LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A

DENGAN RADIKULOPATI LUMBAL DI RUANG RAWAT

INAP RUBY RSU DR. SLAMET GARUT

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Pada Stase

Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

Disusun oleh:

Rafika Dita Martiana 220112190005

Elizabeth Sarah 220112190074

Aoliyah Pitria Piddin 220112190094

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN
RADIKULOPATI LUMBAL

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

Data Pasien

Nama : Tn. A
Usia : 68 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Sunda
No. Medrek : 01204924
Tanggal Masuk : 4 November 2019
Tanggal Pengkajian : 8 November 2019
Diagnosa Medis : Radikulopati Lumbal

Data Keluarga
Nama : Ny. R
Usia : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Hubungan dengan pasien: Anak pasien
2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri pada panggul sebelah kiri menjalar sampai bokong,
paha dan betis bagian anterior

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke RSU Dr. Slamet dalam keadaan sadar pada

tanggal 4 November 2019 ditemani oleh Anaknya dengan keluhan nyeri
hebat pada panggul sebelah kiri, nyeri yang dirasakan seperti kesemutan
dan kram, terjadi di waktu yang tidak menentu. Nyeri menjalar ke bokong,
paha, hingga ke betis sebelah kiri bagian anterior . Pasien mengatakan
nyeri dirasakan lebih berat jika pasien duduk atau menganggat panggul
dan nyeri mereda ketika pasien berbaring terlentang di sertai fleksi sendi
lutut dan posisi kepala semi fowler. Skala nyeri 6/10

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan nyeri pada pinggul sebelah kiri drasakan

semenjak tahun 2009 ketika saat itu pasien sedang berjualan keliling yang
menyebabkan pasien tidak bisa berjalan. Sejak tahun 2009-2019 pasien
hanya menjalani rawat jalan saja, pasien hanya akan memeriksakan
kondisinya ke dokter jika nyeri pinggul kambuh kembali.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa di keluarga tidak memiliki penyakit

yang sama seperti pasien. Hanya saja, istri pasien menderita penyakit asam
urat. Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
hipertensi maupun disbetes melitus.
e. Riwayat Psikososial Spiritual

Data Psikologi
Ketika di tanya terkait penyakit yang dialami pasien, pasien
mengira penyakit yang dideritanya adalah saraf kejepit dan tidak
mengetahui diagnosa medisnya. Awalnya Pasien merasa sedih penyakit
yang dialaminya membuat pasien tidak mampu untuk bekerja lagi dan
melakukan aktivitas yang berat namun sekarang pasien sudah menerima
kondisi yang dialaminya.

Data Sosial
Selama proses pengkajian pasien sangat kooperatif dengan
perawat, pasien juga berinteraksi dengan pasien lain yang satu ruangan.
Istri dan anak pasien mendukung selama pasien menjalani perawatan di
RS mereka secara bergantian untuk menemani dan merawat pasien selama
di RS.
Data Spiritual
Pasien mengatakan selama sakit tidak bisa sholat berjamaah
dimasjid atau pengajian seperti rutinitas sehari-hari namun pasien tetap
melaksanakan sholat 5 waktu di atas tempat tidur.

f. Riwayat Imunisasi
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mendapatkan imunisasi
lengkap sejak kecil.

g. Riwayat ADL

No Kebutuhan Sebelum sakit Saat Sakit/Di RS

Dasar (18 September 2019)
1 Makan
 Frekuensi  2x sehari (setiap  3x sehari (1 porsi habis)
 Jenis makanan makan hanya  Menu makanan dari ahli
 Keluhan habis 2 sendok gizi rumah sakit
nasi)  Tidak ada keluhan
  Lebih banyak
mengkonsumsi
gorengan, tidak
suka konsumsi
sayur
 Penurunan nafsu
makan

2 Minum
 Frekuensi  < 600 cc perhari  1500cc
 Jenis makanan  Air putih  Air putih
 Keluhan  Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan
 Nilai normal
kebutuhan
minum pasien
(BB : 60 kg)
adalah 1800 -
3600cc/hari

3. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi  1 x sehari  Selama 4 hari perawatan
 Konsistensi  Padat dan lunak belum BAB
 warna  Kuning  -
 Keluhan  Tidak ada keluhan  Ketika di perkusi
hypertimpani pada
abdomen
b. BAK
 Frekuensi  3 kali perhari  8 x perhari (200 cc)
 warna (500cc)
 Keluhan  Kuning keruh  Kuning bening
  Nilai normal  Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan
jumlah urine
(BB 60kg) 1-
2cc/kgBB/jam
adalah 60-
120cc/jam

4. Istirahat dan tidur

 Waktu tidur  Malam (00.00-  Tidur siang 1-2 jam;
 Durasi 03.00) malam (08.00-03.00)
 Keluhan  3-4 jam perhari  8-9 jam perhari
 Tidur tidak  Pasien tidurnya nyenyak
nyenyak karena dan tidak lagi merasakan
nyeri nyeri pada malam hari

5. Aktivitas dan Aktivitas sehari-hari Pasien tirah baring selama

Olahraga yang dilakukan dirumah sakit, selama di
pasien adalah rumah sakit pasien
berkumpul di pos memerlukan bantuan sebagian
kampling dengan dari keluarga untuk memakai
warga sekitar, baju
kegiatan ronda
malam, pengajian
sehari-hari pasien
tidak olahraga
6 Personal Hygiene
a. Mandi a. 2x sehari a.Selama perawatan pasien di
b. Oral hygiene seka sehari 1x
c. Kuku b. 2x sehari b. 1x sehari
d. Keramas c. memotong kuku c. keadaan kuku kotor
ketika sudah
panjang
 d. 1x sehari d. tidak pernah

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis (GCS E4V5M6)
c. Tanda-Tanda Vital
- TD : 130/90 mmHg
- HR : 70 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 37,2 °C
d. Antropometri
BB : 60 kg
TB : 165 cm
𝐵𝐵(𝑘𝑔) 60 𝑘𝑔
BMI = 2 = (1,65)2 = 22,05 (Normal :18-23)
(𝑇𝐵(𝑚) )

Keterangan : pasien termasuk kategori normal

Kebutuhan Nutrisi
Kebutuhan energi
REE (laki-laki) = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 66 + (13,7 x 60) + (5 x 165) – (6,8 x 68)
= 66 + 822 + 825 – 462,4
= 1250,6 kkal
Total Kebutuhan Energi = REE x Faktor Aktivitas
= 1250,6 x 1,3
= 1625,78 kkal/hari
Kebutuhan KH: 50 – 60% x total kalori = 812,9 – 975,4 kkal/hari
Kebutuhan Protein :10–15% x total kebutuhan = 162,6 – 243,8 kkal/hari
Kebutuhan Lemak: 10 – 25% x total kebutuhan = 162,6 – 406,4 kkal/hari
Kebutuhan Cairan: 30-60cc/kgBB/hari = 1800-3600 cc/hari
e. Sistem Integumen
 Inspeksi : pigmentasi kulit merata, kulit tidak ikterik dan sianosis dan
berwarna sawo matang, kuku terlihat kotor dan panjang. Keadaan
kulit kepala bersih, tidak terdapat ketombe atau kutu, muka pucat
 Palpasi : edema (-) pada ke ekstremitas atas dan bawah, turgor kulit
baik, tekstur kulit lengket,kulit terlihat berkeringat berlebih dan peka
terhadap sentuhan. Pasien tidak mengalami kerontokan rambut,
keadaan rambut tidak lengket
f. Sistem Pernapasan
 Inspeksi : mukosa hidung lembab, fungsi penciuman (+), deviasi
septum (-), polip dan sinus (-), bentuk dada normal chest, gerakan
dada saat bernapas simetris, menggunakan pernapasan diafragma,
retraksi intercosta (-), pernapasan cuping hidung (-)
 Palpasi : Tactile Fremitus anterior dan posterior (+)
 Perkusi : Di seluruh lapang paru terdengar suara Resonance.
 Auskultasi : suara pernapasan pada trakea adalah bronchial, suara
pernapasan pada percabangan bronkus terdengar bronkovasikular dan
suara pernapasan di seluruh lapang paru terdengar vasikular
g. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi : konjungtiva anemis, sianosis (-).
 Palpasi : CRT <2 detik, akral hangat, pulsasi nadi di arteri radialis
teraba kuat, reguler TD 130/90 mmHg
 Perkusi : pada ICS 3,4,5 sebelah kiri terdengar suara Dullness
 Auskultasi : bunyi jantung pada S1 dan S2 terdengar normal, suara
jantung tambahan (-)
h. Sistem Pencernaan
 Inspeksi : bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, gigi bersih dan
susunan gigi tidak lengkap, karies gigi (+), pembesaran tonsil (-),
abdomen tampak cembung
 Auskultasi: bising usus 10x/ menit
 Perkusi : terdapat suara hypertimpani pada lambung, dulness pada
hepar
  Palpasi : reflex menelan dan mengunyah (+), nyeri tekan (-), nyeri
lepas (-), tidak teraba hepar, distensi abdomen (+)
i. Sistem Muskuloskeletal
 Inspeksi : pasien mengalami keterbatasan dalam merubah posisi,
deformitas (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-) dan nyeri lepas (-) parestesi dan paralisis (-),
Kekuatan otot :

5 5

4 5

j. Sistem Persyarafan
Fungsi motorik : tonus otot (+), refleks patella (+), refleks babinski (-)
Fungsi sensorik : pasien dapat membedakan sensasi berupa benda yang
tumpul, tajam dan ketika diberikan sentuhan
 Nervus I : Fungsi penghiduan/ penciuman (normal)
 Nervus II : Ketajaman penglihatan dan lapang pandang (normal)
 Nervus III : Pupil bereaksi terhadap cahaya (normal).
 Nervus IV : Pergerakan mata (normal).
 Nervus V : Wajah merasakan sensasi tajam dan tumpul (normal).
 Nervus VI : Mata mengikuti gerakan jari (normal).
 Nervus VII : Ekspresi wajah baik, dapat mengerutkan wajah dan
menggembungkan pipi, fungsi pengecap (normal)
 Nervus VIII : Fungsi pendengaran (normal)
 Nervus IX : Fungsi menelan (baik)
 Nervus X : Refleks tersedak/ muntah (normal).
 Nervus XI : Pergerakan sendi di leher (normal)
 Nervus XII : Pergerakan lidah (normal)
 k. Sistem Urinaria
 Inspeksi : pasien tidak terpasang kateter urine, balance cairan pasien
Intake Output Balance
8 November 2019 8 November 2019
Pukul Pukul Intake – Output =
1. Minum : 1400 cc 1. Urin : 1600 cc 2085 - 1600 = 485 cc
2. Cairan infus : 685 cc
Total : 2085 cc Total : 1600 cc
9 November 2019 9 November 2019 Intake – Output =
Pukul Pukul 2040 – 1600 = 440 cc
Minum : 1340 cc Urine : 1600 cc
Cairan infus : 700 cc
Total : 2040 cc Total : 1600 cc

10 November 2019 10 November 2019 Intake – Output =

Minum : 1100 cc Urine : 1350 cc 1760 – 1350 = 410 cc
Cairan infus : 660 cc
Total : 1760 cc Total : 1350 cc

 Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih, palpasi ginjal kanan dan
kiri tidak teraba, nyeri tekan ginjal (-) nyeri lepas (-)
 Perkusi : bunyi kandung kemih tymphani

k. Pengkajian resiko jatuh

(Jumat, 8 November 2019)

Pengkajian Skala Nilai

Riwayat jatuh : apakah pasien pernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir. Ya 25
Diagnosa sekunder : Apakah pasien memiliki Tidak 0 0
lebih dari satu penyakit. Ya 15
 Alat Bantu jalan : Bedrest / dibantu perawat 0 0

· Kruk / tongkat / walker. 15

Berpegangan pada benda – benda sekitar. 30
(Kursi, lemari, meja).

Teraphy intravena : Apakah saat ini pasien Tidak 0 20

terpasang infus. Ya 20
Gaya Berjalan / cara Berpindah: Normal / 0 0
Besrest / immobile (tidak dapat bergerak
sendiri)
Lemah tidak bertenaga. 10
Gangguan atau tidak normal (pincang atau 20
diseret).
Status mental: 0 0
pasien menyadari kondisi dirinya.
Pasien mengalami keterbatasan daya ingat. 15

Total nilai 20
Keterangan :

Risiko Jatuh Sedang

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Laboratorium
(Senin, 4 November 2019 pukul 17:16)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 12,3 g/dL 13 - 18
Hematokrit 34 % 40 - 52
Eritrosit 3,80 juta/uL 3,5 - 6
Leukosit 18.560 103/uL 3.800 – 10.600
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Trombosit 685.000 ribu/uL 150.000 – 440.000
Kimia Klinik
AST (SGOT) 63 U/L s/d 37
ALT (SGPT) 240 U/L s/d 40
Ureum 51 mg/dL 15 - 50
Kreatinin 1,3 mg/dL 0,7 – 1,5
Glukosa darah sewaktu 88 mg/dL < 140

b. X-ray Lumbosacral
Tgl 5 November 2019
Hasil :
 Curve dan aligment dalam batas normal
 Besar, bentuk dan struktur trabekula vertebra lumbosacral dalam batas
normal
 Discus dan foramen intervertebralis tidak menyempit
 Paedicle dalam batas normal
 Tampak osteofit pada CV lumbalis

Kesan : Spondilosis lumbalis

5. TERAPI

Tanggal
Nama Obat Fungsi
Pemberian
Asering + tramadol 1 amp/12 Nov 2019 Tramadole : analgesik
jam Asering : terapi pengganti
cairan selama dehidrasi
(kehilangan cairan)
Omeprazole 40 mg IV 1 x 1 Nov 2019 Menurunkan sekresi asam
lambung yang berlebihan
Dexamethasone 5 mg IV 3 x 1 Nov 2019 Mengatasi peradangan,
reaksi alergi, dan penyakit
 autoimun.
Ketorolac 30 mg IV 3 x 1 Nov 2019 meredakan peradangan
dan rasa nyeri
Mecobalanon 500 mg IV 2 x 1 Nov 2019 mengobati nyeri atau
kebas akibat kerusakan
saraf tepi yang biasa
disebut dengan neuropati
perifer
 B. ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. A Ruangan : Ruby Bawah

No Medrek : 01204924 Nama Mahasiswa : Rafika, Elizabeth, Aoliyah
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Spondilosis lumbalis Nyeri Akut
Pasien mengeluh nyeri pada ↓
panggul sebelah kiri menjalar ke Dehidrasi dan kolaps
bokong, paha dan betis bagian nucleus pulposus dan
anterior kiri penonjolan ke semua arah
dari annulus fibrosus
↓
DO : Kalsifikasi annulus dan
- Skala nyeri 3 perubahan hipertrofik
- TD : 130/90 pada pinggir tulang
- Nadi : 70x/mnt korpus vertebra
- RR : 20x/mnt ↓
- Ekpresi wajah meringis Terbentuk osteofit pada
kesakitan daerah sentral dari korpus
vertebra
↓
Rongga invertebra
menyempit
↓
Menekan medulla spinalis
↓
Kauda ekuina terkena
kompresi
↓
Menekan akar saraf
↓
Nyeri
2. DS : Spondilosis lumbalis Hambatan Mobilitas
Pasien mengatakan tidak bisa ↓ Fisik
duduk, menganggkat panggul Dehidrasi dan kolaps
karena nyeri dan memerlukan nucleus pulposus dan
bantuan sebagian dari keluarga penonjolan ke semua arah
untuk melakukan personal hygiene dari annulus fibrosus
(mandi,oral hygiene) dan eliminasi ↓
(BAB, BAK) Kalsifikasi annulus dan
perubahan hipertrofik
DO : pada pinggir tulang
- pasien mengalami keterbatasan korpus vertebra
dalam merubah posisi ↓
- Hasil X-ray Spondilosis Terbentuk osteofit pada
lumbalis daerah sentral dari korpus
- Kekuatan otot vertebra
- Pasien tirah baring selama ↓
dirumah sakit Rongga invertebra
menyempit
- ↓
Menekan medulla spinalis
↓
Kauda ekuina terkena
kompresi
↓
Menekan akar saraf
↓
Nyeri
↓
Hambatan mobilitas
5. DS : Hambatan mobilitas fisik Konstipasi
- Pasien mengeluh belum BAB ↓
Penurunan kontraksi otot
sejak masuk rumah sakit
↓
 Pasien mengatakan merasakan Gerakan peristaltic usus
sensasi BAB namun tidak dapat menurun
mengeluarkannya ↓
konstipasi
DO :
- Bising usus 6 x/menit
- Distensi abdomen
DS : Nyeri Defisit Perawatan
- Selama perawatan di RS Diri
↓
pasien di seka sehari 1x
Menghambat mobilitas
- Pasien mengatakan melakukan
fisik
oral hygiene 1x sehari
↓
- Selama dirawat pasien
mengatakan tidak pernah Kuku kotor, badan lengket
dan berkeringat
keramas
- pasien mengatakan ↓
memerlukan bantuan sebagian
Defisit Perawatan Diri
dari keluarga untuk memakai
baju

DO :
- keadaan kuku kotor
- badan lengket dan berkeringat
3. DS : Radikulopati lumbal Defisit Pengetahuan
Klien mengatakan tidak ↓
mengetahui penyakit yang Perubahan status
dideritanya kesehatan
DO : ↓
- Ketika di tanya terkait Kurangnya terpapar
penyakit yang dialami pasien, informasi terkait
pasien mengira penyakit yang kesehatan
dideritanya adalah saraf kejepit ↓
dan tidak mengetahui diagnosa Persepsi yang salah terkait
 medisnya penyakit yang di derita
↓
Deficit pengetahuan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri pada panggul sebelah kiri menjalar ke bokong, paha dan
betis bagian anterior kiri, skala nyeri 6/10, TD : 130/90, Nadi : 70x/mnt,
RR : 20x/mnt dan Ekpresi wajah meringis kesakitan
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan
pasien merasa nyeri ketika duduk, bergeser atau mengangkat panggul,
perlu bantuan keluarga untuk pemenuhan ADL, Hasil X-ray Spondilosis
lumbalis, Kekuatan otot kaki kiri 4/5 dan pasien tirah baring selama
dirumah sakit
3. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi ditandai dengan Pasien
mengeluh belum BAB sejak masuk rumah sakit, merasakan sensasi BAB
namun tidak dapat mengeluarkannya, bising usus 6 x/menit, Distensi
abdomen (+)
4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
ditandai dengan selama perawatan di RS pasien di seka sehari 1x, oral
hygiene 1x sehari, tidak pernah keramas, pasien mengatakan memerlukan
bantuan sebagian dari keluarga untuk memakai baju, keadaan kuku kotor
dan badan lengket dan berkeringat
5. Deficit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai
regimen penyakit ditandai dengan klien tidak mengetahui penyakit yang
dideritanya dan mengira penyakit yang dideritanya adalah saraf kejepit
 D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A Ruangan : Ruby Bawah

No Medrek : 01204924 Nama Mahasiswa : Rafika, Elizabeth, Aoliyah
No Tujuan Intervensi Rasional
DX
1. Setelah dilakukan Observasi TTV Untuk mengetahui
tindakan keperawatan keadaan umum pasien
selama 3 x 24 jam,
diharapkan pasien dapat Kaji dan catat nyeri dan Untuk memberikan
mengontrol nyeri yang karakteristiknya : lokasi, implementasi keperawatan
dirasakannya dengan kualitas, frekuensi, dan yang tepat pada pasien
kriteria hasil : durasi
- Nyeri yang dirasakan
berkurang skala 3/10 Berikan kompres hangat Sebagai teknik
- Aktivitas pasien tidak pada daerah perut yang mengurangi nyeri dan
terganggu dirasakan sakit pasien rileks
- frekuensi pernafasan Sebagai pengalihan
normal dengan nilai Ajarkan teknik distraksi pikiran dari rasa nyeri
12-20x/menit dan relaksasi untuk yang dirasakan pasien
mengurangi nyeri

Atur posisi yang nyaman Posisi yang nyaman dapat

menghindarkan
penekanan pada area nyeri
a)
Kolaborasi dengan tim Untuk mengurangi rasa
medis untuk pemberian nyeri yang dirasakan
terapi analgesic pasien

2. Setelah dilakukan Kaji rentang gerak Mengetahui kemampuan

tindakan keperawatan ekstremitas pasien dan ketidakmampuan
selama 3 x 24 jam, dengan klien dalam bergerak
hasil :
- Rentang gerak Kaji kemampuan Tidak semua pemebuhan
ekstremitas pasien fungsional pasien dalam kebutuhan ADL harus
meningkat/baik memenuhi ADL dibantu sehingga perawat
- Pasien mampu dapat memberdayakan
memenuhi kebutuhan klien secara mandiri
ADL dengan mandiri sesuai batas
- Pasien dapat melakukan kemampuannya dalam
ambulasi dini mulai dari pemenuhan ADL
miring kanan miring kiri,
semi fowler, duduk, Bantu dan pantau pasien Meningkatkan dan
hingga berdiri melakukan latihan ROM membantu klien dalam
pasif/aktif mengembalikan fungsi
autonom dan volunter
selama pengobatan dan
pemulihan dari kondisi
sakit dan

Anjurkan pasien untuk Meningkatkan aliran daraj

ambulasi dini mulai dari ke otot dan tulang untuk
miring kanan miring kiri, meningkatkan tonus otot,
semi fowler, duduk, hingga mempertahankan
berdiri mobilitas sendi dan
mencegah
kontraktur/atropi

Bantu pemenuhan ADL Meningkatkan

pasien kemampuan keluarga
merawat klien selama di
RS dan ketika di rumah
untuk mencegah kekakuan
 sendi dan melancarkan
peredaran darah

Libatkan keluarga dalam Meningkatkan

latihan ROM aktif/pasif kemampuan keluarga
dalam membantu klien
Libatkan keluarga dalam memebuhi kebutuhan
memenuhi ADL pasien ADL

3. Setelah dilakukan Identifikasi faktor Menggambarkan

tindakan keperawatan penyebab konstipasi seperti intervensi yang akan
selama 3 x 24 jam, efek pengobatan atau tirah dilakukan untuk
diharapkan pasien tidak baring mengatasi masalah klien
mengalami konstipasi
dengan kriteria hasil : Jelaskan pada pasien Konsumsi makanan tinggi
- Pasien dapat bahwa tirah baring serat merangsang
mengeluarkan feses lama/kurang peristaltik dan eliminasi
- Konsistensi feses minum/kurang konsusmsi reguler
lunak serat dapat menyebabkan
konstipasi

Anjurkan pasien Aktivitas fisik reguler

melakukan pergerakan membantu eliminasi
sesuai kemampuan untuk dengan memperbaiki
merangsang defekasi tonus otot abdomen dan
merangsang nafsu makan
dan peristaltik

Berikan privasi dan Privasi yang terjaga

keamanan untuk pasien membuat klien merasa
selama eliminasi defekasi nyaman dan mencegah
resiko jatuh karna
 keterbatasan gerak selama
defekasi

Kolaborasi pemberian obat Pelunak feses

laktsatif meningkatkan efisiensi
pembasahan air usus yang
melunakkan feses dan
membantu eliminasi
4. Setelah dilakukan Jelaskan pasien dan Agar pasien dan keluarga
tindakan keperawatan keluarga pentingnya mau melkaukan perawatan
selama 2 x 24 jam, pasien perawatan diri diri pada pasien setiap hari
merasa bersih dan nyaman
dengan kriteria hasil : Ajarkan keluarga Agar keluarga dapat
- Pasien dan keluarga melakukan perawatan diri memberikan perawatan
mengetahui pentingnya yang benar kebersihan pada pasien
perawatan diri tanpa mengganggu
- Pasien dan keluarga kenyamanan pasien
dapat menjelaskan
kembali perawatan diri Lakukan perawatan diri Menjaga kebersihan
yang benar setiap hari pasien walau dalam
- Pasien tidak menolak kondisi yang kurang sehat
dilakukan perawatan
diri
- Seluruh tubuh pasien
bersih dan tidak bau

5. Setelah dilakukan Kaji sejauh mana Dengan menggali level

tindakan keperawatan pengetahuan pasien pengetahuan klien terkait
selama 2 x 24 jam, pasien mengenai penyakitnya penyakit klien, perawat
mengetahui penyakitnya dapat memberikan
dengan hasil : informasi yang belum
- Pasien mengetahui klien ketahui
penyakit yang dideritanya
- Pasien dapat Berikan informasi yang Dengan menjelaskan
menjelaskan kembali akurat mengenai regimen mengenai penyakit yang
mengenai penyakitnya penyakit secara lengkap dialami klien diharapkan
dengan benar klien tidak bingung
mengenai penyakitnya

Evaluasi pemahaman Mengetahui informasi

pasien mengenai yang perawat berikan
penjelasan regimen kepada klien dapat di
penyakit yang telah pahami atau tidak oleh
dijelaskan klien
 E. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A Ruangan : Ruby Bawah

No Medrek : 01204924 Nama Mahasiswa : Rafika, Elizabeth, Aoliyah
No Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf
DX
1, 2, 8 Nov 2019 1. Mengkaji dan mencatat Nyeri disekitar panggul Rafika D.
3, 4 (09.00) nyeri dan dan menjalar ke bokong,
karakteristiknya : paha dan betis, nyeri
lokasi, kualitas, skala 6/10
frekuensi, dan durasi
2. Pemeriksaan TTV TD: 130/90, HR : 70,
RR: 20, T: 37,2
3. Menghitung kekuatan Kekuatan otot tangan
otot 5/5, kaki kanan 5/5 dan
kaki kiri 4/5
(19.45) 4. Mengkaji rentang gerak Pasien hanya dapat Elizabeth
ekstremitas pasien bergeser, kesulitan
duduk hingga berjalan
5. Mengkaji sejauh mana Pasien belum
pengetahuan pasien mengetahui banyak
mengenai penyakitnya tentang penyakitnya
6. Mengkaji kemampuan Pasien melakukan ADL
fungsional pasien dengan bantuan keluarga
dalam memenuhi ADL
7. Membantu dan Pasien kesulitan
memantau pasien melakukan pergerakan
melakukan latihan
ROM pasif/aktif
8. Menganjurkan pasien Pasien mngeluh nyeri
untuk ambulasi dini saat merubah posisi
mulai dari miring terutama posisi duduk
 kanan miring kiri, semi Klien dan keluarga
fowler, duduk, hingga mengetahui cara miring
berdiri kanan dan kiri, ROM
pasif
9. Membantu pemenuhan Keluarga dapat
ADL pasien memperagakan cara
ROM pasif yang tepat
sesuai yang diajarkan
perawat
Keluarga membantu
10. Melibatkan keluarga
klien untuk BAK dan
dalam latihan ROM
mobilisasi
aktif/pasif
11. Melibatkan keluarga
Keluarga pasien dapat
dalam memenuhi ADL
membantu pasien
pasien
melakukan ADL
1, 2, 9 Nov 2019 1. Mengobservasi TTV TD: 120/70, HR : 79, Aoliyah P.
3, 4, (09.00) RR: 19, T: 36,8
5 2. Melakukan kolaborasi Skala nyeri 6/10
dengan tim medis
untuk pemberian terapi
analgesic
(13.45) 3. Mengevaluasi nyeri Skala nyeri 6/10
yang dirasakan
4. Mengkaji sejauh mana Pasien belum
pengetahuan pasien mengetahui penyakitnya
mengenai penyakitnya
5. Memberikan informasi Pasien mengatakan
yang akurat mengenai memahami mengenai
regimen penyakit penyakitnya
secara lengkap
(13.55) 6. Menjelaskan kepada Pasien dan keluarga
 pasien dan keluarga mengetahui pentingnya
pentingnya perawatan melakukan perawatan
diri diri
7. Mengajarkan keluarga Keluarga pasien dapat
melakukan perawatan melakukan perawatan
diri yang benar diri pada pasien
8. Melakukan perawatan
diri setiap hari
(14.10) 9. Membantu dan Pasien terlihat tenang
memantau pasien dan dapat melakukan
melakukan latihan pergerakan ROM
ROM pasif/aktif
(14.15) 10. Mengkaji dan Pasien bed rest, kurang
mengdentifikasi faktor pergerakan dan aktivitas
penyebab konstipasi
seperti efek pengobatan
atau tirah baring
11. Menjelaskan pada Klien memahami
pasien bahwa tirah informasi yang
baring lama/kurang diberikan oleh perawat
minum/kurang
konsusmsi serat dapat
menyebabkan
konstipasi
12. Menganjurkan pasien Klien sudah bisa miring
melakukan pergerakan kanan, miring kiri dan
sesuai kemampuan duduk
untuk merangsang
defekasi
(19.00) 13. Kolaborasi pemberian Klien mengatakan Elizabeth
terapi obat : analgesik nyeri sudah berkurang
setekah minum obat
1, 3, 10 Nov 2019 1. Mengobservasi TTV TD : 120/70, HR : 82, Elizabeth
4, 5 (07.00) RR : 18, T : 36,5 Aoliyah P.
(09.00) 2. Mengevaluasi nyeri Skala nyeri 4/10
yang dirasakan pasien
3. Kolaborasi pemberian Klien mengatakan nyeri
terapi obat : analgesik sudah berkurang
4. Membantu dan Klien sudah bisa
memantau pasien melakukan ROM aktif
melakukan latihan
ROM pasif/aktif
5. Menganjurkan Klien sudah melakukan
melakukan personal personal hygiene dengan
(20.30) hygine bantuan Rafika D.
6. Observasi TTV TD : 120/80, HR : 84,
RR : 18, T : 36,7
7. Menganjurkan pasien Klien dapat turun dari
melakukan pergerakan tempat tidur dan
sesuai kemampuan dan berjalan ke toilet dengan
mengkonsumsi bantuan dan klien
makanan tinggi serat mengkonsumsi sayur
untuk meningkatkan dan buah
rangsangan defekasi
11 Nov 2019 1. Mengobservasi TTV TD : 120/70, HR : 90, Aoliyah P.
(09.00) 2. Mengevaluasi nyeri RR : 20, T : 36,5
yang dirasakan pasien Skala nyeri 2/10
3. Mengevaluasi Klien dapat melakukan
kemampuan pasien dan ROM aktif
keluarga melakukan
ROM pasif/aktif
4. Mengevaluasi Klien dan keluarga
pengetahuan pasien dan dapat menjawab
keluarga mengenai pertanyaan perawat
 penyakit yang terkait penyakit pasien
dialaminya
5. Kolaborasi pemberian Klien mengatakan nyeri Elizabeth
terapi obat :analgesik sudah berkurang
 F. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. A Ruangan : Ruby Bawah

No Medrek : 01204924 Nama Mahasiswa : Rafika, Elizabeth, Aoliyah
No
Tanggal/Jam SOAPIER Paraf
Dx
1. 10 Nov 2019 S : pasien mengeluh nyeri di panggul Aoliyah P.
O : skala nyeri 6/10, TD : 130/90, HR : 70x/mnt,
RR : 20 x/mnt, T : 37,2
A : Nyeri akut
P :kaji nyeri, lakukan kompres hangat/dingin
pada area nyeri, ajarkan dan latih teknik
relaksasi
I :mengkaji nyeri dan karakteristiknya,
mengajarkan teknik relaksasi
E : skala nyeri 4/10, TD : 120/70, HR : 82 x/mnt,
RR : 18 x/mnt, T : 36,5
R : lanjutkan intervensi
2. 11 Nov 2019 S : pasien mengeluh nyeri saat melakukan Elizabeth
pergerakan
O : kekutan otot kaki kiri 4/5, TD : 130/90, HR :
70x/mnt, RR : 20 x/mnt, T : 37,2
A : Hambatan mobilitas fisik
P : kaji penyebab, bantu latihan ROM
pasif/aktif, bantu pemenuhan ADL,
libatkan keluarga
I : mengkaji penyebab, membantu dan
menganjurkan latihan ROM pasif/aktif,
membantu memnuhi ADL, melibatkan
keluarga dalam melkaukan intervensi
E : pasien dapat melakukan ROM aktif, dapat
melakukan mobilisasi ringan dengan
 bantuan
R : lanjutkan intervensi

3. 10 Nov 2019 S : pasien mengeluh sulit mengeluarkan feses Aoliyah P.

O : bising usus 6 x/menit
A : Konstipasi
P : kaji penyebab konstipasi, anjurkan
melkaukan pergerakan sesuai kemampuan,
anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi serat,
kolaborasi pemberian terapi obat laksatif
I : mengkaji penyebab konstipasi, menganjurkan
melkaukan pergerakan sesuai kemampuan,
menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
serat
E : pasien belum dapat mengeluarkan feses,
bising usus 5 x/menit
R : lanjutkan intervensi
4. 11 Nov 2019 S : pasien mengeluh nyeri saat melakukan Rafika D.
pergerakan, mengatakan hanya dapat melakukan
oral hygiene
O : skala nyeri 6/10, tampak lengket dan
berkeringat
A : Defisit perawatan diri
P : ajarkan pentingnya perawatan diri, anjurkan
keluarga melakukan perawatan diri pada pasien
I : mengajarkan pentingnya perawatan diri,
menganjurkan keluarga membantu pasien
melakukan perawatan diri
E : pasien dapat melakukan personal hygiene
(mandi) dan mengganti pakaian di tempat tidur
dengan bantuan keluarga
R : lanjutlan intervensi
5. 11 Nov 2019 S : pasien mengatakan tidak mengetahui Elizabeth
penyakit yang dialaminya
O : pasien terlihat kebingungan saat ditanya
mengenai diagnosa penyakitnya
A : Defisit pengetahuan
P : kaji pengetahuan, berikan informasi
mengenai penyakit, evaluasi pemahaman
mengenai penyakit
I : mengkaji pengetahuan, memberikan
informasi mengenai penyakit dan mengevaluasi
pemahaman mengenai penyakit
E : pasien dapat menjelaskan kembali mengenai
tanda dan gejala penyakit serta cara
mengatasinya
R : lanjutkan intervensi