ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN MAKAN DAN
MINUM DI RUANG ANNA RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2022

OLEH
GERRY ANTONI

NIM 0310JJ11

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
2022
 FORMAT PENGKAJIAN
PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN 2022-2023

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Tn. A Jenis kelamin : L

/No.RM : 0-23-xx-xx
Usia : 52 Tahun
Tgl.MRS :18 Agustus 2022
Tgl.Pengkajian : 6 September 2022
Alamat : Jl.xxx
Status Pernikahan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Istri Klien
Kontak Keluarga Dekat : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : pada tanggal 18 Agustus saat dirumah mulai tadi malam sampai pagi ini klien
ngorok saat dibangunin tidak bangun-bangun, dan tidak sadarkan diri.

Saat Pengkajian : Istri klien mengatakan klien mengalami kelemahan fisik pada badan
sebelah kanan dengan skala otot :555 111 klien tampak lemah, klien tampak tidak mampu
555 111
bicara atau afasia, tidak mampu menggunakan ekspresi wajah atau tubuh. Tanda-tanda vital:
TD: 180/70 mmHg, P: 21x/menit, N: 70x/menit, S: 36,5 ° C, SPO2: 97%, infus yang
terpasang Nss 500ml 20tpm, terpasang NGT.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien dibawa oleh istrinya ke RS Suaka Insan pada tanggal 18 Agustus jam 10:00 dengan
keluhan mulai tadi malam sampai pagi ini klien ngorok saat dibangunin tidak bangun-
bangun, dan tidak sadarkan diri. Klien dipindahkan kebangsal Anna dengan keluhan klien
mengalami kelemahan fisik pada badan sebelah kanan 555 111
555 111
fisik klien tampak lemah, klien tampak tidak mampu bicara atau afasia, tidak mampu
menggunakan ekspresi wajah atau tubuh.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Penyakit yang Pernah Dialami, sebutkan : Hipertensi, Stroke
2. Riwayat :
a. Kecelakaan : Tidak
b. Operasi : Tidak
c. Alergi Obat : Tidak
d. Alergi makanan : Tidak
e. Alergi lain-lain : Tidak
 f. Merokok : Tidak
g. Alkohol : Tidak
h. Kopi : Ya
i. Lain-lain :-
j. Obat-obatan yang pernah digunakan:

E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

= laki-laki meninggal

= Laki-laki masih hidup

= perempuan masih hidup
= serumah
F. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum 0 3
2 Mandi 0 3
3 Berpakaian/berdandan 0 3
4 Toileting 0 3
5 Berpindah 0 3
6 Berjalan 0 3
7 Naik tangga 0 3

Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain:
G. POLA NUTRISI-METABOLIK

NO Keterangan SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet Nasi, sayur, buah, dan lauk Makan – makanan yang
pauk disediakan oleh pihak RS
seperti : bubur saring
2 Frekuensi 3 x sehari Teratur 3 x sehari teratur

3 Porsi yang dihabiskan 1 piring Sesuai porsi yang disediakan

dari RS

4 Komposisi Menu Nasi, sayur, buah, dan lauk Bubur saring

pauk
5 Pantangan Ada Ada / tidak ada
Ket :
6 Nafsu makan Normal Normal
7 Fluktuasi BB 6 bln terakhir
8 Sukar menelan Tidak Ya

9 Riw.penyembuhan luka N / cepat sembuh/ lama N / cepat sembuh/ lama

sembuh sembuh
Ket : Ket :
H. POLA ELIMINASI

NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :

1 Frekuensi 2-3x/hari 1x/hari

2 Warna Kuning Kuning

3 Kesulitan Tidak Tidak

BAB
Upaya Mengatasi:

4 Buang Air Kecil

(BAK):

5 Frekuensi 4-5x/hari/ minggu/bln 3-4x/hari/ minggu/bln

6 Jumlah
7 Warna Kuning Kuning

8 Kesulitan BAK Tidak Tidak

Upaya Mengatasi

I. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO Kegiatan SMRS MRS

1 Tidur siang Jam 13.00 s/d 14.30 Wita Jam 12.00 s/d 13.00 Wita
Nyaman Nyaman

2 Tidur malam Jam 22.00 s/d 05.00 Wita Jam 21.00 s/d 05.00 Wita
Nyaman Nyaman

3 Kebiasaan Ada Ket : cuci Tidak ada

sebelum tidur muka, berdoa
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
tidur
Upaya mengatasi:

J. POLA KEBERSIHAN DIRI

 NO Keterangan SMRS MRS
1 Mandi 3x/hari 1x/hari
Sabun : Sabun : ya
2 Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi
3 Keramas 2-3x/mgg tidak
Shampoo : ya
4 Gosok gigi 3x/hari 2x/hari
Pasta gigi : ya Pasta gigi : ya
Sikat gigi : pribadi Sikat gigi : pribadi /
5 Kesulitan Tidak Ya
Ket : karena penyakit yang
dialami
Upaya
Mengatasi

K. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

1. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( √ ) sebutkan : dibantu istri
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : perawatan diri
3. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : istri klien mengatakan jika stress atau
ada masalah klien sering bercerita pada istri
4. Harapan setelah menjalani perawatan : bisa beristirahat dan beraktivitas seperti semula
5. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : -

L. POLA PERAN HUBUNGAN

1. Peran dalam keluarga : kepala keluarga
2. Sistem pendukung : istri
3. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak , ket :
4. Upaya untuk mengatasi :

M. POLA KOMUNIKASI
1. Bahasa utama : Bahasa banjar
2. Bicara : mengerti pembicaraan orang lain
3. Afek :
4. Tempat tinggal : sendiri

N. POLA SEKSUALITAS
1. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada/tidak ada
2. Upaya mengatasi : tidak terkaji

O. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

1. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya ket : istri klien mengatakan sebelum masuk RS
klien selalu sholat 5 waktu
2. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : -
P. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS :E=4V=1M=6
c. TTV :
1) TD : 130/90 mmHg;
2) Nadi : 80 x/m
3) Suhu : 36 ᵒC
4) Pernafasan : 20 x/m
2. Kepala & Leher :
a. Kepala
1) Keluhan : tidak ada
2) Inspeksi : simetris, tidak ada ketombe, rambut beruban
3) Distribusi rambut : rata
4) Warna kulit kepala : putih
5) Kebersihan kulit kepala : bersih, beruban
6) Palpasi : massa abNormal : tidak ada
massa, tidak ada benjolan
7) Krepitasi : - / + , ket
Nyeri tekan : - / + , ket
b. Mata
1) Visus : …….....ka /......................ki;
2) Lapang pandang : normal
3) Inspeksi : simetris
4) Konjunctiva = anemis : ….ka/….ki sclera = icterik : ….ka/….ki
5) Palpebra = edema : ….ka/….ki ; lesi : ….ka/….ki
6) Perdarahan = tidak ada
7) Pupil = (….ka/….ki) reaksi thd cahaya ( ) isokor (√/ ) miosis
( ) Pin point ( ….ka/….ki) midriasis ( ….ka/….ki)
8) Tanda peradangan : - / + ,
9) Fungsi penglihatan : baik
10) Penggunaan alat bantu : ya / tidak, ket : ……………………….................................…
( ) minus ….ka/….ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ( ) silinder ….ka/….ki
c. Hidung
Inspeksi : Bentuk : simetris warna : normal
Perdarahan : tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
d. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi :
Warna bibir : normal
Mukosa bibir : kering
Mukosa dalam : kemerahan
Gigi : utuh
Gusi : normal
Lidah : kotor
Warna lidah : pucat
Pembengkakan tonsil : tidak
 ada
Sakit tenggorok : tidak ada
Gangguan bicara : ya
e. Telinga
Inspeksi : normal
Bentuk : simetris
Warna : normal
Posisi : Sejajar
Perdarahan : tidak ada
Serumen : tidak ada
Aroma : tidak berbau
Palpasi :
Gg pendengaran : tidak ada gangguan ; Alat bantu dengar : tidak , ket tidak menggunakan alat
bantu dengar
Tes rinne : ; weber :…...... ; scwabach : ......... ……………………..................
f. Leher
Inspeksi/ Palpasi : simetris, normal
Kekakuan :tidak ada kekakuan
JVD :
Deviasi trakea : normal, tidak ada deviasi
Pembesaran kelj. Tyroid : tidak ada
Pembesaran kelj.limfe : tidak ada
Nyeri : tidak ada nyeri
3. Dada/
Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal
Warna kulit dada : normal
Kondisi kulit dada : normal
Ekspansi dinding dada : simetris
Tanda peradangan : tidak ada tanda peradangan
Otot bantu nafas : retraksi interostae : - / +
retraksi suprasternal : - / +
Palpasi :
Massa abnormal : tidak ada massa abnormal, ket : mobilisasi
/ terfiksasi ; ukuran : Krepitasi : - / + ;
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan ; edema : tidak ada edema
emfisema sub cutis : - / + Letak ictus cordis :
Taktil fremitus : tidak terkaji, karena klien tidak mampu komunikasi.
Auskultasi:
Jantung
Aortic : ……………… Tricuspidal : ................................
Pulmonal : ....................... Mitral : ....................................
BJ abnormal : - / + , murmur / gallop / lainnya ..........................................................
 Paru :
Suara nafas : normal
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
Wheezing :-/+ Rhonki : -/+ Rales :-/+ Crakles : -/+
Perkusi :
Jantung
Pekak / lainnya , …………………………………
Batas jantung : normal
Paru
sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket
4. Payudara dan axila
Inspeksi :
Ukuran & bentuk : simetris
Putting susu : menonjol
Kondisi kulit : bersih
Palpasi :
Edema : tidak ada edema
Massa abnormal : tidak ada massa abnormal,
Nyeri : tidak ada nyeri
5. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : tidak ada bayangan vena abnormal
Kondisi kulit : normal
Palpasi :
Penegangan dinding abdomen : tidak ada penegangan
Edema : tidak ada edema
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Massa abnormal : tidak ada massa abnormal
Auskultasi:
Bising usus : ada , ket : 8x/menit
Perkusi : tympani
6. Genetalia
Inspeksi & Palpasi (pria) :
Kondisi kulit : bersih
Penis : normal
Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia / lainnya
..............................................................
pengerasan / lainnya ........................................................................................
…………………………
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya

7. Rectum
Inspeksi
Kondisi kulit sekitar anal : normal
 Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal )

Palpasi (rectal tusse):

Massa abnormal : tidak ada massa abnormal ; Nyeri : tidak ada nyeri
Pembesaran prostat : tidak ada
8. Ektremitas
Kontraktur : tidak ada kontraktur
Deformitas: tidak ada
Edema : tidak ada edema
Nyeri / nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : Trisep : + / ++/ +++/ ++++ Patella : + /
++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++ Plantar
(babinski ) : + / -
9. Kulit dan kuku
Kulit : Warna : normal
Tekstur : lembut
Jaringan parut : tidak ada
Turgor : elastis
Suhu (akral) : teraba hangat
Kuku : Warna : Cappilary Refill Time (CRT) : < 2 detik
Bentuk : normal

Q. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 15,6 14-16

Hematokrit 47,2 40-48
Leukosit 9,3 4-10
Trombosit 264 150-400
Eritrosit 5.60 4,5-5,5
MCV 84,3 81-99
MCH 27,8 28-33
MCHC 33,0 32-36
Darah Lengkap
Neutrofil Limfosit Ratio 2,69 <3.14
(NLR)
Absolute Limposit Count 2,418 >1.500/ul
(ALC)
DIFF Count
Basofil 0 0.0-1.0%
Eosinofil 0 1-3%
Stab Cell 2 2-6%
Segmen 70 50-70%
Limfosit 26 20-35%
Monosit 2 2-6%
R. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

No Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1. Candistatin 3x1 mg Membantu mengobati Hipersensitifitas
infeksi jamur jenis candida
dirongga mulut

2. Simciti 3x500 Digunakan untuk pasien Tidak digunakan pada

mg yang kehilangan kesadaran pasien yang hipersensitif
akibat kerusakan atau bedah terhadap citicoline
otak, trauma dan infark serta
infeksi serebral. Membantu
pemulihan ekstremitas atas
pada pasien dengan
hemiplegia yang menyertai
apopleksia serebral, untuk
terapi pasien dengan
paralisis ekstremitas bawah
yang relatif ringan dalam 1
tahun terakhir dan sedang
menjalani rehabilitasi serta
mendapat terapi obat oral
biasa.

3. A-B vask 1x1 Mengatasi tekanan darah Jangan digunakan oleh

tinggi (hipertensi) Hipersensitif terhadap
Mencegah nyeri dada amlodipine dan golongan
(angina pektoris) pada dihydropirydine
pasien dengan penyakit
jantung koroner
Mengobati penyakit yang
berkaitan dengan
penyempitan pembuluh
arteri coroner

4. Paramol 2x1 Penghilang rasa sakit dan Jangan diberikan pada

menurunkan suhu tubuh penderita
pada waktu demam hipersensitif/alergi
terhadap paracetamol.

5. Cortidex Obat golongan jangan menggunakan

kortikosteroid seperti
cortidex (dexamethasone)
digunakan untuk berbagai
kondisi inflamasi, misalnya
radang reumatik, radang
usus, radang pada ginjal,
radang pada mata, radang
karena asma dan radang
pada tempat lainnya.
obat ini untuk pasien
yang memiliki riwayat
hipersensitif pada obat
golongan kortikosteroid.
Cortidex
(dexamethasone),
sebaiknya tidak diberikan
pada pasien yang
menderita tukak
lambung, osteoporosis,
diabetes melitus, infeksi
jamur sistemik,
glaukoma, psikosis,
psikoneurosis berat,
penderita TBC aktif,
herpes zoster, herpes
simplex, infeksi virus
lain, sindroma Cushing
dan penderita dengan
gangguan fungsi ginjal.
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah

1. Faktor risiko: Stroke Risiko Perfusi Serebral

Tidak Efektif
2. Data Subjektif: Istri klien mengatakan Stroke Gangguan Mobilitas Fisik
klien mengalami kelemahan pada
badan sebelah kanan Penurunan kekuatan otot
Data Objektif:
- Skala otot 555 111
555 111
klien tampak lemah
3. Data Subjektif: istri klien mengatakan Stroke/ICH Gangguan Komunikasi
klien tidak mampu berbicara Verbal
Data Objektif: Gangguan
- Klien tampak afasia Neuromuskular
- Tampak tidak mampu
menggunakan ekspresi wajah atau
tubuh.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif dengan faktor risiko stroke
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d Skala otot 555 111
, klien tampak lemah 555 111
3. Gangguan Komunikasi Verbal b.d gangguan meuromuskular d.d Klien tampak afasia, klien
tampak tidak mampu menggunakan ekspresi wajah atau tubuh.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa : Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional Implementasi Evaluasi
Setelah dilakukan Manajemen Manajemen Peningkatan
Manajemen S:
tindakan keperawatan Peningkatan TIK TIK
peningkatan TIK
selama masa perawatan Observasi Observasi O : ku tampak sakit
diharapkan perfusi a. Identifikasi Observasi : a. mengidentifikasi sedang, kes, Somnolen,
perifer meningkat, penyebab penyebab peningkatan GCS E=4, V=1, M=6,
a. Untuk
dengan kriteria hasil: peningkatan TIK TIK infus NSS,
mengetahui
1. Tingkat kesadaran b. Monitor tanda atau b. Memonitor tanda atau
penyebab TD : 130/70 mmHg
meningkat: GCS: 14-15 gejala peningkatan gejala peningkatan TIK
peningkatan TIK
Compos mentis TIK A : masalah resiko
Terapeutik b. Untuk Terapeutik perfusi serebral tidak
a. Berikan posisi semi mengetahui tanda a.Memberikan posisi semi efektif belum teratasi
fowler dan gejala fowler
P : lanjutkan intervensi
peningkatan TIK
Terapeutik
a. Memberikan
rasa nyaman
Diagnosa : Gangguan Mobilitas Fisik
Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional Implementasi Evaluasi
Tujuan: Setelah Dukungan mobilisasi
Dukungan mobilisasi Dukungan mobilisasi S : Istri klien mengatakan
dilakukan tindakan Observasi:
klien masih belum dapat
keperawatan 1x24 jam a. Identifikasi adanya Observasi : Observasi :
menggerakan
diharapkan mobilitas nyeri atau keluhan
a. Untuk a. Mengidentifikasi adanya
fisik meningkat. fisik lainnya O : klien mengalami
Kriteria Hasil: mengetahui nyeri atau keluhan fisik
b. Identifikasi toleransi gangguang mobilitas
1. Kekuatan otot adanya nyeri atau lainya
fisik melakukan fisik, ku sakit sedang,
meningkat: Skala keluhan fisik
pergerakan b. Mengidentifikasi toleransi akral teraba hangat,
otot 555 555 lainya
c. Monitor frekuensi fisik melakukan GCS : E=4, V=1, M=6,
555 555 jantung dan tekanan b. Menentukan pergerakan infus NSS terpasang,
2. Kelemahan fisik darah sebelum batas gerakan NGT terpasang.
menurun memulai mobilisasi c. memonitor kondisi
yang akan
jantung dan tekanan darah TTV :
d. Monitor kondisi dilakukan
umum selama sebelum memulai
T = 36,5
melakukan c. Untuk mobilisasi
mobilisasi mengetahui P = 82x/menit
Terapeutik :
Terapeutik: perkembangan
R = 22x/menit
a. Fasilitasi aktivitas klien a. memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan d. Mengetahui mobilisasi dengan alat BP = 130/70 mmHg
alat bantu bantu
kondisi umum SpO2 = 97%
b. Fasilitasi melakukan klien selama b. memfasilitasi melakukan
pergerakan, jika A : masalah gangguan
dilakukan pergerakan, jika perlu
perlu mobilitas fisik belum
mobilisasi
c. Libatkan keluarga c. meliibatkan keluarga teratasi
untuk membantu Terapeutik : untuk membantu pasien
P : lanjutkan intervensi
pasien dalam a. Alat bantu untuk dalam meningkatkan
pergerkan
 meningkatkan
membantu klien Edukasi :
pergerakan
dalam mobilisasi a. menjelaskan tujuan dan
Edukasi
prosedur mobilisasi
a. Jelaskan tujuan dan b. Melatih bergerak
b. menganjurkan
prosedur mobilisasi
c. Untuk dapat melakukan mobilisasi
b. Anjurkan melakukan
membantu dalam dini
mobilisasi dini
klien bergerak
c. Ajarkan mobilisasi c. mengajarkan mobilisasi
sederhana yang Edukasi : sederhana yang harus
harus dilakukan dilakukan (mis. Duduk di
(mis. Duduk di a. Untuk memenuhi tempat tidur)
tempat tidur) kebutuhan dasar
(melakukan
aktivitas sehari-
hari)
b. Untuk membantu
mempertahankan
tonus otot
c. Untuk melatih
mobilisasi

Diagnosa : Gangguan Komunikasi Verbal

Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional Implementasi Evaluasi
Setelah dilakukan Promosi Komunikasi: Promosi Komunikasi:
Promosi S : Istri klien mengatakan
tindakan keperawatan Defisit Bicara Defisit Bicara
1x24 jam diharapkan 1. Observasi Monitor 1. mengobservasi Monitor
komunikasi Defisit klien masih belum bisa
espektasi meningkat proses kognitif, proses kognitif,
bicara mengeluarkan kata-kata
dengan kriteria hasil : anatomis, dan anatomis, dan fisiologis
1. Kemampuan fisiologis yang a. Untuk yang berkaitan dengan O : ku sakit sedang,
berbicara berkaitan dengan mengetahui bicara afasia, terpasang infus
meningkat bicara proses kognitif, Terapeutik NSS,
2. Kesesuaian Terapeutik anatomis dan a. Melakukan metode
TTV :
ekspresi a. Gunakan metode fisiologis yang komunikasi alternatif
wajah/tubuh komunikasi alternatif berhubungan b. Memodifikasi T = 36,5
meningkat b. Modifikasi dengan bicara lingkungan untuk
4. Kontak mata lingkungan untuk meminimalkan bantuan P = 82x/menit
Terapeutik :
meningkat meminimalkan c. Mengulangi apa yang R = 22x/menit
5. Afasia meningkat bantuan a. Untuk mudah disampaikan pasien
c. Ulangi apa yang d. Gunakan juru bicara, jika BP = 130/70 mmHg
memahami
disampaikan pasien komunikasi perlu SpO2 = 97%
d. Gunakan juru bicara, Edukasi
jika perlu b. Lingkungan yang 1. Menganjurkan bicara A : masalah belum
Edukasi dimodifikasi perlahan teratasi
a. Anjurkan bicara dapat Kolaborasi
meminimalkan P : lanjutkan intervensi
perlahan
bantuan a. Rujukan ke ahli patologi
Kolaborasi
atau terapi
a. Rujuk ke ahli c. Untuk melatih
patologi atau terapi bicara
d. Untuk
mempermudah
melatih bicara
Edukasi :
a. Sebagai
permulaan
 Latihan
dilakukan
perlahan untuk
mempermudah
Kolaborasi :
a. Untuk
mempercepat
penyembuhan
dan
mendapatkan
penanganan
yang tepat
CATATAN PERKEMBANGAN
TGL DIAGNOSA EVALUASI PARAF
08/09/2022 Gangguan Mobilitas S : pasien tidak dapat melakukan aktivitas secara
Fisik b.d penurunan mandiri, aktivitas masih dibantu orang lain,
kekuatan otot d.d rentang gerak pasif.
Skala otot 555 111
555 111 O : pasien mengalami gangguan mobilitas fisik,
klien tampak lemah kes, CM, GCS : E=4, V=1, M=6,
TTV :
TD = 130/80 mmHg
T = 36, ℃
P = 88 x/mnt
R = 22 x/mn
SpO2 = 98%

A : masalah gangguan mobilitas fisik belum

teratasi

P : intervensi ROM pasif dan ubah posisi 2 jam

lanjutkan

I:

E:

09/09/2022 S:

O:

A:

P:

I:

E
10/10/2022

08/09/2022 Gangguan S : istri klien mengatakan klien masih tidak dapat

Komunikasi Verbal bicara
b.d gangguan
meuromuskular d.d O : klien tampak sakit sedang, masih belun bisa
Klien tampak afasia, bicara, kes CM, afhasia,
klien tampak tidak TTV :
mampu TD = 130/80 mmHg
menggunakan T = 36, ℃
ekspresi wajah atau P = 88 x/mnt
tubuh. R = 22 x/mnt
SpO2 = 98%
 A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

I:

E:
08/09/2022 Risiko Perfusi S:-
Serebral Tidak
Efektif dengan O : klien tampak sakit sedang, GCS, E=4, V=1,
faktor risiko stroke M=6, terpasang infus NSS.
TTV :
TD = 130/80 mmHg
T = 36, ℃
P = 88 x/mnt
R = 22 x/mnt
SpO2 = 98%

A : masalah belum teratasi

P : ukur ttv, observasi ku pasien, bantu ADL,

I:

E:
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1.

Jakarta : PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1.

Jakarta : PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1.

Jakarta : PPNI

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Reguler Page 21