui udara/airborne.
a Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan 1. SK tentang pelayanan Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan triage https://www.youtube.com/watch?
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman klinis (3.1.1.b) terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan Penggalian v=3FWMTV_lgdI
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 2. SK tentang triase pelayanan klinis dan triase informasi terkait pelaksanaan
3. Panduan Tata laksana prosedur triage
3.3 3.3.1 Triase (tercantum dalam SK
poin 2)
4. SOP triase,
5. SOP Penanganan gawat
darurat
b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL 1. SK tentang pelayanan 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior
diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan rujukan pelaksanaan stabilisasi, terhadap proses penanganan
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di 2. SOP Rujukan 2. Bukti pelaksanaan rujukan pasien rujukan (pelaksanaan
FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang berisikan komunikasi stabilisasi dan komunikasi
yang ditetapkan (R, D, O). dan SBAR sebelum rujukan, sebelum rujukan)
observasi selama rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.
Pokok Pikiran:
a) Dalam pelayanan rawat jalan ataupun rawat inap di Puskesmas, terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana, kadang- kadang memerlukan tindakan yang membutuhkan anestesi lokal. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut
harus memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
b) Kebijakan dan prosedur memuat:
(1) penyusunan rencana, termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa, geriatri, dan anak atau pertimbangan khusus;
(2) dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif;
(3) persyaratan persetujuan khusus;
3.4 3.4.1
(4) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana;
(5) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi;
(6) teknik melakukan anestesi lokal;
(7) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan;
(8) tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat;
(9) tata laksana terhadap komplikasi; dan
(10) bantuan hidup dasar.
a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga 1. SK tentang pelayanan Telaah rekam medis pasien Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi, perawat, https://www.youtube.com/watch?
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan anastesi dengan anastesi terhadap proses pelayanan bidan, dan tenaga kesehatan v=Bv5q8qephjg
3.4 3.4.1 prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pelayanan anastesi anastesi oleh tenaga Penggalian informasi tentang
kesehatan (menyesuaikan pelaksanaan anestesi lokal di
kondisi di Puskesmas) puskesmas
b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan Telaah rekam medis
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Pokok Pikiran
a) Terapi gizi adalah pelayanan gizi yang diberikan kepada pasien berdasarkan pengkajian gizi, yang meliputi terapi diet, konseling gizi, dan pemberian makanan khusus dalam rangka penyembuhan pasien.
b) Kondisi kesehatan dan pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan gizi yang memadai. Oleh karena itu, makanan perlu disediakan secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan.
Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
c) Pemesanan dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien.
d) Penyediaan bahan, penyiapan, penyimpanan, dan penanganan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan serta sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan praktik terkini. Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam
proses tersebut.
3.5 3.5.1
e) Setiap pasien harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar angka kecukupan gizi.
f) Angka kecukupan gizi adalah suatu nilai acuan kecukupan rata-rata zat gizi setiap hari bagi semua orang menurut golongan umur, jenis kelamin, ukuran tubuh, dan aktivitas fisik untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal.
g) Pelayanan Gizi kepada pasien dengan risiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai dengan proses asuhan gizi terstandar (PAGT) yang
tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
h) Pelayanan Gizi kepada pasien rawat inap harus dicatat dan didokumentasikan di dalam rekam medis dengan baik.
i) Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila makanan sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan yang berkompeten dan makanan disimpan dalam
kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi.
a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada Petugas gizi : https://www.youtube.com/watch?
gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan 2. SOP Kajian Kebutuhan pasien Penggalian informasi tentang v=sjSGnOORKD0&t=90s
3.5 3.5.1
kebutuhan pasien (R, D, W). Pasien 2. Hasil kajian kebutuhan gizi rencana asuhan gizi
pada pasien
b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form penyimpanan Pengamatan surveior Petugas gizi Penggalian
baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan 2. SOP Penyimpanan makanan terhadap cara penyimpanan informasi tentang cara
pembusukan (R, D, O, W).). makanan 2. Catatan pemisahan makanan penyimpanan makanan
makanan yang cepat
membusuk
c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior Petugas gizi Penggalian
dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya 2. SOP Pemberian makanan identifikasi makanan sebelum terhadap proses distribusi informasi tentang distribusi
didokumentasikan (R, D, O, W) diberikan ke pasien dan pemberian makanan dan pemberian makanan
2. Form distribusi makan kepada pasien kepada pasien
3. Jadwal pemberian makan
pada pasien
d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang Petugas gizi :
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan Penggalian informasi tentang
makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi distribusi dan pemberian
pasien (D). makanan kepada pasien
e Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, CPPT ( Catatan Petugas gizi Penggalian
memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). Perkembangan Pasien informasi tentang
Terintegrasi) dalam rekam pelaksanaan kolaboratid
medis (RM.04) dalam merencanakan,
memberikan dan memantau
pelayanan gizi
f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat CPPT ( Catatan
dalam rekam medisnya (D). Perkembangan
Pasien Terintegrasi) dalam
rekam medis (RM.04)
Pokok Pikiran
a) Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut.
b) Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga kesehatan yang lain menyusun rencana pemulangan bersama dengan pasien/keluarga pasien. Rencana pemulangan tersebut berisi instruksi dan/atau dukungan yang perlu diberikan baik oleh Puskesmas
maupun keluarga pasien pada saat pemulangan ataupun tindak lanjut di rumah, sesuai dengan hasil kajian yang dilakukan.
c) Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah
dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/keluarga pasien yang meminta pulang atas permintaan sendiri.
d) Resume pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien selama rawat inap. Resume ini berisikan:
(1) riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik;
(2) indikasi pasien rawat inap, diagnosis, dan kormobiditas lain;
(3) prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan;
(4) obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang;
(5) kondisi kesehatan pasien; dan
3.6 3.6.1
(6) instruksi tindak lanjut dan penjelaskan kepada pasien, termasuk nomor kontak yang dapat dihubungi dalam situasi darurat.
e) Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga pasien memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk
mencapai hasil pelayanan yang optimal.
f) Resume medis pasien paling sedikit terdiri atas:
(1) identitas Pasien;
(2) diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
(3) ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan; dan
(4) nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.
g) Resume medis yang diberikan kepada pasien saat pulang dari rawat inap terdiri atas:
(1) data umum pasien;
(2) anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan);
(3) pemeriksaan; dan
(4) terapi, tindakan dan / atau anjuran.
a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan 1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/CPPT,
yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan tentang kriteria pemulangan resume medis pasien
asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang pasien gawat darurat, pasien pulang/dirujuk (3.1.1.d), dan
3.6 3.6.1
disusun dan kriteria pemulangan (R, D). dengan persalinan dan bayi catatan Tindak lanjut
2. SOP pemulangan dan
tindak lanjut pasien,
b Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang Rekam Medis (3.1.1.d) Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). Telaah catatan dalam resume terhadap pemberian resume Penggalian informasi tentang
medis yang diberikan kepada medis oleh tenaga medis pada pemberian resume medis
pasien, didalam rekam medis saat pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan
pemulangan pasien/rujukan
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB III DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB III

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN

Pokok Pikiran:
a) Jika kebutuhan pasien akan pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan berdasarkan kebutuhan pasien, baik ke FKTRL Puskesmas lain, perawatan rumahan (home
care), dan paliatif.
b) Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi tentang kondisi pasien dituangkan dalam surat pengantar rujukan yang meliputi kondisi klinis pasien, prosedur, dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
c) Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur, termasuk alternatif rujukan sehingga pasien dijamin dalam memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
d) Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan pelayanan di FKRTL.
e) Pada pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan standar rujukan.
3.7 3.7.1
f) Pasien/keluarga terdekat pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan yang meliputi (1) alasan rujukan, (2) fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya jika ada, sehingga pasien/keluarga
dapat memutuskan fasilitas mana yang dipilih, serta (3) kapan rujukan harus dilakukan.
g) Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut
dengan konsekuensinya.
h) Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis, dan keluarga yang menemani, termasuk pilihan fasilitas kesehatan rujukan) selama proses rujukan.
i) Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien dan fasilitas kesehatan penerima rujukan menerima resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
j) Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer pasien.
a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi 1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan 2. Informed consent. (3.2.1.f) Penggalian informasi tentang
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria pelayanan rujukan dan
3.7 3.7.1 rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke persetujuan untuk dilakukan
fasilitas kesehatan yang lain (D, W). rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang 1. Bukti komunikasi efektif Petugas yang memberikan Simulasi SBAR dan TBAK :
menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan (SBAR dan TBAK) dengan rujukan https://www.youtube.com/watch?
stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien sebelum fasilitas kesehatan rujukan Penggalian informasi tentang v=bwnnpsQyz_Q
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan (3.3.1.b) pelaksanaan komunikasi
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar 2. Telaah Rekam medis dengan fasilitas kesehatan
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat (catatan stabilisasi pasien yang menjadi tujuan rujukan
terjamin (D, sebelum dirujuk ke FKTRL) dan pelaksanaan monitoring
W). (3.3.1.d) /stabilisasi pasien
3. Ceklist persiapan pasien Catatan:
rujukan. (3.7.1.b) Jika ada kasus rujukan
c Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan 1. Resume pasien (3.6.1.b) Petugas yang memberikan
informasi yang lengkap meliputi situation, background, 2. Bukti serah terima pasien rujukan Penggalian informasi
assessment, recomendation (SBAR) kepada petugas (D, yang dilengkapi dengan tentang proses serah terima
W). SBAR, stempel FKTRL serta pasien termasuk
nama petugas yang menerima implementasi SBAR
rujukan.
3. Surat Rujukan dan form
monitoring selama rujukan
Pokok Pikiran:
a) Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pada pasien yang dirujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis.
3.7.2 b) Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, tindak lanjut dilakukan sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan
balik rujukan.
c) Dalam pelaksanaan rujuk balik harus dilakukan pemantauan (monitoring) dan dokumentasi pelaksanaan rujuk balik.
a Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan 1. SK tentang rujuk balik 1. Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum 2. SOP Rujuk Balik yang berisi kajian ulang oleh terhadap pelaksanaan
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan 3. SOP Kajian ulang kondisi dokter/ dokter gigi tentang pengkajian ulang kondisi
3.7.2
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). pasien rujuk balik FKTRL dan kondisi pasien program rujuk pasien program rujuk balik
tindak lanjut balik
2. Surat rujuk balik dari RS
b Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan tentang tindak lanjut terhadap pelaksanaan tindak penanggung jawab (DPJP)
balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur rekomendasi umpan balik lanjut terhadap rekomendasi Penggalian informasi tentang
yang ditetapkan (D, O, W). rujukan (RM.04) umpan balik rujukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik
rujukan
c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat Hasil pelaksanaan monitoring
dalam formulir pemantauan (D). proses rujukan balik dalam
CPPT (RM.04)
Pokok Pikiran:
a) Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga menjadi media komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, rekam medis
harus tersedia selama asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan terkini dari kondisi pasien.
b) Rekam medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik.
c) Perlu dilakukan standarisasi (1) kode diagnosis, (2) kode prosedur/tindakan, dan (3) simbol dan singkatan yang digunakan dan tidak boleh digunakan, kemudian pelaksanaannya dipantau untuk mencegah kesalahan komunikasi dan pemberian asuhan
pasien serta untuk dapat mendukung pengumpulan dan analisis data. Standarisasi tersebut harus konsisten dengan standar yang berlaku sesuai ketentuan.
d) Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama- sama menyepakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi yang perlu ada dalam pelaksanaan asuhan pasien.
e) Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal yang meliputi kegiatan
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan; dan
(9) pemusnahan rekam medis.
f) Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis.
g) Jika dijumpai adanya riwayat alergi obat, riwayat alergi tersebut harus didokumentasikan sebagai informasi klinis dalam rekam medis.
h) Rekam medis diisi oleh setiap dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan.
i) Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, rekam medis dibuat secara terintegrasi.
j) Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas dengan mencantumkan nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan secara berurutan sesuai dengan waktu pelayanan.
k) Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis, dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan lain dapat melakukan koreksi dengan cara mencoret satu garis tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan, lalu memberi paraf dan tanggal;
dalam hal diperlukan penambahan kata atau kalimat, diperlukan paraf dan tanggal.
l) Rekam medis rawat jalan paling sedikit berisi:
(1) identitas pasien;
(2) tanggal dan waktu;
(3) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
(4) penyakit;
(5) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
(6) diagnosis;
(7) rencana penatalaksanaan;
(8) pengobatan dan/ atau tindakan;
(9) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3.8 3.8.1 (10) persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan;
(11) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
(12) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan.
m) Rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya berisi:
(1) identitas pasien;
(2) tanggal dan waktu;
(3) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
(4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
(5) diagnosis;
(6) rencana penatalaksanaan;
(7) pengobatan dan/ atau tindakan;
(8) persetujuan tindakan jika diperlukan;
(9) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
(10) ringkasan pulang (discharge summary);
(11) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan;
(12) pelayanan lain yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
(13) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
(14) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayana kesehatan.
n) Rekam Medis untuk pasien gawat darurat ditambahkan isian berupa
(1) identitas pasien;
(2) kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
(3) identitas pengantar pasien;
(4) tanggal dan waktu;
(5) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
(6) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
(7) diagnosis;
(8) rencana penatalaksanaan;
(9) pengobatan dan/ atau tindakan;
(10) ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
(11) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan;
(12) sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
(13) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
o) Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kebijakan penyimpanan berkas rekam medis dan data serta informasi lainnya. Jangka waktu penyimpanan rekam medis, data dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, pendidikan dan penelitian.
p) Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) rekam medis konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Berkas rekam medis, data dan informasi dapat dimusnahkan setelah melampui periode waktu penyimpanan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara 1. SK penyelenggaraan rekam Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik
berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien medis 1. Kelengkapan rekam medis terhadap penyelenggaraan Penggalian informasi tentang
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan: 2. SK tentang akses rekam 2. Singkatan yang boleh dan rekam medis di Puskesmas penyelenggaraan,
(1) registrasi pasien; medis tidak boleh dipakai dalam pendistribusian, pengolahan
(2) pendistribusian rekam medis; 3. SOP pelayanan rekam rekam medis (Dalam Contoh data dan pengkodean dan
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; medis PEDOMAN) penyimpanan serta
(4) pengolahan data dan pengkodean; 4. SOP pengisian rekam 3. Penulisan Riwayat alergi pemusnahan rekam medis
3.8 3.8.1 (5) klaim pembiayaan; medis pasien pada rekam medis
(6) penyimpanan rekam medis; berita acara pemusnahan
(7) penjaminan mutu; rekam medis, sesuai
(8) pelepasan informasi kesehatan; ketentuan peraturan
(9) pemusnahan rekam medis; dan perundang-undangan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu terhadap pengisian rekam tenaga kesehatan
pemeriksanaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi medis Penggalian informasi tentang
dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan pengisian rekam medis
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W).
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB III DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB III

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN

Pokok Pikiran:
a) Puskesmas menetapkan jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di Puskesmas.
b) Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat memberikan hasil pemeriksaan yang tepat, perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan, dan penyimpanan spesimen, pengelolaan
reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
c) Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap spesimen yang berisiko infeksi pada petugas, misalnya spesimen sputum dengan kecurigaan tuberculosis atau darah dari pasien dengan kecurigaan hepatitis B dan HIV/AIDS.
d) Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan yang meliputi kebijakan dan pedoman serta prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur tentang
(1) jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas;
(2) waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium;
(3) pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi;
(4) permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan spesimen;
(5) pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja;
(6) pemeriksaan laboratorium;
(7) kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium;
(8) penggunaan alat pelindung diri; dan
(9) pengelolaan reagen.
3.9 3.9.1 e) Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium, perlu dilakukan upaya pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal di Puskesmas. Pemantapan mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang
digunakan dan sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
f) Puskesmas wajib mengikuti pemantapan mutu eskternal (PME) secara periodik yang diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan oleh pemerintah.
g) Jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan oleh Puskesmas karena keterbatasan kemampuan, dapat dilakukan rujukan pemeriksaan laboratorium dengan prosedur yang jelas.
h) Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan
pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
i) Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat darurat, diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan dengan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu
sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
j) Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan.
k) Evaluasi periodik dilakukan terhadap ketersediaan dan penyimpanan semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
l) Kebijakan dan prosedur ditetapkan untuk memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan merujuk pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
m) Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
n) Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
o) Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil pemeriksaan harus dilengkapi dengan rentang nilai. Jika terjadi perubahan metode atau peralatan yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan atau ada perubahan terkait
perkembangan ilmu dan teknologi, harus dilakukan evaluasi dan revisi terhadap ketentuan tentang rentang nilai pemeriksaan laboratorium.
p) Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas.
a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang 1. SK jenis pelayanan https://www.youtube.com/watch?
nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang laboratorium (SK Pelayanan v=JObA1L9b7ew
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). Laboratorium)
2. SK tentang rentang nilai
normal laboratorium (SK
Pelayanan Laboratorium)
3.9 3.9.1
3. SK tentang nilai kritis
laboratorium (SK Pelayanan
Laboratorium)
4. SOP – SOP terkait
pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah (5.5.3.a)
b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan 1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data Sheet Petugas Laboratorium
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan esensial dan bahan lain (MSDS) tiap reagen Penggalian informasi tentang
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan 2. SOP penyimpanan reagen 2. Bukti penyimpanan dan Pengelolaan reagen, pelabelan
jika reagen tidak tersedia (R, D, W). esensial dan bahan lain pelabelan reagensia sesuai dan penyimpanan
3. SOP Bahan Medis Habis dengan regulasi (check list),
pakai (bahan dan alatnya) 3. Bukti perhitungan
4. SOP penyampaian kebutuhan reagensia
pelayanan laboratorium jika termasuk buffer stock,
reagen tidak tersedia 4. Bukti pemesanan
reagensia,
5. Check list monev
ketersediaan
reagensia
6. Bukti penyampaian
pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia
c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi 1. SOP jika terjadi tumpahan Bukti pelaksanaan pelayanan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
(1) sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan reagen dan pajanan petugas, laboratorium meliputi angka terhadap Penggalian informasi tentang
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 2. SOP pelayanan 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran pelaksanaan pelayanan pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi : laboratorium meliputi angka laboratorium meliputi angka
(1) jenis-jenis pelayanan 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran
laboratorium yang disediakan
sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kemampuan
Puskesmas;
(2) waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium;
(3) pemeriksaan laboratorium
yang berisiko tinggi;
(4) permintaan pemeriksaan,
penerimaan specimen,
pengambilan, dan
penyimpanan spesimen;
(5) pelayanan pemeriksaan di
luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau
puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja;
(6) pemeriksaan laboratorium;
(7) kesehatan dan
keselamatan kerja dalam
pelayanan laboratorium;
(8) penggunaan alat pelindung
diri; dan
(9) pengelolaan reagen.
sesuai pokok pikiran
d Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu 1. SK tentang pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan PMI dan Pengamatan surveior tentang Petugas Laboratorium
eksternal dilakukan terhadap pelayanan laboratorium PMI dan PME PME pelaksanaan PMI dan bukti Penggalian informasi tentang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 2. SOP Pemantapan Mutu 2. Bukti pelaksanaan dilakukan PME pelaksanaan PMI dan hasil
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi Internal perbaikan bila terjadi PME
penyimpangan (R, D, O, W). 3. SOP Pemantapan Mutu penyimpangan
Eksternal
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu 1. Bukti hasil evaluasi Petugas Laboratorium
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). terhadap waktu pelaporan Penggalian informasi tentang
hasil pemeriksaan pelaksanaan evaluasi dan
laboratorium tindaklanjut terhadap waktu
2. Bukti Hasil tindaklanjut pelaporan hasil pemeriksaan
dari pelaksanaan evaluasi laboratorium
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB III DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB III

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S LINK PEMBELAJARAN

Pokok Pikiran:
a) Pelayanan kefarmasian harus tersedia di Puskesmas. Oleh karena itu, jenis dan jumlah obat serta bahan medis habis pakai (BMHP) harus tersedia sesuai dengan kebutuhan pelayanan.
b) Pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai terdiri atas
(1) perencanaan kebutuhan;
(2) permintaan;
(3) penerimaan;
(4) penyimpanan;
(5) pendistribusian;
(6) pengendalian;
(7) pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan; dan
(8) pemantauan dan evaluasi pengelolaan.
c) Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri atas
(1) pengkajian resep dan penyerahan obat;
(2) pemberian informasi obat (PIO);
(3) konseling;
(4) visite pasien (khusus Puskesmas rawat inap);
(5) rekonsiliasi obat;
(6) pemantauan terapi obat (PTO); dan
(7) evaluasi penggunaan obat.
d) Penarikan obat kedaluwarsa (out of date), rusak, atau obat substitusi dari peredaran dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
e) Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian pelayanan kepada pasien dengan mengacu pada formularium nasional; pemilihan jenis obat
dilakukan melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
f) Jika terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional, atau sebab lain yang tidak dapat diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal, perlu diatur suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi
tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
g) Obat yang disediakan harus dapat dijamin keaslian dan keamanannya. Oleh karena itu, perlu dilakukan pengelolaan rantai pengadaan obat. Pengelolaan rantai pengadaan obat adalah suatu rangkaian kegiatan yang meliputi proses perencanaan dan
pemilihan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penggunaan obat.
h) Peresepan dilakukan oleh tenaga medis. Dalam pelayanan resep, petugas farmasi wajib melakukan pengkajian/telaah resep yang meliputi pemenuhan persyaratan administratif, persyaratan farmaseutik, dan persyaratan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, antara lain, (a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian; (b) duplikasi pengobatan; (c) potensi alergi atau sensitivitas; (d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan
makanan; (e) variasi kriteria penggunaan; (f) berat badan pasien dan/atau informasi fisiologik lainnya; dan (g) kontra indikasi. i) Dalam pemberian obat, harus juga dilakukan kajian benar yang meliputi ketepatan identitas pasien, ketepatan obat, ketepatan
dosis, ketepatan rute pemberian, dan ketepatan waktu pemberian.
j) Untuk Puskesmas rawat inap, penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas, yang diresepkan, maupun yang dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam rekam medis. Harus dilaksanakan pengawasan
penggunaan obat, terutama obat psikotropika sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
k) Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko yang meningkat bila ada salah penggunaan dan dapat menimbulkan kerugian besar pada pasien.
3.10 3.10.1
l) Obat yang perlu diwaspadai (high alert) terdiri atas :
(1) obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti insulin, heparin, atau kemoterapeutik; dan
(2) obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik tampak/kelihatan sama (look alike), dan bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM).
m) Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa (out
of date), rusak, atau obat substitusi
n) Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
o) Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk
mengevaluasi pasien terhadap kejadian efek samping obat.
p) Berdasarkan pemantauan, dosis, atau jenis obat, bila perlu, dapat disesuaikan dengan memperhatikan pemberian obat secara rasional. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapeutik yang diantisipasi ataupun reaksi alergik dan
interaksi obat yang tidak diantisipasi serta untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat dalam hal ini termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap kejadian salah obat (medication error).
q) Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat gawat darurat (emergency) yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat gawat darurat di tempat pelayanan dan obat gawat darurat yang harus disuplai ke
lokasi tersebut.
r) Untuk memastikan akses ke obat gawat darurat bilamana diperlukan, disediakan prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian, atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak,
atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat gawat darurat perlu dipenuhi.
s) Rekonsiliasi obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan obat yang telah didapat pasien. Rekonsiliasi dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan pelayanan obat (medication error), seperti obat tidak diberikan, duplikasi,
kesalahan dosis, atau interaksi obat.
t) Tujuan dilakukannya rekonsiliasi obat adalah:
(1) memastikan informasi yang akurat tentang obat yang digunakan pasien;
(2) mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terdokumentasinya instruksi dokter; dan
(3) mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terbacanya instruksi dokter.
u) Tahap proses rekonsiliasi obat adalah sebagai berikut.
(1) Pengumpulan data. Tahap ini dilakukan dengan mencatat data dan memverifikasi obat yang sedang dan akan digunakan pasien yang meliputi nama obat, dosis, frekuensi, rute, obat mulai diberikan, obat diganti, obat dilanjutkan, obat dihentikan,
riwayat alergi pasien, serta efek samping obat yang pernah terjadi. Khusus untuk data alergi dan efek samping obat, dicatat tanggal kejadian, obat yang menyebabkan terjadinya reaksi alergi dan efek samping, efek yang terjadi, dan tingkat keparahan. Data
riwayat penggunaan obat didapatkan dari pasien, keluarga pasien, daftar obat pasien, obat yang ada pada pasien, dan rekam medis (medication chart). Data obat yang dapat digunakan tidak lebih dari tiga bulan sebelumnya. Pada semua obat yang
digunakan oleh pasien, baik resep maupun obat bebas termasuk herbal, harus dilakukan proses rekonsiliasi.
(2) Komparasi. Petugas kesehatan membandingkan data obat yang pernah, sedang, dan akan digunakan. Ketidakcocokan (discrepancy) adalah bilamana ditemukan ketidakcocokan/perbedaan di antara data-data tersebut. Ketidakcocokan dapat pula terjadi
bila ada obat yang hilang, berbeda, ditambahkan, atau diganti tanpa ada penjelasan yang didokumentasikan pada rekam medis pasien. Ketidakcocokan ini dapat bersifat disengaja (intentional) oleh dokter pada saat penulisan resep ataupun tidak disengaja
(unintentional) ketika dokter tidak tahu adanya perbedaan pada saat menuliskan resep.
(3) Apoteker melakukan konfirmasi kepada dokter jika menemukan ketidaksesuaian dokumentasi. Bila ada ketidaksesuaian, dokter harus dihubungi kurang dari 24 jam. Hal lain yang harus dilakukan oleh apoteker adalah:
(a) menentukan bahwa adanya perbedaan tersebut disengaja atau tidak disengaja;
(b) mendokumentasikan alasan penghentian, penundaan, atau pengganti; dan
(c) memberikan tanda tangan, tanggal, dan waktu dilakukannya rekonsilliasi obat.
(4) Komunikasi. Komunikasi dilakukan dengan pasien dan/atau keluarga pasien atau perawat mengenai perubahan terapi yang terjadi. Apoteker bertanggung jawab terhadap informasi obat yang diberikan.
a Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 1. Formularium Obat
Puskesmas
3.10 3.10.1
2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat
b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis 1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior Petugas Farmasi Penggalian
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan kefarmasian pengawasan pengelolaan dan terhadap pengelolaan sediaan informasi tentang farmasi dan
pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, 2. SOP tentang pengelolaan penggunaan obat oleh Dinas farmasi dan bahan medis bahan medis habis pakai
W). sediaan farmasi dan bahan Kesehatan habis pakai
habis pakai 2. Bukti penerimaan obat dan
kartu stok obat
3. Bukti penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan obat
FIFO, FEFO
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior Petugas Farmasi Penggalian
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang 2. SOP pelayanan farmasi 2. Bukti asuhan farmasi terhadap pelaksanaan informasi tentang
telah ditetapkan (R, D, O, W). klinik dalam CPPT rekam medis rekonsiliasi obat dan pelaksanaan rekonsiliasi obat
pelayanan farmasi klinik dan pelayanan farmasi klinik
d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah resep Pengamatan surveior Petugas Farmasi
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) pemberian obat terhadap kajian resep dan Penggalian informasi tentang
pemberian obat kajian resep dan pemberian
obat
e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi SOP pemberian informasi Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi Penggalian
dan cara penggunaan obat (R, D, O, W). obat (PIO) terhadap pelaksanaan PIO informasi tentang
pelaksanaan PIO
f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan 1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior Petugas di ruang yang
dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang penyimpanan obat gawat emergensi serta terhadap tempat melaksanakan tindakan
bersifat gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat darurat monitoringnya penyimpanan obat emergensi, Penggalian informasi tentang
waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, 2. SOP pemantauan/ cara mengakses, pemantauan pelaksanaan pengelolaan obat
W). monitoring obat gawat dan penggantian obat gawat darurat
darurat secara berkala emergensi, jumlah stock obat
dengan kartu stock obat
g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti evaluasi ketersediaan Petugas farmasi Penggalian
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan obat dan kesesuaian informasi tentang
formularium (D, W). peresepan dengan pelaksanaan evaluasi dan
formularium tindaklanjut terhadap
2. Bukti hasil tindaklanjut ketersediaan obat dan
dari pelaksanaan evaluasi kesesuain peresepan dengan
obat dan kesesuaian formularium.
peresepan dengan
formularium.
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB IV DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB IV DOWNLOAD
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD BAB------------------->
DI SINI I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S

a Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam SK Indikator kinerja dan Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
rangka mendukung program pencegahan dan target terkait pencegahan indikator stunting yang UKM, Koordinator Gizi
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, dan penurunan stunting disertai dengan dan pelaksana Penggalian
4.1 4.1.1 D, W). yang merupakan bagian analisisnya informasi terkait
dari indikator kinerja penetapan indikator,
pelayanan UKM di bab II pencapaian dan
analisanya
b Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj
stunting. (R, W) dengan kegiatan UKM, Koordinator Gizi
pencegahan dan dan pelaksana
penanggulangan stunting Penggalian informasi
yang terintegrasi dengan terkait proses penetapan
RUK dan RPK pelayanan program pencegahan dan
UKM Gizi penurunan stunting
2. RPK Bulanan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan
kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
c Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk komunikasi dan kegiatan pencegahan dan UKM, Koordinator Gizi
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan koordinasi di Puskesmaspenurunan stunting dan lintas sektor:
rencana yang disusun bersama lintas program dan (lihat bab I) sesuai dengan regulasi Penggalian informasi
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan 2. SOP komunikasi dan yang ditetapkan di terkait koordinasi dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). koordinasi di PuskesmasPuskesmas. pelaksanaan kegiatan
(lihat bab II) 2. Bukti hasil pencegahan & penurunan
pelaksanaan kegiatan stunting sesuai dengan
sesuai dengan RPK dan yang direncanakan
RPKB, dan mengacu pada
SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada
EP b)
d Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, Pj
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan dan evaluasi UKM, Koordinator Gizi:
penurunan stunting (D, W).. 2. Hasil pemantauan dan Penggalian informasi
evaluasi sesuai dengan terkait kegiatan
jadwal pemantauan dan evaluasi
3. Bukti hasil tindaklanjut Peserta tindaklanjutnya
dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan kasus Kepala Puskesmas, Pj
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah dan Pelaporan stunting di Puskesmas UKM, Koordinator Gizi,
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan kasus Dinas
ditetapkan (R, D, W). pelaporan stunting kepada Kepala Kesehatan :
Catatan: Puskesmas sesuai Penggalian informasi
SK dan SOP pencatatan mekanisme yang terkait dengan pencatatan
dan pelaporan lihat di bab telah ditetapkan. dan pelaporan Kepada
I 3. Bukti pelaporan kasus Kepala Puskesmas, Dinas
stunting di Puskesmas Kesehatan Daerah
kepada Dinas Kesehatan Kab/Kota
sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan
stunting misal melalui
melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM) Jenis
pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
a Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam SK indikator kinerja Bukti pencapaian Pj UKM, Koordinator dan
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah pelayanan ibu dan bayi indikator kinerja dalam pelaksanan pelayanan
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya yang merupakan bagian rangka penurunan jumlah kesehatan ibu dan bayi:
4.2 4.2.1 (R, D, W). dari indikator & target kematian ibu dan jumlah Penggalian informasi
kinerja pelayanan UKM di kematian bayi yang terkait penetapan
bab II disertai analisisnya. indikator, pencapaian dan
analisanya
b Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj
dan jumlah kematian bayi (R, W). dengan kegiatan program UKM, Koordinator dan
penurunan jumlah pelaksanan
kematian ibu dan jumlah pelayanan kesehatan ibu
kematian bayi yang dan bayi :
terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan Penggalian informasi
UKM Kesehatan Ibu dan terkait proses penetapan
Anak program penurunan
2. RPK Bulanan program jumlah kematian ibu dan
penurunan jumlah jumlah kematian bayi.
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait program
penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
c Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana 1. SOP ketersediaan obat, Bukti pengelolaan alat, Pengamatan surveior Pj UKP, Pj Pelayanan ibu
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru bahan habis pakai dan obat, bahan habis pakai terhadap ketersediaan dan bayi
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan prasarana pendukung dan prasarana alat, obat, bahan habis
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan pelayanan kesehatan ibu pendukung pelayanan pakai dan prasarana Penggalian informasi
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). dan bayi baru lahir kesehatan ibu dan bayi pendukung pelayanan terkait ketersediaan alat,
2. SOP pelayanan baru lahir, termasuk alat kesehatan ibu dan bayi obat, bahan habis pakai
kegawatdaruratan kegawatdaruratan baru lahir termasuk dan prasarana
maternal dan neonatal maternal dan neonatal standar kegawatdaruratan pendukung pelayanan
maternal dan neonatal, kesehatan ibu dan bayi
sesuai dengan standar baru lahir termasuk
minimal ketersediaan alat standar kegawatdaruratan
yang harus ada di maternal dan neonatal
Puskesmas.
d Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, 1. SK Puskesmas PONED Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat
masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada (jika Puskesmas 1. Pemberian pelayanan dan/atau tim poned
bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan sebagai ANC, Penggalian informasi
ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan Puskesmas PONED) 2. Persalinan, tentang pelayanan
partograf pada saat pertolongan persalinan dan upaya 2. SOP pelayanan ANC 3. Pelayanan sesudah kesehatan pada masa
stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, 3. SOP pelayanan melahirkan, hamil, masa tersalinan,
termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, persalinan 4. Pelayanan bayi baru masa sesudah
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, 4. SOP pelayanan lahir, melahirkan, dan pada
prosedur, dan kerangka acuan yang telah ditetapkan sesudah melahirkan 5. Pengisian partograf, bayi baru lahir sesuai
(R, D, W). 5. SOP pelayanan bayi dan dengan prosedur yang
baru lahir 6. Bukti stabilisasi ditetapkan;
6. SOP Pengisian prarujukan pada kasus ditetapkan kewajiban
Partograf komplikasi penggunaan partograf
7. SOP Stabilisasi pada saat pertolongan
prarujukan (lihat di bab persalinan dan upaya
III) stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi,
termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED
e Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian komunikasi dan pelaksanaan program UKM, Koordinator &
bayi sesuai dengan regulasi dan rencana kegiatan yang koordinasi di penurunan jumlah Pelaksana Kesehatan
disusun bersama lintas program dan lintas sektor (R, Puskesmas. (lihat bab I) kematian ibu dan jumlah Ibu/Anak:
D, W). 2. SOP komunikasi dan kematian bayi. Penggalian informasi
koordinasi (lihat bab II) 2. Bukti hasil terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan penurunan jumlah
RPKB, serta mengacu kematian ibu dan jumlah
pada SK, SOP dan KAK kematian bayi sesuai
yang ditetapkan. (lihat dengan
dokumen regulasi pada
EP b).
f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, Pj
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah dan evaluasi UKM, Koordinator
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk 2. Hasil pemantauan dan & Pelaksana Kesehatan
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan evaluasi sesuai dengan Ibu/Anak:
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W). jadwal Penggalian informasi
3. Bukti hasil tindaklanjut terkait kegiatan
dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
pemantauan dan evaluasi beserta tindaklanjutnya
g Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan Kesehatan Ibu/Anak:
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah dan Pelaporan jumlah kematian ibu dan Penggalian informasi
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 2. SOP pencatatan dan jumlah kematian bayi di terkait dengan pencatatan
ditetapkan (R, D, W). pelaporan Catatan: Puskesmas dan pelaporan kepada
SK dan SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan jumlah Dinas Kesehatan Daerah
dan pelaporan lihat di bab kematian ibu dan jumlah Kab/Kota
I kematian bayi kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan
jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
misal melalui melalui
aplikasi MPDN dan
pelayanan ANC melalui e-
kohort Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
a Ditetapkan indikator dan target kinerja program Indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, kinerja imunisasi yang indikator kinerja UKM, Koordinator
W). merupakan bagian pelayanan imunisasi yang P2 dan pelaksanan
dari indikator kinerja disertai dengan imunisasi:
4.3 4.3.1
pelayanan UKM di bab II analisisnya Penggalian informasi
terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya
b Ditetapkan program Imunisasi. (R) 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj
dengan kegiatan program UKM, Koordinator
imunisasi yang P2 dan pelaksanan
terintegrasi dengan RUK imunisasi:
dan RPK pelayanan P2 Penggalian informasi
2. RPK Bulanan program terkait proses penetapan
imunisasi. program imunisasi
4. KAK terkait program
imunisasi
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB IV DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB IV DOWNLOAD
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD BAB------------------->
DI SINI I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S

c Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan vaksin Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/
program imunisai. (R, D, O, W) kebutuhan vaksin dan dan logistiknya terhadap ketersediaan atau pelaksana
logistik vaksin dan logistik Imunisasi
Penggalian informasi
terkait ketersediaan
vaksin dan logistik
program imunisasi
d Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan 1. SOP penyimpanan 1. Bukti pemantauan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, vaksin suhu vaksin terhadap pengelolaan atau pelaksana Imunisasi
O, W) 2. SOP pemantauan suhu 2. Bukti pengecekkan vaksin untuk memastikan Penggalian informasi
vaksin dan kondisi vaksin kondisi vaksin rantau vaksin dikelola terkait pemantauan rantai
3. Bukti kalibrasi sesuai standar vaksin
terhadap alat ukur suhu
vaksin
e Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan komunikasi dan kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P &
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama koordinasi di Puskesmas. cakupan dan mutu Pelaksana
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan (lihat bab I) imunisasi imunisasi:
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka 2. SOP komunikasi dan 2. Bukti hasil Penggalian informasi
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). koordinasi (lihat bab II) pelaksanaan kegiatan terkait koordinasi dan
sesuai dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
RPKB, serta mengacu peningkatan cakupan dan
pada SK, SOP, dan KAK mutu imunisasi
yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada
EP b)
f Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak 1. Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, Pj
lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D, W). dan evaluasi UKM, Koordinator P2P &
2. Hasil pemantauan dan Pelaksana
evaluasi sesuai dengan Imunisasi:
jadwal Penggalian informasi
3. Bukti hasil tindaklanjut terkait kegiatan
dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
pemantauan dan evaluasi beserta tindaklanjutnya
g Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah dan Pelaporan program imunisasi di UKM, Koordinator P2P &
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 2. SOP pencatatan dan Puskesmas Pelaksana Imunisasi :
ditetapkan (R, D, W). pelaporan 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
Catatan: program imunisasi terkait dengan pencatatan
SK dan SOP pencatatan kepada Kepala Puskesmas dan pelaporan kepada
dan pelaporan lihat di bab sesuai mekanisme yang Dinas Kesehatan Daerah
I telah ditetapkan. Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
program imuniasi
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes
maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan
pelaporan program
imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK.
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
a Ditetapkan indikator dan target kinerja SK indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
penanggulangan tuberkulosis yang disertai capaian kinerja Tuberkulosis yang indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
dan analisisny. (R, D, W). merupakan bagian dari pelayanan tuberkulosis dan pelaksanan
indikator & target kinerja yang disertai dengan Tuberkulosis:
4.4 4.4.1
pelayanan UKM di bab II analisisnya Penggalian informasi
terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya
b Ditetapkan rencana program penanggulangan 1. RUK dan RPK terkait
tuberkulosis (R). dengan kegiatan program
penanggulangan
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program
penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan
tuberculosis.
c Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri SK Tim TB DOTS di
dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas Puskesmas.
pencatatan pelaporan terlatih (R)
d Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai kebutuhan logistik OAT kebutuhan OAT dan non terhadap ketersediaan atau pelaksana TB
dengan prosedur (R, D, O, W). dan Non OAT OAT sesuai dengan SOP dan pengelolaan OAT dan Penggalian informasi
2. SOP pengelolaan OAT yang ditetapkan. non OAT terkait ketersediaan dan
dan non OAT pengelolaan OAT dan non
OAT
e Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari SOP tata laksana kasus Telaah rekam medis Telaah rekam medis PJ UKP, DPJP Penggalian
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tuberkulosis pasien TB pasien TB informasi terkait tata
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, laksana pasien TB di
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah Puskesmas
ditetapkan ( R, D, O, W).
f Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana komunikasi dan kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P &
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas koordinasi di Puskesmas. program penanggulangan Pelaksana Tuberkulosis,
sektor (R, D, W). (lihat bab I) tuberkulosis lintas program dan lintas
2. SOP komunikasi dan 2. Bukti hasil sektor:
koordinasi (lihat bab II) pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi
sesuai dengan RPK dan terkait koordinasi dan
RPKB, serta mengacu pelaksanaan kegiatan
pada SK, SOP dan KAK penanggulangan
yang ditetapkan. (Lihat tuberkulosis
dokumen regulasi pada
EP b).
g Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak 1. Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, Pj
lanjut upaya perbaikan program penanggulangan dan evaluasi UKM, Koordinator P2P &
tuberculosis (D, W). 2. Hasil pemantauan dan Pelaksana Tuberkulosis:
evaluasi sesuai dengan Penggalian informasi
jadwal terkait kegiatan
3. Bukti hasil tindaklanjut pemantauan dan evaluasi
dari pelaksanaan peserta tindaklanjutnya
pemantauan dan evaluasi
h Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan kasus Kepala Puskesmas, Pj
kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah dan Pelaporan TB di Pukesmas UKM, Koordinator P2P &
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan kasus Pelaksana Tuberkulosis :
ditetapkan (R, D,W). pelaporan Catatan: SK TB kepada Kepala Penggalian informasi
dan SOP Puskesmas sesuai terkait dengan pencatatan
pencatatan dan pelaporan mekanisme yang telah dan pelaporan kepada
lihat di bab I ditetapkan. Dinas Kesehatan Daerah
3. Bukti pelaporan kasus Kab/Kota
TB Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Untuk pencatatan
pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
a Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit SK indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya kinerja PTM yang indikator kinerja PTM UKM, Koordinator P2P
(R, D, W). merupakan bagian dari yang disertai dengan dan pelaksanan PTM:
4.5 4.5.1 indikator & target kinerja analisisnya Penggalian informasi
pelayanan UKM di bab II terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya.
b Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas dengan kegiatan program UKM, Koordinator P2P
tenaga terkait P2PTM (R, W). pengendalian Penyakit dan pelaksanan PTM :
Tidak Menular yang Penggalian informasi
terintegrasi dengan RUK terkait proses penetapan
dan RPK pelayanan P2 program PTM
2. RPK Bulanan program
pengendalian Penyakit
Tidak Menular
3. KAK terkait program
pengendalian Penyakit
Tidak Menular
c Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan komunikasi dan kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P &
rencana yang telah disusun bersama Lintas program koordinasi di Puskesmas. program pengendalian Pelaksana PTM kader dan
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, (lihat bab I) Penyakit Tidak Menular sasaran PTM :
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan 2. SOP komunikasi dan 2. Bukti hasil Penggalian informasi
yang telah ditetapkan (R, D, W). koordinasi (lihat bab II) pelaksanaan kegiatan terkait koordinasi dan
sesuai dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
RPKB, serta mengacu Penanggulangan PTM
pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada
EP b).
d Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan 1. SK tentang Bukti pelaksanaan PTM di Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang pemeriksaan PTM di Posbindu terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator P2P &
berlaku (R, D, O, W). Posbindu pelayanan Posbindu Pelaksana PTM dan kader:
2. SOP terkait kegiatan Penggalian informasi
PTM di Posbindu terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
e Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara Telaah rekam medis Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP Penggalian
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, terkait tata laksana PTM terhadap tata laksana informasi terkait tata
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan secara terpadu terhadap PTM secara terpadu laksana PTM secara
panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM pasien terpadu
oleh tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).
f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, Pj
terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit dan evaluasi UKM, Koordinator P2P &
tidak menular (D, W). 2. Hasil pemantauan dan Pelaksana PTM:
evaluasi sesuai dengan Penggalian informasi
jadwal terkait kegiatan
3. Bukti hasil tindaklanjut pemantauan dan evaluasi
dari pelaksanaan penanggulangan PTM
pemantauan dan evaluasi
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB IV DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB IV DOWNLOAD
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD BAB------------------->
DI SINI I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S

g Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan kasus Kepala Puskesmas, Pj
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah dan Pelaporan PTM di Puskesmas UKM, Koordinator P2P &
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan kasus Pelaksana
ditetapkan (R, D, W). pelaporan Catatan: PTM kepada Kepala PTM :
SK dan SOP pencatatan Puskesmas sesuai Penggalian informasi
dan pelaporan lihat di bab mekanisme yang telah terkait dengan pencatatan
I ditetapkan. dan pelaporan kepada
3. Bukti pelaporaan kasus Dinas Kesehatan
PTM Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan
kasus PTM menggunakan
aplikasi ASIK Jenis
pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB V DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB V DOWNLOAD
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD BAB------------------->
DI SINI I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S

a Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai 1. Program peningkatan Kepala Puskesmas dan PJ
dengan persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, mutu yang terintegrasi mutu Penggalian informasi
dan menetapkan program peningkatan mutu (R, W). dalam RUK Puskesmas terkait penyusunan program
2. Kerangka acuan kegiatan mutu di Puskesmas
5.1 5.1.1 3. SK Tim peningkatan mutu
dilengkapi uraian tugas yang
terintegrasi dengan SK
penanggung jawab
Puskesmas
b Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu dan Tim mutu
dan mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). program peningkatan mutu Penggalian informasi terkait
menyesuaikan dengan jenis proses pelaksanaan dan
kegiatan yang dilakukan. evaluasi program
2. Bukti evaluasi peningkatan mutu
pelaksanaan program
peningkatan mutu
c Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim mutu
melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu rencana peningkatan mutu Penggalian informasi dalam
secara berkesinambungan (D, W). berdasarkan evaluasi proses evaluasi program
2. Bukti hasil tindak lanjut mutu, penyusunan rencana
upaya peningkatan mutu perbaikan, tindak lanjut
secara berkesinambungan upaya perbaikan
berkesinambungan
d Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu
lintas program dan lintas sektor, serta dilaporkan komunikasi program Puskesmas, LP, LS
secara berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas peningkatan mutu sesuai Penggalian informasi terkait
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan media komunikasi kepada pelaksanaan komunikasi
prosedur yang telah ditetapkan (D, W). LP dan LS yang program peningkatan mutu
ditetapkan oleh Puskesmas kepada LP dan LS
a Terdapat kebijakan tentang indikator mutu 1. SK tentang indikator
Puskesmas yang dilengkapi dengan profil indikator (R). mutu di Puskesmas yang
terintegrasi dengan indikator
5.1.2
kinerja Puskesmas,
2. Profil indikator mutu
Puskesmas"
b Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil Bukti pengukuran indikator PJ indikator, PJ mutu dan
indikator (D, W). mutu sesuai profil indikator tim mutu:
mutu dan periode pelaporan Penggalian informasi terkait
pengukuran indikator mutu
c Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Bukti evaluasi peningkatan Kepala Puskesmas, PJ mutu
Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana mutu sesuai dengan hasil dan tim mutu Penggalian
perbaikkan (D, W). pelaksanaan tindak lanjut informasi terkait proses
evaluasi pengukuran mutu
a Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan Bukti dilakukan validasi Pengamatan terhadap proses PJ Mutu, tim mutu serta PJ
data indikator sebagaimana diminta pada pokok data hasil pengukuran validasi hasil pengumpulan indikator Penggalian
5.1.3 pikiran (D, O, W). indikator mutu sesuai pokok data indikator mutu informasi terkait proses
pikiran Puskesmas validasi hasil pengukuran
indikator mutu.
b Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam Hasil analisis data yang Tim mutu dan PJ indikator
pokok pikiran (D, W). dilakukan oleh tim mutu mutu
sesuai dengan pokok pikiran Penggalian informasi terkait
analisis data capaian
indikator
c Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Bukti penyusunan rencana Kepala Puskesmas, Pj mutu
analisis dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, tindak lanjut berdasarkan dan tim mutu
D, W) hasil analisis Penggalian informasi terkait
penyusun rencana tindak
lanjut
d Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim Penggalian
program peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) evaluasi program mutu informasi terkait tindak
minimal terdiri dari daftar lanjut dan evaluasi program
hadir dan notula yang mutu
diserta dengan foto kegiatan
e Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala Bukti pelaporan indikator Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan
puskesmas dan dinas kesehatan daerah mutu sesuai prosedur yang pengukuran indikator mutu Dinas Kesehatan Kab/ Kota
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan melalui aplikasi mutu Penggalian informasi terkait
ditetapkan (D, W). fasyankes pelaporan indikator mutu
a Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan 1. Bukti rencana uji coba PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti Puskesmas
rencana peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 peningkatan mutu (PDSA) Penggalian informasi terkait telah mengujicobakan
dan 5.1.2 (D, W). berdasarkan hasil evaluasi penyusunan proses rencana peningkatan mutu
program mutu dan capaian peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan kriteria 5.1.1
5.1.4
indikator mutu berdasarkan hasil capaian dan 5.1.2 (D, W).
2. Bukti pelaksanaan uji indikator mutu
coba rencana peningkatan
mutu
b Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi hasil uji PJ Mutu dan tim Penggalian Terdapat bukti Puskesmas
dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan coba peningkatan mutu informasi terkait evaluasi telah melakukan evaluasi
mutu (D, W). a) Bukti hasil tindak lanjut dan tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap
berdasarkan hasil evaluasi peningkatan mutu (PDSA) hasil uji coba peningkatan
berdasarkan hasil capaian mutu (D, W).
indikator mutu
c Keberhasilan program peningkatan mutu di 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan program
Puskesmas dikomunikasikan dan disosialisasikan (laporan) pelaksanaan Penggalian informasi terkait peningkatan mutu di
kepada LP dan LS serta dilakukan pendokumentasian keberhasilan upaya pendokumentasian dan Puskesmas dikomunikasikan
kegiatan program peningkatan mutu (D, W). peningkatan mutu komunikasi upaya dan disosialisasikan kepada
2. Bukti komunikasi hasil perbaikan. LP dan LS serta dilakukan
peningkatan mutu sesuai pendokumentasian kegiatan
mekanisme komunikasi yang program peningkatan mutu
ditetapkan oleh Puskesmas (D, W).
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan mutu
d Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu Bukti pelaporan program PJ mutu dan tim mutu Dilakukan pelaporan
kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota peningkatan mutu ke Dinkes Penggalian informasi terkait program peningkatan mutu
minimal setahun sekali (D, W). Kab/ kota yang terintegrasi laporan hasil program kepada dinas kesehatan
dalam laporan kinerja peningkatan mutu ke Dinkes daerah kabupaten/kota
Puskesmas termasuk pelaporan INM minimal setahun sekali (D,
W)
a Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan Ditetapkan SK tentang Penggalian informasi kepada
oleh Kepala Puskesmas (R, W). pelaksanaan manajemen PJ Manajemen resiko
5.2 5.2.1 resiko dan SOP nya tentang pelaksanaan
manajemen resiko di
Puskesmas
b Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan Bukti pelaksanaan Penggalian informasi,
risiko (D, W) manajemen resiko, yang tentang progress
meliputi : pelaksanaan manajemen
(1) proses identifikasi risiko; resiko di Puskesmas
(2) integrasi risiko meliputi
risiko klinis yang
berhubungan dengan
keselaman pasien dan risiko
non klinis meliputi risiko
terkait manajemen fasilitas
keselamatan (MFK), risiko
PPI yang tidak berdampak
pada pasien, risiko
keuangan, risiko kepatuhan,
risiko reputasional dan
risiko strategis;
(3) pelaporan proses
manajemen risiko setiap
enam bulan; dan
(4) pengelolaan terkait
terkait tuntutan (klaim).
c Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko Bukti identifikasi, analisis Penggalian informasi tentang
yang dapat terjadi di Puskesmas yang dan evaluasi risiko yang proses identifikasi, analisis
didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W). terangkum dalam dan evaluasi risiko
daftar resiko
d Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas Bukti profil resiko Penggalian
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan informasi proses
analisis risiko yang ada pada daftar risiko yang penyusunan profil
memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W) resiko
a Disusun rencana penanganan risiko yang Bukti rencana penanganan
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat Puskesmas risiko, yang di
5.2.2
sebagai upaya untuk meminimalkan dan/atau implementasikan dalam RUK
memitigasi risiko (D). dan RPK Puskesmas
b Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap Bukti pemantauan Penggalian informasi
rencana penanganan (D,W). pelaksanaan rencana progress pelaksanaan
penanganan risiko rencana penanganan risiko
beserta hambatan dan upaya
solusi atas hambatan yang
ditemukan
c Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan Bukti penyampaian Penggalian informasi upaya
kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta pelaksanaan manajemen solusi atas hambatan yang
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W). resiko Puskesmas beserta ditemukan dan peran dinkes
hambatan dan peran serta kabupaten/kota dan lintas
dinkes kabupaten/kota dan sektor
lintas sektor dalam
membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan
Puskesmas
d Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan Bukti FMEA Penggalian informasi proses
menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan (failure penyusunan FMEA
mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
a Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan 1. SK tentang pelaksanaan Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, SKP identifikasi pasien terhadap pelaksanaan siapa saja yang melakukan
5.3 5.3.1 pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien oleh identifikasi pasien dan cara
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, identifikasi pasien petugas Puskesmas melakukan identifikasi
O, W). pasien
b Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai SOP pelaksanaan identifikasi Bukti identifikasi pasien Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada
pasien dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pasien dengan kondisi dengan kondisi khusus yang terhadap proses identifikasi petugas Puskesmas, terkait
pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan dan khusus tercantum dalam rekam pasien dengan kondisi tata cara indentifikasi pasien
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). medis khusus apabila ditemukan pasien
dengan kondisi khusus
a Pemberian perintah secara verbal lewat telepon Bukti TBAK dan/atau Bukti Penggalian informasi tentang
5.3.2 menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam SBAR yang dimasukkan proses pelaksanaan TBAK
pokok pikiran (D, W). dalam rekam medis pasien atau SBAR
b Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis 1. Telaah rekam medis Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta
hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai 2. Telaah buku pencatatan pelaporan kondisi pasien untuk mensimulasikan
dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang hasil laboratorium dan pelaporan nilai kritis pelaporan nilai kritis
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).
c Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah SOP pelaksanaan Bukti SBAR yang tercatat Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta
terima pasien yang memuat hal kritikal dilakukan komunikasi efektif dalam formular SBAR pelaksanaan komunikasi untuk mensimulasikan
secara konsisten sesuai dengan prosedur dan metode efektif pada proses serah komunikasi efektif pada
SBAR dengan menggunakan formulir yang dibakukan terima pasien proses serah terima pasien
(R, D, W, S).
a Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat SOP tentang pengelolaan Daftar obat yang perlu Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan obat yang perlu diwaspadai diwaspadai dan obat dengan terhadap pelabelan dan proses pengelolaan obat
5.3.3 pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan nama penataan obat yang perlu yang perlu diwaspadai dan
dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan rupa mirip diwaspadai dan obat dengan obat dengan nama dan rupa
kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W). nama atau rupa mirip mirip
b Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan 1. Daftar obat Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan psikotropika/narkotika dan terhadap pelaksanaan proses penyimpanan,
lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W). obat obatan lain yang perlu penyimpanan, pengawasan pengawasan dan
diwaspadai (high alert) dan pengendalian pengendalian penggunaan
2. Bukti monitoring penggunaan obatobatan obatobatan
penggunaan obat obatan psikotropika/narkotika dan psikotropika/narkotika dan
psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang perlu obatobatan lain yang perlu
obatobatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) diwaspadai
diwaspadai (high alert) (high alert).
a Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis SOP penandaan sisi Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta
secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan operasi/tindakan medis terhadap pelaksanaan proses penandaan sisi mensimulasikan proses
melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan dan penandaan sisi operasi/tindakan medis yang penandaan sisi
prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S). operasi/tindakan medis. dilakukan di Puskesmas operasi/tindakan medis
5.3.4
Catatan:
Observasi ilakukan apabila
ada kasus yang memerlukan
operasi/tindakan medis
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB V DAPAT DI DOWNLOAD DI SINI -------------------> DOWNLOAD BAB V DOWNLOAD
CONTOH DOKUMEN SELURUH BAB I DAPAT DI DOWNLOAD BAB------------------->
DI SINI I

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S

b Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis Bukti pelaksanaan upaya Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
untuk memastikan bahwa prosedur telah dilakukan untuk memastikan benar terhadap pelaksanaan benar proses pelaksanaan benar
dengan benar (D, O, W). pasien dan benar prosedur, pasien dan benar prosedur, pasien dan benar prosedur,
sebelum dilakukan sebelum dilakukan sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. operasi/tindakan medis. operasi/tindakan medis
Bukti tersebut dimasukkan Catatan:
ke dalam rekam medis Observasi dilakukan apabila
ada kasus yang memerlukan
operasi/tindakan medis
c Dilakukan penjedaan (time out) sebelum Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
operasi/tindakan medis untuk memastikan semua terhadap pelaksanaan proses penjedaan (time out)
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
kerancuan (O, W). sebelum operasi/tindakan medis
medis
Catatan:
Observasi dilakukan apabila
ada kasus yang memerlukan
operasi/tindakan medis
a Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu 1. SOP tentang Langkah
pada standar WHO (R). kebersihan tangan
5.3.5 2. SOP tentang indikasi
kebersihan tangan dan
peluang kebersihan tangan
b Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada
yang ditetapkan (D, O, W). kebersihan tangan terhadap budaya kebersihan petugas Puskesmas untuk
tangan di Puskesmas mengetahui tingkat
pemahaman petugas
Puskesmas
terkait :
1. Langkah kebersihan
tangan
2. Indikasi kebersihan
tangan
3. Peluang kebersihan
tangan
a Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh 1. SOP penapisan pasien Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada Petugas Puskesmas diminta
di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan dengan risiko jatuh di rawat terhadap pelaksanaan Puskesmas untuk mensimulasikan tata cara
rawat inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur jalan penapisan pasien dengan mengetahui tingkat penapisan pasien dengan
serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko 2. SOP pengkajian risiko risiko jatuh pemahaman tentang tata risiko jatuh sesuai dengan
5.3.6 tersebut (R, O, W, S). jatuh di IGD cara pelaksanaan penapisan tempatnya (rawat
3. SOP pengkajian risiko pasien dengan risiko jatuh jalan/rawat inap/IGD)
jatuh di rawat inap sesuai dengan tempatnya
(rawat jalan/rawat
inap/IGD)
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk 1. Bukti dilakukan evaluasi Penggalian informasi tentang
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang untuk mengurangi risiko evaluasi dan tindak lanjut
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).). terhadap situasi dan lokasi untuk mengurangi risiko
yang diidentifikasi berisiko terhadap situasi dan lokasi
terjadi pasien jatuh yang diidentifikasi berisiko
2. Bukti dilakukan terjadi pasien jatuh
tindaklanjut dari hasil
evaluasi
a Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai 1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi tentang
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan keselamatan pasien pelaporan IKP, baik internal proses pelaporan insiden
kepada tim keselamatan pasien dan kepala puskesmas 2. SOP pelaporan insiden atau eksternal keselamatan pasien
yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan keselamatan pasien secara 2. Bukti analisis, investigasi
5.4 5.4.1 tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W). internal insiden
3. SOP pelaporan insiden 3. Bukti tindaklanjut
keselamatan pasien secara perbaikan untuk mencegah
eksternal terjadinya insiden secara
berulang
b Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Bukti pelaporan IKP melalui Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, aplikasi pelaporan IKP, baik terhadap pelaporan IKP proses pelaporan insiden
dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang pelaporan nihil atau melalui aplikasi keselamatan pasien ke KNKP
ditetapkan (D, O, W). pelaporan jika terjadi pelaporan IKP
KTD atau sentinel
a Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien Bukti observasi kepatuhan Penggalian informasi terkait
dengan melakukan survei budaya keselamatan pasien terhadap kode etik dan latar belakang
yang menjadi acuan dalam program budaya peraturan internal penyusunan komponen
keselamatan (D,W). Puskesmas, yang terdiri dari dalam kode etik dan
5.4.2
unsur untuk meningkatkan peraturan internal yang
mutu dan keselamatan disusun untuk
pasien meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
b Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi Terdapat mekanisme atau Penggalian informasi alur
dan menyampaikan laporan perilaku yang tidak sistem yang tertuang dalam pelaporan dan sistem
mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat SOP, untuk laporan jaminan kerahasiaan pelapor
diterima" dan upaya perbaikannya (D, terhadap penemuan perilaku
W). yang melanggar kode etik
dan peraturan internal
c Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan 1. Bukti sosialisasi kode etik Penggalian informasi kepada
keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan dan peraturan internal, petugas Puskesmas, terkait
pemberi asuhan (D, W). dimana komponennya terdiri pemahamannya terhadap
dari unsur peningkatan kode etik dan peraturan
mutu dan keselamatan internal Puskesmas serta
pasien hubungannya antara isi
2. Terdapat bukti tindak dalam kode etik dan
lanjut atas pelaporan adanya peraturan internal tersebut
tindakan yang melanggar dengan peningkatan mutu
kode etik dan peraturan dan keselamatan pasien
internal
a Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan Ditetapkan SK Pelaksanaan 1. Bukti Dokumen
program PPI yang terdiri atas (R, D): PPI Perencanaan PPI yang
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas Terdapat : terdapat dalam RUK dan
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar 1. SOP Perencanaan PPI RPK Puskesmas
transmisi, 2. SOP Pelaksanaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan PPI di
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa Puskesmas
pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun
pasien dan keluarga, serta masyarakat,
5.5 5.5.1 (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas
b Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan 1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi terkait
pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan monitoring dan evaluasi pemantauan, evaluasi,
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W). pelaksanaan program PPI tindak lanjut, dan pelaporan
dengan indikator yang telah terhadap pelaksanaan
ditetapkan. program PPI
2. Bukti penilaian kinerja
PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil
monev program PPI
a Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait 1. Data supervisi/hasil audit Penggalian Informasi terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, Program PPI pelaksanaan audit program
5.5.2
W). 2. Jika ada renovasi dan penyusunan ICRA
dilakukan ICRA konstruksi konstruksi jika ada renovasi.
b Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 1. Dokumen ICRA Program Penggalian Informasi terkait
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan PPI penyusunan ICRA program
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 2. Dokumen Plan of Action dan penyusunan POA dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum (POA) sesuai hasil ICRA evaluasi kegiatan PPI
dalam bagian Pokok Pikiran (D, W). 3. Bukti evaluasi hasil
kegiatan program PPI
a Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip SOP penerapan Dokumen Bukti penerapan Pengamatan surveior Penggalian informasi terkait
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran kewaspadaan standar seperti kewaspadaan standar terhadap pelaksanakan proses penerapan
pada angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai Penggunaan APD, berdasarkan regulasi yang penerapan kewaspadaan kewaspadaan standar
dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). pengelolaan Linen, telah ditetapkan di standar sesuai regulasi yang
5.5.3 penempatan pasien, Puskesmas ditetapkan
pengelolahan limbah,
Dekontaminasi peralatan
perawatan pasien dengan
benar dll
b Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) Bukti MOU dengan pihak Penggalian informasi terkait
sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh ketiga proses dan pelaksanaan
pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar kerjasama dengan pihak
mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketiga
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W).
a Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh Dokumen edukasi Penggalian informasi tentang
karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, kebersihan tangan kepada pelaksanaan edukasi
W). karyawan Puskesmas, kebersihan tangan kepada
pasien, dan keluarga pasien petugas Puskesmas dan
5.5.4 seperti penyediaan media Pasien
edukasi leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir dan
undangan saat melakukan
edukasi jika ada
b Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan Pengamatan surveior
tersedia di tempat pelayanan (O). terhadap tersedianya
perlengkapan dan peralatan
kebersihan tangan seperti
wastafel, ketersediaan air,
handrub, tisu dll
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. dokumen audit Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik sesuai kebersihan tangan pelaksanaan evaluasi
dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W). 2. dokumen evaluasi kebersihan tangan
penyediaan perlengkapan
dan peralatan kebersihan
tangan
a Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan 1. SOP / alur pemisahan pengamatan surveior Penggalian informasi terkait
melalui transmisi airborne dan prosedur atau pelayanan Pasien untuk terhadap proses pemisahan proses pemisahan pelayanan
tindakan yang dilayani di Puskesmas yang mencegah terjadinya pasien untuk mencegah pasien dan penerapan
menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan transmisi terjadinya transmisi prosedur pelayanan untuk
5.5.5 penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan 2. SOP penetapan prosedur penularan sesuai dengan mencegah terjadinya
pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pelayanan unbtuk mencegah regulasi dan penerapan transmisi
pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan terjadinya transmisi prosedur pelayanan untuk
regulasi yang disusun mencegah transmisi
(R, O, W)
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1. Dokumen bukti evaluasi Penggalian informasi terkait
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang penerapan kewaspadaan proses monitoring dan
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan berdasarkan transmisi evaluasi penerapan
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D, 2. Dokumen hasil kewaspadaan berdasarkan
W). tindaklanjut penerapan transmisi
kewaspadaan berdasarkan
transmisi
a Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan Dokumen data kasus Penggalian informasi terkait
terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di outbreak yang terjadi di proses pengumpulan data
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, Puskesmas dan wilayah outbreak kepada petugas
5.5.6
W). kerja Puskesmas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas
sektor
b Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Dokumen penanganan Penggalian informasi terkait
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, kejadian outbreak di dengan kejadian KLB kepada
protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta Puskesmas petugas Puskesmas, Dinkes
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Kabupaten/kota dan lintas
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi sektor
yang disusun (D, W).