Lampiran 6

FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

Nama Mahasiswa : ______________________________________________

Tempat Praktek : ______________________________________________
Tanggal Praktek : ______________________________________________

A. FORMAT PENGKAJAIN ANAK

1. Biodata
a. Identitas Klien
1) Nama/Nama Panggilan : ...........................................................
2) Tempat tgl lahir/usia : ...........................................................
3) Jenis kelamin : ...........................................................
4) Agama : ...........................................................
5) Pendidikan : ...........................................................
6) Alamat : ...........................................................
7) Tanggal masuk : ..................................jam (.................)
8) Tanggal pengkajian : ...........................................................
9) Diagnosa medik : ...........................................................

b. Identitas Orang Tua/Wali

1) Ayah/wali
a) Nama : ...........................................................
b) Usia : ...........................................................
c) Pendidikan : ...........................................................
d) Pekerjaan/Sumber penghasilan: ..............................................
e) Agama : ...........................................................
f) Alamat : ...........................................................
2) Ibu
a) Nama : ...........................................................
b) Usia : ...........................................................
c) Pendidikan : ...........................................................
d) Pekerjaan/Sumber penghasilan: ..............................................
e) Agama : ...........................................................
f) Alamat : ...........................................................

c. Identitas saudara kandung

No Nama Usia Hubungan Status
Kesehatan

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
1. Keluhan Utama : ...........................................................
2. Riwayat Keluhan Utama : ...........................................................
3. Keluhan pada saat pengkajian : ...........................................................
 b. Riwayat Kesehatan Dahulu (khusus untuk usia 0-5 tahun):
1) Prenatal care
a) Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu : ......................................................
b) Imunisasi TT : Ya/Tidak*
2) Intranatal care
a) Jenis persalian : ...........................................................
b) Penolong persalinan : ...........................................................
c) Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : ...........................................................
3) Postnatal care
a) Kondisi ibu :
b) APGAR
c) Anak pada saat lahir tidak mengalami (untuk semua usia) :
(1) Klien pernah mengalami penyakit : ...........................................................
- Pada usia : ...........................................................
- Diberikan obat oleh : ...........................................................
(2) Riwayat kecelakaan : ...........................................................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

Keterangan Genogram

4. Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi setelah
pemberian
1 BCG
2 DPT (I, II,III)
3 Polio (I, II, III)
4 Campak
5 Hepatitis

5. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan Fisik
1) Berat Badan : ...............................kg
2) Tinggi badan : ...............................cm
3) Lingkar Lengan : ...............................cm
4) Lingkar Kepala : ...............................cm
5) Waktu tumbuh gigi : ...............................
Gigi tanggal : ...............................
Jumlah gigi : ............................... buah
b. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat :
1) Berguling : ............................... bulan
2) Duduk : ............................... bulan
 3) Merangkak : ............................... bukan
4) Berdiri : ............................... bulan
5) Berjalan : ............................... bulan
6) Senyum kepada orang lain pertama kali : ............................... bulan
7) Bicara pertama kali : ............................... bulan, dengan menyebutkan :.......
8) Berpakaian tanpa dibantu : ...............................

6. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI : ..................................................................
b. Pemberian susu formula
1) Alasan pemberian : ..................................................................
2) Jumlah pemberian : ..................................................................
3) Cara pemberian : ..................................................................
c. Pola perubahan nutrisi tiap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian

7. Riwayat Psikososial
a. Anak tinggal bersama : ......................................di ............................
b. Lingkungan berada di : .........................................................................
c. Rumah dekat dengan : ..............................tempat bermain.....................
d. Kamar klien : ..................................................................
e. Rumah ada tangga : ..................................................................
f. Hubungan antar anggota : ..................................................................
g. Pengasuh anak : ..................................................................

8. Riwayat Spiritual
a. Support sistem dalam kelaurga : ..................................................................
b. Kegiatan keagamaan : ..................................................................

9. Aktivitas sehari-hari
No Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
1 2 3 4
1. Nutrisi
 Jenis makanan
 Jumlah yang dimakan
 Frekwensi makan
 Keluhan makan
 1 2 3 4
2. Cairan
 Jenis minuman
 Frekuensi minum
 Kebutuhan cairan
 Cara pemenuhan
3. Eliminasi (BAB dan BAK)
 Tempat pembuangan
 Frekwensi (waktu)
 Konsistensi
 Warna
 Keluhan
4. Personal Hygiene
a. Mandi
 Cara
 Frekuensi
 Alat mandi
b. Cuci rambut
 Frekuensi
 Cara
c. Gunitng kuku
 Frekuensi
5. Istirahat tidur
 Jam tidur
 Pola tidur
 Kebiasaan sebelum tidur
 Kesulitan tidur
6. Olah Raga
 Program oleh raga
 Jenis kelamin
 Kondisi setelah olah raga
7. Aktifitas/Mobilitas Fisik
 Kegiatan sehari-hari
 Pegaturan jadual harian
 Pengunaan alat bantu aktifitas
 Kesulitan pergerakan tubuh
8. Rekreasi
 Kegiatan hari libur

2. Penunjang :
a. Tindakan operasi : ..................................................................
b. Obat-obatan : ..................................................................
c. Hasil Pemeriksaan Penunjang :
1) Laboratorium : ..................................................................
2) Ronsent/USG : ..................................................................

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : ..................................................................
b. Kesadaran : ..................................................................
c. Tanda Vital :
1) Tekanan darah : .....................................mmHg
 2) Denyut Nadi : .....................................x/menit
3) Suhu : ..................................... 0C
4) Pernapasan : ......................................x/menit
d. Kepala
1) Inspeksi
a) Keadaan rambut dan Hygiene : ..................................................................
b) Warna rambut : ..................................................................
c) Penyebaran : ..................................................................
d) Mudah rontok : ..................................................................
e) Kebersihan rambut : ..................................................................
2) Palpasi
a) Benjolan : ada / tidak ada
b) Nyeri tekan : ada / tidak ada
c) Tekstru kulit : kasar / halus
e. Muka
1) Inspeksi
a) Simetris/Tidak : ..................................................................
b) Bentuk wajah : ..................................................................
c) Gerakan abnormal : ..................................................................
d) Ekspresi wajah : ..................................................................
2) Palpasi
a) Nyeri takan/tidak : ..................................................................
3) Data lain : ..................................................................
f. Mata
1) Inspeksi
a) Palpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b) Sclera : icterik / tidak
c) Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d) Pupil : Isokor / anisokor
Muosis / midriasis
e) Posisi mata : Simetris / tidak
f) Gerakan bola mata : ..................................................................
g) Penutupan kelopak mata : ..................................................................
h) Keadaan bulu mata : ..................................................................
i) Keadaan visus : ..................................................................
j) Penglihatan : Kabur / tidak
Diplopia / tidak

2) Palpasi
a) Tekanan bola mata : ..................................................................
2) Data lain : ..................................................................
g. Hidung dan Sinus
1) Inspeksi
a) Posisi hidung : ..................................................................
b) Bentuk hidung : ..................................................................
 c) Keadaan septum : ..................................................................
d) Secret/cairan : ..................................................................
2) Data lain : ..................................................................
h. Telinga
1) Inspeksi
a) Posisi telinga : ..................................................................
b) Ukuran / bentuk telinga : ..................................................................
c) Aurikel : ..................................................................
d) Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e) Pemakaian alat bantu : ..................................................................
2) Palpasi
a) Rinee : ..................................................................
b) Weber : ..................................................................
c) Swabach : ..................................................................
d) Pemeriksaan vestibuler : ..................................................................
3) Data lain : ..................................................................
i. Mulut
1) Inspeksi
a) Gigi
- Keadaan gigi : ..................................................................
- Karang gigi/karies : ..................................................................
- Pemakaian kawat gigi : ..................................................................
b) Gusi : Merah / radang
c) Lidah : Kotor / tidak
d) Bibir : Cianosis / pucat / tidak
Basah / kering / pecah
Mulut berbau / tidak
e) Kemampuan bicara : ..................................................................
2) Data lain : ..................................................................
j. Tengorokan
1) Warna mukosa : ..................................................................
2) Nyeri tekan : ..................................................................
3) Nyeri menelan : ..................................................................
k. Leher
1) Inspeksi
a) Kleenjar thyroid : ..................................................................
2) Palpasi
a) Kelenjar thyorid : Teraba / tidak
b) Kaku kuduk / tidak : ..................................................................
c) Kelenjar limfe :Membesar / tidak
3) Data lain : ..................................................................
l. Thorax dan pernapasan
m. Jantung
1) Palpasi
Ictus cordis : ..................................................................
2) Perkusi
Pembesaran jantung : ..................................................................
3) Auskultasi
 a) Bunyi jantung I : ..................................................................
b) Bunyi jantung II : ..................................................................
c) Bunyi jantung III : ..................................................................
d) Bunyi jantung tambahan : ..................................................................
4) Data lain : ..................................................................
n. Abdomen
1) Inspeksi
a) Membuncit : ..................................................................
b) Lingkar perut : ..................................................................
c) Adanya luka / tidak : ..................................................................
2) Palpasi
a) Hepar : ..................................................................
b) Lien : ..................................................................
c) Nyeri tekan : ..................................................................
3) Auskultasi
Peristatik : ..................................................................
4) Perkusi
a) Tympani : ..................................................................
b) Redup : ..................................................................
5) Data lain : ..................................................................
o. Genetalia dan Anus : ..................................................................
p. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
a) Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : ..................................................................
- Pergerakan abnormal : ..................................................................
- Kekuatan otot kanan / kiri : ..................................................................
- Tonus otot kanan/ kiri : ..................................................................
- Koordinasi gerak : ..................................................................
b) Refleks
- Bisep kanan / kiri : ..................................................................
- Tricep kanan / kiri : ..................................................................
c) Sensorik
- Nyeri : ..................................................................
- Rangsang suhu : ..................................................................
- Rasa raba : ..................................................................

2) Ekstremitas bawah
a) Motorik
- Gaya berjalan
- Kekuatan kanan / kiri
- Tonus otot kanan / kiri
b) Refleks
- Patela kanan / kiri
- Ankle kanan / kiri
- Platar (babinski)
: ..................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................

c) Sensori
 - Nyeri : ..................................................................
- Rangsang suhu : ..................................................................
- Rasa raba : ..................................................................
q. Status Neurologi
1) Saraf kranial
a) Nervus I (olfactorius) ; penghidu : ...............................................................
b) Nervus II (optikus) ; penglihatan : ...............................................................
c) Nervus III, IV, VI (oculomotorius, trochlearis, abdusen)
- Kontransi pupil : ...............................................................
- Gerakan kelopak mata : ...............................................................
- Pergerakan bola : ...............................................................
- Pergerakan mata ke bawah dan dalam : ....................................
d) Nervus V (trigeminus)
- Sesibilitas : ...............................................................
- Refleks dagu : ...............................................................
- Refleks kornea : ...............................................................
e) Nervus VII (fasialis)
- Gerakan mimik : ...............................................................
- Pegecapan 2/3 lidah bagian depan : ....................................................
f) Nervus VIII (acuticus)
- Fungsi pendengaran : ...............................................................
g) Nervus IX, X (glosofaringeus, vagus)
- Refleks menelan : ...............................................................
- Refleks muntah : ...............................................................
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : .............................................
- Suara : ...............................................................
h) Nervus XI (assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : ..........................................
- Mengangkat bahu : ...............................................................
i) Nervus XII (hypoglosus)
- Deviasi lidah : ...............................................................
2) Tanda-tanda perangsangan selaput otak
a) Kaku kuduk : ...............................................................
b) Kernig Sign : ...............................................................
c) Refleks Brudzinski : ...............................................................
d) Refleks Lesegu : ...............................................................

9. Pemeriksaan Tingkat Perkemangan (0 – 6 tahun)

Denggan mengunakan KPSP
1) Motorik : ...............................................................
2) Motorik halus : ...............................................................
3) Bahasa : ...............................................................
4) Personal sosial dan kemadirian : ...............................................................

10. Test Diagnostik (Laboratorium, Foto Rongen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 11. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

B. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data
Data Klien Etiologi Masalah Keperawatan
DS :
DO:

2. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. __________________________________________________________
b. __________________________________________________________
c. __________________________________________________________
d. __________________________________________________________
e. __________________________________________________________

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan (PES) Tujuan dan kreteria hasil Rencana Keperawatan

(harus terlihat SMART)

4. Implementasi Keperawatan
Diagnosa Tanda
Tanggal Tindakan Keperawatan dan hasil
Keperawatan tangan

5. Evaluasi Keperawatan
N0 Hari
tanggal Evaluasi Hasil (SOAP) (mengaju pada tujuan) Paraf.
DX.
jam
S: .............................................................

O :..............................................................

A: ..............................................................

P: ..............................................................

Peserta Didik,

(.................................)
 Lampiran 7

FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

Nama Mahasiswa : ______________________________________________

Tempat Praktek : ______________________________________________
Tanggal Praktek : ______________________________________________

A. IDENTITAS
1. Identitas Data
a. Nomor RM : ...............................................................
b. Nama Klien : ...............................................................
c. Tangal lahir / usia : ...............................................................
d. Jenis kelamin : ...............................................................
e. Tanggal masuk rawat : ...............................................................
f. Tanggal pengkajian : ...............................................................
g. Cara masuk :
 IRJ (instansi rawat jalan)
 Unit emergensi
 dokter pribadi

2. Riwayat Bayi
a. Apgar Score : ...............................................................
b. Berat badab lahir : ...............................................................
c. Berat badan saat dikaji : ...............................................................
d. Panjang badan : ...............................................................
e. Komplikasi kelahiran
 tidak ada  HR Fetus abnrmal
 Aspirasi mekonium  Prolap uteri
 Lain-lain :.....................................

3. Riwayat Ibu
a. Usia kehailan : ............................minggu
Gravida ............ Para .......... Aborus............. (G..P..A..)
b. Kelahiran
 Spontan
 Operasi Sectio Saecaria
 Alasan :........................................
c. Komplikasi kehamilan
 tidak ada  Preeklamsi/toxomia
 prenatal care  Suspect sepsis
 Abortio /placenta previa  Pre/post term
 Lain-lain :.....................................

4. Pengkajian Fisik
a. Refleks-refleks
 1) Menangis :  Kuat  Lemah  Kelaian sebutkan ......
2) Sucking (menghisap) :  Kuat  Lemah  Kelaian sebutkan ......
3) Rooting (menoleh) :  Kuat  Lemah  Kelaian sebutkan ......
4) Graps (menggenggam) :  Kuat  Lemah  Kelaian sebutkan ......
5) Babinski :  Kuat  Lemah  Kelaian sebutkan ......
6) Moro :  Kuat  Lemah  Kelaian sebutkan ......
7) Tonic neck :  Kuat  Lemah  Kelaian sebutkan ......
b. Kekuatan aktivitas :  Aktif  Tegang  Letargie
 Falccid  Paralisis  Tremor  Aktifitas kejang
c. Kelapa / leher :
1) Lingkar kepala : ..........cm
2) Fontanel :  Lunak  Keras
 Datar  Cembung  Cekung
3) Muka / wajah :  Simetris  Asimetris
4) Bentuk kepala :  Normal  Caput susidaneum
 Cheplalohematoma
d. Mata :
1) Bentuk :  Simetris  Asimetris
2) Konjungtiva :  Anemis  An-anemis
3) Skelera :  Ikterik  An-ikterik
e. Telinga / hidung / tenggorokan
1) Telinga :  Normal  Abnormal
2) Hidung :  Simetris  Obtruksi  Cuping hidung
3) Palate :  Normal  Abnormal
f. Abdomen :  Lunak  Keras  Datar
1) Lingkar Perut : ..........cm
2) Hepar :  dibawah < 2 cm batas rusuk kanan
 dibawah > 2 cm batas rusuk kanan
g. Umbilikal :  Normal  Abnormal  Radang
 Basah  Kering
Jumlah pembuh darah.....................................
h. Thoraks :  Simetris  Asimetris  Retraksi
1) Kalvikula :  Normal  Abnormal
2) Paru-paru :
a) Suara napas bilateral :  Sama  Tidak sama
b) Suara napas terdengar :  diseluruh daerah paru
 tidak terdengar ......
 bekurang .........
c) Suara napas :  Bersih  Ronchi  Wheezing
 Sekret  Gruting
d) Pernapasan :  Spontan : RR ..............x/menit, O2................liter
 Ventilator : CPAP ..........., MV .............................
FIO2 ................................ PIP/PEEP....................
3) Jantung :
a) Bunyi :  Reguler  Ireguler  Murmur
b) HR : ..............x/menit
c) Capillary refill : .....................

i. Ektremitas :  ROM bebas  ROM terbatas

a) Nadi perifer
KUAT LEMAH
Brachial R  
 Brachial L  
Femoral R  
Femoral L  
Atas dan bawah  Sama  Tidak sama

j. Genetalia :  Normal wanita  Normal laki-laki

 Ambigous  Kelaianan ......................
a) Anus :  Patent  Imperforate
b) Spine :  Normal  Abnormal
k. Kulit :
a) Warna :  Pink  Pallor  Juandice
 Cianosis
b) Rash :  Ecchymosis  Petechie  Pustul
c) Tanda lahir : .........................................
d) Kelembaban :  Lembab  Kering
e) Turgor :  Baik  Sedang  Buruk
 Lanugo  vernix caseosa
l. Temperatur :
a) Ruangan : .................0C
b) Inkubator : .................0C
c) Tubuh : .................0C

5. Riwayat Sosial
a. Nama Orang Tua : ......................................................................
b. Alamat : ......................................................................
c. Telepon : ......................................................................
d. Pekerjaa : ......................................................................
e. Genogram :

f. Informasi lain : ......................................................................

6. Pemeriksaan Penunjang
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

7. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

B. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data
Data Klien Etiologi Masalah Keperawatan
DS :
DO:
2. Prioritas Diagnosa Keperawatan
a. __________________________________________________________
b. __________________________________________________________
c. __________________________________________________________
d. __________________________________________________________
e. __________________________________________________________

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan (PES) Tujuan dan kreteria hasil Rencana Keperawatan

(harus terlihat SMART)

4. Implementasi Keperawatan
Diagnosa Tanda
Tanggal Tindakan Keperawatan dan hasil
Keperawatan tangan

5. Evaluasi Keperawatan
Hari
No DX. tanggal Evaluasi Hasil (SOAP) (mengaju pada tujuan) Paraf.
jam
S: .............................................................

O :..............................................................

A: ..............................................................

P: ..............................................................

Peserta Didik,

(...........................................)