Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2019

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Ny. S.U/ 892358

JenisKelamin : Perempuan
Umur : 28 Tahun /
Ruangan : Lontara 2 Bawah Belakang (Bedah Orthopedi)

Data Pengkajian

Tanggal : 20 Agustus 2019 S : 36⁰C, P : 18 x/mnt, N : 72 /mnt SaO2 : %

Jam : 10.00 WITA
Cara dengan : TD : 120/70 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 155 cm BB : 57 kg IMT : 22.8
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : Closed fracture left tibial plateau schatzker IV

Diagnosis Medis : Closed fracture left tibial plateau schatzker IV

Keluhan utama : Nyeri ekstrimitas sinistra bagian bawah

Riwayat keluhan utama :

 Keluhan dirasakan Pasien setelah mengalami kecelakaan pada tangga 14 Agustus sekitar jam 19.30
WITA dengan sepeda motor, Pasien di tabrak dengan mobil dari arah belakang dan terjatuh
dengan motornya sehingga menyebabkan sakit pada ekstrimitas bawah sinistra. Setelah di bawah
ke rumah sakit dan di lakukan pemeriksaan X-ray ditemukan adanya patah tulang pada tibia
plateau.

Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu Terkait kesehatannya
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda

RiwayatPasien

Riwayat penyakit : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lainnya

⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Pasien mengatakan belum pernah dioperasi sebelumnya
Merokok : Pasien tidak merokok
Konsumsi alcohol : Pasien mengatakan tidak suka minum minuman beralkohol atau miras
 Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2019
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Riwayat Penyakit Keluarga

⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda

Keluarga : ⃝ Tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri

Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :

Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : Honorer

Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/tidak
Keterangan : Pasien mengatakan tidak punya riwayat hospitalasi

Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya : -

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : Tidak ada
⃝Gangguan pendengaran : Tidak ada
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman : Tidak ada

HIDUNG

⃝Kemerahan : Tidak ada ⃝ Bengkak: Tidak ada ⃝ Drainase: Tidak ada

⃝ Nyeri : Tidak ada ⃝ Lesi: Tidak ada
Catatan:
 Tidak terdapat masalah pada mata mata, hitung dan telinga Pasien

⃝ Dispnea ⃝ Takipnea : : ⃝ Bradipnea :

⃝ Bentuk dada: ⃝ Simetris Asimetri
⃝ Batuk : ⃝ Sputum-warna : Tidak ada sputum
RESPIRASI

⃝ Crackles : ⃝ Kanan atas/bawah ⃝ Kiri atas/bawah

⃝Wheezing: ⃝ Kanan atas/bawah ⃝ Kiri atas/bawah
⃝ Modulasi O2 : ...... lpm via…
Catatan :
 Tidak ada masalah pada fungsi respirasi Pasien

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular: ⃝ Tingling: ⃝ Edema:

VASKULAR

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

KARDIO

Catatan :
 Tidak terdapat masalah pada sistem kardivaskuler Pasien
 Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2019
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

⃝ Distensi : Tidak ada ⃝ Hipoperistaltik :

⃝ Anoreksia: Tidak ada ⃝ Diare: Tidak ada ⃝ Inkontinensia: Tidak ada
⃝ Rigiditas: Tidak ada Hiperperistaltik : Tidak ada ⃝ Disfagia : Tidak ada
INTESTINAL
GASTRO

⃝ Konstipasi : Tidak ada ⃝ Ostomi: Tidak ada

⃝ Diet khusus: Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein ⃝ Intoleransi diit: Tidak ada
Catatan :
 Tidak terdapat masalah pada sistem gastrointestinal Pasien

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding

NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : Pasien tidak mengalami diare / hari ⃝ Malnutrisi

Catatan :
 Tidak terdapat masalah terkait dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi Pasien

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia

GENITOURINARI/ GINEKOLOGI

⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

⃝ Frekuensi : Pasien menggunakan Kateter ⃝ Inkontinensia ⃝ Hematuria
⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :
 Pasien mengatakan tidak ada masalah pada sistem dengan BAK
 Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan sistem repsoduksinya
 Pasien tampak menggunakan Kateter saat pengkajian
 warna urin tampak jernih kuning
 jumlah Urin saat pengkajian 320 cc

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
NEUROLOGI

⃝ Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
⃝ Tingling ⃝Kelemahan
Catatan :
 Pasien mengatakan rasa pusing sehingga enggan untuk bergerak atau
beraktivitas di tempat tidur.

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

INTEGUM

⃝ Prosthesis ⃝ Warna kulit : Tidak tampak anemis ⃝ teraba panas :

EN

⃝ Atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin

⃝ Drainase : Terdapat drainase
 Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2019
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Catatan :
 Terdapat luka post operasi pemasangan ORIF pada area tibial plateau yang terbalut
verban elastis.
1. Sangat 4
Kadaan Fisik 2.Buruk 3. Sedang 4. Baik
NORTON SCALE (Skin Risk

buruk
Kondisi mental 1. Stupor 2.Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4
1. Ditempat 2.Kursi roda 3. Jalan dengan 4. Jalan 1
Aktivitas
Assessment)

tidur bantuan Sendiri

1. Tidak 2.Sangat terbatas 3. Agak terbatas 4. Bebas 3
Mobilitas mampu bergerak
bergerak
1. Inkontinenu 2.Selalu 3. Kadang-kadang 4. Inkontinen 4
Inkontinensia
rin dan alvi inkontinenurin inkontinenurin
Ket : ⃝ < 12 : Resiko tinggi decubitus, ⃝ 12-15 Resiko sedang decubitus, 16
Skor
⃝ 16-20 : resiko rendah
Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri 2
BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ tak 1. Kadang tak 2. Mandiri 0
BAK terkendali terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri 0
Melepas dan memakai 0. Tergantung orang 1. Tergantung pada 2. Mandiri 1
BARTEL INDEX (Function

celana, membersihkan, lain pada setiap beberapa kegiatan

al Status Assassment)

menyiram jamban kegiatan

Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 2
memotong makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1 0
berbaring keduduk orang atau 2 orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi roda 2. dibantu 1 0
orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri 1
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0
Ket: ⃝ 20 = Mandiri ⃝ 12-19 = Ketergantungan ringan
⃝ 9-11 = Ketergantungan sedang ⃝ 5-8 = Ketergantungan berat Total Skor 6
⃝ 0-4 = ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0

terakhir
Diagnosis medis skunder> Tidak = 0 Ya = 15 0
1
FALL RISK

Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0

Menggunakan infuse Tidak = 0 Ya = 25 25
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 0
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai = 15 0
Ket: ⃝ 0-24 : tidak beresiko, ⃝ 25-50 : Resiko rendah, ⃝ > 50 : resiko tinggi Total Skor 25
 Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2019
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Skala nyeri : 6 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale

 Lokasi : Nyeri terasa di daerah luka Post operasi pemasangan ORIF di kaki kiri

Onset : akut
Paliatif : Pasien mengatakan nyeri makin terasa jika bergerak
NYERI

Kualitas : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul seperti tetusuk dan panas
seperti melepuh
Medikasi : Pemberian obat Analgesik Intravena
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
⃝ aktivitas : Pasien mengatakan rasa Nyeri yang dirasakan akan mengganggu aktivitasnya
⃝ Emosi ⃝ Lainnya : Eksprei wajah pasien tampak meringis kesakitan
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Viccilin 1500 mg/IV Line/8 jam Viccillin-SX dapat Menghambat secara
diberikan secara irreversible aktivitas enzim
perioperatif untuk transpeptida yang
mengurangi dibutuhkan untuk sintesis
kejadian luka dinding sel bakteri
infeksi pasca
operasi
Ketorolac 30 mg / IV line/8 jam Mengatasi nyeri Ketorolac adalah golongan
sedang hingga nyeri obat nonsteroidal anti-
berat untuk inflammatory drug (NSAID)
sementara. ... yang bekerja dengan
MEDIKASI

memblok produksi substansi

alami tubuh yang
menyebabkan inflamasi. Efek
ini membantu mengurangi
bengkak, nyeri, atau demam.
Menghalangi produksi
prostaglandin yang
merupakan bahan kimia yang
terlibat dalam transmisi
pesan rasa sakit ke otak.
hypobac 300 mg/ 12 jam/ IV Hypobhac Injection Mengikat secara ireversibel
digunakan dalam sub unit 30s dari ribosom
perawatan, prokariotik bakteri sehingga
kontrol, menghambat sintesa protein
 Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2019
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

pencegahan, & yang pada akhirnya

perbaikan menghambat pertumbuhan
penyakit, kondisi bakteri itu.
dan gejala seperti
Infeksi sistem saraf
pusat, Infeksi
saluran empedu,
Infeksi tulang,
Infeksi sendi,
Infeksi sistem saraf
pusat, Infeksi intra-
abdomen,
Septikemia bakteri,
Infeksi jaringan
kulit, Infeksi
jaringan lunak,
Infeksi saluran
kemih
Ranitidine 50 mg/ 12 jam/ IV Mencegah mual Histamin antagonis reseptor
dan muntah H2 menghambat kerja
histamin secara kompetitif
pada reseptor H2 dan
mengurangi sekresi asam
lambung.

Hasil foto X-Ray tanggal 19 Agustus

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tampak garis fraktur pada tibia plateau sinistra yang meluas ke metadiafise dengan
terpasangan plat dan screws
2. Terpasang drain dengan tip pada 1/3 proximal tibia sinistra.
3. Kesan : Fraktir tibia plateau sinistra yang meluas ke metadiafise dengan terpasang plate
dan screws dan terpasang drain.
 Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2019
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Hasil laboratorium Tanggal 19 Agustus 2019 :

LABORATORIUM
PEMERIKSAAN
1. HGB : 10.5 g% 5. Lym : 5.3
2. HCT : 31.0 % 6. EOS : 0.4
3. Neu : 91.6 7. BAS : 0.4
4. WBC : 16.0 mm³ 8. Aly : 0.2

 Kesan : Leukositosis dan Anemis

28
GENOGRAM

Keterangan :

: Pasien/Pasien

: Laki-Laki

: Perempuan

28 : Umur

Penjelasan :
 Pasien merupakan anak ke 10 dari 10 bersaudara, berumur 28 tahun yang telah menikah
dan memiliki 2 anak serta tinggal serumah dengan anak dan suaminya,
 Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami dan biasanya melalui perundingan
atau komunikasi.
 Saat pengkajian klien tidak bisa menyebutkan umur dan jenis penyakit yang pernah
diderita oleh anggota keluarga yang lainnya karena lupa
 Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2019
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

BAB III
WEB OF CAUTION (WOC)

Cedera traumatik

Kekuatan daya trauma lebih

besar dari kemampuan daya
menahan tulang tibial

terputusnya kontinuitas
jaringan tulang tibia Fraktur Tertutup tibial plateau
plateau

Tindakan Pembedahan

Prosedur Invasif Luka Operasi Bedrest Total

terputusnya
Port de entry kontinuitas jaringan Keterbatasan pergerakan
kuman pathogen

Hambatan Mobilitas Fisik

Risiko Infeksi
Di Tempat Tidur

Nyeri
 Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2019
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

Masalah Data fokus Analisa Masalah

berdasar
prioritas
1 DS : Klien mengatakan :
 Pasien mengatakan nyeri makin Agen Cidera Fisik Nyeri akut
terasa jika bergerak (Prosedur Bedah)
 Nyeri yang dirasakan hilang
timbul seperti tertusuk dan panas
seperti melepuh.
 Nyeri terasa di daerah luka Post
operasi pemasangan ORIF di kaki
kiri

DO :
 Skala Nyeri 6 (Skala angka).
 Ekspresi wajah pasien tampak
meringis kesakitan
 Terdapat luka post operasi
pemasangan ORIF pada area
tibial plateau yang terbalut verban

2 DS : Pasien mengatakan : Keterbatasan Hambatan mobilitas

 Rasa nyeri yang dirasakan akan pergerakan fisik di tempat tidur
mengganggu aktivitasnya.
 Pasien mengatakan rasa pusing
sehingga engga untukbergerak
atau beraktifitas di tempat tidur.

DO :
 Mobilitas fisik pasien agak terbatas
 aktivitas pasien di tempat tidur
 Tidak mampu merubah posisi dari
tidur ke posis duduk.
 Pasien tidak mampu berpindah
 Nilai barter index : 6
(Ketergantungan berat

3 Faktor resiko : Resiko infeksi

 Prosedur invasive
 Kurang pengetahuan untuk
menghindari pemajanan pathogen
 Penurunan Hemoglobin
 Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2019
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. RM : 892358
Inisial Pasien : Ny. S.U

Diagnosa
No TUJUAN INTERVENSI
Keperawatan

1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajeman nyeri

berhubungan keperawatan selama 3x24 jam  Mengkaji nyeri secra komrehensif,
Agen Cidera pasien menunjukkan tingkat nyeri yang meliputi lokasi karakteristk,
Fisik (Prosedur terkontrol durasi, frekuens, kualitas, intensitas
Bedah) Kriteria hasil :  Observasi petunjuk nonverbal
 Melaporkan nyeri berkurang mengenai ketidaknyamanan
(skala 3-2)  Kolaborasi pemberian analgesik
 Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu Terapi relaksasi
menggunakan tehnik  Memberitahun manfaat dan rasional
nonfarmakologi untuk teknik nafas dalam
mengurangi nyeri, mencari  Membantu pasien memberikan posisi
bantuan) yang nyaman
 Mampu mengenali nyeri  Minta pasien untuk relaks
(skala, intensitas, frekuensi  Tunjukkan dan praktikkan teknik
dan tanda nyeri) relaksasi pada pasien
 Meminta pasien untuk mengulang
teknik nafas dalam
 Evaluasi dan dokumentasi respon
pasien
 Gunakan komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
 Kaji hal-hal yang dapat memperberat
nyeri
 Kendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
 Periksa ketidaknyamanan bersama
pasien, catat perubahan dalam
catatan medis,
 Dukung istirahat tidur yang adekuat
untuk membantu penurunan nyeri
 Libatkan keluarga dalam modalitas
penurun nyeri, jika memungkinkan
 Pilih dan implementasikan tindakan
yang beragam misalnya farmakologi,
non farmakologi, intrapersonal untuk
memfasilitasi penurunan nyeri sesuai
dengan kebutuhan
 Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2019
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
2 Hambatan Dalam waktu 3x24 jam pasien
mobilitas di menunjukkan peningkatan dalam
tempat tidur aktivitas fisik yang ditandai
berhubungan dengan :
dengan  Kemampuan untuk bergerak
keterbatasan dan beraktivitas di tempat
pergerakan tidur yang berupa : Pasien
dapat beraktivitas dari baring
ke duduk dan Pasien dapat
miring kanan dan kiri
3 Dalam waktu 3x24 jam pasien
menunjukkan terkontrolnya
resiko infeksi; proses infeksi
Dengan kriteria hasil:
 Secara konsisten
menunjukan mencari
informasi terkait control
infeksi
 mengidentifikasi faktor
resiko infeksi
 mengidentifikasi tanda dan
gejala infeksi.
 melakukan tindakan segera
untuk mengurangi resiko
infeksi.
 Tidak ada tanda-tanda
infeksi (panas, bengkak,
kemerahan dan nyeri).
 Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan ADL
secara mandiri sesuai kemampuan
 Bantu Pasien dalam menggunakan
tingkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
 Damping dan bantu pasien dalam
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADL pasien
 Ajarkan bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
 Jangan posisikan pasien dengan
penekanan pada area luka.
Kontrol Infeksi :
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi dan kapan
harus melaporkannya kepada penyedia
perawatan kesehatan.
 Ajarkan pada pasien dan keluarga
tentang bagaimana menghindari
terjadinya infeksi
 Kolaborasi pemberian antibiotik yang
sesuai
Perlindungan infeksi:
 Monitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Periksa kondisi setiap sayatan bedah
atau luka.
 pertahankan aseptis pada pasien
beresiko.
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S. U

Ruangan : Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
No. RM : 892358

Diagnosa : Nyeri aku berhubungan dengan Agen Cidera fsisk (produr bedah)
Catatan Implementasi
Hari 1 (Selasa, 20 Agustus 2019) Hari 2 ( Rabu, 21 Agustus 2019) Hari 3 ( Kamis, 22 Agustus 2019)

Jam : 10.00 WITA Jam : 11.00 WITA Jam : 21.00 WITA

 Menggunakan komunikasi terapeutik untuk  Menggunakan komunikasi terapeutik untuk  Mengkaji keadaan umum pasien
mengetahui pengalaman nyeri mengetahui pengalaman nyeri  Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan pasien
 Mengkaji nyeri secara komrehensif, yang  Mengkaji nyeri secara yang meliputi lokasi  Mengkaji respon nonverbal mengenai
meliputi lokasi karakteristk, durasi, frekuens, karakteristk, durasi, frekuensi, kualitas, ketidaknyamanan pasien tentang nyeri yang
kualitas, intensitas intensitas dirasakan.
 Mengobservasi petunjuk nonverbal mengenai  Mengobservasi petunjuk nonverbal mengenai  Mengevaluasi pengetahuan pasien dalam
ketidaknyamanan ketidaknyamanan mempraktekan teknik relaksasi dan manfaat yang
 Memberitahu manfaat dan rasional teknik nafas  Mengevaluasi Penggunaan teknik relaksasi dirasakan
dalam nafas dalam oleh pasien  Mempertahankan posisi nyaman untuk mengontrol
 Membantu pasien memberikan posisi yang  Mengkaji hal-hal yang dapat memperberat nyeri yang dirasakan
nyaman nyeri
 Minta pasien untuk relaks  Mempertahankan posisi nyaman pasien untuk Jam 22.30 WITA
 Menunjukkan dan mempraktikkan teknik mengurangi nyeri.  Menggunakan terapi nonfarmakologi untuk
relaksasi pada pasien  Mengajak pasien bercerita untuk mengalihkan mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
 Meminta pasien untuk mengulang teknik nafas perhatian pasien terhadap nyeri yang dirasakan
dalam  menganjurkan pasien untuk tidur setelah di Jam 23.00 WITA
 Mengkaji hal-hal yang dapat memperberat nyeri berikan injeksi analgesik  Memberikan injeksi metamizole 300 mg /8jam/IV
 Mengatur posisi nyaman pasien untuk  Mengevaluasi dan mendokumentasikan respon
mengurangi nyeri pasien Tanggal 23 Agustus 2019
 Dukung istirahat tidur yang adekuat untuk Jam : 06.00 WITA
membantu penurunan nyeri  Memberikan obat injeksi Metamizole 1 gr/8
 Libatkan keluarga dalam modalitas penurun jam/IV
nyeri, jika memungkinkan
 Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2019
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

 Pilih dan implementasikan tindakan yang

beragam misalnya farmakologi, non
farmakologi, intrapersonal untuk memfasilitasi
penurunan nyeri sesuai dengan kebutuhan
 Memberikan injeksi analgesic (injeksi Ketorolak
30 mg/IV/ekstra )
 Mengevaluasi dan mendokumentasikan respon
pasien

Diagnosa Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur berhubungan dengan keterbatasan gerak

Catatan Implementasi
Hari 1 ( Selasa, 20 Agustus 2019) Hari 2 ( Rabu, 21 Agustus 2019) Hari 3 ( Kamis, 22 Agustus 2019)

Jam : 11. 00 WITA Jam 10.00 WITA : Jam : 21.30 WITA

 mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi.
 melatih pasien dalam pemenuhan ADL secara
mandiri secara bertahap sesuai kemampuan
 Mendampingi pasien dan bantu pasien dalam
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL
pasien, libatkan keluarga jika memungkinkan.
 Mengajarkan bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
 Jangan posisikan pasien dengan penekanan pada
area luka.
 Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Melatih pasien dalam pemenuhan ADL secara  Melatih pasien dalam pemenuhan ADL secara mandiri
mandiri sesuai kemampuan sesuai kemampuan
 mendampingi dan membantu pasien dalam  mendampingi dan membantu pasien dalam mobilisasi
mobilisasi dan melibatkan anggota keluarga dan melibatkan anggota keluarga pasien untuk
memenuhi kebutuhan ADL pasien
pasien untuk memenuhi kebutuhan ADL pasien
 Mengevaluasi kemampuan pasien dalam merubah
 Mengjarkan bagaimana merubah posisi dan posisi miring kiri dan miring kanan
berikan bantuan jika diperlukan
 mengevaluasi kemampuan pasien merubah posisi
 Mengevaluasi kemampuan pasien dalam
dari tidur ke posisi duduk.
merubah posisi miring kiri dan miring kanan
 Mengatur posisi daerah post operasi untuk
mengontrol nyeri yang dapat membuat pasien
enggan untuk mobilisasi minimal..
 Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2019
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
Diagnosa Keperawatan : Resiko Infeksi dengan faktor resiko Prosedur invasif
Catatan Implementasi
Hari 1 ( Selasa, 20 Agustus 2019)
Jam 11.30 WITA
 Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada penyedia perawatan
kesehatan.
 Mengajarkan pada pasien dan keluarga
tentang bagaimana menghindari terjadinya
infeksi
 Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Memeriksa kondisi setiap sayatan bedah
atau luka.
 Pertahankan aseptis pada pasien beresiko
 Kolaborasi pemberian antibiotik yang sesuai
Hari 2 ( Rabu, 21 Agustus 2019)
Jam : 11.00 WITA
 Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada penyedia perawatan
kesehatan.
 Mengajarkan pada pasien dan keluarga tentang
bagaimana menghindari terjadinya infeksi
 Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Memeriksa kondisi setiap sayatan bedah atau
luka.
 Mempertahankan teknik Aseptik pada pasien.
 Kolaborasi pemberian antibiotic Vicciline 1.5
gr/8 jam/IV
Hari 3 ( Kamis, 22 Agustus 2019)
Jam : 22.00 WITA
 Mengevaluasi pengetahuan dan kemampuan pasien
dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya
 Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
 Pertahankan aseptis pada pasien beresiko.
Tanggal 23 Agustus 2019
Jam : 06.00 WITA
 Kolaborasi pemberian antibiotic Vicciline 1.5 gr/8
jam/IV
 Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2019
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. S. U

Ruangan : Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
No. RM : 892358

Nyeri aku berhubungan dengan Agen Cidera fsisk (produr bedah)

Hari 1 ( Selasa, 20 Agustus 2019) Hari 2 ( Rabu, 21 Agustus 2019) Hari 3 ( Kamis, 22 Agustus 2019)

Jam. 13. 30 WITA Jam. 13.00 WITA Jam : 08. 00 WITA

S : Pasien Mengatakan : S : Pasien Mengatakan : S : Pasien Mengatakan :

 Nyeri berkurang setelah diberikan
injeksi ketorolak.
 Tanpa sadar saat diajak bicara rasa
nyeri yang dirasakan berkurang.
 Yyeri dirasakan didaerah post
operasi
O:
 Skala Nyeri 4 (Angka Skala)
 Ekpresi wajah klien tampak tidak
meringis kesakitan
A : Nyeri Akut belum teratasi
 Nyeri berkurang
 Rasa Nyeri selalu berkurang saat
dialihkan perhatiannya dengan
diajak berbicara
 Nyeri hanya akan bertambah saat
kaki post opaerasi di Gerakan.
O:
 Skala Nyeri 3 (Angka Skala)
 Ekpresi wajah klien tampak tidak
meringis kesakitan.
A : Nyeri Akut belum teratasi
 Nyeri berkurang
 Klien sudah bisa belajar duduk ditempat tidur
karena nyeri berkurang
O:
 Skala Nyeri 2 (Angka Skala)
 Ekpresi wajah klien tampak tidak meringis
kesakitan.
A : Nyeri Akut Teratasi
P : Berikan intervensi
 Kaji keadaan umum pasien
 Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2019
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
P : Berikan intervensi
 Gunakan komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
 Kaji nyeri secara yang meliputi lokasi
karakteristk, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas
 Observasi petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
 Evaluasi Penggunaan teknik relaksasi nafas
dalam oleh pasien
 Kaji hal-hal yang dapat memperberat nyeri
 Pertahankan posisi nyaman pasien untuk
mengurangi nyeri.
 Ajak pasien bercerita untuk mengalihkan
perhatian pasien terhadap nyeri yang
dirasakan
 Anjurkan pasien untuk tidur setelah di
berikan injeksi analgesik
 Evaluasi dan mendokumentasikan respon
pasien
Diagnosa Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik ditempat tidur berhubungan dengan keterbatasan gerak
Hari 1 ( Selasa, 20 Agustus 2019)
Jam : 13.30 WITA
S : Pasien mengatakan :
 Masih enggan untuk beraktivitas karena
Nyeri saat menggerakan kaki yang luka
O:
 Mobilitas fisik pasien agak terbatas
 Aktivitas pasien masih di tempat tidur
P : Berikan intervensi
 Kaji keadaan umum pasien
 Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan
pasien
 Kaji respon nonverbal mengenai
ketidaknyamanan pasien tentang nyeri
yang dirasakan.
 Evaluasi pengetahuan pasien dalam
mempraktekan teknik relaksasi dan
manfaat yang dirasakan
 Pertahankan posisi nyaman untuk
mengontrol nyeri yang dirasakan
 Menggunakan terapi nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan pasien
 kolaborasi pemberian obat analgesic
Hari 2 ( Rabu, 21 Agustus 2019) Hari 3 ( Kamis, 22 Agustus 2019)
Jam : 13.30 WITA Jam : 08.00 WITA
S : Pasien mengatakan : S : Pasien mengatakan :
 Mulai bisa miring kiri dan miring  Mulai belajar duduk atas intruksi dokter
kanan dengan dibantu sedikit oleh  Aktivitas ditempat tidur seperti mandi BAK dan
suaminya dan ibunya. BAB masih dibantu oleh keluarga di tempat tidur
O: O:
 Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2019
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
 Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
 Pasien tidak mampu berpindah
A : Hambatan mobilitas fisik
P: Berikan Intervensi
 Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi.
 Latih pasien dalam pemenuhan ADL
secara mandiri secara bertahap sesuai
kemampuan
 Dampingi pasien dan bantu pasien dalam
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADL pasien, libatkan keluarga jika
memungkinkan.
 Ajarkan bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
Jangan posisikan pasien dengan
penekanan pada area luka.
 klien tampak dalam posisi miring  klien tampak dalam posisi semi fowler dengan
kanan bersandar pada bantal
 Klien tampak bisa beraktifitas  Klien tampak lebih leluasa dalam bergerak
(mengambil makanan dengan diatas tempat tidur.
bantuan minimal oleh suami).
A : Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur
A : Hambatan mobilitas fisik di tempat
P : Berikan intervensi :
tidur
 kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
P: Berikan Intervensi
 Latih pasien dalam pemenuhan ADL secara mandiri
sesuai kemampuan
 Kaji kemampuan pasien dalam
 Dampingi dan membantu pasien dalam mobilisasi dan
mobilisasi
melibatkan anggota keluarga pasien untuk memenuhi
 Latih pasien dalam pemenuhan ADL kebutuhan ADL pasien
secara mandiri sesuai kemampuan  Evaluasi kemampuan pasien dalam merubah posisi
 Dampingi dan membantu pasien Tidur ke posisi miring kiri ke posisi miring kanan
dalam mobilisasi dan melibatkan  mengevaluasi kemampuan pasien merubah posisi
anggota keluarga pasien untuk
dari tidur ke posisi duduk.
memenuhi kebutuhan ADL pasien
 Ajarkan bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
 Mengevaluasi kemampuan pasien
dalam merubah posisi tidur ke posisi
duduk.
 Atur posisi daerah post operasi untuk
mengontrol nyeri yang dapat membuat
pasien enggan untuk mobilisasi
minimal.
 Program Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2019
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Diagnosa Keperawatan : Resiko Infeksi dengan faktor resiko Prosedur invasif

Hari 1 ( Selasa, 20 Agustus 2019) Hari 2 ( Rabu, 21 Agustus 2019) Hari 3 ( Kamis, 22 Agustus 2019)

Jam 13.30 WITA Jam 13.00 WITA Jam 08.00 WITA

Faktor Resiko prosedur infasif Faktor Resiko prosedur infasif Faktor Resiko prosedur infasif

A : Resiko Infeksi A : Resiko Infeksi A : Resiko Infeksi

P : Berikan intervensi P : Berikan intervensi P : berikan intervensi

 Ajarkan pasien dan keluarga
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
mengenai tanda dan gejala infeksi  Evaluasi pengetahuan dan kemampuan pasien dan
tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
dan kapan harus melaporkannya keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan
melaporkannya kepada penyedia
kepada penyedia perawatan kapan harus melaporkannya
perawatan kesehatan.
kesehatan.  Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik
 Ajarkan pada pasien dan keluarga
 Ajarkan pada pasien dan keluarga dan lokal
tentang bagaimana menghindari
terjadinya infeksi
tentang bagaimana menghindari  Pertahankan aseptis pada pasien beresiko.
 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
terjadinya infeksi  Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai keadaan
 Monitor adanya tanda dan gejala pasien.
sistemik dan lokal
infeksi sistemik dan lokal
 Periksa kondisi setiap sayatan bedah
 Periksa kondisi setiap sayatan
atau luka.
bedah atau luka.
 Pertahankan aseptis pada pasien
beresiko
 Pertahankan teknik Aseptik pada
pasien.
 Kolaborasi pemberian antibiotik yang
sesuai  Kolaborasi pemberian antibiotic