FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

IDENTITAS

1. Identitas Data

a. Nomor RM : 322xxx

b. Nama Klien : By. M

c. Tangal lahir / usia : 18 Maret 2020 / 22 hari

d. Jenis kelamin : Laki - laki

e. Tanggal masuk rawat : 18 Maret 2020

f. Tanggal pengkajian : 20 Maret 2020

g. Cara masuk : IRJ (instansi rawat jalan)

2. Riwayat Bayi

a. Apgar Score : 6/9

b. Berat badab lahir : 1300 gram

c. Berat badan saat dikaji : 1300 gram

d. Panjang badan : 40 cm

e. Komplikasi kelahiran
 Saat melahirkan Neonatus kurang bulan dengan pendarahan

saluran cerna tersangka sepsis, dan bayi yang kedua mengalami bayi

berat badan lahir rendah (BBLR).

3. Riwayat Ibu

a. Usia kehamilan : 36 minggu

Gravida 1 Para 2 Aborus 0 (G..P..A..)

b. Kelahiran

Operasi Sectio Saecaria

Alasan : Gemelli letak lintang

c. Komplikasi kehamilan

tidak ada

4. Pengkajian Fisik

a. Refleks-refleks

1) Menangis : Kuat

2) Sucking (menghisap) : Lemah

3) Rooting (menoleh) : Kuat

4) Graps (menggenggam) : Kuat

5) Babinski : Kuat

6) Moro : Lemah

7) Tonic neck : Lemah

b. Kekuatan aktivitas : Aktif

c. Kelapa / leher :

1) Lingkar kepala : 29 cm

2) Fontanel :-

3) Muka / wajah : Simetris

4) Bentuk kepala : Normal

d. Mata :

1) Bentuk : Simetris

2) Konjungtiva : An-anemis

3) Skelera : An-ikterik

e. Telinga / hidung / tenggorokan

1) Telinga : Normal

2) Hidung : Simetris, tidak terdapat pernapasan

cuping hidung

f. Palate : Normal

1) Abdomen : Lunak

2) Lingkar Perut : - cm

g. Umbilikal : Normal

h. Thoraks : Simetris

i. Retraksi

1) Kalvikula : Normal

2) Paru-paru :

a) Suara napas bilateral : Sama

b) Suara napas terdengar : diseluruh daerah

 c) Suara napas : Bunyi napas bersih tidak ada sumbatan

di jalan napas

d) Pernapasan : Spontan : RR 53 x/menit,

e) Jantung :

a) Bunyi : Reguler

b) HR : 153 x/menit

c) Capillary refill : >3

a) Ektremitas : ROM bebas

b) Nadi perifer

Brachial R Kuat

Brachial L Kuat

Femoral R Kuat

Femoral L Kuat

j. Genetalia : Normal laki-laki

a) Anus : Patent

k. Spine : Normal

l. Kulit : Kulit bayi mengalami kriput, turgor kulit

terlihat baik
 a) Tanda lahir : Terdapat tanda lahir di punggung berwarna

hitam berbentung persegi panjang

m. Temperatur :

a) Ruangan : 360C

b) Inkubator : 36-37 0C

c) Tubuh :360C

5. Riwayat Sosial

a. Nama Orang Tua : ayah : Tn. A / Ibu : Ny. H

b. Alamat : Kedawung

c. Telepon : 08382112xxx

d. Pekerjaa : Ayah : Serabutan / Ibu : Ibu rumah tangga

e. Genogram :
 Keterangan Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien

: Serumah

6. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

a. DPL
Pemeriksaan Hasil
HB 6,8 g/dL
Hematokrit 21%
Eritrosit 4,24x 106 /ul
Jml Trombosit 141 103 /L
Leukosit 73 103/L
Eisonofil 2,7%
Basofil 0,3%
Neutrofil 60,3%
Limfosit 16,8%
Monosit 19,9%

b. Kimia Darah

Pemeriksaan Hasil
GDS 75mg/dL

c. Elektrolit

Pemeriksaan Hasil
Natrium 145 mEq/liter
Kalium Darah 3,97 mEq/liter
Chlorida 115,4 mEq/liter
Kalsium 9,5 mg/dL

A. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data

Data Klien Etiologi Masalah Keperawatan

DS : - Pencernaan belum Defisit Nutrisi
sempurna
DO:

 BB : 1300 gram Penyerapan makanan

lemah

Defisit Nutrisi

DS : - BBLR Resiko infeksi

DO : Penurunan sistem Imun

 Leukosit 73 103/L

Resiko Infeksi
DS : - Bayi BBLR Gangguan Bonding

 Ibu bayi merasa Attachment

Bayi mendapatkan
sedih karena terpisah tindakan keperawatan

denan bayinya
Bayi terpisah dengan
DO : orang tua
 Bayi ditempatkan di
incubator
Gangguan Bonding
 Bayi terpisah dengan Attachment
orang tuanya
DS: Perubahan Status Defisit Pengetahuan

 Ibu mengatakan Kesehatan

bingun dengan
kondisi anaknya
Kurang Informasi
 Ibu tidak mengetahui
tentang penyakit
Defisit Pengetahuan
anaknya
DO:-

2. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Defisit Nutrisi b.d refleks menghisap pada bayi yang tidak adekuat ,

intoleran makanan, peningkatan laju metabolik

b. Resiko infeksi berhubungan dengan imanuritas kekebalan tubuh,

c. Gangguan Bonding Attachment b.d Kurang Stimulasi Visual dan

kontak skunder akibat Inkubator

d. Defisit Pengetahuan b.d Penyakit

 Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Defisit Nutrisi b.d TUM : Mandiri : Mandiri :

refleks menghisap Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. mengkaji maturitas refleks dengan 1. menentukan metoe pemberian makan

selama 3X24 jam diharapkan nutrisi pemberian makan ( misalnya :menghisap, yang tepat untuk bayi
pada bayi yang
bayi terpenuhi dengan kriteria hasil : menelan dan batuk ) 2. pemberian makan pertama bayi stabil
tidak adekuat
TUK : 2. auskultasi adanya bising usus dan kaji memiliki peristaltic dimulai 6-12 jam

1. bayi mendapat kalori dan nutrien status fisik dan status pernafasan setelah kelahiran bila distress pernafasan

sesuai essensial yang adekuat (ASI/ ada cairan parenteral di indikasikan dan

Sufor) 3. mengkaji berat badan dan cairan peroral harus ditunda

2. mempertahankan pertumbuhan daan mendikumentasikan pada grafik 3. mengidentifikasi adanya resiko terhadap

peningkatan BB dalam kurva normal pertumbuhan bayi pola pertumbuhan

dengan penambahan BB tetap, 4. mengobservasi intake dan output nutrisi 4. memberikan informasi tentang masukan

sedikitnya 20-30 gram perhari . actual dalam hubungannya dengan

perkiraan

kebutuhan untuk digunakan dalam

(1) (2) (3) (4) (5)
5. mengkaji tingkat hidrasi , perhatian penyesuain diet
fontanel, turgor kulit, kondisi memberane
5. keadaan bayi hiperglikemia dapat
mukosa, fraktuasi BB
mengakibatkan diuresi pada bayi.
Pemberian cairan intravena mungkin
6. membantu pemberian ASI
diperlukan untuk memenuhi peningkatan
Kolaborasi
kebutuhan.
7. pantau pemeriksaan laboratorium
6. mempersiapkan ibu untuk menyusui
sesuai indikasi
bayinya
- glukaserum
Kolaborasi
- nitrogen urea darah, kreatinin,
7. Hipoglikemia dapat terjadi pada awal 3
osmolalitas serum atau urine , elektrolit
jam bayi lahir saat cadangan glikogen
dan berat jenis urine
dengan cepat berkurang dan glukogenesis
8. berikan suplemen elektrolit sesuai
tidak kuat karena penurunan simpanan obat
indikasi misalnya kalsium glukonar 10 %
dan lemak
8. mendeteksi perubahan fungsi ginjal
berhubungan dengan penurunan simpanan
nutrient dan kadar cairan akibat malnutrisi
Kolaborasi :
Kolaborasi:
9. pemasangan OGT
9. memberikan asupan nutrisi pada bayi
dengan indikasi khusus
(1) (2) (3) (4) (5)
2. Resiko infeksi TUM : Mandiri Mandiri
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. mengkaji adanya tanda-tanda infeksi 1. untuk mengetahui lebih dini adanya
imanuritas kekebalan selama 3X24 jam diharapkan klien tidak 2. melakukan isolasi bayi lain yang tannda-tanda terjadi infeksi
tubuh, memperlihatkan adanya tanda infeksi menderita infeksi sesuai kebijakan 2. tindakan yang dilakukan untuk
dengan kriteria hasil : instansi meminimalkan terjadinya infeksi lebih luas
TUK : 3. mencuci tangan sebelum dan sesudah 3. untuk mencegah terjadinya infeksi
1. suhu tubuh dalam batas normal 36,5- setelah tindakan pada bayi 4. untuk mencegah terjadinya infeksi
37,5 derajat 4. menggunakan peralatan yang bersih
2. tidak ada tanda-tanda infeksi dan steril untuk tindakan pada bayi 5. untuk mencegah terjadinya infeksi yang
3. leukosit 5.000-10.000 5. mencegah personal yang mengalami berlanjut pada bayi
infeksi menular untuk tidak kontakn
langsung dengan bayi
3. Gangguan Bonding TUM : Mandiri : Mandiri :
Attachment b.d Kurang 1. Ajarkan Ibu Tentang PMK 1. PMK dapat membantu meningkatkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Stimulasi Visual dan bonding antara ibu dan bayi
selama 3X24 jam diharapkan perlekatan
kontak skunder akibat 2. Libatkan orang tua dalam pemberian 2. Melibatkan orang tua dalam tindakan
atau hubungan antara orang tua dan bayi
Inkubator ASI pada bayi. pemberian ASI akan meningkatkan
terjalin dengan kriteria hasil :
bonding orang tua terhadap bayi
TUK :
3. Anjurkan orang tua untuk rutin 3.Kunjungan yang rutin akan membantu
1. Terjadinya bonding antara ibu dan
bayi dengan perawatan metode mengunjungi bayi membina dan mempertahankan hubungan
kanguru. yang baik antara
2.Adanya peran antara orang tua dan
bayi dngan melibatkan orang tua
(1) (2) (3) (4) (5)
dalam tindakan keperawatan seperti 4.Anjurkan ibu untuk mengajak bicara 4. Menngkatkan bonding antara ibu dengan
rutinnya kunjungan orang tua terhadap bayi ketika PMK bayi
bayi. 5. Anjurkan Ibu mengusap kepala dan 5.Memberikan kenyamanan pada bayi dan
tubuh bayi ketika PMK meningkatkan bonding ibu dengan bayi

4. Defisit TUM : Mandiri : Mandiri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Pengetahuan b.d selama 3X24 jam diharapkan ansietas
orang tua berkurang dan informasi
Penyakit
bertambah mengenai perawatan bayi
BBLR bertambah dengan kriteria hasil :
TUK :
1. Dapat mnegenali resiko-resiko bayi
BBLR
2. Mendemonstrasikan perawatan bayi
BBLR
1. mengkaji tingkat pengetahuan orang tua
2. memberikan pendidikan
mengenai proses terjadinya BBLR
3. memberikan pendidikan kesehatan
mengenai resiko pada bayi BBLR
4. memberikan pendidikan kesehatan
mengenai perawatan poada bayi BBLR
1. Mengetahui tingkat pengetahuan
kesehatn
2. menginformasikan proses terjadinya
BBLR
3. menginformasikan apa saja yang akan
dialami pada bayi BBLR
4. menginformasikan perawatan untuk bayi
BBLR
 DAFTAR PUSTAKA

Dhilon Dhini Anggraini , Eldareta Fitri.(2019).Pengaruh Perawatan Metode Kangguru

Terhadap Kenaikan Berat Badan Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) Di RS
sekabupaten Kampar Tahun 2018. Jurnal Doppler Universitas Pahlawan Tuanku
Tambusai.

Doenges, Marilyn E. (2018). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

MTS Darmawan, Wira Septa. (2010). Faktor Risiko Bayi Berat Badan Lahir Rendah di RS
PKU Muhammadiyah Yogyakarta Tahun 2010. Fakultas Kedokteran volume 3 no. 8.

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis Dan Nanda NIC-NOC Edisi Revisi Jilid 1. Yogyakarta:mediaction

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Tindakan

Kepeawatan , Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI