KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
Jl. Jend. A.H. Nasution. No. G.14 Anduonohu, Kota Kendari 93232
Telp. (0401) 390492 Fax. (0401) 393339 e-mail: poltekkeskendari@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

No medrec : ...............................
Tgl masuk : ...............................
Tgl pengkajian : ...............................
Nama pengkaji : ...............................

I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS Istri Suami

Nama : ................................. .................................
Umur : ................................. .................................
Pendidikan : ................................. .................................
Pekerjaan : ................................. .................................
Agama : ................................. .................................
Suku/bangsa : ................................. .................................
Alamat : ................................. .................................
No telepon : ................................. .................................
Lama menikah : ................................. .................................

B. DATA BIOLOGIS
1. Keluhan utama :......................................
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat haid
1) Menarche : ...............................
2) Siklus : ...............................
3) Lamanya : ...............................
4) Banyaknya : ...............................
5) Keluhan : ...............................
6) Haid terakhir : ...............................

b. Riwayat kehamilan, persalinan & nifas yang lalu

Hamil Tgl Usia Jenis Penolong Penyulit Bayi Nifas
ke partus kehamilan Partus Kehamilan JK BB PB ASI penyulit
&persalinan
1.

3. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : ...............................
b. Tumor : ...............................
c. Penyakit : ...............................
d. Operasi : ...............................

4. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang lalu : ...............................
b. Keluhan : ...............................
c. Lamanya pemakaian : ...............................
d. Alasan berhenti : ...............................

5. Riwayat penyakit lalu dan sekarang

a. Asma : ada/tidak
 b. TBC : ada/tidak
c. Hepatitis B : ada/tidak
d. Jantung : ada/tidak
e. Hipertensi : ada/tidak
f. Diabetes melittus : ada/tidak
g. Alergi : ada/tidak
h. Penyakit lainnya : ...............................
i. Lama pengobatan : ...............................
j. Obat yang pernah / sedang dikonsumsi : ...............................
6. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : ............................... x/hari (teratur/tidak)
b. Frekuensi minum : ............................... x/hari, banyak:.... gelas/hari
c. Pantang makan : ada/tidak, “ jika ada” : ...............................
7. Pola Eliminasi
a. BAK
1) Frekuensi : ...............................
2) Warna : ...............................
3) Bau : ...............................
4) Masalah : ...............................
b. BAB
1) Frekuensi : ...............................
2) Konsistensi: ...............................
3) Masalah : ...............................
8. Pola Istirahat/tidur
a. Malam : ............................... jam (.......-.........)
b. Siang : ............................... jam (.......-..........)
c. Masalah : ...............................

C. PENGETAHUAN IBU
............................................................................................

D. DATA SOSIAL & PSIKOLOGIS

1. Respon klien menghadapi masalah : ............................... .........................
2. Dukungan & hubungan dgn suami : ........................................... ............
3. Kebutuhan seksualitas : ............................... .........................
4. Dukungan keluarga : ............................... ...................................................
5. Pengambilan keputusan : ............................... ...................................................
6. Dukungan keluarga : ............................... ...................................................
7. Hubungan dengan orang lain : ............................... .........................
8. Masalah : ............................... ...................................................

E. PEMERIKSAAN
1. Kesadaran : ...............................
2. Berat badan : ...............................kg
3. Tinggi badan : ...............................cm
4. Tanda-tanda vital
TD : .............mm/HG
Nadi :.............x/menit
Suhu :.............x/menit
Pernafasan:.............x/menit
5. Kepala
a. Rambut : ..............................
b. Rontok : ya/tidak
c. Ketombe : ada/tidak
d. Benjolan : ada/tidak

6. Wajah
a. Ekspresi : ...............................
b. Cloasma : ada/tidak
 c. Oedema : ada/tidak
7. Mata
a. Simetris : ...............................
b. Konjungtiva : anemis/tidak
c. Sklera : ikterus/tidak
d. Penglihatan : ...............................
8. Hidung
a. Simetris : ...............................
b. Polip : ada/tidak
c. Epitaksis : ada/tidak
d. Pengeluaran sekret : ada/tidak
9. Mulut
a. Kelembaban bibir : ya/tidak
b. Sariawan : ada/tidak
c. Gigi tanggal : ada/tidak
d. Caries : ada/tidak
e. Masalah : ada/tidak
10. Telinga
a. Simetris : ...............................
b. Daun telinga terbentuk sempurna : ya/tidak
c. Pengeluaran sekret : ada/tidak
d. Pendengaran : ...............................
11. Leher
a. Pembesaran vena jugularis : ada/tidak
b. Pembasaran kelenjar tiroid : ada/tidak
12. Payudara
a. Simetris : ...............................
b. Puting susu : ...............................
c. Benjolan : ada/tidak
d. Ekskresi : sedikit/sedang/banyak
13. Abdomen
a. Striae : ...............................
b. Bekas luka operasi :ada/tidak
c. Tonus otot perut : ...............................
d. TFU : ....... cm
14. Genitalia Eksterna & Interna (Jika dilakukan)
a. Pengeluaran pervaginam : ...............................
b. Varises : ada/tidak
c. Oedema : ada/tidak
d. Massa/kista : ada/tidak
e. Posisi uterus :
f. Keadaan servick :
g. Dilatasi :
15. Anus (Jika dilakukan)
a. Hemoroid : ada/tidak
b. Oedema : ada/tidak
16. Ekstremitas
1) Simetris : tangan :...........................
kaki : ........................
2) Warna kuku : tangan :...........................
kaki : ........................
3) Refleks patella : ...............................
4) Oedema : tangan :...........................
kaki : ........................
5) Varises : ada/tidak

F. DATA PENUNJANG
 1. Pemeriksaan Darah
: ............................... ..................................................
2. Pemeriksaan Urin
: ............................... ..................................................
3. Pemeriksaan USG
: ............................... ..................................................
4. Pemeriksaan Lain
: ....................................................................................

II. DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

a. Diagnosa :
b. Data Dasar :
c. Analisa :

III. DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

a. Diagnosa :
b. Data Dasar :
c. Analisa :

IV. TINDAKAN SEGERA

V. RENCANA TINDAKAN
a. Tujuan
b. Kriteria Keberhasilan
c. Rencana

VI. PELAKSANAAN

VII. EVALUASI

============================================================
PENDOKUMENTASIAN SOAP

Data Subyektif : .......................................................................

Data Obyektif : .....................................................................
Assesment
Diagnosa Aktual /Potensial : ............................... ...............................
Masalah Aktual / Potensial : ............................... ...............................

Pelaksanaan
Implementasi, Hasil (singkat), Evaluasi : ..............................................................