ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN SIRKULASI
DIRUANG MARIA RUMAH SAKIT SUAKA INSAN BANJARMASIN

OLEH :
KRISNA
113063J122013

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Pada Ny. L Usia 77 Tahun Dengan Gangguan Pemenuhan Sirkulasi Di Ruang Maria

RS Suaka Insan Banjarmasin oleh Krisna. Laporan pendahuluan ini telah diperiksa dan disetujui oleh

Preseptor Akademik dan Peseptor Klinik pada tanggal 18 September 2022.

Menyetujui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Maria Silvana Dhawo, MHPEd Sisilia Sitim, S.Kep., Ners

Mengetahui,

Ketua PSIK & Profesi Ners Kepala Ruangan

Theresia Jamini, S.Kep., Ners., M.Kep Sisilia Sitim, S.Kep., Ners

 PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

2022-2023

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Ny. L Jenis kelamin : P

No.RM : 0-xx-xx-xx
Usia : 77 tahun
Tgl.MRS : 16 September 2022
Tgl.Pengkajian : 16 September 2022,
Alamat : Jln. Rantauan Timur 7. No.15, Banjarmasin
Status Pernikahan : Belum menikah
Agama : Katolik
Suku : Dayak Pontianak
Pendidikan terakhir: -
Pekerjaan : Biarawati
Lama Bekerja : 50 tahun
Sumber Informasi : Pasien
Kontak Keluarga Dekat : Ny. M

B. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : tanggal 16/09/22 pasien dibawa dari UGD ke bangsal M menggunakan brankar dengan
terpasang infus asering dan oksigen portable. Pasien mengatakan sejak 2 hari ini tubuh terasa lemah
terutama pada tubuh sebelah kanan. Sebelumnya pasien sudah dirawat di RS. Muara Teweh pada 1 hari
yang lalu. Keadaan umum pasien tampak lemas, kesadaran compos mentis, GCS: E4V5M6, dan akral
hangat. Hasil pemeriksaan TTV; TD: 169/76 mmHg, frekuensi napas: 23 x/m, frekuensi nadi: 74 x/m,
suhu, 36,4℃, SPO2: 96%, bicara sedikit pelo, tonus otot 1111 5555
2222 5555
Saat Pengkajian : tanggal 16/09/22 pasien mengatakan tubuh sebelah kanan lemah dan sulit
menggerakan ekstremitas kanan atas dan bawah. Sebelumnya pasien sudah dirawat di RS. Muara
Teweh pada 1 hari yang lalu, BAK lancar dan 2 hari belum BAB. Pasien tampak terbaring dengan
terpasang infus NS 20 tpm. Keadaan umum pasien tampak lemas, kesadaran compos mentis, GCS:
 E4V5M6, dan akral teraba hangat. Hasil pemeriksaan TTV; TD: 160/90 mmHg, frekuensi napas: 22
x/m, frekuensi nadi: 82 x/m, suhu, 36,4℃, SPO2: 95%, bicara sedikit pelo, tonus otot 2222 5555
2222 5555

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Hipertensi + Stroke Infark
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Penyakit yang Pernah Dialami, sebutkan : Tidak ada (pasien tidak memiliki riwayat penyakit
terdahulu dan pasien rutin melakukan pemeriksaan TD)
2. Riwayat :
a. Kecelakaan : Tidak
b. Operasi : Tidak
c. Alergi Obat : Tidak
d. Alergi makanan : Tidak
e. Alergi lain-lain : Tidak
f. Merokok : Tidak
g. Alkohol : Tidak
h. Kopi : Tidak
i. Lain-lain : Ya : minum teh
j. Obat-obatan yang pernah digunakan: -

E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

L
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien Ny. L
L
: Meninggal

F. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum 0 2
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/berdandan 0 2
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 3
6 Berjalan 0 3
7 Naik tangga 0 3

Ket :
0= mandiri
1= alat bantu
2= dibantu orang lain
3= dibantu orang lain
dan alat
4 = tidak mampu

Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain:

G. POLA NUTRISI-METABOLIK

NO Keterangan SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet
2 Frekuensi
3 Porsi yang dihabiskan
4 Komposisi Menu
5 Pantangan
- Diet rendah garam - Daging tinggi lemak
- Makanan dan minuman - Minuman mengandung
mengandung kadar gula kafein (kopi, teh, cola)
tinggi - Makanan berminyak
3 x sehari 3 x sehari
teratur teratur
1 Piring dan kadang-kadang Setengah mangkok
hanya setengah piring
- Sayur (bayam hijau, daun - Bubur
selada, sawi, kubis, - Sayur (wortel, kubis, bayam
brokoli) hijau)
- Daging (ayam) dan telur - Buah-buahan
- Buah-buahan
Tidak ada Tidak ada

6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun

7 Fluktuasi BB 6 bln terakhir
8 Sukar menelan Tidak Tidak

9 Riw.penyembuhan luka Normal Lama sembuh

H. POLA ELIMINASI
NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :

1 Frekuensi 2 x/hari - x/hari

2 Warna Kuning -

3 Kesulitan Tidak Ya
BAB
Masalah : resiko konstipasi
Upaya Mengatasi: melakukan kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat 1 strip
supositoria (10 mg)
Buang Air Kecil
(BAK) :

5 Frekuensi 7 x/hari 6 x/hari

6 Jumlah - -
7 Warna Kuning Kuning

8 Kesulitan BAK Tidak Tidak

Upaya Mengatasi : tidak ada masalah pada kebutuhan eliminasi urine

I. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO Kegiatan SMRS MRS

1 Tidur siang Jam 14.00 s/d 15.00 pm Jam 12 s/d 14.00 pm
Nyaman Nyaman

2 Tidur malam Jam 20.00 s/d 04.00 am Jam 10 s/d 05.00 am

Nyaman Nyaman

3 Kebiasaan Ada Ada

sebelum tidur Ket : Berdoa Ket : Berdoa
 4 Kesulitan Ada / tidak ada, Tidak ada
tidur Ket :
Upaya mengatasi: Tidak ada masalah pada kebutuhan tidur & istirahat

J. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO Keterangan SMRS MRS
1 Mandi 2 x/hari 1 x/hari
Sabun : ya Sabun : ya
2 Handuk Ya / tidak Ya
Pribadi / bergantian Pribadi
3 Keramas 3 x/mgg Belum ada keramas selama di
Shampoo : ya / tidak rumah sakit

4 Gosok gigi 2 x/hari 1 x/hari

Pasta gigi : ya Pasta gigi : ya
Sikat gigi : pribadi Menggunakan kassa dan lidi kapas
5 Kesulitan Tidak Ya
Ket : tubuh sebelah kanan terasa
lemah, sehingga ADL pasien harus
dibantu oleh orang lain
Masalah : Kelemahan pada tubuh sebelah kanan
Upaya Bantu ADL pasien dan libatkan keluarga
Mengatasi :

K. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

1. Pengambil keputusan : dibantu orang lain (saudara/suster-suster sekongregasi)
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : perawatan diri
3. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : berdoa dan bercerita kepada orang lain
4. Harapan setelah menjalani perawatan : tubuh sebelah kanan dapat digerakkan kembali
5. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : tidak dapat melakukan aktivitas secara aktif
L. POLA PERAN HUBUNGAN
1. Peran dalam keluarga : sebagai seorang saudara

2. Sistem pendukung : saudari satu kongregasi suster fransiskus dina (SFD) dan k e p o n a k a n
3. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak ada

4. Upaya untuk mengatasi : tidak ada masalah peran/ hubungan

M. POLA KOMUNIKASI

1. Bahasa utama : Indonesia

2. Bicara : normal, sedikit pelo, dan mengerti pembicaraan orang lain
3. Afek : tenang
4. Tempat tinggal : susteran SFD Banjarmasin

N. POLA SEKSUALITAS
1. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada
2. Upaya mengatasi : tidak ada masalah

O. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

1. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya, ket : pasien mengatakan Tuhan adalah segalanya
2. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : suster-suster melakukan kunjungan doa pada
malam hari jam 20.00 am bersama dengan pasien.

P. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : E4V5M6
c. TTV :
1) TD : 169/76 mmHg
Mean Arterial Pressure (MAP) : 2 x (diastole) + sistole

3
2 x (76) + 169 321
= = 107 mmHg
3 3
Menurut JNC VII (2003), nilai MAP seorang individu dikatakan bukan penderita hipertensi
jika memiliki nilai < 106 mmHg (Rusdiansyah, 2019).
 2) Nadi : 74 x/m
3) Suhu : 364 ᵒC
4) Pernafasan : 23 x/m
2. Kepala & Leher :
a. Kepala
1) Keluhan : tidak pusing/ sakit kepala/ migren
2) Inspeksi : bulat
3) Distribusi rambut : rata
4) Warna kulit kepala : putih
5) Kebersihan kulit kepala : bersih
6) Palpasi : massa abNormal : tidak ada
Krepitasi :-
Nyeri tekan :-
b. Mata
1) Visus : + ka/ki
2) Lapang pandang : normal
3) Inspeksi : simetris ka/ki
4) Konjunctiva = tidak anemis ka/ki, sclera = tidak icterik ka/ki
5) Palpebra = edema : - ka/ki ; lesi : - ka/ki
6) Perdarahan = - ka/ki
7) Pupil = (+ ka/ki) reaksi thd cahaya; (√) isokor (+ k a / k i );
miosis(√) Pin point (+ ka/ki); midriasis ( + ka/ki)
8) Tanda peradangan : -
9) Fungsi penglihatan : baik
10) Penggunaan alat bantu : tidak
c. Hidung
Inspeksi : Bentuk : simetris ka.ki; warna : normal
Perdarahan : -
Palpasi : Nyeri tekan : -

d. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi :
Warna bibir : sedikit pucat
Mukosa bibir : lembab
 Mukosa dalam : tidak ada lesi/ ulkus/ kemerahan
Gigi : ada yang ompong dan sedikit kotor
Gusi : normal dan tidak ada lesi/ bengkak/ perdarahan

Lidah : normal dan bersih

Warna lidah : merah muda
Pembengkakan tonsil : -
Sakit tenggorok : -
Gangguan bicara : -

e. Telinga
Inspeksi
Bentuk : simteris ka/ki
Warna : sewarna dengan tubuh pasien
Posisi : Sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : - , massa : -
Serumen : + , warna : keruh
Aroma : tidak berbau
Palpasi : Nyeri : -
Gg pendengaran : - ; Alat bantu dengar : -
Tes rinne : + ka/ki ; weber : +; scwabach : +
f. Leher
Inspeksi/ Palpasi
Kekakuan : -
JVD : -
Deviasi trakea : -
Pembesaran kelj. Tyroid : -
Pembesaran kelj.limfe : -
Nyeri : -
3. Dada/Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal
Warna kulit dada : normal
Kondisi kulit dada : tidak ada intake/ lesi/ abrasi/ ulkus
Ekspansi dinding dada : asimetris
Tanda peradangan : -,
Otot bantu nafas : retraksi interostae : -
retraksi suprasternal : -
Palpasi :
Massa abnormal : -
Krepitasi : -
Nyeri tekan : - ; edema : - ; emfisema sub cutis : -
Letak ictus cordis : +
Taktil fremitus : +
Auskultasi:
Jantung
Aortic : + Tricuspidal : +
Pulmonal : + Mitral : +
BJ abnormal : -

Paru :
Suara nafas : normal
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
Wheezing :-, Rhonki : -, Rales :-, Crakles : -
Perkusi:
Jantung : pekak
Batas jantung : melebar
Paru : sonor
4. Payudara dan axila
Inspeksi :
Ukuran & bentuk : simetris ka/ki
Puting susu : menonjol sedikit
Kondisi kulit : bersih
Palpasi :
Edema : -
Massa abnormal : -
Nyeri : -
5. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : -
Kondisi kulit : normal dan tidak ada lesi/ abrasi/ ulkus/ striae
Palpasi
Penegangan dinding abdomen : -
Edema : -
Nyeri tekan : -
Massa abnormal : -
Auskultasi:
Bising usus : + , ket : 3-7 x/m
Perkusi : timpani
6. Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih dan tidak ada lesi/ luka/ nyeri
Labia mayora : simetris, bersih, dan tiak ada nyeri
Labia minora : simetris, bersih, dan tidak nyeri
Orificium urethra : normal dan tidak ada rabas/ lesi/ edema
Canal inguinal : normal dan tidak ada hernia
7. Rectum
Inspeksi
Kondisi kulit sekitar anal : normal dan tidak ada ruam dan peradangan

Hemoroid : -
 Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : - ; Nodul : - ; Nyeri : -
8. Ekstremitas
Kontraktur : -
Deformitas: -
Edema : -
Nyeri/ nyeri tekan : -
Kekuatan otot :
a. Ekstremitas kanan atas pada otot jari-jari, pergelangan tangan, siku, dan bahu memiliki skala 2,
yaitu gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
b. Ekstremitas kanan bawah pada otot jari-jari, tungkai bawah, lutut, dan pinggang memiliki skala
2, yaitu gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
c. Ekstremitas kiri atas pada otot jari-jari, pergelangan tangan, siku, dan bahu memiliki skala 5,
yaitu gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan penahanan penuh
d. Ekstremitas kiri bawah pada otot jari-jari, tungkai bawah, lutut, dan pinggang memiliki skala 5,
yaitu gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan penahanan penuh
2222 5555
2222 5555
Bisep : - ka / + ki
Trisep : - ka / + ki
Patella : - ka / + ki
Achiles : - ka / + ki
Plantar (babinski) : - ka/ + ki
9. Kulit dan kuku
Kulit : Warna : normal
Tekstur : lembut
Jaringan parut :-
Turgor : elastis
Suhu (akral) : hangat (364℃)
Kuku : Warna : Cappilary Refill Time (CRT) : < 2 detik
Bentuk : normal
Q. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Throrax AP dan MSCT Kepala
No Hari/tgl Hasil Normal Alasan pemeriksaan Analisa
(keadaan pasien) analisa
1 Jumat, COR Kesan Jantung tidak - Terjadi kelemahan pada tubuh Menurut keterangan :
16/9/22 Membesar membesar sebelah kanan Cor adalah bahasa latin dari jantung
- Terjadi bibir perot, namun yang membesar dari ukuran jantung
bicara masih jelas yang normal. Kelainan jantung yang
membesar dapat disebabkan hipertensi,
penyakit jantung coroner, penyakit
ginjal, penyakit paru, dan anemia.
2 Jumat, Acut Infarct Right Tidak terdapat - Terjadi kelemahan pada tubuh
Menurut keterangan :
19/09/22 External Capsul Infarct sebelah kanan
- Terjadi bibir perot, namun - Stroke infark atau infark serebral
bicara masih jelas adalah suatu kondisi ketika aliran

- Hasil TTV : darah di otak tersumbat, sehingga

TD : menyebabkan kerusakan pada

169/76 mmHg jaringan otak.

Nadi : 74 x/m - Kerusakan ini terjadi karena jaringan

Suhu : 364 ᵒC otak tidak mendapatkan oksigen yang
Pernafasan: 23 x/m cukup. Tanpa oksigen yang cukup, sel
 dan jaringan otak akan mengalami
kerusakan dan mati.

- Stroke infark disebut juga

stroke iskemik atau stroke non
hemoragik. Tidak seperti
stroke hemoragik , stroke infark tidak
disebabkan oleh perdarahan. Kondisi
ini merupakan dampak dari kurangnya
suplai oksigen ke otak yang
disebabkan oleh penyumbatan pada
pembuluh darah arteri otak.

Pemeriksaan Darah
No Hari/ Jenis Nilai Hasil Alasan Pemeriksaan Analisa
Tgl Normal
1 Jumat, Cholestero <200 285 - Pasien tampak lemah pada
Menurut keterangan:
16/9/22 l total tubuh sebelah kanan
- TD : 169/76 mmHg Kolesterol adalah metabolit yang
mengandung lemak sterol yang
ditemukan pada membran sel dan
disirkulasikan dalam plasma darah.
 Kolesterol yang berlebihan bisa
menumpuk di pembuluh darah
sehingga meningkatkan risiko
terjadinya serangan jantung dan stroke.

Kolesterol adalah lemak seperti

lilin yang diproduksi oleh hati. Tubuh
membutuhkan kolesterol untuk
memproduksi sel-sel sehat dan
sejumlah hormone.
2 Jumat, LDL <150 mg/dl 161 mg/dl - Pasien tampak lemah pada
Menurut keterangan:
16/09/22 tubuh sebelah kanan
- TD : 169/76 mmHg Low-density
lipoprotein (LDL). Kolesterol LDL
adalah yang bisa disebut sebagai
kolesterol jahat karena kolesterol ini
dapat menumpuk pada dinding arteri,
lalu mengeras, dan menyempitkan
saluran darah.

Tingginya kadar kolesterol jahat

berkaitan dengan peningkatan risiko
 penyakit kardiovaskular meliputi
penyakit jantung koroner, stroke dan
penyakit vaskular periferal yang dapat
terjadi pada usia berapapun.

R. Dx. MEDIS

Stroke Infark
S. TERAPI/ PENGOBATAN
Nama Obat/ Indikasi/ Alasan Mekanisme aksi Efek samping utama Kontraindikasi obat Peran dan tanggung
Rute/ Dosis pemberian jawab perawat
Dulcolax Mengatasi sembelit Dulcolax  Sensasi terbakar di Obstruksi usus, kondisi Pre :
Suppositoria atau konstipasi, dan Supositoria memili dubur abdomen yang - Mengkaji riw. Alergi
untuk ki zat aktif  Nyeri atau kram memerlukan - Menggunakan prinsip
Rute: membersihkan usus Bisakodil yang perut pembedahan akut, benar dalam
Lubang sebelum dilakukan merangsang  Lemas apendisitis, penyakit pemberian obat
dubur operasi usus atau pergerakan pada  Diare inflamasi usus besar - Menjelaskan efek
pemeriksaan medis usus besar sehingga  Mual atau muntah akut, dehidrasi berat, samping obat
Dosis: tertentu, mempermudah  Pusing hipersensitif terhadap
1 strip seperti kolonoskopi pengeluaran triarilmetan, dan ileus. Post :
supositoria kotoran atau BAB. - Observasi efek samping
(10mg) obat
dalam sekali - Observasi efek terapi
penggunaan. obat
- Observasi tanda-tanda
alergi
Amlodipine Obat untuk Obat amlodipine Obat amlodipine Obat darah tinggi ini Pre :
menurunkan termasuk golongan bekerja dengan mempunyai efek - Mengkaji riw. Alergi
Rute: tekanan darah pada obat yang dikenal merelaksasi samping seperti - Menggunakan prinsip
Oral kondisi hipertensi sebagai pembuluh darah mengantuk, sakit benar dalam
penghambat sehingga darah bisa kepala, sakit perut, pemberian obat
Dosis: saluran aklsium mengalir lebih bengkak di tangan atau - Menjelaskan efek
1 x 1/hari mudah. Amlodipine kaki, sembelit, kesulitan samping obat
juga digunakan untuk bernapas, pusing, dan
mencegah beberapa palpitasi atau detak Post :
jenis nyeri dada jantung berdetak lebih - Observasi efek samping
(angina). Obat ini cepat dari biasanya. obat
membantu - Observasi efek terapi
meningkatkan obat
kemampuan tubuh - Observasi tanda-tanda
untuk berolahraga alergi
dan mengurangi
frekuensi serangan Post :
angina. - Observasi efek samping
obat
- Observasi efek terapi
obat
 - Observasi tanda-tanda
alergi

Natto Mengurangi resiko NaTTo-10 Hipersensitif Belum ada data efek Pre :
Rute: serangan jantung merupakan jenis terhadap samping - Mengkaji riw. Alergi
Oral dan stroke, akibat obat yang metronidazole, dan - Menggunakan prinsip
penyumbatan mengandung bahan wanita hamil benar dalam
Dosis: pembuluh darah aktif: Nattokinase, pemberian obat
1 x 1/hari yang disebabkan yaitu satu jenis - Menjelaskan efek
faktor-faktor enzyme yang samping obat
resiko, seprti berasal dari
diabetes, hipertensi, makanan jepang Post :
dan hiperlipidemia yang bernama - Observasi efek samping
natto. obat
Bekerja sebagai - Observasi efek terapi
pengencer darah, obat
sehingga - Observasi tanda-tanda
membantu bagi alergi
penyakit penyakit
seperti stroke,
hipertensi, angina,
 DVT, anti nyeri,
endometriosis, dan
lainnya.
Simclovix Mengurangi Simclovix 75 mg Efek Samping Obat ini tidak boleh Pre :
kejadian tablet mengandung merupakan suatu diberikan kepada pasien - Mengkaji riw. Alergi
Rute : aterosklerosis zat aktif efek yang tidak dengan kondisi: - Menggunakan prinsip
Oral (infark miokard, Clopidogrel, obat diinginkan dari suatu Hipersensitif terhadap benar dalam
stroke dan kematian anti platelet obat. Efek samping Clopidogrel. Perdarahan pemberian obat
Dosis: vaskular) pada golongan ini dapat bervariasi patologis aktif seperti - Menjelaskan efek
Sehari 1 kali pasien dengan thienopyridine. pada setiap individu tukak lambung atau samping obat
1 tablet (75 aterosklerosis yang Obat ini memiliki tergantung pada pada perdarahan intrakranial.
mg). ditandai dengan efek anti agregasi kondisi penyakit,
Tidak ada stroke yang belum platelet (keping usia, berat badan, Post :
penyesuaian lama, terjadi infark darah atau jenis kelamin, etnis, - Observasi efek samping
dosis yang miokard atau trombosit) dan maupun kondisi obat
diperlukan penyakit arteri lain menghambat kesehatan seseorang. - Observasi efek terapi
untuk pasien pembentukan Efek samping Beclov obat
lanjut usia trombus yang mungkin terjadi - Observasi tanda-tanda
atau pasien (penggumpalan adalah: alergi
dengan darah yang Hipersensitivitas
penyakit terbentuk pada (ruam); insomnia,
ginjal. dinding pembuluh sakit kepala, pusing,
darah arteri dan konvulsi;
vena). mual, anoreksia;
diplopia; rasa hangat;
fungsi hati abnormal
Beclov - Kehilangan Beclov memiliki Umumnya Hipersensitif terhadap Pre :
(Citicoline) kesadaran akibat kandungan zat aktif penggunaan Citicoline dan - Mengkaji riw. Alergi
kerusakan otak, Citicoline yang citicoline tidak komponen obat ini - Menggunakan prinsip
Rute: trauma kepala digunakan untuk menimbulkan efek benar dalam
IV atau operasi otak pasien yang tidak samping dan dapat pemberian obat
dan serebral sadar akibat ditoleransi dengan - Menjelaskan efek
Dosis: infark pembedahan. sangat baik oleh samping obat
3 x 500 mg - Percepatan Beclov tubuh manusia
rehabilitasi dapat meningkatka hingga dosis 2000 Post :
ekstremitas atas n sintesis mg per hari. Namun - Observasi efek samping
pada pasien fosfatidilkolin pada mereka obat
hemiplegia paska (fosfolipid yang hipersensitif ter - Observasi efek terapi
apopleksia membran neuron hadap citicoline, obat
serebral; pasien utama) dan kemungkinan akan - Observasi tanda-tanda
dengan paralisis meningkatkan mengalami nyeri alergi
ekstremitas produksi perut dan diare
bawah yang asetilkolin,
relatif ringan sehingga
yang muncul meningkatkan
dalam satu tahun aliran darah dan
dan sedang oksigen di otak.
direhabilitasi/
diberi terapi obat
oral biasa
(dengan obat
yang
mengaktivasi
metabolisme
serebral atau
memperbaiki
sirkulasi otak).
T. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif : Penimbunan lemak/ Risiko Gangguan
Pasien mengatakan tubuh sebelah kanan kolesterol yang Perfusi Serebral
lemah dan sulit menggerakan meningkat dalam Tidak Efektif
ekstremitas kanan atas dan bawah. darah

Data Objektif : Penyempitan dan

- Bicara sedikit pelo pengerasan
- Kekuatan otot sebelah kanan menurun pembuluh darah
dan gerakkan terbatas (aterosklerosis)
2222 5555
2222 5555 Thrombus/ emboli
- Pemeriksaan TTV : di cerebral
TD : 160/ 90 mmHg
Frekuensi nafas : 22 x/m SNH
Frekuensi nadi : 82 x/m
Suhu : 366℃ Risiko Gangguan
- SPO2 : 95% Perfusi Serebral
- GCS : E4V5M6 Tidak Efektif
- Cholesterol total meningkat:
265 mg/dl
- LDL meningkat: 161 mg/dl
2 Data Subjektif : Peningkatan TIK Gangguan Mobilitas
Pasien mengatakan tubuh terasa lemah Fisik
terutama pada tubuh sebelah kanan dan Penurunan fungsi
sulit menggerakan ekstremitas kanan muskuluskeletal
atas dan bawah.
Kelemahan pada
Data Objektif : anggota gerak
- Kekuatan otot sebelah kanan menurun
dan gerakan terbatas Hemiparase tubuh
 2222 5555 kanan
2222 5555
- Pemeriksaan TTV Gangguan mobilitas
TD : 160/ 90 mmHg fisik
Frekuensi nafas : 22 x/m
Frekuensi nadi : 82 x/m
Suhu : 366℃
- SPO2 : 95%
- GCS : E4V5M6

U. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko Gangguan Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan Aterosklerosis
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot
V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama/Umur : Ny. L
Kamar : Maria x
Dokter : Dr. A
Hari/Tanggal : Jumat/ 16 September 2022
Diagnosa 1 : Risiko Gangguan Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan Aterosklerosis ditandai dengan Pasien mengatakan
lemah pada tubuh sebelah kanan dan sulit menggerakan ekstremitas kanan atas dan bawah, bicara pelo.

Kriteria Hasil Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Setelah dilakukan asuhan Pemantauan tanda- Pemantauan tanda- Jumat, 16 September Jumat, 16 September
keperawatan selama 3 x tanda vital dan sensasi tanda vital dan sensasi 2022 2022
24 jam, diharapkan perifer perifer (10:30 Am) (10:30 Am)
Risiko Gangguan Perfusi 1) Monitor TD, frekuensi 1) Hasil observasi tanda- 1. Monitor TD, frekuensi S :
Serebral Tidak Efektif nadi, napas, dan suhu tanda vital (TD, nadi, nadi, napas, dan suhu Pasien mengatakan tubuh
menurun, dengan kriteria secara berkala napas, & suhu) untuk secara berkala masih terasa lemah,
hasil : 2) Monitor SPO2 mendeteksi tanda- Dengan hasil : terutama pada tubuh
1) Tekanan darah dalam Perawatan Sirkulasi tanda bahaya yang Tekanan darah pasien sebelah kanan dan sulit
batas normal : 120/80 1. Hindari fleksi leher terjadi pada pasien belum dalam batas menggerakan ekstremitas
mmHg dan gerakkan berlebih 2) Untuk mengetahui normal: 160/90 mmHg kanan atas dan bawah
2) Kolesterol total dalam Edukasi Latihan Fisik kebutuhan oksigen 2. Observasi SPO2
 batas normal : <200 1. Dorong latihan kaki pasien Dengan hasil : O:
mg/dl aktif/ pasif Perawatan Sirkulasi SPO2 : 95% dalam - Pasien tampak
3) LDL dalam batas Manajemen 1. Untuk menghindari rentang normal terpasang infus NSS 20
normal : <150 mg/dl hiperglikemia ketegangan otot dan 3. Menghindari fleksi tpm
1. Anjurkan Diet mencegah leher dan gerakkan - Kesadaran compos
makanan manis bertambahnya berlebih mentis
Manajemen medikasi kelemahan pada Dengan hasil : - Akral teraba hangat
1. Kolaborasi pemberian anggota ekstremitas Pasien tampak lebih - Bicara sedikit pelo
obat anti-hipertensi Edukasi Latihan Fisik tenang dan tidak - Kekuatan otot sebelah
1. Menurunkan statis merasakan sesak kanan menurun dan
vena 4. Mendorong latihan gerakan terbatas :
Manajemen kaki aktif/pasif 2222 5555
hiperglikemia Dengan hasil : 2222 5555
1. Untuk menurunkan Pasien sangat aktif saat - Hasil pemeriksaan
gejala penyempitan di ajarkan untuk TTV;
pembuluh darah mengerakkan tangan TD : 160/ 90 mmHg
karena penimbunan dan perlu dilakukan Frekuensi nafas: 22
lemak kolaborasi dengan x/m
Manajemen medikasi Fisioterapi Frekuensi nadi: 82 x/m
1. Untuk menurunkan 5. Menganjurkan diet Suhu : 366℃
tekanan darah yang makanan manis - SPO2 : 95%
menyebabkan TIK Dengan hasil : - GCS : E4V5M6
Pasien mengerti ketika A :
dijelaskan untuk diet Masalah risiko gangguan
makanan manis perfusi serebral tidak
6. Mengkolaborasi efektif belum teratasi
pemberian obat anti- P :
hipertensi Intervensi dilanjutkan
Dengan hasil : 1. Monitor TD, frekuensi
- Natto 1 x 1 (oral) nadi, napas, dan suhu
- Beclov 3 x 500 mg secara berkala
(IV) Menghindari fleksi
leher dan gerakkan
berlebih
2. Observasi SPO2
3. Mendorong latihan
kaki aktif/ pasif
4. Menganjurkan Diet
makanan manis
5. Mengkolaborasi
pemberian obat anti-
hipertensi
- Natto 1 x 1 (oral)
- Beclov 3 x 500 mg
(IV)
Nama/Umur : Ny. L
Kamar : Maria x
Dokter : Dr. A
Hari/Tanggal : Jumat/ 16 September 2022
Diagnosa 2 : Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot ditandai dengan pasien mengatakan tubuh terasa
lemah terutama pada tubuh sebelah kanan dan sulit menggerakan ekstremitas kanan atas dan bawah.

Kriteria Hasil Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Setelah Dukungan Mobilisasi Dukungan Mobilisasi Jumat, 16 September 2022 Jumat, 16 September 2022
dilakukan Observasi : Observasi : (12:00 Pm) (12:00 Pm)
asuhan 1. Identifikasi adanya 1. Menentukan derajat 1. Identifikasi adanya keluhan S :
keperawatan keluhan fisik lainnya kerusakan dan kesulitan fisik lainnya - Pasien mengeluh badan
selama 3 x 24 terhadap keadaan yang Dengan hasil: terasa lemah, terutama
jam, maka 2. Identifiksi toleransi dialami Pasien/keluarga pada badan sebelah
diharapkan fisik melakukan 2. Mengidentfiikasi mengatakan tubuh terasa kanan, dan sulit untuk
pencapaian pergerakan kekuatan/kelemahan lemah, dan sulit untuk melakukan aktivitas
Mobilitas fisik untuk mengetahui melakukan aktivitas - Pasien mengatakan
dapat Terapeutik : kemampuan dan batasan 2. Mengidentifiksi toleransi masih membutuhkan
meningkat, 1. Fasilitasi aktivitas pasien terkait latihan fisik melakukan bantuan orang lain dan
dengan kriteria mobilisasi dengan gerak yang akan pergerakan alat untuk memenuhi
hasil : alat bantu (tinggikan dilakukan Dengan hasil: ADL dan merubah posisi
1) Kekuatan pagar tempat tidur) Mengkaji kekuatan otot O :
otot tubuh 2. Pasangkan gelang Terapeutik : pasien - Pasien tampak masih
sebelah resiko jatuh 1. Menggunakan alat bantu - Ekstremitas kiri atas : lemas
kanan pada berwarna kuning dapat membantu dalam 2 - Kekuatan otot
ekstremitas pada tangan pasien peningkatan aktivitas, - Ekstremitas kanan ekstremitas kanan
atas dan 3. Libatkan keluarga serta mencegah terjadi bawah : 2 masih lemah
bawah untuk membantu cedera - Ekstremitas atas kiri : 2222 5555
meningkat >2 pasien dalam 2. Pemasangan gelang 5 2222 5555
3333 meningkatkan kuning upaya mencegah - Ekstremitas bawah - Hasil pemeriksaan
3333 pergerakan/ ADL terjadinya jatuh pada kiri : 5 TTV :
2) Kelemahan pasien pasien 3. Memfasilitasi aktivitas TD : 169/ 76 mmHg,
fisik 3. Dukungan keluarga mobilisasi dengan alat frekuensi nafas : 23
menurun Edukasi : sangat dibutuhkan dalam bantu x/m, frekuensi nadi :
3) Pergerakan 1.Ajarkan mobilisasi program peningkatan Dengan hasil : 74 x/m, suhu : 364℃
ekstremitas sederhana yang harus pergerakan pasien Memasang pagar pengaman - SPO2 : 96%
kanan dilakukan (miring pada kedua sisi tempat tidur - GCS : E4V5M6.
meningkat kanan miring kiri) Edukasi : untuk mencegah resiko jatuh A :
4) Bicara tidak 1. Otot yang tidak pasien saat melakukan Masalah Gangguan Mobilitas
pelo digunakan dalam waktu mobilisasi Fisik belum teratasi
5) Tekanan lama akan kehilangan 4. Melibatkan keluarga untuk P :
darah sebagian besar kekuatan membantu pasien dalam Lanjutkan intervensi
<160/90 dan fungsi normalnya meningkatkan pergerakan 1. Identifikasi adanya
mmHg dalam melakukan ADL keluhan fisik lainnya
pasien 2. Identifiksi toleransi fisik
Dengan hasil : melakukan pergerakan
Melibatkan keluarga saat 3. Fasilitasi aktivitas
melakukan mobilisasi mobilisasi dengan alat
miring kanan kiri bantu
5. Mengajarkan mobilisasi 4. Libatkan keluarga untuk
sederhana yang harus membantu pasien dalam
dilakukan meningkatkan pergerakan
Dengan hasil : dalam melakukan ADL
Menganjurkan pasien pasien
melakukan mobilisasi 5. Ajarkan mobilisasi
bertahap dari posisi sederhana yang harus
berbaring menjadi miring dilakukan
kanan dan kiri
W. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Tgl.Jam Catatan Perkembangan (S,O,A,P,I,E) TTD
Sabtu, 17 Diagnosa keperawatan 1: Ners
September 2022 Risiko Gangguan Perfusi Serebral Tidak Efektif Krisna
(14.30 Pm) berhubungan dengan Aterosklerosis
S:
Pasien mengatakan tubuh sebelah kanan masih lemah dan
sedikit dapat menggerakkan ekstremitas kanan bawah
O:
1. Bicara masih sedikit pelo
2. Kekuatan otot sebelah kanan masih menurun dan ada
sedikit gerakan pada kaki kanan saat dilakukan
pemeriksaan Babinsky
2222 5555
3333 5555
3. Hasil pemeriksaan TTV;
TD : 160/ 100 mmHg
Frekuensi nafas: 22 x/m
Frekuensi nadi: 82 x/m
Suhu : 366℃
4. SPO2 : 95%
5. GCS : E4V5M6
6. GDS : 156 mg/dl
A:
Masalah Risiko Gangguan Perfusi Serebral Tidak Efektif
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tanda-tanda vital dan SPO2
2. Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
3. Pantau status neurologis secara teratur
4. Dorong latihan kaki aktif/ pasif
5. Kolaborasi pemberian terapi SOD
I:
Lanjutkan intervensi :
1. Kaji TTV dan SPO2
Hasil :
TD belum dalam batas normal :160/ 100 mmHg
2. Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
Hasil :
- Ekstremitas kanan atas menunjukkan skala 2,
yaitu terjadinya extensi abnormal, salah satu
tangan bergerak lurus di sisi tubuh saat di beri
rangsang nyeri pada otot trisep dan bisep.
- Ekstremitas kanan bawah menujukkan skala 4,
yaitu menarik kaki untuk menjauhi stimulus
saat diberi rangsang nyeri
- Ekstremitas kiri atas dan bawah menunjukkan
skala 6, yaitu mengikuti perintah pemeriksa
3. Pantau status neurologis secara teratur
Hasil : afek pasien tenang dan dapat menjawab
pertanyaan dengan baik
4. Dorong latihan kaki aktif/ pasif
Hasil : keluarga mengatakan pasien dapat sedikit
menggerakkan kaki sebelah kanan dibandingkan
dengan hari pertama MRS kaki pasien tidak dapat
digerakkan
5. Kolaborasi pemberian terapi SOD
Hasil : lanjutkan terapi SOD
- Beclov 3 x 500 mg (IV)
- Amlopidine 1 x1 (oral)
- Natto 1 x 1 (oral)
E:
S:
Pasien mengatakan tubuh masih terasa lemah sebelah kanan
 O:
1. Bicara masih sedikit pelo
2. Kekuatan otot sebelah kanan masih menurun dan ada
sedikit gerakan pada kaki kanan saat dilakukan
pemeriksaan Babinsky
2222 5555
3333 5555
3. Hasil pemeriksaan TTV;
TD : 160/ 90 mmHg
Frekuensi nafas: 22 x/m
Frekuensi nadi: 82 x/m
Suhu : 366℃
4. SPO2 : 95%
5. GCS : E4V5M6
6. GDS : 156 mg/dl
A:
Masalah Risiko Gangguan Perfusi Serebral Tidak Efektif
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
3. Pantau status neurologis secara teratur
4. Dorong latihan kaki aktif/ pasif
5. Kolaborasi pemberian terapi SOD
Sabtu, Diagnosa keperawatan 2: Ners
17 September Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Krisna
2022 (16.30 Pm) kekuatan otot sebelah kanan
S:
Pasien mengatakan tubuh sebelah kanan lemah dan sedikit
dapat menggerakkan ekstremitas kanan bawah
O:
1. Kekuatan otot sebelah kanan masih menurun dan ada
sedikit gerakan pada kaki kanan saat dilakukan
 pemeriksaan Babinsky
2222 5555
3333 5555
2. Hasil pemeriksaan TTV;
TD : 160/ 90 mmHg
Frekuensi nafas: 22 x/m
Frekuensi nadi: 82 x/m
Suhu : 366℃
3. SPO2 : 95%
4. GCS : E4V5M6
5. GDS : 156 mg/dl
A:
Masalah keperawatan Gangguan Mobilitas Fisik belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi adanya keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan dalam melakukan ADL
pasien
4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
I:
1. Identifikasi adanya keluhan fisik lainnya
Hasil : tidak ada keluhan fisik yang mengganggu,
selain pasien masih mengeluh tubuh sebelah kanan
lemah
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakkan
Hasil : kemampuan gerak pasien harus dibantu orang
lain
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan dalam melakukan ADL
pasien
 Hasil : keluarga pasien memperhatikan perawat saat
membantu ADL pasien dan keluarga aktif bertanya
tentang tindakan apa yang sedang dilakukan
4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
Hasil : pasien berusaha menggerakkan badan untuk
miring kiri dan kanan ketika mengganti popok
E:
S:
1. Pasien mengatakan tubuh kanan masih terasa lemah
untuk digerakkan
2. Keluarga mengatakan masih membutuhkan bantuan
perawat untuk membantu ADL pasien
O:
1. Kekuatan otot sebelah kanan masih menurun dan ada
sedikit gerakan pada kaki kanan saat dilakukan
pemeriksaan Babinsky
2222 5555
3333 5555
2. Hasil pemeriksaan TTV;
TD : 160/ 90 mmHg
Frekuensi nafas: 22 x/m
Frekuensi nadi: 82 x/m
Suhu : 366℃
3. SPO2 : 95%
4. GCS : E4V5M6
5. GDS : 156 mg/dl
A:
Masalah Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Identifikasi adanya keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakkan
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
 meningkatkan pergerakan dalam melakukan ADL
pasien
4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
Daftar Pustaka
Halodoc. (2019, Mei 13). Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. From Halodoc:
https://www.alodokter.com/komunitas/topic/cara-baca-hasil-radiologi
PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
RSST, T. P. (2022 , Juli 06). Stroke Infark. From KEMENKES:
https://yankes.kemkes.go.id/view_artikel/165/stroke-
infark#:~:text=Stroke%20infark%20atau%20infark%20serebral,di%20pembuluh%20
darah%20arteri%20otak.
Rusdiansyah, A. H. (2019). Pengaruh Aktivitas Fisik Sedang Terhadap Nilai Mean Arterial
Pressure. Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada, 333.