PELAYANAN KELUARGA BERENCANA ( KB )

No RM : …………………………..
Tanggal Pengkajian : …………………………..
Jam Pengkajian : ……………...WIB
Tempat Pengkajian : ………………………………………………………………….

I. PENGUMPULAN DATA

IDENTITAS/BIODATA
Nama : ……………………... Nama Suami : ………………………...
Umur : ………Tahun Umur : ………Tahun
Agama : ……………………... Agama : …………………………
Pendidikan : ……………………... Pendidikan : ………………………....
Pekerjaan : ……………………..: Pekerjaan : ………………………....
Alamat : ……………………… Alamat : ………………………....

A. DATA SUBJEKTIF
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
a. Riwayat menstruasi
Menarche : …….tahun, siklus : ……..hari
Banyaknya : …….x ganti doek, sifat darah : ……………
Warna : ……………………….
b. Riwayat perkawinan
ibu mengatakan perkawinan sah / tidak sah, usia menikah...…..tahun
c. Riwayat KB sebelumnya
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
d. Riwayat medis sebelumnya
Ibu mengatakan : pernah / tidak pernah mengalami pengobatan jangka
panjang
e. Riwayat sosial
Ibu pernah / tidak pernah merokok atau mengkonsumsi minum-minuman
keras.

f. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan : Pernah / tidak pernah menderita penyakit seperti DM,
jantung, hepatitis, hipertensi dan TBC.

g. Riwayat Ginekologi
Tumor : Ada / Tidak ada
Operasi ginekologi : Ada / Tidak ada
Penyakit kelamin : Ada / Tidak ada
GO : Ada / Tidak ada
Sifilis : Ada / Tidak ada
Herpes : Ada / Tidak ada
Keputihan : Ada / Tidak ada
Perdarahan tanpa sebab : Ada / Tidak ada

h. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1.Nutrisi
Frekuensi makan : …..x sehali dengan komposisi nasi sayur dan
lauk pauk…………………………………………………………..
………………………………………………………………………
Frekuensi minum air putih : ±…...gelas

2.Eliminasi
BAK : …………..kali dalam sehari dengan warna…………....., bau…………………..
BAB : …………..kali dalam sehari, kosistensi…………………………………………….
Nyeri BAK / BAB : Ada / Tidak Ada

3. Pola Istirahat
Kebutuhan istirahat tidur siang :………………jam / tidak ada
Kebutuhan istirahat tidur malam :……………... jam
4. Personal Hygiene
Mandi dan gosok gigi : …...kali sehari
Keramas : …...kali seminggu
Ganti baju dan celana : …...kali sehari tiap habis mandi atau sewaktu waktu
basah

5. Aktivitas
…………………………………………………………………………………………………

i. Pengetahuan ibu tentang KB

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

B. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan fisik
Tanda vital :
TD : ……………mmHg
RR : ……..x/menit
Suhu : ……..C
Pols : ……..x/menit
BB : ……..kg
TB : ……..cm
Keadaan fisik
a) Kepala : Ada / tidak ada benjolan
b) Wajah : Keadaan Wajah tidak pucat / pucat, ada / tidak ada kelainan
c) Mata : Konjugtiva :……………………., sclera : tidak ikterus / ikterus
d) Hidung : Ada / Tidak ada polip
e) Telinga : Tampak / Tidak tampak kelainan
f) Mulut : Kotor / Bersih , tidak tampak caries / tampak caries
g) Leher : Ada / Tidak ada pembesaran Kelenjar gondok atau tyroid
 h) Dada : Tidak Simetris / Simestris kiri dan kanan,
putting susu : tidak menonjol / menonjol , ada / tidak ada benjolan ,
ada / tidak radang atau luka.
i) Abdomen : Ada / tidak ada jaringan perut
j) Ekstermitas atas dan bawah : Ada / tidak ada luka parut pada lengan , Ada /
tidak terdapat odema dan varies
k) Genetalia : Ada / tidak ada tanda tanda infeksi
Anus : Ada / tidak ada hemoroid
b. Pemeriksaan khusus obstetric
 Abdomen
Pembesaran : Simetris / Tidak simetris
 Varices : Ada / Tidak ada
 Vagina dan vula
Kemerahan : Ada / Tidak ada
Tanda peradangan : Ada / Tidak ada
Pemeriksaan dalam : VT : Dilakukan / Tidak dilakukan,
Portio : Dilakukan / Tidak dilakukan
 Tumor : Ada / Tidak ada
 Perdarahan : Ada / Tidak ada
 Panjang uterus : Dilakukan / Tidak dilakukan

c. Pemeriksaan penunjang : plano test ( + / - )

C. ANALISIS
Ny…..G….P….A…. umur…….tahun, Akseptor KB……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
D. PENATALAKSANAAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Verifikator Banding Agung,……..………………….2023

Plt.Kepala Puskesmas Bidan Pemberi Pelayanan

Rawat Inap Banding Agung

H. Edy Putra, SKM,M.Si Yuni Risminatun, AM.Keb Riya Harmonis , AM.Keb

Penata Tingkat I (III.d). NIP.197510252005012009 NIPPPK. 198901102023212003

NIP. 197007231993031002