Format Tugas Askep Stase Maternitas PK 4 2022

Buku Panduan Praktik Stase Kepeerawatan Maternitas/Dept.Kepr.
Maternitas/Poltekkes/Nn/2022
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL
MRS tgl / jam : Diagnosa Medik :
RS / PUSKESMAS : Dokter :
A. BIODATA ISTRI SUAMI
1. Nama : …………………………………………………………..
2. Umur : …………………………………………………………..
3. Agama : …………………………………………………………..
4. Status Perkawinan : ……………………………………………………………
5. Pendidikan : ……………………………………………………………
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Alamat : …………………………………………………………..
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama / alasan masuk RS
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Riwayat Kesehatan Dahulu

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Riwayat haid
Menarche : …………………………………………………………….
Siklus : …………………………………………………………….
Teratur / tidak : …………………………………………………………….
Lamanya : …………………………………………………………….
Banyaknya : …………………………………………………………….
Masalah / keluhan : …………………………………………………………….
HPHT : …………………………………………………………….
Taksiran persalinan : …………………………………………………………….
Riwayat kontrasepsi
a. Tipe alat kontrasepsi yang pernah dipakai : ……………………………………
b. Kapan dipakai : …………………………………………………………….
c. Tujuan : …………………………………………………………….
d. Kapan berhenti : …………………………………………………………….
e. Alasan berhenti : …………………………………………………………….
f. Rencana KB yang akan datang : ..…………………………………………….
Praktik Keperawatan 4/PK4 Keperawatan Maternitas

Program Studi Pendidikan Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim
Page 1
Buku Panduan Praktik Stase Kepeerawatan Maternitas/Dept.Kepr.Maternitas/Poltekkes/Nn/2022
Hasil kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
GPA Umur Tgl / th Penolong Tipe Anak

kehamilan partus Persalinan persalinan JK BB Kead.lahir sekarang
Masalah waktu nifas : perdarahan / infeksi / anemia / …..
Riwayat pengobatan / rokok / alkohol

a. Obat yang sedang digunakan : ………………………………………….
b. Kapan diberikan : ………………………………………….
c. Tujuan pengobatan : ………………………………………….
d. Cara pemberian : ………………………………………….
e. Ketergantungan dengan alkohol / rokok : ya / tidak
f. Jenis imunisasi yang digunakan : ………………………………………….
Masalah / keluhan yang dirasakan pasien

a. Nausea : ya / tidak
b. Vomitus : ya / tidak
c. Gangguan kencing : ya / tidak
d. Sakit ulu hati : ya / tidak
e. Perdarahan : ya / tidak
f. Kram pada kaki : ya / tidak
g. Pusing / sakit kepala : ya / tidak
h. Nyeri perut : ya / tidak
i. Lelah : ya / tidak
j. sakit pinggang : ya / tidak
POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI :

RUMAH RS
1. Istirahat / Tidur
a. Jumlah jam tidur : ………………… ……………………….
b. Hal yang mengganggu tidur : ………………… ……………………….
c. Hal yang mempermudah tidur : ………………… ……………………….
2. Personal hygiene
a. Mandi : ….X / hari
b. Gosok gigi : ….X / hari
c. Keramas : ….X /minggu
d. Vulva hygiene : …………….
3. Nutrisi Rumah RS
a. Nafsu makan :
b. Pola makan :
c. Gangguan makan :
d. Pantangan :
e. Masalah Khusus :
4. Eliminasi Rumah RS
a. BAK
 Frekuensi : …………………………… ……………………….
 Warna : …………………………… ……………………….
 Bau : …………………………… ……………………….
 Masalah : …………………………… ……………………….
b. BAB
 Frekuensi : …………………………… ……………………….
 Konsistensi : …………………………… ……………………….
 Warna : …………………………… ……………………….
Page 2
 Bau : …………………………… ……………………….

 Masalah : …………………………… ……………………….
5. Aktivitas
a. Ada gangguan dalam bergerak : ………………………………………….
b. Kegiatan sehari – hari : ………………………………………….
c. Senam hamil : ………………………………………….
6. Masalah seksual
a. Apakah ada perubahan pol : ………………………………………….
b. Jenis perubahan : ………………………………………….
c. Pada kehamilan keberapa : ………………………………………….
d. Cara mengatasi : ………………………………………….
DATA PSIKOSOSIAL
1. Status psikologi : ………………………………………….
2. Penerimaan terhadap kehamilan :………………………….……………….
3. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan

a. Direncanakan : ………………………………………….
b. Dilanjutkan : ………………………………………….
c. Menerima / senang : ………………………………………….
d. Jenis anak yang diharapkan : ………………………………………….
e. Siapa yang penting bagi pasien : ………………………………………….
f. Rencana menyusui : ASI / PASI
4. Kebutuhan pendidikan kesehatan

a. Perawatan payudara : Ya / Tidak
b. Personal hygiene : Ya / Tidak
c. Nutrisi kehamilan : Ya / Tidak
d. Perawatan bayi : Ya / Tidak
e. Informasi persalinan : Ya / Tidak
f. Latihan dan aktivitas : Ya / Tidak
g. Kegiatan seksual : Ya / Tidak
h. KB : Ya / Tidak
i. Imunisasi : Ya / Tidak
PEMERIKSAAAN FISIK
1. Kesadaran :…………………………………………………………..
Keadaan umum :…………………………………………………………..
2. Tanda – tanda vital
TD …………… N ……………… R ……………….. S……..
3. Berat badan
Sebelum hamil ……………kg, sekarang ………………kg
Tinggi badan ……………. cm
4. Kepala
a. Bentuk : ………………………………………….
b. Simetris : ………………………………………….
5. Rambut
a. Warna / uban : ………………………………………….
b. Distribusi : ………………………………………….
c. Lesi : ………………………………………….
d. Kebersihan Kulit Kepala :…………………………………..
6. Mata
a. Konjungtiva : ………………………………………….
b. Sklera : ………………………………………….

Page 3
7. Hidung
a. Mukosa : ………………………………………….
b. Simetris : ………………………………………….
c. Masalah : ………………………………………….
8. Gigi dan mulut
a. Karies : ………………………………………….
b. Gigi berlubang : ………………………………………….
c. Sariawan : ………………………………………….
d. Lidah : ………………………………………….
9. Leher
a. Kelenjar tiroid : ………………………………………….
b. Vena jugolaris : ………………………………………….
10. Kulit
a. Warna : ………………………………………….
b. Turgor : ………………………………………….
c. Kekenyalan : ………………………………………….
d. Luka / lesi : ………………………………………….
e. Hiperpigmentasi : ………………………………………….
11. Dada
a. Jantung : …………………………………………
b. Paru : …………………………………………
c. Buah dada simetris/tidak : ………………………………………….
d. Puting susu : ………………………………………….
e. Konsistensi : ………………………………………….
f. Colostrum : ………………………………………….
g. Hiperpigmentasi aerola : ………………………………………….
h. Lain – lain : ………………………………………….
12. Abdomen
a. Pembesaran / TFU : ………………………………………….
b. Striae : ………………………………………….
c. Bekas Operasi : ………………………………………….
d. Palpasi
 Leopold I : ………………………………………….
 Leopold II : ………………………………………….
 Leopold III : ………………………………………….
 Leopold IV : ………………………………………….
e. Auskultasi
 Lokasi djj : ………………………………………….
 Frekuensi : ………………………………………….
 Teratur / tidak : ………………………………………….
13. Ekstremitas
Tangan / kaki
a. Warna kuku : ………………………………………….
b. Odema : ………………………………………….
c. Varices : ………………………………………….
d. Cacat : ………………………………………….
14. Anus : Haemoroid / tidak
15. Vulva :
a. Odema : ………………………………………….
b. Varices : ………………………………………….
c. Pengeluaran pervaginam : ………………………………………….
d. Pemeriksaan dalam (k/p) : ………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….

Page 4
PEMERIKSAAAN KHUSUS
1. Laboratorium
a. Urin
 Protein : ………………………………………….
 Gula darah : ………………………………………….
 Test kehamilan : ………………………………………….
 Lain – lain : ………………………………………….
b. Darah
 Hb : …………………………………………………………
 Golongan darah : ……………………………………………….
 Lain – lain : …………………………………………………….
2. USG : ………………………………………………………………..
PENATALAKSANAAN / TERAPI
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
Data ini didapat dari ………………

tanggal / jam………………………
Yang melakukan pengkajian
----------------------------------
NIM

Page 5
DATA FOKUS
Data subjektif
Data objektif

Page 6
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
MRS tgl / jam : Diagnosa medis :
RS / Puskesmas : Dokter :
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Medis :
No Register :
MRS/Tgl Pengkajian :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama / alasan masuk RS :
2. Riwayat Penyakit sekarang :
3. Riwayat kesehatan dahulu :
4. Riwayat kesehatan keluarga :
5. Riwayat haid
a. Menarche : ……………………………….
b. Siklus : ……………………………….
c. Teratur / tidak : ……………………………….
d. Lamanya : ……………………………….
e. Banyaknya : ……………………………….
f. Masalah : ……………………………….
6. Riwayat kontrasepsi
a. Tipe alat kontrasepsi yang pernah dipakai………………………................
b. Kapan dipakai……………………………………………………….……….
c. Tujuan…………………………………………………………………..……
d. Kapan berhenti…………………………alasan……………………………..
C. PEMERIKSAAAN FISIK
1. Kesadaran :
Keadaan umum :
2. Tanda vital
TD : RR :
N : S :
3. Kulit
Warna :
Kekenyalan :
Turgor :
Luka :
Kelainan Lain :
4. Rambut
Warna :
Distribusi :
Page 7
Kelainan Lain :
5. Leher
Kelenjar tiroid :
Vena jugUlaris:
6. Mata
Conjungtiva :
Sklera :
Pupil :
7. Mammae / payudara
Bentuk :
Kekenyalan :
Benjolan :
Nyeri tekan :
8. Abdomen
a. Inspeksi
Permukaan perut :
Bentuk perut :
Luka bekas operasi :
b. Palpasi
Lokasi nyeri :
Bagian perut yang tegang :
c. Auskultasi
Bising usus :
Bising aorta :
Bising tali pusat :
Denyut jantung janin :
d. Benjolan pada perut

Posisi :
Ukuran :
Konsistensi :
Bentuk :
9. Pemeriksaan ginekologis
Pengeluaran pervaginam :
Pemeriksaaan dalam :
10. Pemeriksaan Rektal (K/P ) :
D. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI

RUMAH RS
a. Pola istirahat / tidur
Jam tidur :
Jam bangun :
Gangguan tidur :
b. Pola makan
Berapa kali makan perhari :
Pantangan makanan :
Makanan yang disukai :
Nafsu makan :
c. Pola eliminasi
BAK : Frekuensi :
Warna :
Bau :
BAB : Frekuensi :
Konsistensi :
Page 8
Warna :
Bau :
d. Personal hygiene
Mandi :
Gosok gigi :
Keramas :
e. Pola hubungan sex

Apakah ada perubahan pola :
Masalah :
E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Status perkawinan
Perkawinan ke :
Usia waktu kawin :
Lama perkawinan :
2. Perilaku non verbal
3. Perilaku verbal
Cara menjawab pertanyaan :
Sering bertanya :
Sering mengalihkan pertanyaan :
Bicara jelas :
4. Orang yang memberi rasa aman :
5. Orang yang berharga bagi klien :
6. Hubungan dengan orang lain :
7. Masalah yang difikirkan :
8. Lain – lain :
F. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Darah :
Urine :
Faeces :
2. RO
3. EKG
4. Lain – lain
G. Terapi / pengobatan :


Page 9
----------------------------------
NIM
DATA FOKUS
1. Data subjektif
2. Data objektif

Page 10
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA BERENCANA
Tanggal Pengkajian :
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
1. Keluhan utama / latar Belakang Kunjungan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Masalah kesehatan yang dialami :
b. Penggunaan obat – obatan :
c. Pola kebiasaan ( merokok / minum – minuman keras / dll )
1. Riwayat Haid
a. Menarche :
b. Siklus :
c. Teratur / tidak :
d. Lamanya :
e. Banyaknya :
f. Masalah :
2. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi sebelumnya

a. Jenis alat kontrasepsi :
b. Lama penggunaan :
c. Keluhan :
d. Rencana penggunaan alat kontrasepsi :
 Keinginan untuk ber-KB :
 Jenis / metode Kb yang diminati :
 Dukungan suami :
 Dukungan keluarga :
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan fisik
Penampilan umum :
Kesadaran :
2. BB sebelum KB……………..Kg. BB sekarang……………………Kg
3. Tanda vital
TD : RR :
N : S :
4. Kulit
Warna :
Kekenyalan :
Turgor :
Luka :
5. Rambut
Warna :
Distribusi :
Page 11
6. Leher
Kelenjar tiroid:
Vena jugularis:
7. Mata
Conjungtiva :
Sklera :
Pupil :
8. Mammae / payudara
Bentuk :
Kekenyalan :
Benjolan :
Nyeri tekan :
9. Perut
Bentuk :
Benjolan :
Nyeri tekan :
D. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI

a. Jam istirahat / tidur :
b. Hal yang mengganggu tidur :
c. Hal yang mempermudah tidur :
2. Personal hygiene
3. Nutrisi
a. Ada perubahan pola :
b. Berapa kali sehari :
c. Makanan yang disukai :
d. Makanan pantangan :
e. Keluhan :
f. Berapa banyak minum sehari :
g. Jenis minuman :
4. Eliminasi
BAK
 Frekuensi :
 Warna :
 Bau :
 Masalah :
BAB
 Frekuensi :
 Konsistensi :
 Warna :
 Bau :
 Masalah :
5. Masalah seksual
a. Apakah ada perubahan pola :
b. Jenis perubahan :
c. Cara mengatasi :
Page 12
E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Status perkawinan
a. Usia waktu kawin :
b. Perkawinan ke :
c. Lama perkawinan :
2. Perilaku verbal
a. Cara menjawab pertanyaan :
b. Sering bertanya :
c. Bicara jelas :
3. Perilaku non verbal :
4. Orang yang berharga bagi klien :
5. Hubungan dengan orang lain :
F. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Pemeriksaan Dalam
2. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah :
b. Urin :
3. RO
4. USG
5. Lain - lain
G. TERAPI / PENGOBATAN

----------------------------------
NIM

Page 13
DATA FOKUS
1.Data subjektif
2. Data objektif

Page 14
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN IBU DALAM MASA NIFAS
Mrs tgl / jam : Diagnosa Medik :

1. Nama : …………………………………………………………….
2. Umur : …………………………………………………………….
3. Agama : …………………………………………………………….
4. Pendidikan : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : …………………………………………………………….
6. Alamat : …………………………………………………………….
1. Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang……
…………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Kesehatan dahulu
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
4. Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
C. RIWAYAT OBSTRETRI
Riwayat kehamilan sekarang
1. Gravida………….Para…….….Abortus………………
2. Umur kehamilan :………………………………………………………
3. Taksiran persalinan :………………………………………………………
4. ANC / Ante Natal Care :………………………………………………………
5. Masalah kesehatan :………………………………………………………
Riwayat Kehamilan Dan Persalinan

PA Umur Kehamilan Tgl / th partus Penolong Jenis
Persalinan Persalinan
Riwayat Anak Dan Keadaan Nifas

ANAK NIFAS
JK BB PB Keadaan Lahir Umur Laktasi Perdarahan Infeksi
Sekarang
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Tanggal Persalinan : ……………………jam……………………………
2. Tipe persalinan : ………………………………………………..........
3. Lama persalinan
a. Kala I : ……………………………………………………..
b. Kala II : ……………………………………………………..
c. Kala III : ……………………………………………………...
Jumlah : ……………………………………………………...
Page 15
4. Jumlah perdarahan : ……………………………………………………...

5. Penyulit persalinan : ……………………………………………………...
6. Keadaan bayi
a. Jenis Kelamin : ……………………………………………...............
b. Berat badan lahir : ……………………………………………...............
c. Panjang badan : ……………………………………………...............
d. APGAR SCORE : 1’…………………..5’…………………………….
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum / kesadaran: …………………………………………………….
2. Tanda vital :………………………………………………………
3. Kepala :………………………………………………………
a. Rambut :………………………………………………………
b. Mata :………………………………………………………
c. Hidung :………………………………………………………
d. Telinga :………………………………………………………
e. Mulut :………………………………………………………
f. Leher : ……………………………………………………...
4. Thorak
a. Bentuk thorak : ……………………………………………………...
b. Pernafasan : ……………………………………………………...
c. Tanda – tanda kesulitan bernafas :…………………………………………..
d. Pemeriksaan Jantung : ……………………………………………..
e. Pemeriksaan Payudara : ……………………………………………..
f. Masalah khusus pada payudara : ……………………………………..
5. Abdomen
a. Bentuk Abdomen : ……………………………………………………..
b. Striae gravidarum : ……………………………………………………..
c. Luka Operasi : ……………………………………………………..
d. Diastasis Rektus abdominalis : ……………………………………………..
e. Peristaltik Usus : …………………………………………….
f. TFU : …………………………………………….
g. Konsistensi : …………………………………………….
h. Kontraksi Uterus : ……………………………………………..
6. Genitalia
Vulva
a. Oedema : ……………………………………………………...
b. Varises : ……………………………………………………...
Perineum
c. Utuh / luka : ……………………………………………………...
d. Episiotomi : ……………………………………………………...
e. Jahitan : ……………………………………………………...
f. Tanda REEDA :………………………………………………………
Lokia
a. Jumlah :
b. Jenis/warna :
c. Konsistensi :
d. Bau :
Anus
Iritasi : …………………………………………………………….
Haemoroid : …………………………………………………………….
7. Ekstremitas
a. Tangan :
 Odema : …………………………………………………………….
 Varises : …………………………………………………………….
Page 16
b. Kaki :
 Odema : …………………………………………………………….
 Varises : …………………………………………………………….
c. Homan Sign : + / -
d. Masalah Khusus :……………………………………………………..
8. Aktivitas / Mobilisasi
a. Ambulasi kapan : …………………………………………….
b. Kegiatan Sehari – hari : …………………………………………….
c. Masalah dalam beraktivitas : …………………………………………….
d. Senam nifas : …………………………………………….
F. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

RUMAH RS
1. Nutrisi
a. Nafsu makan :
b. Pola makan :
c. Gangguan makan :
d. Pantangan :
e. Masalah Khusus :
2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi :
 Warna :
 Bau :
 Masalah Khusus :
b. BAB
 Frekuensi :
 Konsistensi :
 Warna :
 Bau :
 Konstipasi : Ya / Tidak
3. Istirahat / tidur
a. Jumlah Jam Tidur :
b. Gangguan tidur :
c. Yang mempermudah tidur :
d. Yang mempermudah bangun :
4. Personal Hygiene
b. Mandi :
c. Gosok gigi :
d. Cuci rambut :
e. Potong kuku :
f. Perawatan payudara:
g. Perawatan perineum:
F.DATA PSIKOLOGIS
1. Hubungan dengan bayi : ……………………………………………….
2. Sedih / gembira : ……………………………………………….
3. Hubungan dengan keluarga : ……………………………………………….
4. Masalah yang dipikirkan : ……………………………………………….
Page 17
5. Kebutuhan penkes
a. Manajemen laktasi : ya / tidak
b. Personal hygiene : ya / tidak
c. Nutrisi ibu menyusui : ya / tidak
d. Perawatan bayi baru lahir : ya / tidak
e. Latihan dan aktivitas : ya / tidak
f. Pemberian makanan tambahan : ya / tidak
g. Imunisasi pada bayi : ya / tidak
h. KB : ya / tidak
G. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.
 Hb :
 Ht :
 Lecocyt :
 Lain – lain :
b. Foto Rontgen :
c. USG / EKG :
d. Lain – lain :
H. KEBUTUHAN PENKES/ PERENCANAAN PULANG

h. KB : ya / tidak
H. TERAPI / PENGOBATAN
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

----------------------------------
NIM

Page 18
DATA FOKUS
1. Data subjektif
2. Data objektif

Page 19
PENILAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

(SUPERVISI)
NAMA MAHASISWA :………………………………………………………….

NIM :………………………………………………………….
NOMOR UJIAN :………………………………………………………….
KELAS/PROGRAM :………………………………………………………….
TANGGAL :………………………………………………………….
JENIS TINDAKAN :………………………………………………………….
No ASPEK YANG DINILAI SKALA

4 3 2 1 0
I Tindakan Keperawatan (bobot 100 % )

Melakukan prosedur keperawatan :
1. Jenis alat disediakan sesuai kebutuhan
2. Kualitas alat (strelitas, aseptic, kebersihan sesuai
kebutuhan)
3. Penggunaan alat sesuai dengan fungsinya
4. Langkah – langkah tindakan sesuai urutan yang benar.
5. Langkah – langkah sesuai prinsip.
6. Langkah – langkah tindakan dilakukan secara efisien
7. Langkah – langkah tindakan dilakukan secara efektif
8. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang baru
dilakukan.
9. Pendokumentasian tindakan keperawatan yang baru
dilakukan secara benar.
Jumlah =
Nilai
Prosentase = ----------- x 100 % =
9
Samarinda, ……………….2021
Penilai
(…………………………..)

Page 20
PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN
NAMA MAHASISWA :………………………………………………………….

NIM :………………………………………………………….
NOMOR UJIAN :………………………………………………………….
KELAS/PROGRAM :………………………………………………………….
TANGGAL :………………………………………………………….
MATERI PENYULUHAN :………………………………………………………….
No ASPEK YANG DINILAI SKALA

4 3 2 1 0
PENYULUHAN KESEHATAN (Bobot 100 %)

I
1. Menyusun rancangan penyuluhan kesehatan
2. Menyiapkan pasien dan keluarga
3. Menyiapkan lingkungan / tempat
4. Menyiapkan alat bantu dan alat peraga
5. Strategi efisien dan benar
6. Melaksanakan evaluasi hasil penyuluhan kesehatan
7. Pendokumentasian tindakan yang benar.
Nilai
Prosentase = ----------- x 100 % =
7
Samarinda, ……………….2021
Penilai
(…………………………..)

Page 21
SATUAN ACARA PENYULUHAN
Nama mahasiswa :
Hari / tanggal :
Tempat :
Sasaran penyuluhan :
Metode :
Media :
1. Topik materi
2. Sub topik
3. Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
4. Materi
5. Evaluasi

Page 22
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN IBU DALAM MASA INTRA NATAL

RS / Puskesmas : Dokter :
B. BIODATA ISTRI SUAMI
Nama : ………………………………. …………………………..

Umur : ………………………………. …………………………..
Suku / bangsa : ………………………………. …………………………..
Agama : ………………………………. …………………………..
Pendidikan : ………………………………. …………………………..
Pekerjaan : ………………………………. …………………………..
Alamat : ………………………………. …………………………..
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama / alasan masuk RS……………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
2. Riwayat kesehatan sekarang……………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
3. Riwayat kesehatan dahulu……………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
4. Riwayat kesehatan keluarga……………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
5. Riwayat haid
a. Menarche : ………………………………………………………..
b. Siklus : ……………………………………………………….
c. Teratur / tidak : ……………………………………………………….
d. Lamanya : ……………………………………………………….
e. Banyaknya : ……………………………………………………….
f. Masalah : ……………………………………………………….
g. HPHT : ………………………………………………………
h. HPL : ……………………………………………………….
6. Riwayat kontrasepsi
a. Tipe alat kontrasepsi yang lalu……………………………………………
b. Kapan Dipakai…………………………………………………………….
c. Tujuan…………………………………………………………………….
Alasan berhenti……………………………………………………………
Masalah……………………………………………………………………
7. Obat – obatan yang biasa dipakai / riwayat alergi ……………………………

………………………………………………………………………………..
8. Riwayat perkawinan
a. Usia kawin pertama : ……………………………………………..
b. Perkawinan ke : ……………………………………………..
c. Lama perkawinan : ……………………………………………..
D. POLA AKTIVITAS
a. Jumlah jam tidur : ………………… ……………………….
b. Hal yang mengganggu tidur : ………………… ……………………….
c. Hal yang mempermudah tidur : ………………… ……………………….
Page 23
2. Personal hygiene
3. Nutrisi Rumah RS
a. Nafsu makan :
b. Pola makan :
c. Gangguan makan :
d. Pantangan :
e. Masalah Khusus :
4. Eliminasi Rumah RS
a. BAK
 Frekuensi : …………………………… ……………………….
 Warna : …………………………… ……………………….
 Bau : …………………………… ……………………….
 Masalah : …………………………… ……………………….
b. BAB
 Frekuensi : …………………………… ……………………….
 Konsistensi : …………………………… ……………………….
 Warna : …………………………… ……………………….
 Bau : …………………………… ……………………….
 Masalah : …………………………… ……………………….
5. Masalah seksual
a. Apakah ada perubahan pola: ………………………………………….
b. Jenis perubahan : ………………………………………….
c. Pada kehamilan keberapa : ………………………………………….
d. Cara mengatasi : ………………………………………….
E. DATA OBSTRETRI
G…P….A…
Jumlah anak hidup……………laki – laki……………….perempuan
Data Kehamilan Sekarang

G P A UK (Mg ) Tgl/Bln Thn Jenis BB Lahir Penolong
Persalinan Persalinan Persalinan
Mengikuti Kelas Prenatal : Ya / Tidak

Jumlah Kunjungan ANC pada kehamilan ini :
Masalah kehamilan yang lalu :
Masalah kehamilan sekarang :
Rencana KB :
Rencana penkes yang dibutuhkan saat ini :
 Relaksasi/pernafasan/manfaat.
 Asi/ cara memberi Asi
 Menyusui yang benar : ……………………………..
 Perawatan payudara : …………………………….

Page 24
 Perawatan bayi baru lahir : …………………………….

 Pemberian makanan tambahan : …………………………….
 Imunisasi pada bayi : …………………………….
F. DATA PSIKOSOSIAL
a. Berapa lama ibu mengharapkan dirawat setelah kelahiran :…………………
b. Setelah bayi lahir siapa yang akan membantu merawat bayi dirumah :……..
G. LAPORAN PERSALINAN
a. Pengkajian Awal, tanggal……………………jam…………………………..
 Pemeriksaaan umum
Keadaan umum :…………………….
Kesadaran :…………………….
Berat badan :…………………….
Tinggi badan :…………………….
TD : ………………… RR : ……………………….
N : ………………… S : ……………………….
 Pemeriksaan fisik
Inspeksi :
Muka : ………………………………………………………..
Leher : ………………………………………………………..
Dada : ………………………………………………………..
Perut : ………………………………………………………..
Anggota gerak : ………………………………………………………..
Vulva : ………………………………………………………..
Palpasi :
Leopold I : ………………………………………………………..
Leopold II : ………………………………………………………..
Leopold III : ………………………………………………………..
Leopold IV : ………………………………………………………..
His : Intensitas : …………………………………..
Jarak / frekuensi :…………………………………..
Lamanya : ………………………………….
Auskultasi : DJJ……..Lokasi………………………………….
Frekuensi…………………..Teratur / tidak
Perkusi : ………………………………………………………..
 Pengeluaran pervaginam
Jenis : darah / lendir darah / air ketuban
Tanggal / jam : …………………………………
Jumlah : ………………………………….
 Pemeriksaan dalam ,tanggal / jam :……………………………………
 Pemeriksaan Laboratorium………………………………………………

Page 25
b. Tahapan dari Kelahiran

 KALA I
 Tanda vital ibu : TD : ……………. RR : …………..

N : ……………. S : …………..
 Tanda / gejala : ……………………………………
 Keadaan psikososial : ……………………………………
 Kebutuhan klien yang spesifik : ……………………………………
 Tindakan dan Pengobatan : ……………………………
 Catatan observasi
Tanggal/ Tanda vital His Djj Keadaan umum
jam ( TD,N,RR,S) ( frekwensi, lama,kekuatan ) ( frekwensi, teratur/tidak ) ibu, tindakan,dll
 Lama kala I :……jam.... menit ( dari jam………..s/d…………….)

Page 26
 KALA II
 Mulai tgl / jam……………………………………………………
 Tanda Vital : ………………………
Keadaan umum :…………………….
Kesadaran :…………………….
Berat badan :…………………….
Tinggi badan :…………………….
TD : ………………… RR : ……………………….
N : ………………… S : ……………………….

 Tanda / gejala : …………………………………….
 Kondisi psikososial : ……………………………………..
 Kebutuhan klien khusus : …………………………………….
 Uraian Syair Persalinan 60 Langkah

Tanggal/Jam Mekanisme Pertolongan Persalinan
 Lama kala II :…..jam…….menit ( dari jam………..s/d………….)

 Catatan Kelahiran
Bayi lahir jam :
Nilai APGAR Menit I…………. Menit V……………………..
Perineum ( utuh/ episiotomi/ruptur ), jika ruptur, tingkat………
Bonding ibu dan bayi : …………………………………...
Tanda – tanda vital : TD……….mmHg. Nadi…….x/menit.
Suhu …….C RR ………x/ menit
Pengobatan : ……………………………………….

Page 27
 KALA III
 Mulai tgl / jam : ……………………………………………
 Tanda / gejala : …………………………………………..
 Kondisi psikososial : …………………………………….
 Kebutuhan klien khusus : …………………………………….
 Pengobatan : ……………………………………………...
 Metode kelahiran plasenta: ……………………………………
 Lama kala III :……jam……..menit ( dari jam……….s/d………..)

 Jumlah perdarahan kala III : ……………………………….
 Pemeriksaan plasenta :
Kotiledon lengkap / tidak
Selaput ketuban lengkap / tidak
Jumlah pembuluh darah : ……………arteri ………….Vena
Kelainan : …………………………………………………..
Diameter plasenta : ……………………………………………………..
Insersio tali pusat : sentral / lateral / marginal
Panjang tali pusat : ……………………………………………………..
Berat plasenta : ……………………………………………………..
 KALA IV
 Mulai Jam :
 Tanda vital ibu : TD : RR :
N : S :
 Kondisi uterus
TFU : ……………………………………….
Kontraksi uterus : ……………………………………….
 Kandung kemih : ……………………………………….
 Perdarahan …………………ml, Karakteristik …………..
 Bonding ibu dan bayi : ……………………………….
 Keadaan bayi
 Bayi lahir tgl / jam…………………………………………
 Jenis kelamin : ………………………………………..
 Anak hidup / mati : ………………………………………..
 Menghisap lendir : ………………………………………..
 Apgar score : 1’…………..5’……………………….
 Anus : ……………………………………………….
 Suhu : ……………………………………………….
 Perawatan mata : ……………………………………….
 Perawatan tali pusat : ……………………………….
 Caput succedaneum / hematoma : ………………………..
 Kelainan kongenital : ……………………………….
 Antropometri
BB : ……………………………….
PB : ……………………………….
Lingkar dada : ……………….
Lingkar kepala : Sirk.Occipito frontalis…………………………….
Sirk.Sub ksipitobregmatika……………………….
Sirk.Mento oksipitalis …………………………….

Page 28
 Pengobatan : ……………………………….
 Identitas bayi : ……………………………….
c. Kesimpulan persalinan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

----------------------------------
NIM

Page 29
DATA FOKUS
Data subjektif
Data objektif

Page 30
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN IBU DALAM MASA NIFAS

I. BIODATA ISTRI SUAMI
7. Nama : …………………………………………………………….
8. Umur : …………………………………………………………….
9. Agama : …………………………………………………………….
10. Pendidikan : …………………………………………………………….
11. Pekerjaan : …………………………………………………………….
12. Alamat : …………………………………………………………….
J. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang……
…………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Kesehatan dahulu
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
4. Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
K. RIWAYAT OBSTRETRI
Riwayat kehamilan sekarang
6. Gravida………….Para…….….Abortus………………
7. Umur kehamilan :………………………………………………………
8. Taksiran persalinan :………………………………………………………
9. ANC / Ante Natal Care :………………………………………………………
10. Masalah kesehatan :………………………………………………………
Riwayat Kehamilan Dan Persalinan

PA Umur Kehamilan Tgl / th partus Penolong Jenis
Persalinan Persalinan
Riwayat Anak Dan Keadaan Nifas

ANAK NIFAS
JK BB PB Keadaan Lahir Umur Laktasi Perdarahan Infeksi
Sekarang

Page 31
L. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Tanggal Persalinan : ……………………jam……………………………
2. Tipe persalinan : ………………………………………………..........
3. Lama persalinan
a. Kala I : ……………………………………………………..
b. Kala II : ……………………………………………………..
c. Kala III : ……………………………………………………...
Jumlah : ……………………………………………………...
4. Jumlah perdarahan : ……………………………………………………...
5. Penyulit persalinan : ……………………………………………………...
6. Keadaan bayi
a. Jenis Kelamin : ……………………………………………...............
b. Berat badan lahir : ……………………………………………...............
c. Panjang badan : ……………………………………………...............
d. APGAR SCORE : 1’…………………..5’…………………………….
M. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum / kesadaran: …………………………………………………….
2. Tanda vital :………………………………………………………
3. Kepala :………………………………………………………
a. Rambut :………………………………………………………
b. Mata :………………………………………………………
c. Hidung :………………………………………………………
d. Telinga :………………………………………………………
e. Mulut :………………………………………………………
f. Leher : ……………………………………………………...
4. Thorak
a. Bentuk thorak : ……………………………………………………...
b. Pernafasan : ……………………………………………………...
c. Tanda – tanda kesulitan bernafas :…………………………………………..
d. Pemeriksaan Jantung : ……………………………………………..
e. Pemeriksaan Payudara : ……………………………………………..
f. Masalah khusus pada payudara : ……………………………………..
5. Abdomen
a. Bentuk Abdomen : ……………………………………………………..
b. Striae gravidarum : ……………………………………………………..
c. Luka Operasi : ……………………………………………………..
d. Diastasis Rektus abdominalis : ……………………………………………..
e. Peristaltik Usus : …………………………………………….
f. TFU : …………………………………………….
g. Konsistensi : …………………………………………….
h. Kontraksi Uterus : ……………………………………………..
6. Genitalia
Vulva
a. Oedema : ……………………………………………………...
b. Varises : ……………………………………………………...
Perineum
c. Utuh / luka : ……………………………………………………...
d. Episiotomi : ……………………………………………………...
e. Jahitan : ……………………………………………………...
f. Tanda REEDA :………………………………………………………
Lokia
a. Jumlah :
b. Jenis/warna :
c. Konsistensi :
d. Bau :
Anus
Page 32
Iritasi : …………………………………………………………….
Haemoroid : …………………………………………………………….
7. Ekstremitas
a. Tangan :
 Odema : …………………………………………………………….
 Varises : …………………………………………………………….
b. Kaki :
 Odema : …………………………………………………………….
 Varises : …………………………………………………………….
c. Homan Sign : + / -
d. Masalah Khusus :……………………………………………………..
8. Aktivitas / Mobilisasi
a. Ambulasi kapan : …………………………………………….
b. Kegiatan Sehari – hari : …………………………………………….
c. Masalah dalam beraktivitas : …………………………………………….
d. Senam nifas : …………………………………………….
N. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

RUMAH RS
1. Nutrisi
a. Nafsu makan :
b. Pola makan :
c. Gangguan makan :
d. Pantangan :
e. Masalah Khusus :
2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi :
 Warna :
 Bau :
b. BAB
 Frekuensi :
 Konsistensi :
 Warna :
 Bau :
 Konstipasi : Ya / Tidak
3. Istirahat / tidur
a. Jumlah Jam Tidur :
b. Gangguan tidur :
c. Yang mempermudah tidur :
d. Yang mempermudah bangun :
4. Personal Hygiene
b. Mandi :
c. Gosok gigi :
d. Cuci rambut :
e. Potong kuku :
f. Perawatan payudara:
g. Perawatan perineum:
F.DATA PSIKOLOGIS
1. Hubungan dengan bayi : ……………………………………………….
2. Sedih / gembira : ……………………………………………….
3. Hubungan dengan keluarga : ……………………………………………….
Page 33
4. Masalah yang dipikirkan : ……………………………………………….

5. Kebutuhan penkes
h. KB : ya / tidak
G. DATA PENUNJANG
i. Pemeriksaan Lab.
 Hb :
 Ht :
 Lecocyt :
 Lain – lain :
j. Foto Rontgen :
k. USG / EKG :
l. Lain – lain :
H. KEBUTUHAN PENKES/ PERENCANAAN PULANG

m. Manajemen laktasi : ya / tidak
n. Personal hygiene : ya / tidak
o. Nutrisi ibu menyusui : ya / tidak
p. Perawatan bayi baru lahir : ya / tidak
q. Latihan dan aktivitas : ya / tidak
r. Pemberian makanan tambahan : ya / tidak
s. Imunisasi pada bayi : ya / tidak
t. KB : ya / tidak
I. TERAPI / PENGOBATAN
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

----------------------------------
NIM

Page 34
DATA FOKUS
Data subjektif
Data objektif

Page 35
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KOLABORATIF
Nama Klien : Jenis/Umur :

Dx. Medis : Ruangan/Kamar :
No Tgl Paraf Diagnosa Keperawatan/ Tgl Paraf

Ditemukan Nama Masalah Kolaboratif Teratasi Nama

Page 36
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Jenis Kelamin/Umur :

Hari
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Paraf
Tanggal
(SDKI) (SIKI) Nama
Jam

Page 37
Hari
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Paraf
Tanggal
(SDKI) (SIKI) Nama
Jam

Page 38
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari
Paraf
Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Tindakan
Nama
Jam

Page 39
Hari
Paraf
Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Tindakan
Nama
Jam

Page 40
EVALUASI KEPERAWATAN

Hari
No. Dx. Paraf
Tanggal Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Kepr. Nama
Jam

Page 41
Hari
No. Dx. Paraf
Tanggal Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Kepr. Nama
Jam

Page 42

Format Tugas Askep Stase Maternitas PK 4 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Tugas Askep Stase Maternitas PK 4 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Praktik Stase Kepeerawatan Maternitas/Dept.Kepr.

A. BIODATA ISTRI SUAMI

Riwayat Kesehatan Dahulu

Praktik Keperawatan 4/PK4 Keperawatan Maternitas

Hasil kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

GPA Umur Tgl / th Penolong Tipe Anak

Masalah waktu nifas : perdarahan / infeksi / anemia / …..

Riwayat pengobatan / rokok / alkohol

Masalah / keluhan yang dirasakan pasien

POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI :

 Bau : …………………………… ……………………….

1. Status psikologi : ………………………………………….

2. Penerimaan terhadap kehamilan :………………………….……………….

3. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan

4. Kebutuhan pendidikan kesehatan

Praktik Keperawatan 4/PK4 Keperawatan Maternitas

Praktik Keperawatan 4/PK4 Keperawatan Maternitas

Data ini didapat dari ………………

Praktik Keperawatan 4/PK4 Keperawatan Maternitas

Praktik Keperawatan 4/PK4 Keperawatan Maternitas

A. BIODATA ISTRI SUAMI

1. Keluhan utama / alasan masuk RS :

2. Riwayat Penyakit sekarang :

3. Riwayat kesehatan dahulu :

4. Riwayat kesehatan keluarga :

d. Benjolan pada perut

D. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI

e. Pola hubungan sex

Data ini didapat dari ………………

Praktik Keperawatan 4/PK4 Keperawatan Maternitas

Praktik Keperawatan 4/PK4 Keperawatan Maternitas

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

2. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi sebelumnya

D. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI

3. Perilaku non verbal :

4. Orang yang berharga bagi klien :

5. Hubungan dengan orang lain :

Data ini didapat dari ………………

Praktik Keperawatan 4/PK4 Keperawatan Maternitas

Praktik Keperawatan 4/PK4 Keperawatan Maternitas

Mrs tgl / jam : Diagnosa Medik :

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan

Riwayat Anak Dan Keadaan Nifas

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

4. Jumlah perdarahan : ……………………………………………………...

F. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

H. KEBUTUHAN PENKES/ PERENCANAAN PULANG

Data ini didapat dari ………………

Praktik Keperawatan 4/PK4 Keperawatan Maternitas

Praktik Keperawatan 4/PK4 Keperawatan Maternitas

PENILAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA :………………………………………………………….

No ASPEK YANG DINILAI SKALA

I Tindakan Keperawatan (bobot 100 % )

Praktik Keperawatan 4/PK4 Keperawatan Maternitas

PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN

NAMA MAHASISWA :………………………………………………………….

No ASPEK YANG DINILAI SKALA

PENYULUHAN KESEHATAN (Bobot 100 %)

2. Menyiapkan pasien dan keluarga

3. Menyiapkan lingkungan / tempat

4. Menyiapkan alat bantu dan alat peraga

5. Strategi efisien dan benar

6. Melaksanakan evaluasi hasil penyuluhan kesehatan