ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR

KELUARGA BERENCANA
Tanggal/ Jam Masuk : ……………………………………………………………..
Tanggal/ Jam Pengkajian : …………………………………………………………......
Tempat Pengkajian : ……………………………………………………………..
Pengkaji : ……………………………………………………………..
No Register : ……………………………………………………………..
I. DATA SUBYEKTIF
A. IDENTITAS
Nama Ibu : ……………. Nama Suami : ……………
Umur : ……… tahun Umur : ……… tahun
Agama : …………… Agama : ……………
Suku / Bangsa : …………… Suku / Bangsa : ……………
Pendidikan : ………….... Pendidikan : …………....
Pekerjaaan : …………… Pekerjaaan : ……………
Status perkawinan : Ya / Tidak
Lamanya : …….. tahun
Alamat Rumah : ……………

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Latar belakang kunjungan :
2. Yang menemani pasien pada kunjungan :
3. Datang dengan rujukan dari :
4. Riwayat haid
a. Menarche : …….. tahun
b. Siklus : Teratur / Tidak, ……. hari
c. Lamanya : …….. hari
d. Masalah : …………………………………
e. Haid terakhir : …………………………………
5. Riwayat anak
a. Berapa jumlah anak yang diinginkan :
b. Jumlah anak laki-laki yang hidup :
c. Jumlah anak lahir mati :
d. Umur anak terkecil : …….. tahun
6. Riwayat persalianan dan nifas yang lalu
a. Masalah dalam setiap persalinan :
………………………………………………………………………………
b. Masalah dalam setiap masa nifas / meneteki :
………………………………………………………………………………
7. Riwayat menyusui ( saat ini )
a. Menyusui : Ya / Tidak
b. Usia anak terkecil : ……. tahun
c. Rencana penyapihan anak : …………………………………
d. Penggunaan PASI : …………………………………
8. Riwayat kontrasepsi yang lalu
a. Metode yang digunakan : …………………………………
b. Sejak : ………………. Tahun : …….
c. Efek samping dari metode tersebut : …………………………………
d. Drop out tyersebut sejak : …………………………………
e. Rencana KB baru yang akan digunakan :…………………………………
9. Riwayat pengobatan / rokok / alkohol
a. Obat yang pernah / yang sedang digunakan : …………………………
b. Tujuan pengobatan : …………………………
c. Cara pembelian : …………………………
d. Ketergantungan dengan rokok : Ya / Tidak
Berapa banyak per hari : …………………………
e. Ketergantungan dengan alkohol : Ya / Tidak
Berapa banyak per hari : …………………………
10. Riwayat atau masalah kesehatan yang lalu : …………………………
 11. Riwayat atau masalah kesehatan saat ini
a. Varises : Ya / Tidak
b. Hipertensi : Ya / Tidak
c. Infeksi vagina / PID : Ya / Tidak
d. Perdarahan ginekologis (tidak diketahui penyebabnya) : Ya / Tidak
e. Alergi : Ya / Tidak
f. Jantung : Ya / Tidak
g. Tumor : Ya / Tidak
h. Pusing / sakit kepala yang hebat : Ya / Tidak
i. Penyakit hati : Ya / Tidak
j. Diabetes mellitus : Ya / Tidak
k. Keputihan yang hebat : Ya / Tidak
l. Anemia : Ya / Tidak
m. Riwayat kehamilan ektopik : Ya / Tidak
n. Nyeri pada tungkai bawah : Ya / Tidak
o. Oedema : Ya / Tidak
p. Sesak nafas : Ya / Tidak
q. Riwayat penyakit kuning : Ya / Tidak
r. Lain-lain : ….…………………………………………
12. Pengetahuan pasien tentang KB
a. Manfaat KB : …………………………….
…………………………………………………………………………...…….
b. Metode / jenis alat kontrasepsi : …………………………….
c. ………………………………………………………………………………….
d. Kelemahan / kelebihan masing- masing metode : …………………………….
…………………………………………………………………………………
e. Sarana pelayanan KB : …………………………….
…………………………………………………………………………………
f. Indikasi dan kontra indikasi masing-masing metode : ………………….....
………………………………………………………………………………….
g. Kemungkinan efek samping : ……………………………
…………………………………………………………………………………
h. Metode / jenis yang dipilih klien & pasangan : ……………………………
…………………………………………………………………………………
II. DATA OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : ……... / ……. mmHg
b. Respirasi
- Frekuensi : …….. x / menit
- Sifat : ………….........
c. Nadi
- Frekuensi : …….. x / menit
- Sifat : ……………….
- Suhu : ……...˚ C
2. Tinggi badan : ……… cm
3. Berat badan :………. Kg
4. Kulit
a. Warna : ……………………………………………
b. Kekenyalan : ……………………………………………
c. Turgor : ……………………………………………
5. Rambut
a. Warna : ……………………………………………
b. Kebersihan : ……………………………………………
c. Lain-lain : ……………………………………………
6. Muka
a. Oedema : ……………………………………………
b. Hiperpigmentasi : ……………………………………………
c. Lain-lain : ……………………………………………
 7. Mata
a. Konjungtiva : ……………………………………………
b. Sklera : ……………………………………………
c. Lain-lain : ……………………………………………

8. Gigi dan mulut

a. Oral hygiene : ……………………………………………
b. Masalah : ……………………………………………
9. Leher
a. Kelenjar thyroidea : Teraba membesar / Tidak
b. Vena jugularis : Membesar / Tidak
c. Lain-lain : ……………………………………………
10. Dada
a. Bentuk : Simetris / Tidak
b. Auskultasi
- Paru :
……………………………………………
- Jantung : ……………………………………………
c. Buah dada
- Bentuk : Simetris / Tidak
- Konsistensi : Lembut / Keras
- Pembesaran : Ya / Tidak
- Teraba benjolan : Ya / Tidak
- Pengeluaran ASI : Ya / Tidak
- Lain-lain : ……………………………………………
11. Abdomen
a. Pembesaran : Ya / Tidak
b. Hepar : Teraba / Tidak
c. Pembesaran uterus : Ya / Tidak
d. Lain-lain : ……………………………………………
12. Ekstremitas
a. Oedema : Ya / Tidak
b. Varises : Ya / Tidak
c. Nyeri : Ya / Tidak
d. Lain-lain : ……………………………………………
13. Vulva
a. Pengeluaran : Ya / Tidak
b. Warna / jenis : ……………………………………………
c. Bau : Ya / Tidak
d. Lain-lain : ……………………………………………
14. Pemeriksaan dalam (Toucher)
a. Posisi rahim : ……………………………………………
b. Pembesaran rahim : Ya / Tidak
c. Konsistensi rahim : ……………………………………………
d. Ukuran rahim : ……………………………………………
e. Keadaan dinding vagina : ……………………………………………
f. Keadaan porsio : ……………………………………………
g. Kelainan / masalah : ……………………………………………

B. Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 PENCATATAN SOAP

S :

O :

A :

P :

Pontianak, ...................................
Mengetahui Yang membuat Asuhan
Kepala UPT Puskesmas Purnama

(................................................) (................................................)