70

STUDI KASUS

ASKEP ANAK (4)

A. Pengkajian Pasien

I. Biodata

A. IdentitasKlien
1. Nama/Nama panggilan : An. N

2. Tgl lahir/usia : 11-04-2015 (3tahun 3bulan)

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Pendidikan :-

6. Alamat : Jln. Pangeran Rt:xx Rw: xx No: xx

7. Tgl masuk : 25-06-2018

8. Tgl pengkajian : 26-06-2018

9. Diagnosa medik : kejang demam sederhana

10. No RM : 0-26-6x-xx

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. Nama : Tn. M

b. Usia : 61 tahun

c. Pendidikan : Sma

d. Pekerjaan/sumberpenghasilan : Wiraswasta

e. Agama : Islam

f. Alamat : Jln. Pangeran Rt:xx Rw: xx No: xx

2. Ibu
70
a. Nama : Ny. N

b. Usia : 45 tahun
 71

c. Pendidikan : sma

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: ibu rumah tangga

e. Agama : islam

f. Alamat : Jln. Pangeran Rt:xx Rw: xx No: xx

C. Identitas Saudara Kandung

Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1. An. R 6 bulan Anak Meninggal

2. Nn. A 20 tahun Anak Sehat
3. An. R 4 tahun Anak Meninggal

Tabel 3.1 Identitas Saudara Kandung

II. RiwayatKesehatan

1. A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien An. N datang ke UGD diantar oleh kedua
orangtuanya dengan keluhan disertai kejang sejak 2 hari yang lalu, batuk-batuk dan
pilek sejak 3 hari yang lalu, pasien An. Nafsu makan menurun sejak 2 hari yang lalu
ketika demam. Pasien hanya mau minum susu, sun, air putih dan teh saja sejak 2 hari
yang lalu. Pasien mengalami demam tinggi pada malam hari, pasien mengalami
kejang sekitar 5 kali. Kejang terjadi pada kaki, tangan dan mata berputar-putar.
Kejang terjadi kurang dari 5 menit. Saatt demam ibu pasien memberikan kompres
menggunakan air hangat untuk
menurunkan demam dan memberikan obat paracetamol.
B. Keluhan Utama : kejang disertai demam

C. Riwayat Keluhan Utama : pasien kemarin pada saat dirumah

mengalami panas naik turun kurang lebih 2 hari disertai kejang tapi sebentar saja 1 x,
lalu ibu pasien membawa berobat ke RS Suaka insan sesampai di rumah sakit pasien
masih kejang disertai panas, batuk berdahak berwarna putih, pilek, nafsu makan
kurang. lalu dokter jaga ugd menyarankan agar pasien dirawat supaya dapat
penanganan yang maksimal.
D. Keluhan Pada Saat Pengkajian : saat pengkajian dengan mahasiswa peerawat pada
tanggal 26-06-2018 didapatkan data.ibu pasien mengatakan’’ pasien masih panas naik
turun,ada batuk-batuk tadi pagi dan ada keluar dahak berwarna putih dan juga sakit
tenggorokan. Pasien juga ada mengalami muntah 1x dan ada keluar darah sedikit,
TTV: T: 37,7’C, P: 123x/menit, R:25x/menit.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
 72

Ibu pasien mengatakan An.NA dulu pernah sakit batuk-batuk dan pilek saja dan orangtua
pasien membawa kepuskesmas saat An.NA sakit
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit menular, penyakit
jantung, diabetes, asma, hipertensi, dari keluarga juga tidak ada yang terkena kejang
selain putrinya.
4. Riwayat Kehamilan
Anak perempuan dari ibu Ny.N G4,P4,A0, ibu pasien mengatakan saat hamil ibu pasien
mengalami mual dan muntah tetapi hanya pada trimester ke II dan biasanya pada pagi
hari. Pada trimester III ibu mengalami sulit tidur. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap
minggu di posyandu,Riwayat terkena radiasi : tidak ada, Riwayat berat badan selama
hamil : 40 kg ,Riwayat Imunisasi TT : tidak ingat, Golongan darah ibu: O, Golongan
darah ayah : O dan saat hamil ibu pasien tidak ada mengkonsumsi obat-obatan atau jamu
5. Riwayat persalinan
Ibu pasien mengatakan pasien lahir secara normal dibantu oleh bidan dirumah sakit ansari
saleh banjarmasin, pasien lahir dengan keadaan sehat tidak ada kelainan atau pun
gangguan saat melahirkan nilai APGAR normal, BB saat lahir: 2700gram dan PB 48cm

A. RiwayatKesehatanKeluarga
Genogram

Keterangan:
: laki-laki ----- : tinggal serumah

: perempuan : pasien

:laki-laki meninggal : garis keturunan

: perempuan meninggal : garis pernikahan

 73

III. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Jenisimmunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi

BCG 3 bulan 1 Tidak ada 1

DPT (I,II,III) 2 bulan, 4 bulan,

3 Tidak ada 3
18 bulan

Polio (I,II,III,IV) Saat lahir,2

bulan,4 bulan, 6 4 Tidak ada 4
bulan

Campak 9 bulan, 24 bulan 2 Tidak ada 2

Tabel 3.2 Riwayat Immunisasi

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

Ibu pasien mengatakan pasien tidak mengalami keterlambatan dalam proses tumbuh
kembang.

A. PertumbuhanFisik
a. Berat badan : 15 kg
b. Tinggi badan : 93cm.
c. Waktu tumbuh gigi: 12 bulan
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat

a. Motorik kasar (normal)berguling) 4 bulan

b. Motorik halus (normal): (duduk,merangkak) 8 bulan
c. Bahasa (normal): (bicara ma,ma) 11 bulan
d. Personal sosial (normal): ( menunjuk,meminta mainan) 11 bulan
 58

e. Bicara pertama kali : 11 bulan dengan menyebutkan : mama papa

f. Berpakaian tanpa bantuan : -
V. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI : 0-10 bulan

B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : karena anak tidak mau minum asi lagi

2. Jumlah pemberian : 50cc 3x/hari

3. Cara pemberian : lewat dot

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0-2 tahun Asi dan susu formula, pentol Asi 10 bulan

(daging)
2 tahun
2 tahun – 3 tahun Sun,susu formula, bubur,
pentol ( daging), ikan, sayur 2 tahun
3 tahun – Sun, susu formula, bubur,
sekarang ikan, daging(pentol), sayur

Tabel 3.3 Pola PerubahanNutrisi Tiap Tahap

C. Kebutuhan cairan
Kebutuhan cairan klien: 110-
120 ml/kg/hari Kenaikan suhu
IWL:
IWL = (30 - 3 tahun) x 15 kgBB / 24 jam
IWL = 27 x 15 kgBB / 24 jam
IWL = 405 cc / 24 jam atau 16,875 cc / jam
D. Kebutuhan kalori

Kebutuhan kalori anak usia 1-3 tahun: 100(kkal/kgbb)

VI. Riwayat Psikososial

 Anak tinggal bersama : ayah dan ibu

 Di : rumah milik sendiri
 Lingkungan berada di : perkampungan
 Rumah dekat dengan : taman bermain
 59

A. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS DAN DO isi dari
pengkajian
2.
3.
 32

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

….………
 33

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama / umur : An. … / …. tahun … Bulan
Kamar :
Dokter :
Hari/ tanggal :
Diagnosa Keperawatan : ……………………………
TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL
4.