FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

Nama Mahasiswa : CARDIO QITFIRUL DAHLAN

Tempat Praktek : RSUD PEMUDA

Tanggal Praktek : 16 MARET 2020

A. IDENTITAS

1. Identitas Data

a. Nomor RM : 321xxx

b. Nama Klien : By. D

c. Tangal lahir / usia : 2 bulan

d. Jenis kelamin :L

e. Tanggal masuk rawat : 16 Maret 2020

f. Tanggal pengkajian : 16 Maret 2020, Pukul 14 : 30 wib

g. Cara masuk : Bayi masuk ke ruang perawatan RS Pemuda yang

sebelumnya berada di ruang unit urensi

h. Diagnosa : Diare

2. Riwayat Bayi

a. Apgar Score : 10

b. Berat badan lahir : 3,5 kg

c. Berat badan saat dikaji : 8 kg

d. Panjang badan : 70 cm

e. Komplikasi kelahiran : Tidak Ada

3. Riwayat Ibu

a. Usia kehamilan : 9 bulan

Gravida 1 Partus 1 Aborus 0 (G..P..A..)

b. Kelahiran : Spontan

c. Komplikasi kehamilan : Tidak Ada

4. Riwayat Kesehatan Sekarang

Bayi masuk ke ruang perawatan RSUD Pemuda pada tanggal 16 Maret 2020

dengan keluhan sejak dua hari mengalami buang air besar 4 kali cair dalam 24 jam di

sertai muntah, hasil pemeriksaan didapatkan data RR 40x/menit, Nadi 110x/menit,

Suhu 38oC, Berat badan bayi saat dikaji 8 kg, ibu px mengatakan sebelumnya bayi

memiliki berat badan 8,5 kg setelah dua hari mengalami BAB cair sebanyak 4 kali

dan muntah berat badan anak menjadi 8kg.

Hasil Pemeriksaan fisik terlihat abdomen mengalami cembung, lalu ketika

dilakukan tindakan perkusi abdomen terdengar hipertimpani,palpasi abdomen tidak

teraba massa atau nyeri tekan, cubitan kulit perut kembali lambat, auskultasi bising

usus mencapai 20x/menit, mata cekung, dan fontanel anterior terlihat cekung.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny. A mengatakan bahwa dirumahnya tidak ada yang mengalami diare dan

kebersihan dirumah selalu dijaga.

6 . Pengkajian Fisik

a. Refleks-refleks

1) Menangis : Kuat

2) Sucking (menghisap) : Kuat

 3) Rooting (menoleh) : Kuat

4) Graps (menggenggam): Kuat

5) Babinski : Kuat

6) Moro : Kuat

b. Tonic neck : Positif

c. Kekuatan aktivitas : Bayi ketika aktif bergerak tidak mengalami letargi,

tidak mengalami tremor, dan tidak terdapat paralisis.

d. Kelapa / leher : Bagian kepala bayi fontanel anterior mengalami

cekung, pada kepala bayi tidak terdapat luka atau lesi,

tidak terdapat pembekakakn atau edema, bentuk

wajah yang simetris

e. Mata : Bentuk mata bayi simetris dengan konjungtiva yang

tidak anemis, mata bayi lunak dengan kondisi siap recoil

dengan baik.

f. Telinga / hidung / tenggorokan : Bentuk hidung simetris, pada hidung tidak

terdapat lesi, tidak terdapat napas cuping

hidung, dengan palate normal tidak terdapat

kelainan pada palate. Pernapasan bayi spontan

dengan RR 40x/menit, suara napas terdengar

diseluruh bagian paru. Bentuk telinga bayi

simetris, lengkung terbentuk dengan baik, tidak

tertekuk.
g. Abdomen : Abdomen tampak cembung, perkusi abdomen

hipertimpani, tidak terdapat nyeri tekan, cubitan perut

kembali lambat, peristaltik usus 12

h. Umbilikal : Saat dikaji, umbilical bayi tampak normal dngan

kondisi yang sudah kering dan tidak trdapat radang.

i. Thoraks : Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi atau

tarikan dinding dada, dengan klavikula normal dan

simetris

1) Paru-paru : pergerakan dinding dada tampak sama dengan suara

napas terdengan di selruh paru-paru dengan

pernapasan spontan jumlah pernapasan 40x/menit,

tidak menggunakan ventilator ataupun oksigen.

2) Jantung : Bunyi jantung regular, tidak terdapat suara tambahan

dengan frekuensi nadi 40x/menit dengan capillary refill time yaitu ……..

j. Ektremitas : Gerak ekstremitas atas dan bawah bayi sehat, nadi

femoral kanan dan kiri kuat pada ekstremitas atas dan

bawah sama kuatnya, bayi mampu memfleksikan

tangannya sampai 60o.

k. Genetalia : Bayi berjenis kelamin laki-laki dengan genetalia

normal laki-laki, testis bayi tampak mulai turun dan

terlihat guratan yang cukup jelas. Anus bayi tampak

paten dengan spine yang normal.

 l. Kulit : Saat dikaji, warna kulit bayi tampak berwarna putih

kemerahan, tidak ada lesi pada bayi, bayi teraba

hangat, tidak ada ruam dikulit, saat kulit dicubit

lambat saat kembali, terdapat tanda lahir di bagian

abdomen ada berwarna itam berbentuk prisma

segitiga.

m. Temperatur :

a) Tubuh : 380C

4. Riwayat Sosial

a. Nama Orang Tua : Ny. A

b. Alamat : Kesambi

c. Telepon : 083844911xxxx

d. Pekerjaa : Ibu rumah tangga

e. Genogram :

f. Informasi lain :

5. Pemeriksaan Penunjang

..........................................................................................................................................

.......

..........................................................................................................................................

.......

..........................................................................................................................................

.......

6. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

 ..........................................................................................................................................

................

..........................................................................................................................................

................

..........................................................................................................................................

................

B. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data

Data Klien Etiologi Masalah Keperawatan

DS :

DO:

2. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. __________________________________________________________

b. __________________________________________________________

c. __________________________________________________________

d. __________________________________________________________

e. __________________________________________________________

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kreteria Rencana

 (PES) hasil Keperawatan
(harus terlihat SMART)

4. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Tanda
Tanggal Tindakan Keperawatan dan hasil
Keperawatan tangan