LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An “ ” DENGAN GANGGUAN SISTEM

MUSKULOSKLETAL PADA KASUS BIBIR SUMBING DI RUANG GILI NANGGU
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

Tangaal pengkajian :
A. Pengkajian
Tanggal pengkajian :
Jam :
Ruang :
1. Data demografi
a. Identitas klien
Nama :
TTL :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama/suku :
Nomer RM :
b. Identitas orang tua
1) Ayah
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Agama/suku :
2) Ibu
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Agama/suku :
c. Identitas saudara kandung
No Nama Usia Hubungan Status kesehatan
1 Kakak Sehat
2 Kakak Sehat
2. Keluhan utama
Bibir atas terbelah
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Anak datang dengan Ibunya kerumah sakit pada tanggal 18-12-2021, Jam 17.00
WITA, dengan keluhan bibir atas terbelah, hanya bisa bicara beberapa kata, kontak
mata kurang, BB : 7,4 Kg
b. Riwayat penyakit masa lalu
1) Prenatal care
a) Pemeriksaan kehamilan/anc : 2 kali/bulan
b) Keluhan selama hamil : sakit pinggang, sering pipis
c) Riwayat minum obat : -
d) Kenaikan BB selama hamil : 5 Kg/Bulan
2) Natal
a) Tempat melahirkan : Rumah Sakit
b) Jenis persalinan normal : Normal
c) Penolong persalinan : Bidan
d) Cara untuk memudahan persalian : -
e) Komplikasi waktu lahir : Tidak ada
3) Post natal
a) Kondisi bayi : menangis, BBLR
b) Apakah anak mengalami :
 Penyakit yang pernah dialami : BBLR, TB paru
 Kecelakaan yang pernah dialami : tidak pernah
 Pernah alergi : tidak pernah
c. Riwayat penyakit keluarga
1) Penyakit anggota keluarga : penyakit paru
2) Genogram :
ISIK MESAK HEHEH
4. Riwayat imunisasi
No Imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1 BCG 1 bulan Panas
2 DPT (I, II, III) 3 bulan -
3 Polio (I, II, II, III, IV) 1 bulan -
4 Campak 9 bulan -
5 Hepatitis 7 bulan -
5. Riwayat tumbuh kembang
a. Pertumbuhan fisik
1) Berat badan
Sebelum sakit : 7.6 Kg
Sesudah sakit : 7.4 Kg
2) Tinggi badan :
Sebelum sakit : 70 M
Sesudah sakit : 70 CM
3) Waktu tumbuh gigi, usia : 10 bulan
4) Tanggal gigi, usia : 11 bulan
b. Perkembangan anak tiap tahap terkait
1) Motorik kasar
Sebelum sakit : lari, naik turun tangga
Sesudah sakit : lari, naik turun tangga
2) Motorik halus
Sebelum sakit : menumpuk 2 kubus
Sesudah sakit : menumpuk 2 kubus
3) Bahasa anak
Sebelum sakit : bahasa Indonesia dan daerah
Sesudah sakit : bahasa Indonesia dan daerah
4) Social anak
Sebelum sakit : bermain seperti anak pada umumnya
Sesudah sakit : bermain
6. Riwayat nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali disusui : baru lahir
2) Cara pemberian : ASI
3) Lama pemberian : sampai sekarang
b. Pemberian susu formula
1) Alasan pemberian : untuk pendukung
2) Jumlah pemberian : 2-3 botol perhari
3) Cara pemberian : botol dot
c. Pola perubahan nutrisi
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
0-6 bulan ASI 6 bulan
6-12 bulan ASI dan susu formula 12 bulan
Saat ini ASI dan susu formula 13 bulan
7. Riwayat psikososial
a. Anak tinggal di : Rumah
b. Lingkungan berada di : Perdesaan
c. Apakah rumah dekat dengan :
1) Apakah ada tangga yang bisa berbahay : Tidak ada
2) Apakah anak punya ruang bermain : Ada
d. Hubungan antar anggota keluarga : Baik
e. Paengaruh anak, siapa : Ibu
8. Riwayat spiritual
a. Support system dalam keluarga : Orang tua
b. Kegiatan keagamaa : Rutin
9. Reaksi hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1) Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : Bibir terbelah atas
2) Apakah dokter mencereritakan tentang kondisi anak : Iya
3) Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Sedih
4) Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Iya
5) Siapa yang akan tinggal dengan anak : Orang tua
b. Pemahanan anak tentang sakit dan rawat inap
1) Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS
2) Menurutmu apa penyebab kamu sakit
3) Apakah dokter menceritakan keadaanmu
4) Bagaimana rasanya dirawat di RS
10. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
Klien makan 3 kali sehari dengan ½ porsi
b. Cairan
Klien minum ASI dan Formula
c. Eliminasi
Klien BAB 2-3 kali sehari konsistensi normal, BAK 3-4 kali sehari warna dan bau
normal
d. Isitrahat tidur
Klien tidur 8-9 jam, terkadang tidur siang
e. Olah raga
Anak biasanya berlari-lari
f. Personal hygen
Masih bersihin sama orang tua
g. Aktivitas
Anak beraktivitas seperti biasa
 h. Rekreasi dan bermain
Anak bermain dengan senang terkadang anak di ajak pergi liburan
11. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. TTV :
1) TD : -
2) Nadi : 120 x/m
3) S : 36,6 C
4) RR : 28 x/menit.
c. Antropometri
1) TB : 70 CM
2) BB : 7.4 Kg
d. System pernafasan
Tidak ada gangguan
e. System kardio vaskuler
Tidak ada gangguan
f. System pencernaan
Tidak ada gangguan
g. System indra
1) Mata
Kontak mata kurang
2) Hidung
Tidak ada gangguan
3) Telinga
Tidak ada gangguan
h. System saraf
Tidak ada gangguan
i. System muskuloskletal
Tidak ada gangguan
j. System integument
Bibir terbelah di atas
k. System endokrin
Tidak ada gangguan
l. System perkemihan
Tidak ada gangguan
m. System reproduksi
Tidak ada gangguan
n. System imun
Tidak ada gangguan
 12. Terapi diagnostic
TULIS MESAK HEHEHE
13. Terapi
No Nama obat Dosis Rute Manfaat
1 Amoxicilin 3x1 Oral Antibiotic
2 Paracetamol 3x1 Oral Anti yeri, penurun panas
3 Gentamicin 4x1 Topical Antibiotic

14. Analisa data

Symptom Etiologi Problem
DS : Gangguan muskuloskletal Gangguan
Ibu anak mengatakan anaknya (bibir sumbing) komunikasi verbal
berbicara terbatah-batah tidak
jelas
DO :
1. Bibir tampak terbelah
2. Bicara terbatah-batah
3. Kontak mata kurang
4. BB : 7.4 Kg
5. TB : 70 CM

B. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan muskuloskletal (bibir
sumbing) di tandai dengan bibir tampak terbelah, bicara terbatah-batah, kontak mata
kurang, BB : 7.4 Kg, TB : 70 CM
C. Intervensi keperawatan
Hari/tgl No
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf
Jam DX
1 Setelah diberikan tindakan 1. Monitor proses kognitif,
keperawatan selama 3 x 24 jam anatomis dan fisiologis
nyeri dapat terkontrol, dengan yang berkaitan dengan
kriteria hasil : bicara
1. Kemampuan berbicara 2. Gunakan metode
meningkat komunikasi alternative
2. Kontak mata meningkat 3. Ulangi apa yang di
sampaikan pasien
4. Gunakan juru biacara
5. Rujuk ke ahli patologi
atau terapis
D. Implementasi keperawatan
Hari/tgl No
Implentasi Respon hasil Paraf
Jam DX
1 1. Memonitor proses kognitif, 1. Ibu anak mengatakan
anatomis dan fisiologis yang anaknya berbicara
berkaitan dengan bicara terbatah-batah tidak jelas
2. Menggunakan metode 2. Perawat menggunakan
komunikasi alternative komunikasi sambil anak
di ajak bercanda
3. Mengulangi apa yang di 3. Perawat mengulangi
sampaikan pasien kembali apa yang
diucapkan anak
4. Menggunakan juru biacara 4. Perawat dibantu oleh Ibu
anak
5. Merujuk ke ahli patologi atau 5. Anak di rencanakan akan
terapis oprasi

E. Evaluasi
Hari/tgl No
Catatan Perkembangan Paraf
Jam DX
1 S : Ibu anak mengatakan anaknya masih berbicara terbatah-
batah tidak jelas
O : Bibir tampak terbelah, bicara terbatah-batah, kontak mata
kurang, BB : 7.4 Kg, TB : 70 CM
A : Masalah belum teratasi
P : Intervemsi dilanjutkan