Keperawatan Anak

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An “Da” DENGAN TETRALOGY OF FALLOT

DI RUANG PERAWATAN ANAK RS IBNU SINA MAKASSAR

OLEH :
FENGKI AYU LESTARI
14420202087

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021
A. Pengkajian Ruang Perawatan Anak
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama/Nama panggilan : An “Da”
Tanggal lahir/usia : 10 November 2018
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tgl masuk : 15 Februari 2020
Tgl pengkajian : 16 Februari 2020
Diagnosa medik : Tetralogy of Fallot

b. Identitas Orang tua

1) Ayah 2) Ibu
Nama : Tn. D Nama : Ny “N”
Usia : 30 Tahun Usia : 28 Tahun
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Makassar Alamat : Makassar

c. Identitas Saudara Kandung

Status
No. Nama Usia Hubungan
kesehatan
1. An “T” 5 Tahun Kakak kandung Sehat

2. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang :
a) Keluhan Utama : Ibu klien mengatakan anaknya mengalami sesak
nafas sejak ±2 hari SMRS
 b) Keluhan Tambahan : Ibu klien mengatakan ketika menangis Bibir dan
ujung jari berwarna biru terutama bila anak menangis lama atau
beraktivitas berlebih
2) Prenatal care
b. Pemeriksaan kehamilan : 5 kali
c. Keluhan selama hamil : Ngidam, muntah muntah, flu dan demam,
d. Perawatan selama hamil : Vulva Hygiene dan payudara
e. Riwayat minum obat : Ibu anak pernah mengkomsumsi obat anti mual, dan
obat demam
f. Kenaikan BB selama hamil : 10 Kg
g. Imunisasi TT ( 1 ) kali
1) Natal :
a) Tempat melahirkan : Ibu klien mengatakan dirinya melahirkan di Rumah
Sakit
b) Lama dan jenis persalinan : selama kurang lebih 1 jam dan Persalinan
pervaginam
c) Penolong persalinan : dokter dan bidan
d) Cara untuk memudahkan persalinan : diberikan drips obat perangsang
e) Komplikasi waktu lahir : terjadi robek perineum
2) Post natal:
a) Kondisi bayi : BB lahir( 2.700 ) gram, PB ( 49 ) cm, LK ( 33 ) cm
b) Ibu klien mengatakan seiring bertambahnya usia kadang anak mengalami
kebiruan ketika menangis keras dan beraktivtas berlebih, kelelagan,
problem menyusui, BB anak tidak stabil dan sedikit progress:
 Penyakit yang pernah dialami : Batuk berulang kali, demam dan diare
 Kecelakaan yang dialami : Tidak Pernah
 Ibu klien mengatakan anak tidak memiliki alergi makanan
 Ibu klien mengatakan anak pernah mengkomsumsi obat demam, batuk
dan diare
  Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Ibu klien
mengatakan anak mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang
menurutnya lambat dibandingkan dengan kakaknya.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga:
a) Penyakit anggota keluarga : Ibu klien mengatakan dirinya pernah
mengalami sesak nafas dan bintik merah pada badan sebelum hamil
b) Genogram : Tiga generasi

30 28

K
Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Garis pernikahan

= Gari Keturunan

K = Pasien

b. Riwayat Immunisasi
Reaksi setelah
No Jenis Immunisasi Waktu pemberian
Pemberian
1 Hepatitis 0 Bulan Tidak ada
1 BCG 1 Bulan Demam
2 DPT (I, II, III)* 2, 3, dan 4 Bulan DPT I Demam,
DPT II Tidak Deman
DPT III Demam
3 Polio (I, II, III, IV)** 1, 2, 3, 4 Bulan Polio 1, 2, dan 4 Demam
 Polio 3 Tidak Demam
4 Campak 9 Bulan Tidak ada
5 MMR - -
Keterangan:
*Jelaskan tiap-tiap pemberian (I, II, III)
** Jelaskan tiap-tiap pemberian (I, II, III, dan IV)
c. Riwayat Tumbuh Kembang berikut ini:
1) Pertumbuhan Fisik
a) Berat badan : Sebelum Sakit: 9 Kg, Saat dikaji: 8 kg
b) Tinggi badan : 72 cm
c) Waktu tumbuh gigi : ( 9 ) bulan, Tanggal gigi : Belum
2) Perkembangan Tiap tahap:
Usia anak saat :
1. Berguling : 4 Bulan
2. Duduk : 8 Bulan
3. Merangkak : Belum (anak merayap)
4. Berdiri : 11 Bulan (masih di bantu)
5. Berjalan : Belum
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : Ibu klien mengatakan lupa
3) Bicara pertama kali : Belum
4) Berpakaian tanpa bantuan : Belum
d. Riwayat Nutrisi:
1) Pemberian ASI
a) Pertama kali disusui : Setelah lahir
b) Cara pemberian : Setiap kali menangis
c) Lama pemberian : 8 Bulan
2) Pemberian susu formula:
a) Alasan pemberian : usia 1 Bulan, karena tidak ada perubahan berat
badan yang signifikan dari BBL
b) Jumlah pemberian : Tidak menentu
c) Cara pemberian : dengan dot
 3) Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 4 Bulan ASI, Sufor ASI:8 Bulan
2. 4 – 6 Bulan ASI, Sufor ASI : 8 Bulan
3. 6 - 12 Bulan ASI, Sufor, MPASI ASI : 8 Bulan
4. Saat ini Sufor, MPASI Sampai sekarang

e. Riwayat Psikososial:
1) Anak tinggal di rumah bersama orang tuadan saudaranya
2) Lingkungan rumah berada di setengah kota
3) Rumah keluarga dekat sekolah , tidak terdapat tempat bermain , dan dirumah
anak tidak memiliki kamar tidur sendiri
4) Dirumah terdapat tangga yang cukup berbahaya bagi anak
5) Biasanya dirumah anak bermain diruang tamu
6) Hubungan antar anggota keluarga sangat harmonis
7) Anak diasuh oleh kedua orang tua, namun pada keadaan tertentu yang sangat
mendesak, anak kadang dititipkan ke tantenya, nenek/kakek
f. Riwayat Spiritual:
1) Keluarga saling mengsupport dalam keadaan apapun
2) Dirumah anak kadang ikut sholat ketika melihat orang tua sholat
g. Reaksi Hospitalisasi:
1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap:
a) Ibu membawa anaknya ke Rumah Sakit karena anak mengalami sesak dan
kebiruan saat menangis keras, kejadian ini sudah dialami anak sejak usia 8
bulan
b) Ibu klien mengatakan bahwa dokter terlah menceritakan tentang kondisi
anaknya
c) Ibu klien mengatakan dirinya dan suami merasa cukup cemas saat
mengetahui kondisi anaknya
2) Anak tinggal di rumah sakit ditemani kedua orang tuanya
h. Aktivitas sehari-hari
1) Nutrisi
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan 1 porsi ½ porsi
2. Menu makan Nasi lembek, ikan, sayur Bubur
3. Frekuensi 3 kali/hari 3x/hari
makan Tidak ada Tidak ada
4. Makanan Tidak ada Tidak ada
pantangan (kecuali saat anak
5. Pembatasan sesak)
pola makan Sendok/oral Sendok/oral
Tidak ada Bercerita
6. Cara makan
7. Ritual saat
makan

2) Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jeni Sufor, Air Putih Sufor, Air putih
s minuman 5 – 6 kali/hari (100 cc) 3 – 4 kali/hari
2. Fre -
kuensi minuman Minum -
3. Ke Minum, infus
butuhan cairan
4. Car
a pemenuhan

3) Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air
Besar)
1 .Tempat pembuangan Popok -
2.Frekuensi (waktu) 1x/2 hari -
3.Konsistensi Lunak -
4.Kesulitan Tidak ada -
 5.Obat pencahar Tidak ada -
BAK (Buang Air
Kecil)
1. Tempat pembuangan Popok Popok
2. Frekwensi Tidak tahu (4x ganti Tidak tahu (4x ganti
popok/hari) popok/hari)
3. Warna dan Bau Kuning, bau amis Kuning, bau amis
4. Volume Tidak tahu Tidak tahu
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

4) Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 2-3 jam 2-3 jam
- Malam 8-9 jam 6-8 jam
2. Pola tidur Cukup teratur Jam tidur berkurang,
klien kadang susah
tidur dan terlihat
gelisah
3. Kebiasaan sebelum tidur Cerita Cerita
4. Kesulitan tidur Tidak ada Kadank klien
terbangung karena
mengalami kesulitan
bernafas

5) Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada
3. Kondisi setelah olahraga Tidak ada Tidak ada
 6) Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Diguyur air Washlap
- Frekuensi 2x/hari 2x/hari
- Alat mandi Sabun Sabun, washlap
2. Cuci rambut
- Frekuensi 3x/minggu Belum pernah
- Cara disiram -
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1x/minggu Belum (nampak
- Cara Digunting kuku bersih)
4. Gosok gigi
- Frekuensi 2x/hari 2x/hari
- Cara Menggunakan sikat Menggunakan sikat
gigi anak gigi anak

7) Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain Berkurang
2. Pengaturan jadwal harian Tidak ada karena klien
3. Penggunaan alat bantu aktivitas Tidak ada kadang sesak
4. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada
8) Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah -
2. Waktu luang Bermain
3. Perasaan setelah rekreasi Senang
4. Waktu senggang klg Nonton, jalan
5. Kegiatan hari libur Kadang jalan-
jalan
i. Pemeriksaan Fisik (Head To To)
a) Keadaan umum klien
 Kesadaran : Compos Mentis (CM)
Kebersihan : Cukup bersih
b) Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5 oC
Nadi : 60x/menit
Respirasi : 30x/menit
Tekanan darah : 100/80 mmHg
c) Antropometri
Tinggi Badan : 72 cm
Berat Badan : 8 Kg
d) Sistem pernapasan
1) Hidung : Bentuk normal, secret tidak ada, tidak ada gerakan cuping
hidung
2) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada tumor, tidak
nyeri menelan
3) Dada : Gerakan dada simetris dan terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan
e) Sistem Cardio Vaskuler:
1) Conjunctiva nampak anemia, bibir pucat dan terjadi kebiruan setelah
anak beraktifitas, nadi lemah
2) Ukuran jantung membesar
3) Suara jantung : Terdengar bunyi Murmur
4) Capillary Refilling Time : ( >3 ) detik, Clubbing finger, nadi perifer
teraba lemah
f) Sistem Pencernaan :
Tidak ada Ikterus pada sclera, Bibir nampak kering , tidak ada stomatitis,
Abdomen nampak simetris, kemampuan menelan baik, Tidak ada nyeri,
turgor kulit baik tekan pada lambung da peristaltic usus normal

g) Sistem indra:
 Kelopak mata normal, Sklera mata nampak putih, pergerakan mata normal,
pupil dilatasi, visus 6/6
Pada hidung tidak ada secret dan tidak terjdi mimisan dan Keadaan daun
telinga normal, bersih, dan tidak ada penumpukkan serumen , fungsi
pendengaran cukup baik
h) Sistem saraf :
Fungsi persyarafan normal, perhatian cukup baik, berbicara masih terbatas,
koordinasi dan keseimbangan cukup baik, tonus otot dan kekuatan otot
lemah, refleks bisep (+) dan trisep (+).
i) Sistem Muskulo Skeletal :
Bentuk kepala normal, gerakan baik, belum mampu berjalan, tidak ada
pembengkakan kaki.
j) Sistem Integumen :
Kuli nampak bersih, kulit lembab, turgor baik, warna kulit sawo matang
k) Sistem Endokrin:
Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid, suhu tubuh normal
l) Sistem Perkemihan :
BAK normal, tidak ada nyeri tekan pubis, tidak ada nyeri berkemih, tidak
ada pembekakan palpebran, Frekuensi BAK tidak diketahui karena anak
menggunakan popok
m) Sistem Reproduksi :
Kebersihan cukup, bentuk normal dan tidak ada kelainan

j. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan ( 0 - 6 Tahun atau KPSP):

1. Motorik kasar :
a) Anak belum mampu berjalan sendiri
b) Anak sudah mampu berdiri sendiri selama 5 detik
2. Motorik halus :
a) Anak sudah mampu mempertemukan dua kubus kecil yang sudah dia pegang
b) Anak mengambil benda kecil seperti potongan kue dengan cara meraup
3. Bahasa :
 a) Anak sudah mampu mangatakan “papa” dan “mama”
b) Anak belum mampu menyebutkan namanya sendiri
4. Personal social :
a) Anak sudah mampu bertepuk tangan dan melambaikan tangan
b) Anak sudah mampu menunjuk apa yang diinginkannya

Catatan :
 Tentukan Usia Kronologis anak !!!
 Tentukan Garis Singgung pada Lembar Denvert II (Menilai 4 Sektor) !!

k. Test Diagnostik:
a) Laboratorium
Hasil Rujukan
HGB : 9 gr/dl (9.6 – 15,6)
HCT : 33,30 % (34 – 48)
WBC : 9.89/uL (5,5 – 17,5)
RBC : 4,27/uL (4.00 – 5.20)
PLT : 359/Ul (150 – 450)
MCH : 78.0fL (76 – 92)
MCH : 26.7pg (23 – 31)
MCHC : 34.2g/dL (32 – 36)
b) Radiologi
 Foto Rotgen

Boot Shaped (+)

Kesan : Tetralogy of Fallot
  Echo
- AV-VA Concordance
- Vena-vena bermuara pada tempat
- IAS intact, IVS mengalami defect
- PDA (-)
- Overridding Aorta (+)
- Katup pulmonal stenosis
Kesan : Tetralogy of Fallot

l. Terapi saat ini

Oksigen Binasal 2 L/menit
IVFD 22 tts/menit (micro)
B. Pengumpulan dan Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
- Ibu klien mengatakan anaknya sesak - Terdapat penggunaan otot bantu
sejak ± 2 hari SMRS pernafasan
- Ibu klien mengatakan ketika menangis - Klien kadang sesak
bibir dan ujung jari berwarna biru - Bibir pucat dan terjadi kebiruan setelah
terutama bila anak menangis lama atau anak beraktivitas
beraktivitas berlebih - Nadi lemah
- Ibu klien mengatakan seiring - Ukuran jantung membesar
bertambahnya usia kadang anaknya - Suara jantung terdengar bunyi murmur
mengalami kebiruan ketika menangis - Capillary refilling time : >3 detik
dan beraktivitas berlebih - Nadi perifer teraba lemah
- Ibu klien mengatakan BB anak tidak
- Nadi 60x/menit
stabil dan sedikit progres
- BB : 8kg
- TB : 72 cm

C. Patway berdasarkan masalah yang muncul

 Terpapar faktor eksogen

Kelainan jantung kongenital sianotik: tetralogy of fallot

Stenosis pulmonal Defect septum ventrikel

Obstruksi aliran Penurunan curah

darak ke paru-paru jantung

O2 dalam darah Hipoksemia

Kebutuhan O2 Sesak

Kelelahan tubuh Gangguan Pertukaran

Gas

Anoreksia

Terjadi Penurunan Defisit Nutrisi

BB

D. Analisa Data
Data Etiologi Problem
DS: Terpapar factor eksogen dan Penurunan curah jantung
- Ibu klien mengatakan endogen
ketika menangis bibir
dan ujung jari berwarna Kelainan jantung kongenital
biru terutama bila anak sianotik: tetralogy of fallot
menangis lama atau
beraktivitas berlebih Defect septum ventrikel
- Ibu klien mengatakan
seiring bertambahnya Penurunan curah jantung
usia kadang anaknya
mengalami kebiruan
ketika menangis dan
beraktivitas berlebih
DO :
- Bibir pucat dan terjadi
kebiruan setelah anak
beraktivitas
- Nadi lemah
- Ukuran jantung
membesar
- Suara jantung terdengar
bunyi murmur
- Capillary refilling time :
>3 detik
- Nadi perifer teraba
lemah
- Nadi 60x/menit

Stenosis pulmonal Gangguan pertukaran Gas

DS:
 - Ibu klien mengatakan
anaknya sesak sejak ± 2 Obstruksi aliran darah ke
hari SMRS paru-paru
- Ibu klien mengatakan
ketika menangis bibir
dan ujung jari berwarna O2 dalam darah
biru terutama bila anak
menangis lama Hipoksemia
DO:
- Terdapat penggunaan
otot bantu pernafasan sesak
- Bibir pucat
- Klien kadang sesak Gangguan pertukaran gas

DS: Hipoksemia Defisit Nutrisi

- Ibu klien mengatakan
BB anak tidak stabil dan Sesak
sedikit progres
DO: Kebutuhan o2
- BB : 8kg
- TB : 72 cm Kelelahan Tubuh

Anoreksia

Terjadi penurunan BB

Defisit Nutrisi

E. Prioritas masalah keperawatan

1. Penurunan curah jantung b.d malformasi jantung
2. Gangguan pertukaran gas b.d hipoksemia
3. Defisit nutrisi b.d penurunan berat badan
 RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSA
STANDAR LUARAN
Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan curah jantung
meningkat dengan kriteria hasil:
1. Kekuatan nadi perifer meningkat
2. Palpitasi menurun
3. Bradikardia menurun
4. Takikardia menurun
5. Gambaran EKG aritmia menurun
6. Dyspnea menurun
7. Ortopnea menurun
8. Murmur jantung menurun
9. Systemic vascular resitance menurun
10. Tekanan darah membaik
11. Pengisian kapiler membaik
12. Berat badan membaik
13. Central venous pressure (CVP)
membaik
INTERVENSI
Observasi:
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
jantung (melipiuti dyspnea, kelelahan, adema,
ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea,
peningkatan CVP)
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung (meliputi peningkatan berat
badan, hepatomogali, distensi, vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
pucat)
3. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah
ortostatik jika perlu)
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
sama
6. Monitor saturasi oksigen
7. Nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitas, yang mengurangi nyeri)
8. Monitor EKG 12 sadapan
Terapeutik
9. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
 10. Berikan diet jantung yang sesuai
11. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi
gaya hidup sehat
12. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
13. Berikan oksigen untuk mempertahakan saturasi
O2
Edukasi
14. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
15. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output harian
Kolaborasi
16. Rujuk ke program rehabilitasi jantung

Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

selama 1x24 jam diharapkan pertukaran gas 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
meningkat dengan kriteria hasil: napas
1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Monitor pola napas (seperti brdipnea, takipnea,
2. Dispnea menurun hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot,
3. Bunyi napas tambahan menurun ataksik)
4. Takikardia menurun 3. Monitor kemampun batuk efektiif
5. Pusing menurun 4. Monitor adanya produksi sputum
6. Diaphoresis menurun 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
 7. Gelisah menurun 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
8. Napas cuping hidung menurun 7. Auskultasi bunyi napas
9. PCO2 membaik 8. Monitor saturasi oksigen
10. PO2 membaik Terapeutik
11. sianosis membaik 9. Atur interval pemantauan respirasi
12. pola napas membaik 10. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
11. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauaan
12. Informasikan hasil pemantauaan ,jika perlu

Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

selama 1x24 jam diharapkan status nutrisi 1. Identifikasi status nutrisi
membaik dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
1. Porsi makan dihabiskan meningkat 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
2. Kekuatan otot menelan meningkat 4. Monitor asupan makanan
3. Serum albumin meningkat 5. Monitor BB
4. Pengetahuan tentang pilihan makanan Terapeutik
sehat meningkat 6. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
5. Sikap terhadap makanan/minuman sesuai
sesuai dengan tujuan kesehatan 7. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
meningkat konstipasi
6. Nyeri abdomen menurun 8. Berikan suplemen makanan jika perlu
7. Sariawan menurun
8. Diare menurun
9. Berat badan membaik
10. IMT membaik
11. Frekuensi makan membaik
12. Nafsu makan membaik
13. Bising usus membaik
Edukasi
9. Anjurkan posisi duduk jika mampu
10. Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
12. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan
jika perlu.