STUDI KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. “A” POST SECTIO CAESAREA

HARI PERTAMA DI RUANGAN OBSTETRI RSUD
Dr H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

No. Register :
Tgl Masuk RS : 02-09-2014 Jam Masuk : 07.45 WIT
Tgl Pengkajian : 02-09-2014 Jam Pengkajian : 10.30 WIT

3.1 Laporan Studi Kasus

Step I. Identifikasi Data Dasar

A. Identifikasi Klien / Suami

1. Nama : Ny. A / Tn. I

2. Umur : 31 tahun / 36 tahun

3. Suku : Buton / Ternate

4. Agama : Islam / Islam

5. Pendidikan : SD / SD

6. Pekerjaan : IRT / Nelayan

7. Menikah yang ke : I (Pertama)

8. Lamanya Nikah : 14 tahun

9. Alamat: Skep

B. Data Biologis / Fisiologi

1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri pada luka operasi

2. Riwayat Keluhan Utama

a. Mulai timbulnya : Setelah tindakan seksio cesarea yang

dilakukan pada tanggal 02 September

2014 jam 09.00 WIT

 b. Sifat keluhan : Menetap

c. Lokasi keluhan : Daerah Abdomen bagian bawah

d. Faktor predisposisi : Luka operasi

e. Keluhan lain yang menyertai

1) Badan terasa lemas.

2) Ibu mengatakan susah tidur dan sering terbangun

3) Masih sulit untuk melakukan pergerakan.

f. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : Sangat terganggu

g. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : Dengan beristirahat

3. Riwayat Kesehatan Lalu

a. Imunisasi yang pernah diperoleh : TT1 dan TT2 lengkap

b. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada

c. Riwayat opname : Tidak ada

d. Riwayat Operasi : Tidak pernah

e. Riwayat transfusi darah : Tidak pernah

f. Riwayat alergi makanan obat, dll : Tidak ada

g. Riwayat adiksi (rokok, obat, alkohol) : Tidak ada

4. Riwayat Reproduksi

a. Riwayat Haid

1) Menarche : 14 tahun

2) Siklus haid : 28-30 hari

3) Durasi haid : 4-6 hari

 4) Perlangsungan haid : Normal

5) Kelainan haid : Tidak ada

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : tidak ada

Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang

KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS

KE Tahun Umur Jenis Penolong Perlang Indikasi BB bayi Keadaan Lama
Minggu persalin sungan ibu menyusui
an
1 2006 38 mgg Normal Bidan Normal - lupa Baik 1 tahun 2
bulan
2010 40 mgg Normal Bidan Normal - lupa Baik 1 tahun 3
2 bulan
2012 40 mgg Normal Bidan Normal - lupa Baik 1 tahun 2
3 bulan
2014 38 mgg SC Dokter KPD 3000 gram Baik Sedang
4 menyusui

1) P: 4, A: 0

2) HPHT : lupa TP : -

c. Riwayat KB : Tidak pernah

5. Riwayat Pola Kegiatan Sehari-Hari

a. Kebutuhan nutrisi

Kebiasaan

a. Pola makan : Teratur

b. Jenis makanan dan minuman : Nasi, sayur, lauk, susu dan air putih

c. Frekuensi makan : 3-4 x sehari

d. Kebutuhan minum/cairan : 8 gelas / hari

e. Nafsu makan : Baik

f. Perubahan sekarang : ibu belum bisa makan.

b. Kebutuhan eliminasi

1. Kebiasaan BAK

a) Frekuensi BAK : 3–4 kali / hari

b) Warna / bau khas : kuning / pesing

c) Gangguan eliminasi BAK : Tidak ada

d) Perubahan sekarang : Klien menggunakan dower kateter

e) Jumlah Urine bag : 1900 cc pada saat dikaji

2. Kebiasaan BAB

a) Frekuensi : 2 x sehari

b) Warna / konsistensi : Kuning / lembek

c) Gangguan eliminasi BAB : Tidak ada

d) Perubahan sekaang : Klien belum BAB

c. Kebutuhan istirahat / tidur

Kebiasaan tidur :

1) Tidur siang : + 1-2 Jam

2) Tidur Malam : + 6- 8 Jam

Perubahan sekarang : Ibu mengatakan susah tidur dan sering

terbangun karena nyeri

d. Kebersihan diri / Personal Hygiene

1) Kebersihan diri : Bersih

2) Kebersihan badan : Bersih

3) Kebersihan gigi dan mulut : Bersih

 4) Kebersihan ginetalia : Kurang bersih karena ada pengeluaran

lochia rubra

5) Kebersihan kuku tangan dan kaki : Bersih

6) Kebersihan pakaian : Bersih

6. Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan ibu : Sesuai dengan umur

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Ekspresi wajah : Meringis

d. BB saat hamil : 56 kg

e. Tinggi badan : 151 cm

f. BB sekarang : Tidak ditimbang

g. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

1) Tekanan darah : 110/80 mmHg

2) Nadi : 82 x /menit

3) Suhu badan : 36,5 0 C

4) Pernapasan : 20 x / menit

h. Pemeriksaan Obstetrik

1) Inspeksi Kepala dan Rambut

a) Keadaan rambut : Bersih

b) Kebersihan rambut : Bersih

2.) Wajah dan Muka

a) Ekspresi wajah : Meringis

b) Pucat : Tidak ada

c) Odema : Tidak ada

d) Sianosis : Tidak ada

3) Mata

a) Kebersihan mata : Bersih

b) Konjungtiva : Merah muda

c) Sklera : Tidak ikterus

4) Hidung

a) Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri

b) Sekret hidung : Tidak ada

c) Polip : Tidak ada

5) Mulut / Gigi

a) Kebersihan mulut/gigi : Bersih

b) Keadaan gusi : Tidak ada perdarahan

c) Keadaan mukosa bibir : Lembab

d) Caries : Tidak ada

6) Telinga

a) Kebersihan telinga : Bersih

b) Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan

c) Sekret telinga : Tidak ada

d) Keadaan telinga luar : Tidak ada

7) Inspeksi/Palpasi leher

a) Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid

b) Tidak terdapat pembesaran vena jugularis

c) Tidak terdapat pembesaran arteri karotis

8) Inspeksi, palpasi dan auskultasi dada dan perut

Payudara

a) Nyeri tekan : Tidak ada

b) Pembengkakan : Tidak ada

c) Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri

d) Keadaan puting : Menonjol

e) Keadaan areola : Hiperpigmentasi

f) Kebersihan : Bersih

g) Kolostrum : Ada

9) Inspeksi dan Palpasi Abdomen

a) Kebersihan : Bersih

b) Ada luka operasi : Tampak luka operasi pada perut bagian bawah

dalam keadaan terbalut jenis insisi

melintang, luka operasi masih basah.

c) Kontraksi uterus : Baik

d) Tinggi fundus uteri : 2 jari bawah pusat

e) Posisi uterus : Di tengah

f) Kedaan uterus : Terabah bulat dan keras

 10) Inspeksi Vulva dan Perineum

a) Kebersihan vulva : Kurang bersih karena ada pengeluaran lochia rubra

b) Oedema : Tidak ada

c) Varices : Tidak ada

d) Tanda infeksi : Tidak ada

e) Jenis lochia : Rubra

f) Bau : Amis

g) Jumlah : 2-3 x ganti balutan / hari

h) Warna : Merah kehitaman

11) Ekstremitas

Ekstremitas atas

a) Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan

b) Oedema : Tidak ada

c) Nampak terpasang infus pada lengan kiri.

Ekstrimitas Bawah

a) Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan

b) Oedema : Tidak ada

c) Varices : Tidak ada

12) Anus

a) Hemoroid : Tidak ada

b) Oedema : Tidak ada

C. Early ambulation
 1. Miring : Belum dilakukan

2. Duduk : Belum dilakukan

3. Berjalan : Belum dilakukan

4. Ekspresi wajah meringis bila bergerak

D. Data Psikologis

1) Ekspresi wajah : Meringis

2) Adaptasi psikologis : Klien merasa tidak nyaman

3) Harapan klien dan keluarga : Cepat sembuh

4) Reaksi penerimaan anak : Sangat senang

E. Data Sosial

1) Hubungan dengan suami : Baik

2) Hubungan dengan anak : Baik

3) Hubungan dengan petugas : Baik

F. Data Spiritual

Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya agar cepat pulang di rumah

G. Data Tambahan

1) Hb : 11 gr %

H. Obat-Obatan

1) Infus gandeng botol pertama terpasang cairan NaCL drips oksitosin 2amp, dengan

kecepatan 20 tetes/menit, botol kedua terpasang cairan RL drips petidin 1amp, dan

ketorolac 1amp, kecepatan 16 tetes/menit.

2) Pemberian antibiotik dan analgetik

a. Ceftazidine 2x1 gram secara IV

b. Torasic 3x1 amp

c. Metronidazole drips 2x1

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif

1. Ibu mengatakan persalinan dilakukan dengan cara operasi sesar

2. Ibu mengeluh nyeri pada luka operasi
3. Ibu mengatakan masih sulit melakukan pergerakan
4. Ibu mengatakan badannya terasa lemas.
5. Ibu mengatakan susah tidur dan sering terbangun
6. Ibu mengatakan belum buang air besar

Data objektif

1. Pada saat dikaji bayi lahir pada tanggal 03 september 2014 dengan tindakan operasi
2. Nampak luka operasi pada perut bagian bawah.
3. Ekspresi wajah meringis.
4. Kontraksi uterus baik.
5. Uterus terabah keras
6. Ibu tampak lemas.
7. Nampak luka operasi pada perut bagian bawah dalam keadaan terbalut dengan jenis insisi

melintang.
8. Pengeluaran lokhia Rubra (merah kehitaman)
9. Ekspresi wajah nampak meringis bila bergerak.
10. Observasi tanda-tanda vital.
a. TD : 110/80 mmg
b. Nadi : 82 x/m
c. Suhu : 36,5 CO
d. Pernapasan: 20 x/m
STEP II. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual

Analisa dan Interpretasi Diagnosa Masalah

No Data Dasar
1 2
1. DS:
1. Klien mengatakan persalinan
dilakukn dengan operasi
DO:
1. P4 A0
2. Pada saat dikaji bayi lahir
pada tanggal 03 september
2014 dengan tindakan
operasi
3. Nampak luka operasi pada
perut bagian bawah g.
4. Kontraksi uterus baik.
5. Pengeluaran lokhia rubra
(merah kehitaman)
Data Aktual
3 4
Tindakan operasi seksio Diagnosa aktual
sesarea yaitu: suatu cara Post Sectio Cesarea
melahirkan janin dengan hari pertama
membuat sayatan pada dengan indikasi
dinding uterus melalui KPD
depan perut seksio sesarea
dilakukan atas beberapa
indikasi yang jelas
pembukaan yang tidak
maju-maju dan cefalo,
pelvic, disproporsio (CPD).
Sehingga untuk mencegah
komplikasi yang akan
terjadi pada saat persalinan
dan kelahiran maka
dilakukan seksio cesarea.

2
DS:
Dengan terputusnya jaringan Masalah aktual
1. Ibu mengatakan nyeri pada
saraf yang berada pada Nyeri luka operasi
luka operasi.
dinding perut dan dinding
2. Ibu menyatakan susah tidur
uterus pada saat
dan sering terjaga.
pembedahan, maka jaringan
3. Ibu mengatakan badannya
saraf yang berada pada
terasa lemas.
derah tersebut
4. Ibu mengeluh sulit bergerak.
menghantarkan inplus ke
susunan saraf pusat
DO:
(hipotalamus) yang
1. Ekspresi wajah meringis
dipresepsikan sebagai nyeri.
2. Konstrasi uterus baik
3. Uterus teraba keras
4. Nampak luka operasi pada
perut bagian bawah dalam
keadaan terbalut jenis insisi
melintang
5. Ibu nampak lemas.
6. Ekspresi wajah nampak
meringis bila bergerak.
 7. Observasi tanda-tanda vital.
a. TD : 110/80 mmg
b. Nadi : 82 x/m
c. Suhu : 36,5 CO
d. Pernapasan : 23 x/m

Step III. Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial

Analisa dan Interpretasi Diagnosa Masalah

No Data Dasar
Data Aktual
1 2 3 4
1. DS: Pada saat tindakan seksio Diagnosa potensial:
1. Klien mengatakan sesarea, terjadi perlukaan baik Infeksi luka operasi
persalinan dilakukn dengan pada dinding abdomen (kulit
operasi dan otot perut) dan pada
2. Ibu mengatakan merasa nyeri dinding uterus. Sewaktu insisi
pada luka operasi. (kulit diris), maka beberapa sel
epitel (lapisan sel yang
DO : menutupi semua permukaan
1. P1 A0 luar atau kulit), dan jaringan
2. Pada saat dikaji bayi lahir kulit akan mati, kemudian
ruang insisi akan disi oleh
pada tanggal 03 gumpalan darah. Hal ini dapat
september 2014 dengan menyebabkan luka masih
tindakan operasi basah pada hari pertama
3. Nampak luka operasi pada sehingga pergerakan yang
perut bagian bawah dalam terlalu dini dan terlalu sering
keadaan terbalut dengan jenis dapat mengakibatkan jahitan
insisi melintang. luka terlepas. Pada tahap ini
4. Kontraksi uterus baik. jaringan kulit belum dapat
5. Pengeluaran lokhia rubrah menyatu, karena fibroblast
(merah kehitaman) (pembentukkan jaringan) baru
6. Uterus terabah keras. mulai terbentuk pada hari ke 2-
3 setelah operasi

STEP IV. TINDAKAN SEGERA

 Tindakan segera tidak dilakukan, tetapi melakukan kolaborasi dengan Dokter

pemberian terapi antibiotik dan analgetik.

STEP V. Rencana Tindakan Asuhan kebidanan

 Diagnosa Masalah Rencana tindakan
NO Aktual/Masalah Tujuan Rasional
Intervensi
Potensial
1 2 3 4 5
1 Diagnosa aktual: Perlangsungan 1. Observasi tanda- 1. Tanda-tanda vital
G: IV, P:IV, A:0 nifas post seksio tanda vital merupakan salah
dengan sesarea satu indikator
Post Seksio Sesarea berlangsung untuk mengetahui
hari 1 (pertama) atas normal dengan keadaan umum
indikasi KPD kriteria: klien
 Keadaaan
umum 2. Observasi 2. Dengan
membaik pengeluaran mengobservasi
 Lokhia normal lokhia pengeluaran lokhia
 Luka operasi dapat mengetahui
membaik keadaan-keadaan
abnormal pada
masa nifas

3. Observasi cairan 3. Dengan

infus (input) mengobservasi
cairan infus dapat
mengetahui jumlah
cairan yang masuk
karena sebelum
dioperasi penderita
dipuasakan, maka
pemberian cairan
perinfus harus
cukup banyak dan
mengandung
elektrolit yang
diperlukan, agar
tidak terjadi
dehidrasi dan
komplikasi pada
organ-organ tubuh
lainnya.

4. Dengan
4. Anjurkan ibu memberikan ASI
memberikan ASI dapat merangsang
pada bayinya hipotalamus
mengeluarkan
hormon prolaktin
untuk
memperbanyak
produksi ASI dan
hormon oksitosin
untuk merangsang
 kontraksi uterus
sehingga dapat
mempercepat
involusio uterus
dan penyembuhan
luka

5. Mengobservasi
5. Observasi output output (urine)
dapat mengetahui
jumlah urine, serta
perkembangan
fungsi sistem
perkemihan

1. Dengan
2 Masalah Aktual: Nyeri luka dapat 1. Tatalaksana obat memberikan obat
Nyeri Luka Operasi berkurang analgetik yang anti nyeri dapat
dengan kriteria : telah di membantu
 Nyeri dapat instruksikan oleh mengurangi rasa
berkurang dokter nyeri
 Wajah ibu
tidak tampak
meringis bila 2. Dengan mobilisasi
bergerak 2. Ajarkan ibu secara bertahap
untuk mobilisasi dapat
secara bertahap mempercepat
proses
penyembuhan luka

1. Tanda-tanda infeksi
3 Masalah potensial: Tidak terjadi 1. Kaji tanda-tanda merupakan indikasi
Infeksi Luka Operasi infeksi dengan infeksi untuk mengetahui
kriteria : keadaan klien
1. Luka sectio sehingga dapat
caesarea segera dilakukan
kering perawatan
2. Tidak ada selanjutnya
tanda-tanda
infeksi: 2. Kerja secara 2. Dengan bekerja
- aseptic dan secara aseptic dan
Tidak ada kalor antisptic antiseptic dapat
- menghambat
Tidak ada masuk dan
dolor menyebar kuman
- pathogen penyebab
Tidak ada infeksi.
 rubor 3. Cuci tangan
- sebelum dan 3. Dengan mencuci
Tidak ada sesudah tangan dapat
Functio lesa melakukan mehilangkan
3. Tanda-tanda tindakan kuman pathogen
Vital normal. penyebab infeksi
4. Perawatan luka
operasi 4. Dengan mengganti
balutan maka
dapat mencegah
terjadinya infeksi
5. Ganti kain dan
pengalas klien 5. Dengan mengganti
yang kotor balutan dapat
mempercepat
penyembuhan pada
luka
6. Penatalaksanaan
pemberian obat 6. Obat antibiotik
antibiotik dapat membunuh
kuman phatogen
penyebab infeksi

Step VI / VII Implementasi dan Evaluasi Asuhan Kebidanan

NO. TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
1 2 3 4
1 Perlangsungan nifas Tgl : 02-09-2014 Tgl : 02-09-2014
post seksio sesarea Jam: 08.30 Wit Jam: 13.00 Wit
 berlangsung normal i. Mengobservasi tanda-tanda vital 1. Keadaan umum
dengan kriteria: Hasil : mulai membaik
 Keadaaan umum TD :110/80 mmHg 2. Luka masih basah
membaik N : 82 x / menit 3. Lokhia rubra
 Lokhia normal S : 36,5 °C
 Luka operasi P : 20 x / menit
membaik
2. Mengobservasi pengeluaran
lokhia : Hasil : Nampak lokhia
rubra (merah kehitaman) yang
keluar jalan lahir

3.Mengobservasi cairan infus

(input)
Hasil :
Tangan kiri terpasang infus cairan
NaCl drips oksitosin II ampul,
pettidin I ampul, ketrolac I ampul
dengan kecepatan 16 tetes / menit
dan tangan kanan terpasang infus
cairan RL dengan kecepatan 20
t/m

4.Membantu ibu memberikan ASI

pada bayinya
Hasil :
Refleks menghisap dan menelan
baik

5. Membuang urine takar

Hasil :
Jumlah urine 1900 cc

Tgl : 02-09-2014
2 Nyeri luka dapat Jam: 08.45 Wit Tgl : 10-02-2010
berkurang dengan 1. Penatalaksanaan obat analgetik Jam : 11.00 Wit
kriteria : yang telah di instruksikan oleh 1.Nyeri masih
1. Nyeri dapat dokter dirasakan
berkurang Hasil: 2.Wajah ibu tampak
2. Wajah ibu tidak Obat analgetik Suppositoria meringis bila
tampak meringis sudah diberikan bergerak
bila bergerak 2. Mengalihkan perhatian dengan
bercakap – cakap
Hasil :
Ibu merespon dengan bercerita

Tgl : 02-09-2014
3 Tidak terjadi infeksi Jam: 12.10 Wit Tgl : 02-09-2014
dengan kriteria 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi Jam: 12.15 Wit
1. Luka sectio hasil : Tidak ada tanda-tanda Tidak terjadi infeksi
 caesarea segera infeksi 1. Luka sectio
kering caesarea belum
2. Tidak ada tanda- 2. Bekerja secara aseptic dan kering
tanda infeksi: antisptic 2. Tidak ada tanda-
- tanda infeksi:
Tidak ada kalor 3. Mencuci tangan sebelum dan - Tidak ada kalor
- sesudah melakukan tindakan - Tidak ada dolor
Tidak ada dolor - Tidak ada
- 4. Mengganti balutan, hasil : - Functi lesa
Tidak ada Functio Balutan belum diganti (balutan 3. Tanda – tanda Vital
lesa diganti pada pasca operasi hari ke TD: 110 / 80 mmHg
3. Tanda – tanda Vital tiga) S : 36 0 C
normal : 5 Mengganti kain dan pengalas N : 80 x /menit
klien yang kotor P : 20 x /menit
hasil : Kain dan pengalas klien
sudah di ganti