ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN HIPOVOLEMIA DI
RUANG RAWAT CEMPAKA RSUD SUMEDANG

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Pada Stase Keperawatan Medikal Bedah
Program Profesi Ners XLVI

Disusun Oleh:
Gilang Ramadhan
NPM. 220112230101

Preseptor:
Elys Teti, S.Kep., Ners.

Clinical Instructor:
Eka Afrima Sari, S.Kep., Ners., M.Kep

PROGRAM PROFESI NERS XLVI

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2023
 LAPORAN KASUS KELOLAAN

1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

a. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Usia : 71 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang 1952-06-03
Alamat : Cipulus RT/RW 005/006, Sumedang, Jawa Barat
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Pendidikan : SD
Suku : Sunda
Diagnosa medis : PSMBA
Tanggal Pengkajian : 6 September 2023
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. K
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan pasien : Cucu
Pekerjaan : IRT
Alamat : Talun, Sumedang Jawa Barat

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
BAB berwarna hitam sejak satu hari SMRS. Pasien juga mengeluh Nyeri ulu hati
disertai mual (+), pusing (+), muntah (-), demam (-) batuk (-), lemas (+).
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan buang air besar berwarna hitam sejak satu hari sebelum masuk
rumah sakit, disertai dengan keluhan lemas. Buang air besar berwarna hitam seperti kopi
dengan konsistensi lunak dan berbau amis. Pasien mengeluh mual dan pusing, sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Penurunan nafsu makan dirasakan sejak 1 bulan
terakhir, asupan makan 1-2 sendok sehari. Pasien mengatakan ada penurunan berat badan,
pasien mengatakan badannya menyusut. Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hati dan perut
kiri bagian bawah. Nyeri terasa seperti kembung dan perut terasa penuh, nyeri timbul saat
bagian perut pasien ditekan dan mereda saat diistirahatkan. Skala nyeri saat dikaji 3
(0-10). Pasien meminum obat lambung dan pereda nyeri dari klinik untuk meredakan
keluhan nyeri yang dirasakan.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit lambung, 4 bulan yang lalu pasien dirawat di klinik
dekat rumah karena maag kambuh. Setelah kondisi pasien stabil, pasien dipulangkan
namun, keluhan muncul kembali kemudian pasien dibawa ke puskesmas dan akhirnya
dirujuk ke Rumah Sakit.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien sebelumnya yaitu adik kandung pasien ada yang pernah mengalami
penyakit yang sama dengan klien. Ibu pasien dahulu juga memiliki riwayat penyakit
lambung.
e. Riwayat psikososial spiritual
Pasien beragama Islam dan taat beribadah kepada Tuhan YME serta memiliki
hubungan yang baik dengan orang sekitar .
f. Riwayat ADL

Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit

Nutrisi
● Frekuensi ● 2-3x/hari dengan ● 3x sehari, tidak nafsu
● Jenis porsi sedang (± 8 makan
● Pantangan sendok makan) ● satu mangkuk bubur tidak
● Keluhan ● Nasi, lauk, sayur habis, 1-2 sendok
● - ● -
● - ● Mual, penurunan BB

Cairan dan Elektrolit

● Frekuensi ● ± 6 gelas/hari (± ● ± 2 gelas/hari (± 500 cc)
● Jenis 1500 cc) ● Air putih
● Pantangan ● Air putih ● -
● Keluhan ● - ● Minum sedikit
● -
Eliminasi
BAB BAB BAB
● Frekuensi ● 1-2x / hari, dengan ● 1x/hari konsistensi padat
● Keluhan konsisten lunak berwarna hitam
BAK berwarna kuning ● BAB hitam
● Frekuensi kecoklatan BAK
● Keluhan ● - ● 1x/hari kekuningan, 250ml
BAK ● -
● 2-3x / hari berwarna
kuning
● -

Istirahat dan Tidur

● Kebiasaan ● Klien tidur ± 6 ● Pasien tidur tidak menentu
● Frekuensi jam/hari ● Pasien lebih banyak
● Keluhan ● malam sebelum jam istirahat di rumah sakit
9 jarang tidur siang ● -
● -

Personal Hygiene
● Mandi dan ● 2x sehari ● 1x/hari diseka
gosok gigi ● Pasien berpakaian ● pasien berpakaian rapi dan
● Berpakaian sopan, bersih, rapi bersih
● Berhias ● - ● pasien tidak memakai riasan
● Keluhan ● - ● -
3. GENOGRAM

4. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : Pasien sadar, memiliki orientasi yang baik terhadap waktu, tempat
dan orang
2) Kesadaran : Composmentis E4 M6 V5
3) Tanda-Tanda Vital
a. TD : 90/60 mmHg
b. Denyut Nadi : 92 x/menit
c. Pernafasan : 20 x/menit
d. Suhu : 36,6 C
e. SpO2 : 94%
4) Antropometri
a. Berat Badan : 40 Kg
b. Tinggi Badan : 168 Cm
c. LLA : Tidak dikaji
d. IMT/BMI : 14,2
e. Kebutuhan Kalori, BMR (Harris Benedict):
- BMR Laki-laki = 66,5 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,78 x U).
BMR Laki-laki = 66,5 + 548 + 840 – 481,4
BMR = 1.936
- Total Kalori = Faktor aktivitas fisik x BMR
Total Kalori = 1936 x 1,375
Total Kalori = 2.662 Kal
 SJ: Sangat jarang olahraga, BMR dikali dengan 1,2.
J : Jarang olahraga (1-3hari/minggu, dikali 1,375.
N: Normal olahraga (3-5 hari/minggu), dikali 1,55.
S: Sering olahraga (6-7 hari/minggu), dikali 1,725.
SS :Sangat sering olahraga, dikali BMR dengan 1,9

5) Pemeriksaan Persistem
a. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada benjolan/lesi, tidak ada otot bantu napas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, CRT melambat
Perkusi : Sonor, dullnes pada batas batas jantung
Auskultasi : Irama jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
Keluhan : Tidak ada keluhan

b. Sistem Respirasi
Inspeksi : Hidung simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada benjolan, tidak ada
secret, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, getaran vocal fremitus seimbang
Perkusi : Suara perkusi dada sonor, dullnes pada batas batas jantung
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan.
Keluhan : Tidak ada keluhan

c. Sistem Pencernaan
Inspeksi : Mukosa kering, lidah berwarna pucat, bibir kering, mulut kering,
uvula di tengah, tidak ada tonsilitis, perut datar, tidak terdapat luka
bekas operasi
Auskultasi : Bising usus 13x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada regio kiri bawah, tidak teraba pembesaran
masa hati dan limpa,
Perkusi : Suara timpani, dullness pada area kanan atas
Keluhan : Terdapat nyeri tekan
d. Sistem Integumen
Inspeksi : Kulit kering, pucat tidak terdapat bekas luka, tidak ada lesi,
konjungtiva anemis, sklera ikterik, akral dingin
Palpasi : turgor melambat
Keluhan :-
5. PENGKAJIAN NYERI (PQRST, NRS)

Pasien mengeluh nyeri di ulu hati dan perut bagian kiri bawah sejak satu bulan yang lalu.
Nyeri terasa seperti kembung dan perut terasa penuh, nyeri timbul saat bagian perut pasien
ditekan dan mereda saat diistirahatkan. Skala nyeri saat dikaji 3 (0-10). Pasien meminum obat
lambung dan pereda nyeri untuk mengurangi keluhan saat di rumah.

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1) Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Darah Rutin

Hemoglobin 6,6 g/dl 14-17

Hematokrit 20,5 % 41-50

Trombosit 285,000 mcL 150,000-440,000

Kimia Klinik

Kreatinin 0,48 mg/dl 1,4

GDS 87 mg/dl <140

Elektrolit

Na 123 mEq/L 135-145

K 2,8 mEq/L 3,5-5,3

Cl ? mEq/L 100-106
7. TERAPI

Efek Samping
Jenis Terapi Dosis Obat Golongan Obat Manfaat Obat
Obat
Metoclopramide 3 x 1 IV Antagonis Mengatasi mual Laringospasme
reseptor & muntah hingga gejala
dopamin 2 parkinson
Ondansetron 2 x 1 IV Antagonis Mengatasi mual Pusing,
reseptor & muntah konstipasi,
serotonin kelelahan,
kantuk
Pantoprazole 8 mg/jam IV Proton Pump Mengurangi Pusing atau
Inhibitor jumlah asam diare
yang diproduksi
lambung
Cefotaxime 3 x 1 IV Antibiotik Mencegah Demam, ruam
Sefalosporin bakteri, dan gatal
mencegah
infeksi
KSR 1 x 2 tablet Suplemen Mencegah Kembung,
kekurangan mual, muntah,
Kalium lemas, diare,
nyeri dada,
Infus Wida 2A 1500cc/24 jam Obat Keras Membantu Mual, radang
(Cairan Infus) mengobati saluran cerna,
kekurangan Na diare, muntah
dan kehilangan
cairan
Infus NaCl 20 TPM Obat Keras Mengembalikan Rasa haus,
(Cairan Infus) keseimbangan demam,
cairan dan takikardi,
elektrolit hipertensi
Transfusi PRC 2 Labu Packed Red mengganti sel Demam, alergi,
Cell darah merah gatal,
yang hilang, kemarahan
mengembalikan
Hb dalam
jumlah yang
ditargetkan
8. ANALISIS DATA

Data Yang Menyimpang Etiologi Masalah

Usia
Ds:
↓ Hipovolemia
- Penggunaan NSAID
↓
Do:
Pengambilan dosis yang
- Turgor kulit menurun tinggi/Penggunaan dalam
- Membran mukosa jangka waktu lama
kering ↓
- Volume urin menurun Ulkus peptikum/tukak gaster
- TD 100/60 mmHg ↓
(Menurun) Pembuluh darah saluran cerna
- N = 98X/menit pecah
↓
Perdarahan saluran cerna
↓
Penurunan volume darah
↓
Hipovolemia

DS:
Ulkus peptikum/tukak gaster Nyeri Akut
- Pasien mengeluh nyeri
↓
di ulu hati dan perut
Pembuluh darah saluran cerna
bagian kiri bawah
pecah
- Nyeri terasa seperti
↓
perut kembung dan
Perdarahan saluran cerna
penuh
↓
- Skala nyeri 3 (1-10).
Nyeri di bagian perut
- Nyeri timbul saat perut
↓
ditekan, berkurang
Nyeri akut
saat diistirahatkan

DO:
- Nadi 92 x/menit
- TD 100/60 mmHg
 DS: Ulkus peptikum/tukak gaster
- Pasien mengeluh ↓ Defisit Nutrisi
pusing dan mual Pembuluh darah saluran cerna
- Pasien mengatakan pecah
tidak nafsu makan ↓
sejak 1 bulan lalu Perdarahan saluran cerna
- pasien mengatakan ↓
mengalami penurunan Peningkatan tekanan intra
BB abdominal
DO: ↓
- Pasien makan dan Mual
minum sedikit ↓
- Pasien makan 1x Anoreksia
sehari ↓
- TB 168 Cm Defisit Nutrisi
- BB 40 Kg
- IMT 14.2
Usia
Ds:
↓ Perfusi perifer tidak efektif
- Penggunaan NSAID
↓
Do:
Pengambilan dosis yang
- Turgor kulit menurun tinggi/Penggunaan dalam
- CRT > 3 detik jangka waktu lama
- Kulit Pucat ↓
- Akral dingin Ulkus peptikum/tukak gaster
- Hb 6,6 ↓
Pembuluh darah saluran cerna
pecah
↓
Penurunan volume darah
↓
Perfusi ke perifer tidak efektif

9. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d mukosa kering, turgor kulit menurun, TD
90/60 mmHg
b. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d pasien mengeluh nyeri
c. Defisit nutrisi d.d ketidakmampuan menelan/mencerna nutrien
d. Perfusi perifer tidak efektif d.d penurunan kadar Hb d.d turgor menurun, CRT >3 detik,
kulit pucat, akral dingin
10. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Nursing Care Plan)
Nama Pasien : Tn. M Diagnosa : PSMBA
Tanggal : 6 September 2023

Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan Implementasi
Tujuan Intervensi Rasional
1. Hipovolemia b.d Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia Manajemen Hipovolemia 1. Memeriksa
kehilangan cairan aktif tindakan keperawatan (I.03116) (I.03116) tanda dan gejala
d.d mukosa kering, turgor selama 3x24 jam, Observasi Observasi hipovolemia
maka keseimbangan - Periksa tanda dan gejala - Mengkaji tanda dan (mis: frekuensi
kulit menurun, TD 90/60
cairan meningkat hipovolemia (mis: gejala hipovolemia nadi meningkat,
dengan kriteria hasil: frekuensi nadi meningkat, dilakukan untuk nadi teraba
1. Membran nadi teraba lemah, tekanan lemah, tekanan
mukosa lembab mendapatkan data
darah menurun, turgor darah menurun,
meningkat kulit menurun, membran objektif dan subjektif turgor kulit
2. Output urin mukosa kering, volume terkait kekurangan menurun,
meningkat urin menurun, haus,lemah) volume cairan yang membran
3. TD membaik - Monitor intake dan output dialami pasien sehingga mukosa kering,
4. Nadi membaik cairan dapat direncanakan volume urin
Terapeutik intervensi yang tepat menurun,
- Berikan asupan cairan oral haus,lemah)
- Intake dan output cairan
Edukasi 2. Memonitor
- Anjurkan memperbanyak menjadi parameter utama intake dan
asupan cairan oral dan perlu dimonitor untuk output cairan
Kolaborasi menilai kekurangan 3. Memberikan
- Kolaborasi pemberian cairan asupan cairan
cairan isotonis/hipotonis Terapeutik oral
- Kolaborasi pemberian - Asupan cairan oral 4. Menganjurkan
produk darah memperbanyak

2. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
pencedera fisiologis d.d tindakan keperawatan Observasi
pasien mengeluh nyeri selama 1x24 jam, - Identifikasi lokasi,
maka tingkat nyeri karakteristik, durasi,
menurun dengan frekuensi, kualitas,
kriteria hasil: intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri
- Identifikasi skala nyeri
menurun - Identifikasi faktor yang
2. Meringis memperberat dan
menurun memperingan nyeri
3. Frekuensi nadi Terapeutik
membaik - Berikan Teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis:
terapi distraksi dan
relaksasi, kompres
hangat/dingin)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
membantu asupan cairan
mengembalikan jumlah oral
cairan yang hilang dengan 5. Kolaborasi
pemberian
menghidrasi tubuh
cairan Nacl IV
Edukasi 20 TPM
- Mencegah pasien 6. Kolaborasi
mengalami dehidrasi/syok pemberian Wida
Kolaborasi 2A 1500cc/24
- Mengembalikan cairan jam
dan elektrolit dalam tubuh 7. Kolaborasi
pemberian PRC
- Mengembalikan jumlah
2 labu
darah yang hilang
Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Mengidentifikasi
Observasi nyeri yang
- Mengkaji lokasi, dialami oleh
karakteristik, durasi, pasien (PQRST)
frekuensi, kualitas, skala, 2. Mengajarkan
intensitas dan respon teknik relaksasi
nyeri dilakukan untuk nafas dalam untuk
mendapatkan data mengurangi nyeri
objektif dan subjektif 3. Menyiapkan
terkait nyeri yang dialami lingkungan yang
pasien sehingga dapat nyaman (lampu
direncanakan intervensi
ruangan tidak
yang tepat terlalu terang,
Terapeutik sprei bed dalam
- Relaksasi nafas dalam
keadaan bersih,
merupakan salah satu
terapi non farmakologi
 (mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Edukasi
Kolaborasi
yang memberikan efek dan bed rail
relaksasi dengan terpasang)
merangsang susunan saraf 4. Memfasilitasi
pusat dan sumsum tulang istirahat dan tidur
belakang dengan 5. Jelaskan strategi
menginisiasi pengeluaran meredakan nyeri
hormon endorphine yang melalui
membantu untuk kolaborasi
menurunkan skala nyeri. pemberian
- Lingkungan yang nyaman analgesic dan
dapat menurunkan tingkat relaksasi nafas
nyeri dan meningkatkan dalam/kompres
kualitas tidur sehingga air hangat
klien dapat menikmati
masa istirahatnya (Wati,
2012).
- Nyeri dapat diatasi
dengan terapi farmakologi
dan terapi non
farmakologi (Smeltzer et
al., 2008).
- Pemberian analgesik
dinilai lebih aman
dibanding NSAID pada
pasien dengan tukak
lambung
3. Defisit nutrisi d.d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (I.03119) Manajemen Nutrisi (I.03119)
ketidakmampuan tindakan keperawatan Observasi Observasi 1. Mengidentifikasi
mencerna/mengabsorbsi selama 3x24 jam, - Identifikasi alergi dan - Mengidentifikasi makanan
nutrien maka status nutrisi intoleransi makanan makanan yang disukai kesukaan pasien
membaik dengan - Identifikasi makanan yang pasien membantu 2. Memonitor
kriteria hasil: disukai memenuhi asupan nutrisi asupan makanan
1. Porsi makan - Monitor asupan makanan pasien pasien
yang dihabiskan Terapeutik - Monitoring dilakukan 3. Membantu oral
meningkat - Berikan makanan tinggi untuk mengetahui jumlah hygiene pasien di
2. Berat badan serat untuk mencegah makanan/cairan yang bed
membaik konstipasi masuk dan yang keluar 4. Menganjurkan
3. Indeks massa - Berikan makanan tinggi Terapeutik posisi duduk saat
tubuh (IMT) kalori dan tinggi protein - Mulut yang bersih dapat makan
membaik - Berikan suplemen meningkatkan nafsu 5. Menganjurkan
makanan, jika perlu makan makan sedikit
Edukasi - Makanan tinggi serat tapi sering
- Ajarkan posisi duduk jika bagus untuk pencernaan 6. Mengkolaborasik
mampu dan dapat mencegah an dengan ahli
Kolaborasi konstipasi gizi untuk
- Kolaborasi pemberian - Makanan tinggi kalori menentukan
medikasi sebelum makan dan tinggi protein baik jumlah kalori dan
(mis: Pereda nyeri, untuk mempercepat
antiemetik), jika perlu proses penyembuhan luka
- Kolaborasi dengan ahli Edukasi
gizi untuk menentukan - posisi duduk dapat
jumlah kalori dan jenis memberikan rasa nyaman
nutrien yang dibutuhkan, saat makan
jika perlu Kolaborasi
- Membantu pasien
memenuhi jumlah nutrisi
yang diperlukan
4. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi (I.02079) Perawatan Sirkulasi (I.02079) 1. Mengecek
efektif d.d penurunan tindakan keperawatan Observasi Observasi sirkulasi perifer
kadar Hb d.d turgor selama 3x24 jam, - Periksa sirkulasi perifer - Mengkaji tanda dan (mis: nadi perifer,
menurun, CRT >3 detik, maka perfusi perifer (mis: nadi perifer, edema, gejala sirkulasi perifer edema, pengisian
kulit pucat, akral dingin meningkat dengan pengisian kapiler, warna, dilakukan untuk kapiler, warna,
kriteria hasil: suhu) suhu)
1. Warna kulit mendapatkan data
Terapeutik 2. Menghindari
pucat menurun - Hindari pemasangan infus, objektif dan subjektif pemasangan
2. Pengisian kapiler atau pengambilan darah di terkait masalah yang infus, atau
membaik area keterbatasan perfusi dialami pasien sehingga pengambilan
3. Akral membaik - Hindari pengukuran dapat direncanakan darah di area
4. Turgor kulit tekanan darah pada intervensi yang tepat keterbatasan
membaik ekstremitas dengan perfusi
Terapeutik
keterbatasan perfusi - Pemasangan infus atau 3. Menghindari
- Hindari penekanan dan spesimen darah di daerah pengukuran
pemasangan tourniquet yang memiliki tekanan darah
pada area kaki keterbatasan perfusi akan pada ekstremitas
- Lakukan perawatan kaki memperburuk keadaan dengan
dan kuku pasien keterbatasan
- Lakukan hidrasi - Pengukuran tekanan perfusi
Edukasi darah di daerah yang 4. melakukan
- Anjurkan melakukan memiliki keterbatasan perawatan kaki
perawatan kulit yang tepat perfusi akan dan kuku
(mis: melembabkan kulit menghasilkan pengukuran 5. Melakukan
kering pada kaki) yang bias rehidrasi
- Penggunaan dan 6. Menganjurkan
pemasangan tourniquet di melakukan
daerah yang memiliki perawatan kulit
keterbatasan perfusi akan (melembabkan
menekan aliran darah dan kulit kering pada
oksigen ke daerah perifer kaki)
- Perawatan kaki dan kuku 7.
dengan menghilangkan
 sel sel kulit yang mati,
membantu melancarkan
aliran darah
- Hidrasi membantu
mengembalikan cairan
dan meningkatkan
sirkulasi tubuh
Edukasi
- Perawatan kulit yang
tepat, kaki dan kuku akan
membantu
mengembalikan keutuhan
kulit dan melembabkan
area yang kering,
penggunaan lotion
membantu menjaga
kelembaban kulit
 11. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M Ruangan : Cempaka

Diagnosa : PSMBA Mahasiswa : Gilang Ramadhan

No Tanggal/ Jam No. Implementasi Respon Paraf

DX
6 September 2023 1 Manajemen
1. 1. Pasien
17.30 WIB Hipovolemia (I.03116)
1. Memonitor tanda mengatakan
dan gejala lemas, TD
hipovolemia 90/60, turgor
(tekanan darah kulit menurun,
menurun, turgor mukosa kering,
CRT melambat Gilang
kulit menurun,
2. Pasien Ramadhan
membran mukosa
kering, volume mengatakan
urin menurun, jarang minum,
haus,lemah) belum pipis
2. Memonitor intake 3. Pasien minum
dan output cairan kurang dari satu
3. Memberikan gelas, minum
asupan cairan hanya sedikit
oral sedikit
4. Menganjurkan 4. Terpasang
memperbanyak cairan infus
asupan cairan Nacl IV 20 TPM
oral + Pantoprazole
5. Kolaborasi 8 mg/jam drip di
pemberian cairan tangan sebelah
Nacl IV 20 TPM kanan
6. Kolaborasi 5. Terpasang
pemberian Wida cairan Wida 2A
2A 1500cc/24 jam 1500 cc/24 jam
7. Kolaborasi di tangan
pemberian PRC 2 sebelah kiri
labu 6. Pasien telah
dilakukan
transfusi 2 labu
(1 di IGD, 1 dari
bank darah)
 6 September 2023 2 Manajemen Nyeri
2. 1. Pasien
18.00 WIB (I.08238)
mengatakan
1. Mengidentifikasi nyeri di bagian
nyeri (lokasi, perut kiri
karakteristik, bawah, nyeri
durasi, skala terasa seperti
nyeri). kembung dan
2. Menganjurkan penuh, nyeri Gilang
teknik relaksasi timbul saat perut Ramadhan
nafas dalam. ditekan, nyeri
3. Memfasilitasi skala 3.
lingkungan yang 2. Pasien dan
nyaman. keluarga
4. Memfasilitasi nampak belum
istirahat dan mengetahui
tidur. teknik relaksasi
nafas dalam,
pasien antusias
mendengarkan
dan
mempraktekkan
kembali apa
yang diajarkan
3. Memastikan
lingkungan tidak
berisik, bersih,
aman dan
nyaman
4. Pasien lebih
banyak
beristirahat
selama dirawat
di RS
6 September 2023 3 Manajemen Nutrisi 1. Pasien
3
18.30 WIB (I.03119) mengatakan
1. Mengidentifikasi tidak suka
makanan makan daging,
kesukaan pasien. ikan, dan ayam,
2. Memonitor pasien suka
asupan makanan makan sayur Gilang
pasien. 2. Pasien Ramadhan
3. Menganjurkan mengatakan
posisi duduk saat asupan
makan. makannya
4. Menganjurkan berkurang,
makan sedikit pasien hanya
tapi sering. makan 1x
5. Mengkolaborasik sehari, dengan
an dengan ahli porsi 1 mangkok
gizi untuk bubur namun
 menentukan tidak dihabiskan
jumlah kalori dan 3. Pasien kesulitan
jenis nutrien yang duduk karena
dibutuhkan. terpasang IV
Line 2 jalur dan
lemas
4. Pasien tampak
tidak nafsu
makan, makan
sedikit 1-2
sendok
5. Pasien diberikan
diet energi 2552
Kal, 88,3gr
protein, 65,3 gr
lemak, 352.8 gr
karbohidrat,
lunak via oral
6 September 2023 4 Perawatan Sirkulasi
4. 1. CRT >3 detik,
19.00 WIB (I.02079)
1. Mengecek akral dingin,
sirkulasi perifer kulit pucat
(mis: nadi perifer, 2. pemasangan
edema, pengisian infus 2 line,
kapiler, warna, terpasang cairan
suhu) infus Nacl IV 20
2. Menghindari TPM + Gilang
pemasangan Pantoprazole 8 Ramadhan
infus, atau mg/jam drip di
pengambilan tangan sebelah
darah di area kanan,terpasang
keterbatasan cairan Wida 2A
perfusi 1500 cc/24 jam
3. Menghindari di tangan
pengukuran sebelah kiri
tekanan darah 3. TD 90/60
pada ekstremitas 4. Pasien
dengan dianjurkan
keterbatasan minum yang
perfusi cukup +- 2000
4. Melakukan cc/hari
rehidrasi 5. Pasien
5. Menganjurkan dianjurkan
melakukan untuk membawa
perawatan kulit lotion dari
(melembabkan rumah
kulit kering pada
kaki)
 7 September 2023 1 Manajemen
5
08.00 WIB Hipovolemia (I.03116) 1. Pasien
1. Memonitor tanda mengatakan
dan gejala lemas, TD
hipovolemia 100/80, turgor
(tekanan darah kulit menurun,
menurun, turgor mukosa kering, Gilang
kulit menurun, CRT melambat Ramadhan
membran mukosa 2. Pasien
kering, volume mengatakan
urin menurun, sudah pipis 2-3
haus,lemah) kali 750cc.
2. Memonitor intake 3. Pasien sudah
dan output cairan mau minum
3. Memberikan sekitar 3 gelas
asupan cairan 4. Terpasang
oral cairan infus
4. Menganjurkan Nacl IV 20 TPM
memperbanyak + Pantoprazole
asupan cairan 8 mg/jam drip di
oral tangan sebelah
kanan
5. Terpasang
cairan Wida 2A
1500 cc/24 jam
di tangan
sebelah kiri

7 September 2023 2 Manajemen Nyeri

6 1. Pasien
08.30 WIB (I.08238)
mengatakan
1. Mengidentifikasi nyeri di bagian
nyeri (lokasi, perut kiri
karakteristik, bawah, nyeri
durasi, skala terasa seperti Gilang
nyeri). ditindih benda Ramadhan
2. Menganjurkan berat, nyeri
teknik relaksasi hilang timbul,
nafas dalam. nyeri skala 2,
3. Memfasilitasi nyeri timbul
lingkungan yang saat ditekan.
nyaman. 2. Pasien sudah
4. Memfasilitasi bisa
istirahat dan mempraktekan
tidur. relaksasi nafas
dalam
3. Memastikan
lingkungan
tidak berisik,
bersih, aman
dan nyaman
 4. Pasien lebih
banyak
beristirahat
selama dirawat
di RS
7 September 2023 3 Manajemen Nutrisi
7 1. Asupan makan
09.00 WIB (I.03119).
1. Memonitor pasien
asupan makanan membaik
pasien. dengan porsi
makan 1 Gilang
2. Menganjurkan Ramadhan
berkumur mangkok
sebelum makan 2. Pasien rajin
dan oral hygiene melakukan oral
3. Menganjurkan hygiene
posisi duduk saat sebelum dan
makan. setelah sakit
4. Menganjurkan 3. Pasien
makan sedikit mengeluh
tapi sering. lemas saat
5. Mengkolaborasik duduk dan
an dengan ahli berdiri, pasien
gizi untuk makan
menentukan setengah duduk
jumlah kalori dan 4. Pasien makan
jenis nutrien yang sedikit sedikit
dibutuhkan. tapi sering
5. Pasien
dianjurkan
makan tinggi
kalori, tinggi
protein dan
rendah lemak
7 September 2023 4 Perawatan Sirkulasi
8 1. CRT >3 detik,
09.30 WIB (I.02079)
1. Mengecek akral dingin,
sirkulasi perifer kulit pucat
(mis: nadi perifer, 2. Pasien
dianjurkan Gilang
edema, pengisian Ramadhan
kapiler, warna, minum yang
suhu) cukup +- 2000
2. Melakukan cc/hari
rehidrasi 3. Pasien
3. Menganjurkan dianjurkan
melakukan untuk
perawatan kulit memberikan
(melembabkan lotion setelah
kulit kering pada mandi,
kaki) terutama pada
area kulit yang
kering
 8 September 2023 1 Manajemen
9 1. Pasien
08.00 WIB Hipovolemia (I.03116)
1. Memonitor tanda mengatakan
dan gejala hari ini sudah
hipovolemia tidak ada
(tekanan darah keluhan. TD
menurun, turgor 110/80, Turgor
membaik, Gilang
kulit menurun, Ramadhan
membran mukosa mukosa
kering, volume lembab, urin
urin menurun, 1500cc/hari
haus, lemah) 2. pasien
2. Memonitor intake mengatakan
dan output cairan pipis sudah
3. Memberikan 3-4x ke kamar
asupan cairan mandi
oral 3. pasien minum
4. Menganjurkan 5 gelas/hari
memperbanyak 4. pasien
asupan cairan dianjurkan
oral minum dan
makan yang
cukup sesuai
jadwal
8 September 2023 2 Manajemen Nyeri
10 1. Pasien
08.30 WIB (I.08238)
mengatakan
1. Mengidentifikasi perutnya sudah
nyeri (lokasi, tidak nyeri, TD
karakteristik, 110/80, Nadi
durasi, skala 92, RR 20
nyeri). 2. Pasien
2. Menganjurkan mengatakan
teknik relaksasi akan
Gilang
nafas dalam melakukan Ramadhan
3. Memfasilitasi relaksasi nafas
lingkungan yang dalam apabila
nyaman. keluhan nyeri
4. Memfasilitasi muncul
istirahat dan kembali
tidur. 3. Memastikan
lingkungan
tidak berisik,
bersih, aman
dan nyaman
4. Pasien lebih
banyak
beristirahat
selama dirawat
di RS
 8 September 2023 3 Manajemen Nutrisi
11 1. Pasien
09.00 WIB (I.03119).
1. Memonitor mengatakan
asupan makanan sudah bisa
pasien. makan, pasien
2. Menganjurkan terlihat
menghabiskan Gilang
posisi duduk saat Ramadhan
makan. 1 mangkuk
3. Mengkolaborasik bubur 3x sehari
an dengan ahli 2. pasien sudah
gizi untuk bisa duduk
menentukan 3. Pasien
jumlah kalori dan diberikan 2.852
jenis nutrien yang kal, diet tinggi
dibutuhkan. kalori, protein
dan rendah
lemak
8 September 2023 4 Perawatan Sirkulasi
12 1. CRT <2
09.30 WIB (I.02079)
1. Mengecek detik, Turgor
sirkulasi perifer membaik,
(mis: nadi perifer, kulit Gilang
lembab, Ramadhan
edema, pengisian
kapiler, warna, akral hangat
suhu) 2. pasien
2. Melakukan mengatakan
rehidrasi sudah
3. Melakukan minum
perawatan kaki banyak
dan kuku 3. Kuku pasien
panjang,
membantu
memotong
kuku pasien
di bed
12. CATATAN PERKEMBANGAN

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. M Ruangan : Cempaka

Diagnosa: PSMBA Mahasiswa : Gilang Ramadhan

No Tanggal/ Jam No. SOAP Paraf

DX
6 September 2023 1 S: Klien mengatakan minumnya
1.
17.30 WIB sedikit, belum pipis, mengeluh
lemas

O: Terpasang IV line dua jalur,

tangan kanan terpasang Wida
2A 1500cc/24 jam, tangan kiri Gilang
Ramadhan
Pantoprazole 8mg/24 jam drip
dalam Nacl 500ml.

A: Masalah Hipovolemia belum

teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

2. 6 September 2023 2 S : Klien mengatakan nyeri di

18.00 WIB bagian perut kanan atas, skala
nyeri 3/10, nyeri terasa seperti
perut kembung dan penuh, nyeri
timbul saat perut ditekan

O: Pasien ekspresi datar, TD =

90/60, Nadi 89/menit, RR 24,
SpO2 94, suhu 37,5
A: Masalah Nyeri akut belum Gilang
teratasi Ramadhan

P: Lanjutkan intervensi
I:
1. Identifikasi nyeri (lokasi,
karakteristik, durasi, skala
nyeri)
2. Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
3. Fasilitasi lingkungan
yang nyaman
4. Fasilitasi istirahat dan
tidur
 5. Kolaborasi analgesik, bila
perlu
E: - diharapkan keluhan nyeri
menurun, frekuensi nadi
membaik
R: -
3. 6 September 2023 3 S : Pasien mengatakan merasa
18.30 WIB mual, asupan makan berkurang,
frekuensi makan hanya 1x
sehari satu mangkuk bubur,
porsi makan tidak dihabiskan.

O: Pasien tampak tidak

berminat makan
A: Masalah resiko defisit nutrisi
pasien belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
I:
1. Identifikasi status nutrisi Gilang
pasien Ramadhan
2. Monitor asupan makan
pasien
3. Bantu oral hygiene pasien
di bed
4. Anjurkan posisi duduk
saat makan
5. Anjurkan makan sedikit
sedikit tapi sering
6. Kolaborasikan dengan
ahli gizi terkait jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, bila
perlu
E: diharapkan porsi makan yang
dihabiskan meningkat, IMT
membaik, BB membaik
R: -
4. 6 September 2023 4 S: Pasien mengatakan
19.00 WIB minumnya sedikit, tidak
membawa lotion, pasien
dianjurkan membawa lotion dan
perawatan kulit

O: CRT >3 detik, turgor Gilang

Ramadhan
menurun, kulit kering, akral
dingin, pasien memakai kaus
kaki

A: masalah perfusi perifer tidak

efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

5. 7 September 2023 1
08.00 WIB S: Pasien mengatakan sudah
BAB, tidak berwarna hitam lagi,
BAK lancar 2-3x sehari -+
750cc sehari.

O: Terpasang IV line dua jalur,

tangan kanan terpasang Wida Gilang
2A 1500cc/24 jam, tangan kiri Ramadhan
Pantoprazole 8mg/24 jam drip
dalam Nacl.

A: Masalah hipovolemia teratasi

sebagian

P:lanjutkan intervensi
6. 7 September 2023 2 S : Pasien mengeluh nyeri di
08.30.00 WIB bagian perut kiri bawah, nyeri
terasa seperti ditekan, nyeri
hilang timbul, pasien
mengatakan nyerinya sudah
berkurang tidak seperti saat
awal, skala nyeri 2

O: TD 100/70, Nadi 94, RR 24,

suhu 37,5 C, SpO2 95%
A: Masalah Nyeri akut teratasi Gilang
sebagian Ramadhan

P: Lanjutkan intervensi
I:
1. Monitor skala nyeri
2. Ajarkan nafas dalam
3. Fasilitasi lingkungan
yang nyaman
4. Fasilitasi istirahat dan
tidur
E: diharapkan keluhan nyeri
menurun-hilang
R:
7. 7 September 2023 3 S : Pasien mengatakan nafsu
09.00 WIB makanya mulai membaik

O: Pasien menghabiskan ½
mangkok porsi yang disajikan

A: Masalah Resiko Defisit

nutrisi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Gilang
I: Ramadhan
1. Identifikasi status nutrisi
pasien
2. Monitor asupan makan
pasien
3. Bantu oral hygiene, bila
perlu
E: Diharapkan porsi makan
yang dihabiskan meningkat ½
mangkok —> 1 mangkok
R: -
8 7 September 2023 4. S: Pasien mengatakan minum
09.30 WIB hanya 1-2 gelas sehari, minum
sedikit sedikit

O: CRT > 3 detik, turgor

menurun, akral dingin, kulit Gilang
diberikan lotion setelah mandi Ramadhan

A: Masalah perfusi jaringan

tidak efektif teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
9 8 September 2023 1 S: Pasien mengatakan BAB nya
08.00 WIB sudah tidak berdarah, warna
kuning, konsistensi lunak,
pasien mengatakan pipis sudah
2-3x, pasien minum 5 gelas
Gilang
O:TD 110/80, Turgor membaik, Ramadhan
mukosa lembab, urin
1500cc/hari

A: Masalah Hipovolemia
teratasi

P: Intervensi dihentikan, pasien

pulang

10 8 September 2023 2 S: Pasien mengatakan perutnya

08.30 WIB sudah tidak nyeri

O: Pasien tenang, TD 110/80,

Nadi 92, RR 20
Gilang
A: Masalah Nyeri akut teratasi Ramadhan

P: Intervensi dihentikan, pasien

pulang
11 8 September 2023 3 S: Pasien mengatakan sudah
09.00 WIB bisa makan enak, pasien
mengatakan sudah bisa duduk

O: Pasien nampak
menghabiskan makanan yang
diberikan sebanyak 1 mangkuk, Gilang
Ramadhan
nafsu makan membaik

A: Masalah defisit kalori

teratasi

P: Intervensi dihentikan, pasien

pulang

12 8 September 2023 4 S: Pasien mengatakan kulitnya

09.30 WIB sudah lembab, pasien
berterimakasih karena sudah
dibantu memotong kuku

O: CRT < 3 detik, turgor Gilang

membaik, akral hangat, kulit Ramadhan
lembab, kuku bersih, kuku
pendek, tidak terlihat edema

A: Masalah Perfusi perifer tidak

efektif teratasi

P: Intervensi dihentikan, pasien

pulang
13. RENCANA TINDAKAN SPESIFIK HASIL PENGKAJIAN DISCHARGE PLANNING
(DISCHARGE PLANNING INSTRUCTION→ Spesifik sesuai Kebutuhan/Tidak general

LAMPIRAN : DISCHARGE PLANNING

No KRITERIA PASIEN YA TIDAK KET.

1 Usia di atas 70 tahun ✔
2 Pasien tinggal sendiri ✔
3 Tempat tinggal pasien memiliki tangga ✔
4 Memerlukan perawatan lanjutan di rumah ✔
5 Mempunyai keterbatasan kemampuan merawat diri ✔
6 Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis / macam obat ✔
7 Kesulitan mobilitas gerak ✔
8 Memerlukan alat bantu ✔
9 Memerlukan pelayanan medis ✔
10 Memerlukan pelayanan keperawatan ✔
11 Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari ✔
12 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat ✔
Kesimpulan :
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
Ket. Jika "Ya", lanjutkan ke formulir edukasi
LAMPIRAN : PENAPISAN PALIATIF

1. Penyakit dasar 2. Penyakit komorbiditas

a. Kanker (metastasis/rekuren) a. penyakit hati kronis
b. PPOK lanjut b. penyakit ginjal moderate
c. Stroke (dengan penurunan fungsional lebih dari 50%) c. PPOK moderat
d. Penyakit ginjal kronis d. gagal jantung kongestif
e. Penyakit jantung berat: CHF, CAD berat, kardiomiopati e. kondisi atau komplikasi lain
f. HIV/AIDS Tiap poin bernilai skor 1 skor: o
g. Kelainan kongenital berat
Tiap poin bernilai skor 2 skor: 0
3. Status fungsional pasien 4. Kriteria lain yang perlu
Menggunakan status performa ECOG (Eastern Cooperative Oncology dipertimbangkan
Group) ● Skor 1 untuk tiap kondisi
skor: 0
Derajat Skala Skor spesifik Skor
0 Aktif penuh dapat melakukan Skor 0 a.Tidak akan
kegiatan tanpa hambatan seperti menjalani
sebelum ada penyakit pengobatan kuratif 0
......................
1 Terdapat hambatan dalam Skor 0 b.kondisi penyakit
aktivitas berat tetapi mampu berat dan
berjalan dan dapat melakukan memilih untuk 0
pekerjaan ringan seperti tidak
pekerjaan rumah dan kantor melanjutkan terapi
yang ringan
2 Dapat berjalan, dapat mengurus Skor 1 c.nyeri tidak teratasi
diri sendiri, tetapi tidak dapat lebih dari 24 jam 0
melakukan semua aktifitas pada
lebih dari 50% jam bangun
3 Dapat mengurus diri sendiri Skor 2 d.memiliki keluhan
secara terbatas, lebih banyak yang tidak terkontrol
menghabiskan waktunya di (mual, muntah) 1
tempat tidur atau di kursi roda,
lebih dari 50% jam bangun
4 Tidak dapat mengurus diri sendiri Skor 3 e. memiliki kondisi
sebagian besar waktu di tempat psikososial dan 0
tidur, kondisi berat/cacat spiritual yang perlu
perhatian
f. sering
berkunjung ke IGD
Total skor 0 atau RS lebih dari 0
1x/bulan untuk
diagnosis yang sama
g. Lebih dari 1x untuk
diagnosis yang sama 1
dalam 30 hari
h. Memiliki lama
TOTAL SCORE: 2 perawatan tanpa 0
kemajuan bermakna
Interpretasi: perlu konsul paliatif (≥4) i. Lama rawat yang
panjang di ICU tanpa 0
kemajuan
LAMPIRAN : CARE DEPENDENSI
AKTIFITAS Sepenuhnya Sangat Sebagian Agak Mandiri Mandiri
tergantung tergantung tergantung
MAKAN DAN MINUM Sejauh mana pasien mampu memenuhi ✔
kebutuhan mereka untuk makan dan minum tanpa bantuan
INKONTINENSIA Sejauh mana pasien dapat mengontrol pengeluaran ✔
urin dan feses dengan baik
POSTUR TUBUH Sejauh mana pasien dapat mengadopsi perubahan posisi ✔
tubuh yang sesuai dalam aktivitas tertentu
MOBILITAS Sejauh mana pasien dapat bergerak tanpa bantuan ✔

POLA SIANG ATAU MALAM ✔

Sejauh mana pasien dapat mempertahankan siklus siang/malam tanpa
bantuan
MEMAKAI DAN MELEPASKAN PAKAIAN ✔
Sejauh mana pasien dapat memakai pakaian dan melepaskan pakaian
tanpa bantuan
SUHU TUBUH Sejauh mana pasien dapat mempertahankan suhu ✔
tubuhnya dari pengaruh eksternal tanpa bantuan

HYGIENE Sejauh mana pasien mampu untuk memenuhi kebutuhan ✔

kebersihan dirinya tanpa bantuan

MENGHINDARI BAHAYA ✔
Sejauh mana pasien mampu menjaga keselamatannya tanpa bantuan
KOMUNIKASI ✔
 Daftar Pustaka

Aji, et al. (2015). Efektifitas Antara Relaksasi Autogenik Dan Slow Deep Breathing
Relaxation Terhadap Penurunan Nyeri Pada Pasien Post Orif Di Rsud Ambarawa.
Smeltzer et al. (2018). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Buku Kedokteran
EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.
Wati, D. K., Pudjiadi, A., & Latief, A. (2012). Validitas Skala Nyeri Non Verbal Pain Scale
Revised Sebagai Penilai Nyeri di Ruang Perawatan Intensif Anak. Sari Pediatri, 14(1),
8-13. https://doi.org/10.14238/sp14.1.2012.8-13