KERANGKA ACUAN KEGIATAN PEMERIKSAAN KESEHATAN UNTUK PENDERITA HIPERTENSI

DAN DIABETES MELITUS SERTA PROGRAM RUJUK BALIK

UPT PUSKESMAS PEMACA

TAHUN 2022
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN PEMERIKSAAN KESEHATAN UNTUK PENDERITA HIPERTENSI
DAN DIABETES MELITUS SERTA PROGRAM RUJUK BALIK TAHUN 2022
UPT PUSKESMAS BUAY PEMACA

A. Pendahuluan
Puskesmas sebagai penanggungjawab penyelenggaraan upaya kesehatan terdepan,
kehadirannya di tengah masyarakat memiliki fungsi yang semakin kompleks selain sebagai pusat
kesehatan bagi masyarakat, tetapi juga sudah menjadi pusat informasi dan komunikasi bagi
masyarakat. Disamping itu keberadaan puskesmas di suatu wilayah dimanfaatkan juga sebagai
upaya pembaharuan baik di bidang kesehatan, dan diharapkan keberadaannya mampu
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat diwilayahnya khususnya pelayanan promotif dan
preventif guna meningkatkan kemampuan dan kemandirian individu, keluarga, dan masyarakat
secara mandiri dapat tercapai.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang optimal. Untuk mencapai tujuan
tersebut diperlukan upaya dari seluruh potensi bangsa baik masyarakat, swasta maupun pemerintah
pusat dan daerah
Paradigma baru di bidang kesehatan merespon berbagai perubahan dan tantangan, maka
ditetapkan visi Kesementrian Kesehatan yaitu masyarakat yang mandiri untuk hidup seshat dan
berkeadilan dengan salah satu misinya mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat diwilayah kerjanya. Strategi yang diambil antara lain dengan meningkatkan akses
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas, bermutu, meratam terjangkau dan
berkesinambungan.
B. Latar Belakang
Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan Kesehatan yang di berikan kepada penderita di Fasilitas
Kesehatan atas rekomendasi/ rujukan dari dokter spesialis/Sub Spesialis yang merawat. Pelayanan
Program Rujuk Balik merupakan Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada penderita penyakit
kronis dengan kondisistabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka
Panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/ rujukan dari dokter
Spesialis/ Sub Spesialis yang merawat. Manfaat rujuk balik bagi peserta BPJS adalah meningkatkan
kemudahan akses pelayanan Kesehatan, meningkatkan pelayanan Kesehatan yang mencakup
akses promotive, preventif, kuratif dan rehabilitatif, meningkatkan hubungan dokter dengan pasien
dalam konteks pelayanan holistic, memudahkan untuk mendapatkan obat yang di perlukan.

Sebagai salah satu program unggulan guna meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan bagi
peserta BPJS Kesehatan serta memudahkan akses pelayanan Kesehatan pada peserta penderita
 penyakit kronis, maka dilakukan optimalisasi implementasi program rujuk balik, pelayanan program
rujuk balik diberikan kepada peserta BPJS kesehata npenderita penyakit kronis, khususnya penyakit
diabetes melitus, hipertensi, jantung, asma, PPOK, epilepsy, stroke,schizophrenia yang sudah
terkontrol/ stabil namun masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan dalamjangka
Panjang.

Penyakit tidak menular termasuk hipertensi di seluruh dunia merupakan penyebab kematian 60%
dari seluruh kematian di dunia. Sedangkan di Asia Tenggara 22% dari seluruh kematianoleh
penyakit tidaj menular. Dari tahun 2006 sampai tahun 2016 diperkirakan terjadi peningkatan
kematian oleh karena penyakit tidak menular.di Indonesia prevalensi penyakit tidak menular dari
tahun 1995 sampai tahun 2007 terjadi peningkatan 14% menjadi 59%. Masih tingginya prevalensi
PTM di Indonesia di sebabkan gaya hidup yang tidak sehat. Dari data riset Kesehatan dasar tahun
2018 menunjukkan bahwa 95,5% masyarakat Indonesia kurang mengkonsumsi sayur dan buah,
kemudian 35,5% masyarakat kurang aktifitas fisik, 29,3% masyarakat usia produktif merokok setaip
hari, 31% mengalami obesitas sentral serta 21,8% terjadi obesitas pada usia dewasa.Gaya hidup
tidak sehat dapat memicu terjadinya hipertensi dan diabteses melitus . diabetes melitus di dunia
merupakan penyebab kematian 60% dari seluruh kematian di dunia.

Untuk menjaga kebugaran dan keteraturan pengobatan penderita diabetes melitus dan hipertesi
peserta BPJS Kesehatan puskesmas Buay Pemaca maka dilaksanakan pemeriksaan teratur pada
penderita diabetes melitus dan hipertensi, pemeriksaan dilakukan secara rutin sebulan sekali dan/
atau dilakukan pelayanan setiap hari untuk pasien berobat yang berdomisili jauh dari puskesmas.
Pemeriksaan tersebut bertujuan untuk memantau penderita diabetes melitus dan hipertensi
mengetahui permasalahan yang di hadapi setiap penderita dapat melakukan tukar pikiran

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan kemampuan individu, keluarga, kelompok masyarakat untuk hidup sehat dan
meningkatkan peran serta masyarakat dalam pencegahan dan penemuan dini faktor resiko
Penyakit Tidak Menular
2. Tujuan Khusus :
a. Memantau penderita hipertensi dan diabetes melitus yang tidak datang berkunjung ke
posbindu
b. Meningkatkan pengetahuan tentang faktor resiko hipertensi dan diabetes melitus pada
penderita.
c. Memudahkan pasien penderita penyakit kronis untuk mendapatkan obat- obatan yang di
resepkan untuk memelihara kondisi kronisnya selama tiga bulan berturut- turut tanpa perlu
merujuk ke dr spesialis
D. 1.Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan Pemeriksaan Hipertensi dan Diabtes Melitus

Kegiatan pelayanan Penyakit Tidak Menular hipertensi, diabetes melitus dan rujuk balik di
laksanakan setiap hari nya di poli umum/ Balai Pengobatan (BP)

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. Kegiatan pemeriksaan hipertensi Pelayanan Kesehatan pada penderita hipertensi

sesuai standar meluputi
1. Pengukuran tekanan darah
2. Edukasi
3. Terapi farmakologi

Mekanisme palayananPelayanan Kesehatan

hipertensi adalah pelayanan Kesehatan sesuai
standar meliputi :
a). Pengukuran tekanan darah dilakukan
minimal 1 kali sebulan di fasilitas
pelayanan Kesehatan
b). edukasi perubahan gaya hidup dan/
atau kepatuhan minum obat.
c). Melakukan rujukan jika diperlukan
d). Tekanan darah sewaktu (TDS) lebih dari
140 mmHg di tambahkan pelayanan
farmakologi.

2. Kegiatan pemeriksaan diabetes Pelayanan Kesehatan pada penderita diabetes

melitus melitus sesuai standar meliputi :
1. Pengukuran gula darah
2. Edukasi
3. Terapi farmakologi
Mekanisme pelayanan
Pelayanan Kesehatan hipertensi adalah pelayanan
Kesehatan sesuai standar meliputi :
a). Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal
1 kali sebulan di fasilitas pelayanan Kesehatan
b). edukasi perubahan gaya hidup, nutrisi dan/
 atau kepatuhan minum obat.
c). Melakukan rujukan jika diperlukan
d). Gula darah sewaktu (gds) lebih dari 200 mg/dl
ditambahkan pelayanan terapi farmakologi.

3. Kegiatan pemeriksaan pasien rujuk 1. Petugas menerima Surat Rujuk Balik dari
balik Rumah sakit, buku kontrol Pasien Rujuk
Balik (PRB) dan identitas pasien BPJS dari
pasien
2. Dokter puskesmas melakukan pemeriksaan
dan menuliskan resep obat rujuk balik yang
tercantum pada buku kontrol peserta rujuk
balik (PRB).
3. Dokter mempersilahkan pasien
menyerahkan resep ke petugas farmasi
4. Petugas meminta kr pada pasien Surat
Rujuk Balik (SRB) dan kartu BPJS yang
telah di fotocopy sebanyak 3 kali dan buku
kontrol peserta rujuk balik (PRB)
5. Petugas farmasi menuliskan tanggal, nama
obat, aturan pakai obat dan jumlah
pemberian obat dalam buku kontrol peserta
rujuk balik
6. Petugas menyimpan fotocoy lembar rujuk
balik dan identitas pesertaBPJS dalam
ounder rujuk bslik
7. Pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3 kali
berturut- turut selama 3 bulan di Puskesmas
atau sesuai intruksi dokter RS
8. Setelah 3 bulan atau waktu yang di tentukan
oleh dokter RS untuk kontrol, peserta dapat
dirujuk kembali oleh dokter puskesmas ke
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan untuk dilakukan evaluasi oleh
doker spesialis/ subspesialis
9. Pada saat kondisi peserta tidak stabil,
peserta dapat di rujuk Kembali ked r
spesialis/ subspesialis sebelum 3 bulan/
 sesuai instruksi dokter RS dengan
menyertakan keterangan medis dan/ atau
hasil pemeriksaan klinis dari dokter di
Puskesmas yang menyatakan kondisi
pasien tidak stabil atau mengalami gejala/
tanda- tanda yang mengindikasikan
perburukan dan perlu penatalaksanaan oleh
Dokter spesiali/ subspesialis.
10. Pada kasus kasus tertentu, apabila pasien
tidak kembali ke layanan, petugas
melakukan kunjungan rumah pasien yang
bersangkutan

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Kegiatan dengan cara melakukan penyuluahan dan konseling serta pemeriksaan kesehatan
2. Tata nilai PRIMA:
a. Profesional : Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang terbaik
b. Ramah : Memiliki sikap yang sopan dan selalu tersenyum kepada seluruh masyarakat
dan rekan kerja
c. Inovatif : Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide kreatif serta
memberi terobosn bagi peningkatan pelayanan kesehatan
d. Mutu : Petugas harus memberikan pelayanan terbaik yaitu memenuhi kebutuhan serta
harapan pelanggan melalui peningkatan yang berkelanjutan, memuaskan pelangan dan
berorientasi pada standar pelayanan
e. Akuntabel : Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan standar pelayanan
yang ditetapkan dapat diukur dan dipertanggung jawabkan

F. Sasaran
Yang menjadi sasaran pasien hipertensi, adalah usia 18 tahun keatas dengan tanda tekanan
darah 140/90 mmHg atau tekanan sistolik 140 mmHg dan tekanan diastolic 90 mmHg. Yang menjadi
sasaran pasien diabetes melitus usia 15 tahun katas yang menderita gangguan metabolic yang
ditandai dengan kadar gula darah yang melebihi batas normal.kadar glukosa puasa ≥126 mg/dl dan
pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥200 mg/dl.
Sasaran pasien rujuk balik adalah peserta dengan diagnose kronis yang telah di tetapkan
dalam kondisi terkontorol/ stabil oleh dr Spesialis / Sub spesialis dan telah mendaftarkan diri untuk
menjadi peserta Program Rujuk Balik (PRB).
(
 .
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
HARI PUKUL
Senin s/d kamis 08.00 – 13.00
Jum’at 08.00 – 11.30
Sabtu 08.00 – 12.30

H. Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Pelaksanaan kegiatan ini meliputi, konseling penyakit kronis terutama diabetes melitus, dan
Hipertensi, pola hidup sehat, bahaya dan dampak kronis tersebut. Dari kegiatan ini mengajak pasien
rujuk balik agar lebih sadar akan kondisi penyakit yang di deritanya serta lebih teratur dalam proses
pengobatan. Selain itu juga ada kegiatan pengukuran berat badan, tinggi badan, lingkar perut,
tekana darah dan cek gula darah.

I. Pencatatan, pelaporan dan Evaluasi kegiatan

Pencatatan dan pelaporan pasien rujuk balik. Hipertensi dan diabetes melitus dilakukan secara
manual oleh petugas pelaksana PTM. Dan di onlienkan di aplikasi ASIK. Hasil pencatatan dan
pelaporan tersebut merupakan sumber data yang penting untuk pemantauan dan penilaian
hasil perkembangan bagi pasien rujuk balik, pasien hipertensi dan diabetes melitus.