SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN TBC

Kepada
Yth Kepala Puskesmas ……………………………….........
Di Tempat

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada:

Nama : ……………………………………………………
Umur : …………………………………………………...
Jenis Kelamin : …………………………………………………...
Alamat : ……………………………………................
……………………………………………….……

Hasil Skrining oleh PEKA TBC/KADER:

Kontak Serumah Kontak Erat Batuk
Suspek TBC RO

Gejala Lain TBC: Komorbid TBC:

Batuk Berdarah Kencing manis (DM)
Sesak Nafas Umur > 60 th
Berkeringat di malam hari (tanpa Pernah Berobat TBC
aktifitas) tapi tidak tuntas
Ibu Hamil
Usia < 5 th Perokok
Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih
……………, …… / ….. / …………

( )
PEKA TBC / KADER
Kriteria terduga TBC yang perlu dirujuk:
1. Sesorang yang mengalami Batuk disertai dengan minimal 1 gejala lain TBC
atau minimal 1 faktor risiko TBC
Contoh : Batuk dengan sesak nafas, batuk dengan usia > 60 th
2. Seseorang yang tidak batuk diantara kontak serumah atau kontak erat yang
sedang mengalami minimal 1 gejala lain TBC ditambah dengan minimal 1
faktor risiko TBC
Contoh : sering berkeringat dingin dimalam hari (tanpa aktifitas) dan sesak
nafas ditambah dengan perokok dan usia > 60 th
3. Semua orang dari kontak serumah atau kontak erat yang sedang menderita
kencing manis (diabetus mellitus/ DM)
4. Semua ibu hamil, diutamakan pada mereka yang menjadi kontak serumah
atau kontak erat pasien TBC baik yang sudah sembuh atau tidak tuntas
5. Semua balita (anak usia < 5th) yang menjadi kontak serumah atau kontak
erat (pertimbangkan jarak dan peluang tertular)

Kriteri yang direkomendasikan untuk pemeriksaan TCM:

KRITERIA URAIAN
KRITERIA 1 TBC GAGAL PENGOBATAN KATEGORI 2
KRITERIA 2 TBC KATEGORI 2 TIGA BULAN TIDAK KONVERSI
KRITERIA 3 TBC PENGOBATAN TIDAK STANDAR (KUINOLON dan
INJEKSI LINI KEDUA MINIMAL 1 BULAN)
KRITERIA 4 TBC GAGAL PENGOBATAN KATEGORI 1
KRITERIA 5 TBC KATEGORI 1 TIGA BULAN TIDAK KONVERSI
KRITERIA 6 TBC KAMBUH (KATEGORI 1 &2)
KRITERIA 7 TBC LALAI BEROBAT (LOST TO FOLLOW UP)
KRITERIA 8 KONTAK ERAT DENGAN PENDERITA TBC MDR
KRITERIA 9 KOINFEKSI TBC-HIV
PASIEN BARU (DI LUAR 9 KRITERIA SUSPEK)