FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TH 2017

PELAYANAN KESEHATAN JIWA

% CAPAIAN
JUMLAH JUMLAH
SUB VARIABEL
UPAYA
Definisi Cara SATUAN TOTAL VARIABEL DAN
KESEHAT TARGET TARGET PENCAPAI ANALISA RTL
NO AN
Operasionol Penghitungan
2017
SASARA SASARAN
SASARAN RIIL (TERHADA TOTAL
N
AN
(ToS) P TARGET NILAI
SASARAN) PROGRAM
A B C D E F G H I J K L M N
1 Pemberda Kelompok masyarakat Jumlah 25% Kelomp Jumlah 25% Kelompok P/TS X 100%
yaan (PMR, Karang Taruna, kelompok ok kelompok dikalikan yang sdh 100%
kelompok SBH, Kades Posyandu pemberdayaan secara ToS dilakukan
masyaraka dll) sudah mendapat masyarakat keseluruhan EX : 3 penyulu
t terkait sosialisasi tentang yang sudah EX :10 han :
program deteksi dini gangguan memdapat Kelompok 4
kesehatan jiwa dan cara merujuk sosialisasi
jiwa ke Pukesmas di tentang
wilayah kerjanya pada kesehatan jiwa
kurun waktu tertentu dibagi jumlah
tahun sebelumnya kelompok
pemberdayaan
masyarakat
dikali 100%

Bukti Kegiatan

1. Daftar namakelompokmasyarakat keseluruhan

2. Buku Bantu / Buku Agenda kegiatanygdiketahuiketuakelompok/Kades
3. Foto Kegiatan dengan mencamtumkan lokasi , tanggal dan peserta
 % CAPAIAN
JUMLAH JUMLAH
SUB
VARIABEL
Definisi Cara SATUAN TOTAL VARIABEL
UPAYA
Penghitungan TARGET TARGET DAN TOTAL
NO Operasional SASARA SASARAN PENCAPAIAN RIIL (TERHADA
KESEHATAN 2017
N (ToS) SASARAN P TARGET NILAI ANALISA RTL
SASARAN) PROGRAM
A B C D E F G H I J K L M N
2 Penangan Kasus jiwa yang ditangani Jumlah ODGJ 40% KASUS ESTIMASI 40% TOTAL
an kasus petugas kesehatan di + ODMK KUNJUN ODMK+ DIKALI KUNJUNGA
Pekusmas (mendapat GAN
jiwa konseling dan pengobatan) ditangani ODGJ TOS N/ KASUS
(gangguan petugas BARU Keswa (
dibandingkan dengan
DAN
perilaku, estimasi jumlah Orang kesehatan di ODMK+OD
Dengan Gangguan Jiwa LAMA
gangguan pukesmas (Keswa)
GJ) SELAMA
(ODGJ) dan Orang Dengan
jiwa, Masalah Kejiwaan (ODMK)
dibagi estimasi SETAHUN
gangguan diwilayah Pukesmas. ODGJ + ODMK
psikosoma Estimasi ODGJ di di wilayah
tik, Pukesmas= 0,22% x Pukesnas dikali
masalah jumlah penduduk wilayah 100%
Pukesmas.Estimasi ODMK :
napzadll) 6% X jumlah penduduk
yang wilayah Pukesmas. Target
datang pelayanan : 40% dari total
berobat ke estimasi ODGJ dan ODMK
di wilayah Pukesmas.
Pukesmas

Bukti Kegaiatan

1. Laporan Bulanan Keswa

2. Kunjungan Penyakit Kronis
3. Kunjungan Bumil beresiko
 % CAPAIAN
SATUAN TOTAL JUMLAH SUB JUMLAH
3 UPAYA Definisi Cara TARGET TARGET VARIABEL VARIABEL ANALISA RTL
KESEHATAN
SASARA SASARAN PENCAPAIAN RIIL
Operasional Penghitungan 2017
N (ToS) SASARAN (TERHADAP DAN TOTAL
TARGET NILAI
SASARAN) PROGRAM
A B C D E F G H I J K L M N
Penangana
n kasus
kesehatan
jiwa
melalui
rujukan ke
RS /
Spesialis

Bukti Kegiatan :

1. Laporan Bulanan
2. Dokumentasi
 % CAPAIAN
JUMLAH
JUMLAH
SUB
VARIABEL
Cara VARIABEL
UPAYA Definisi Operasionol TARGET SATUAN TOTAL SASARAN TARGET DAN TOTAL ANALISA RTL
NO KESEHATAN
Penghitungan 2017 SASARAN ( ToS) PENCAPAIAN RIIL (TERHADAP
SASARAN NILAI
TARGET
PROGRAM
SASARAN)
A B C D E F G H I J K L M N
4 Kunjangan Pasien jiwa yang Jumlah pasien 25% KASUS JUMLAH 25% X
rumah dikunjungi rumahnya jiwa yang ODGJ TOS
pasien oleh petugas mendapat DIWILAYAH
jiwa kesehatan/kader kunjangan PUSKESMAS
kesehatan dalam rumah dibagi
rangka jumlah seluruh
konseling/edukasi/pen pasien jiwa
gobatan dibandingkan yang ditangani
jumlah seluruh pasien dikali 100%
jiwa yang ditangani di
wilayah kerjanya pada
kurun waktu tertentu
tahun sebelumnya

Bukti Kegaiatan

1. Laporan Kasus ODGJ

2. FOTO KUNJUNGAN
3. BUKU KEGIATAN
 % CAPAIAN
JUMLAH
NO UPAYA Definisi Cara TARGET SATUAN TOTAL TARGET PENCAPAIAN SUB JUMLAH
KESEHATAN 2017 SASARAN SASARAN VARIABEL VARIABEL
Operasional Penghitungan SASARAN RIIL ANALISA RTL
(TERHADAP DAN TOTAL
(ToS) TARGET NILAI
SASARAN) PROGRAM
A B C D E F G H I J K L M N
5 Penemuan Orang dengan Jumlah 25% KASUS ESTIMASI 25% X JUMLAH
Orang gangguan mental Penemuan JIWA ODMK ToS ODMK YANG
dengan emosioanl yang Gangguan (6 % DITEMUKAN
gangguan ditemukan oleh Mental DIKALI Jmlh
Pddk)
mental petugas atau kader Emosional
emosional pada saat melakukan yang
survei deteksi dini ditemukan
pada kurun waktu dibagi Jumlah
tertentu Estimasi
dantahunsebelumnya Penemuan
Gangguan
Mental
Emosional
dikalikan
100%

Bukti Kegiatan

1. Foto Kegiatan
2. LAPOAN HASIL REKAPAN DETEKSI DINI
 % CAPAIAN
JUMLAH JUMLAH
Upaya Cara TARGET SATUAN TOTAL TARGET PENCAPAIAN SUB VARIABEL
2017 SASARAN SASARAN
NO Kesehatan Definisi Operasionol Penghitungan SASARAN RIIL VARIABEL DAN TOTAL
ANALISA RTL
(TERHADAP NILAI
(ToS) TARGET PROGRAM
SASARAN)
A B C D E F G H I J K L M N
6 Penemuan Pemasungan pada Jumlah 40% Kasus 14,3% 40% X Kasus
kasus Orang dengan Penemuan DIKALI ToS Pasung
Pasung gangguan Jiwa ( Kasus pasung ESTIMASI
pada ODGJ) yang padaOrang ODGJ
ODGJ ditemukan oleh Dengan
petugas atau kader Gangguan Jiwa
pada saat melakukan (ODGJ) yang
survei deteksi dini ditemukan dan
pada kurun waktu ditangani
tertentu dan tahun dibagi Jumlah
sebelumnya Estimasi
PASUNG
14,3%
Penemuan
dikalikan
100%

Bukti Kegaiatan

1. Jumlah Kasus pasung yang ditemukan dan yang sudah dibebaskan

2. Foto kegiatan
3. Foto PX