RESUME KASUS HARIAN

1. Inisil : Tn. G
2. Usia : 43 Tahun
3. Ruang Perawatan : Puskemas Ranap
4. Diagnosa Medis : Fraktur Femur Dextra
5. Pengkajian Fokus :

DATA MASALAH
Data Subyektif: Nyeri akut berhubungan dengan
Pasien mengatakan nyeri terputusnya kontinuitas jaringan.
berdenyut pada paha karena
patah tulang, nyeri terasa terus
menerus, terutama saat bergerak.
Data Obyektif:
Skala nyeri 6, terlihat hati-hati
dalam bergerak, ekspresi wajah
meringis menahan nyeri.
Data Subyektif: Gangguan mobilitas fisik berhubungan
Pasien mengatakan nyeri saat dengan kerusakan rangka dan
bergerak, pasien mengatakan neuromuskuler.
seluruh aktivitas
dibantu oleh keluarga.
Data Obyektif:
Kebutuhan seharihari dibentu
keluarga, sulit bergerak,terlihat
hati-hati dalam bergerak.
Data Subyektif: Gangguan eliminasi: Konstipasi
Pasien mengatakan belum BAB berhubungan dengan imobilisasi.
selama 4 hari, pasien
mengatakan sulit bergerak.
Data Obyektif:
Bising usus menurun, peristaltik
± 4x/menit, pasien
belum BAB selama 4 hari,
teraba skibala.

6. Diagnosa Keperawatan :
a. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka dan neuromuskuler.
c. Gangguan eliminasi: Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi.

7. Intervensi Diagnosa Utama :

Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Intervensi
(NOC) Keperawatan (NIC)
Nyeri akut berhubungan dengan NOC: 1. Kaji karakteritis
terputusnya kontinuitas jaringan. Setelah dilakukan nyeri (P, Q, R, S,
Data Subyektif: tindakan keperawatan T).
 Pasien mengatakan nyeri berdenyut 3x24 jam nyeri dapat 2. Beri posisi yang
pada paha karena teratasi dengan Kriteria nyaman.
patah tulang, nyeri terasa terus Hasil: 3. Ajarkan teknik
menerus, terutama saat bergerak. 1. Pasien tampak rileks. relaksasi nafas
Data Obyektif: 2. Nyeri hilang atau dalam.
Skala nyeri 6, terlihat hati-hati dalam berkurang dengan skala 4. Beri lingkungan
bergerak, ekspresi wajah meringis 0-1. yang nyaman.
menahan nyeri. 5. Kolaborasi dengan
pemberian
analgesik program
Scanaflam 50
mg/jam
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat
berhubungan dengan kerusakan Tindakan keperawatan mobilitas.
rangka dan neuromuskuler. selama 3x24 jam maka 2. Dekatkan alat-alat
Data Subyektif: terjadi peningkatan yang dibutuhkan
Pasien mengatakan nyeri saat bergerak, mobilitas dengan pasien.
pasien mengatakan seluruh aktivitas Kriteria Hasil: Pasien 3. Anjurkan untuh alih
dibantu oleh keluarga. dapat baring tiap dua jam.
Data Obyektif: memperthankan 4. Bantu atau
Kebutuhan seharihari dibentu keluarga, tingkat mobilitas intruksikan pasien
sulit bergerak,terlihat hati-hati dalam dalam rentang gerak
bergerak. aktif pasif pada
ekstremitas yang
sakit maupun yang
tidak sakit.
5. Kolaborasi dengan
ahli fisioterapi.
Gangguan eliminasi: Konstipasi Setelah dilakukan 1. Tambahkan asupan
berhubungan dengan imobilisasi. tindakan keperawatan cairan.
Data Subyektif: 1x 24 jam maka 2. Anjurkan diet
Pasien mengatakan belum BAB selama konstipasi teratasi tinggi serat.
4 hari, pasien dengan Kriteria Hasil: 3. Minum hangat
mengatakan sulit bergerak. 1. Pasien sudah bisa sebelum makan.
Data Obyektif: BAB 4. Berikan Gliserin.
Bising usus menurun, peristaltik ± 2. Peristaltik usus dalam 5. Kolaborasi dengan
4x/menit, pasien batas normal ± 5-15x. pemberian
belum BAB selama 4 hari, teraba dulkolak.
skibala.

8. Implementasi :
Tanggal Dx Implementasi Keperawatan Paraf
27-11-2018 1 1. Mengkaji karakteritis nyeri.
2. Memberi posisi yang nyaman (Supinasi)
3. Mengkaji faktor yang meningkatkan nyeri
4. Memberikan injeksi IV : Amoxan 500mg/8jam dan
Scanaflam 50mg/jam.
5. Mengajarkan dan mendemonstrasikan teknik
relaksasi nafas dalam.
6. Mengkaji kembali tingkat nyeri.
 2 1. Mengkaji tonus otot.
2. Menganjurkan dan melatih alih baring
3. Memberi posisi suplinasi
3 1. Menganjurkan diet tinggi serat.
2. Manganjurkan minum hangat sebelum makan

9. Evaluasi SOAP :
Tanggal Dx Implementasi Evaluasi Keperawatan Paraf
Keperawatan
27-11- 1 7. Mengkaji karakteritis S:
2018 nyeri. Pasien mengatakan
8. Memberi posisi yang nyeri di paha kanan
nyaman (Supinasi) berkurang,skala 4.
9. Mengkaji faktor O:
yang meningkatkan Ekspresi wajah
nyeri nampak lebih rileks.
10. Memberikan A : Masalah teratasi
injeksi IV : Amoxan sebagian.
500mg/8jam dan P:
Scanaflam Lanjutkan intervensi.
50mg/jam.
11. Mengajarkan
dan
mendemonstrasikan
teknik relaksasi nafas
dalam.
12. Mengkaji
kembali tingkat
nyeri.
27-11- 2 4. Mengkaji tonus otot. S:
2018 5. Menganjurkan dan Pasien mengatakan
melatih alih baring baru bisa sedikit alih
6. Memberi posisi
baring.
suplinasi O:
Pasien dapat
melakukan alih baring
sedikit tanpa bantuan.
A: Masalah teratasi
sebagian.
P:
Lanjutkan intervensi..
27-11- 3 3. Menganjurkan diet S:
2018 tinggi serat. Pasien mengatakan
4. Manganjurkan belum BAB.
minum hangat O:
sebelum makan Peristaltik 4x/menit.
A: Masalah belum
teratasi.
P:
Lakukan intervensi.