ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

E DENGAN HERNIA INGUINALIS LATERALIS

DI RUANG PERAWATAN BAJI DAKKA LANTAI 3
RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
2022

ARDIANSYAH NOCH
R014212001

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

(………………………………..………) (…………………………………..……)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2022
 PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 41 tahun
Ruangan : Ruang Perawatan Baji Dakka
Data Pengkajian
Tanggal : 28-03-2022 Jam : 08.30 WITA S : 36,1oC P : 18 x/m N : 73 x/m SaO2 : 99%
Cara dengan : TD : 120/80 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring
⃝ Brankard ⃝ Lainnya : ⃝ Duduk
Datang melalui : TB : 165 cm BB : 35,9 kg IMT :
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : Kolelitiasis + Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra
Diagnosis Medis : Kolelitiasis + Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra
Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada lokasi operasi
Riwayat keluhan utama :
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan setelah menjalani operasi pada hari minggu 27-03-2022. Pasien juga
mengeluhkan buang air kecil keluar darah setelah dipasangkan kateter urine pada hari sabtu 26-03-2022 di IGD.
- Tampak urine bercampur darah pada selang kateter dan urine bag pasien
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak : Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu
⃝ Kacamata : ⃝ Alat bantu dengar ⃝
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda Lainnya :

Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit anemia
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya : Anemia
Riwayat operasi : Ya/tidak : Pasien mengatakan tidak pernah di operasi
Merokok : Ya/ tidak : Pasien mengatakan telah berhenti merokok sejak 2016
Konsumsi alkohol : Ya/tidak : pasien mengatakan dulu pernah mengonsumsi alkohol tetapi sekarang tidak pernah
 Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
:
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan :
⃝ Lainnya :
Penjual ikan
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan : Pasien mengatakan pernah masuk rumah sakit pada tahun 2021 dengan anemia (HB ± 2 mg/dL)

Sumber informasi : ⃝ ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya : rekam medis pasien

Pasien

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : pasien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan
⃝Gangguan pendengaran : pasien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran
⃝ Gangguan penciuman : pasien mengatakan tidak ada gangguan penciuman
TELINGA,
HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
MATA,

Catatan:
Bentuk kepala normocephal, tidak teraba adanya massa/nyeri/kelainan, penglihatan, pendengaran dan penciuman tidak
ada kelainan, Sklera tampak ikterik, konjungtiva anemis

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Bentuk dada : simetris antara kiri dan kanan ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
⃝ Batuk : ⃝ Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kanan atas/bawah
⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 :
RESPIRASI

Catatan :
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
- Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan bentuk dada simetris, tidak terdapat takipnea/bradipnea, bunyi napas vesikur
 ⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling : ⃝ Edema :
⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
VASKULAR
KARDIO

Catatan :
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
- Hasil pemeriksaan fisik : Inspeksi tidak ada kelainan bentuk dada, bunyi s1-s2 normal pada katup aorta, pulmonal,
triskupidalis dan mitral.
- Capilary Refill Time = < 2 Detik
⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia
⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik: ⃝ Disfagia
⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi
INTESTINA
GASTRO

⃝ Diet khusus ⃝ Intoleransi diit

Catatan :
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
L

- Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan Tidak ada kelainan,

- Bising usus : 11 x/m
⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4
⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi
NUTRISI

Catatan :
- Pasien mengatakan Nafsu makan berkurang
- Pasien mengatakan mengalami penurunan berat badan 9 bulan terakhir dari ± 50 kg menjadi 39,5 kg
⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley
⃝ Menopause ⃝ Lendir
⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria
/ GINEKOLOGI
GENITOURINARI

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :
- Pasien mengatakan BAK keluar darah setelah dipasang kateter urine

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

NEUROLOGI

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
⃝ Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
 ⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝Seizure
⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
- Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan GCS : E4V5M6, Tingkat kesadaran Composmentis
⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab
⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUME
N

Catatan :
- Pasien mengatakan ada luka bekas operasi yang masih diperban pada perut bagian kanan bawah
- Tampak luka operasi yang ditutup perban pada abdomen regio kanan bawah
Kondisi 1. Sangat 2.Buruk 3.Sedang 4.Baik
Fisik buruk
Kondisi 1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar
NORTON SCALE (Skin Risk

mental
Aktivitas 1. Ditempat 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan Sendiri
Assessment)

tidur bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2.Sangat 3.Agak 4.Bebas
Mampu terbatas terbatas bergerak
bergerak
Inkontine 1. Inkontine 2.Selalu 3.Kadang- 4.kontinen
nsia nurin inkontinen kadang
dan alvi urin inkontinen
urin
 Ket : Skor 16 (Risiko Rendah
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang Dekubitus)
decubitus, 16-20 : resiko rendah

Mengendali 0.Perlu pencahar 1.Kadang perlu 2 Mandiri

kanrangsang BAB pencahar
Mengendalikan 0.Pakai 1.Kadang tak 2. Mandiri
rangsang BAK kateter/ tak terkendali
terkendali
Membersihkan diri 0.Butuh bantuan 1.Mandiri
Melepas dan 0.Tergantung 1.Tergantung 2. Mandiri
BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)

memakai celana, orang lain pada pada beberapa

membersihkan, setiap kegiatan kegiatan
menyiram jamban
Makan 0.Tidak mampu 1.Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1.Dibantu lebih dari 2. Dibantu 1 atau 2 3.Mandiri
berbaring ke duduk 2 orang orang

Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1.dengan kursi 2. dibantu 1 orang 3.mandiri

roda
Memakai baju 0. tergantung 1.sebagian 2. mandiri
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1.sebagian 2. mandiri
dibantu
Mandi 0. tergantung 1.mandiri
Total Skor = 13 (Ketergantungan Ringan)
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan
berat, 0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25
terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15
skunder > 1
Alat bantu jalan Dibantu orang Penopang = 15 Furniture = 30
FALL
RISK

=0
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25
Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30
berjalan/berpindah
Status mental Orientasi Orientasi tidak
sesuai = 0 sesuai = 15
 Total Skor = 55 (Risiko Tinggi)
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 6 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
Onset : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
Paliatif : pasien mengatakan nyeri bertambah bila melakukan banyak aktivitas dan berkurang ketika istirahat
Kualitas : pasien mengatakan nyeri seperti tertekan
Medikasi : Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
NYER
I

⃝ aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :

- Pasien mengatakan nyerinya mempengaruhi aktivitas

-

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Ranitidine 50 mg/IV/12 jam obat yang digunakan Ranitidin bekerja dengan cara
untuk mengobati gejala menghambat produksi asam
atau penyakit yang lambung yang berlebih, sehingga
berkaitan dengan produksi gejala tersebut dapat mereda.
asam lambung berlebih. Beberapa efek samping mungkin
Beberapa kondisi yang terjadi, seperti sakit kepala, sulit
dapat ditangani dengan buang air besar hingga nyeri dan
ranitidin adalah tukak muncul kemerahan pada daerah
lambung, penyakit maag, sekitar lokasi injeksi.
penyakit asam
lambung (GERD), dan
sindrom Zollinger-Ellison.
Ketorolac 30 mg/IV/8 jam  untuk meredakan nyeri Ketorolac bekerja dengan cara
dan peradangan. Obat ini menghambat produksi senyawa
sering digunakan setelah kimia yang bisa menyebabkan
operasi atau prosedur peradangan dan rasa nyeri.
medis yang bisa Ketorolac tidak menimbulkan
menyebabkan nyeri. ketergantungan. Obat ini dapat
digunakan sebagai terapi tunggal
atau dikombinasikan dengan
obat pereda nyeri lain, termasuk
obat pereda nyeri golongan
opioid.

Ceftriaxone 1 gr/IV/12 jam Antibiotik Menghambat

pembentukan/sintesis dinding sel
MEDIKASI

bakteri
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

Darah Lengkap
(26-03-2022)
WBC 6,03 x 103/uL 4,11-11,30 x 103/uL Normal
RBC 3,21 x 106/uL 4,50-5,90 x 106/uL Turun
HGB 9,3 g/dL 14,0-17,5 gr/dL Turun
HCT 25,8 % 41,5-50,4% Turun
PCT 241 x 103/uL 172-450 x 103/uL Normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. RM :-
Inisial Pasien : Tn. E

No. Data Fokus Masalah Keperawatan

1. Data Subjektif : Nyeri Akut (D.0077)
- Pasien mengatakan nyeri pada luka
operasi Pasien mengatakan nyeri
dirasakan hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri terasa
seperti tertekan
- Pasien mengatakan nyeri
bertambah bila melakukan banyak
aktivitas dan berkurang ketika
istirahat
- Pasien mengatakan nyerinya
mempengaruhi aktivitas
Data Objektif :
- Skala Nyeri : 6 (NRS)

2. Data Subjektif : Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0015)

- Pasien mengeluhkan keluar darah
saat buang air kecil setelah
dipasangkan kateter urine
Data Objektif :
- Konjungtiva tampak anemis
- CRT : < 2 Detik
- Pemeriksaan darah lengkap :
 RBC : 3,21 x 106/uL
 HGB : 9,3 g/dL
 HCT : 25,8 %
3. Data Subjektif : Risiko Jatuh (D.0143)
- Pasien mengatakan jalan sendiri ke
toilet ketika BAB
Data Objektif :
- Morse Fall Scale : 55 (Risiko tinggi
jatuh)
- Pasien tampak lemah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :-
Inisial Pasien : Tn. E

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Sasaran Intervensi Rasional

1. Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan intervensi 1 x 24 Manajemen Nyeri : Mengidentifikasi dan mengelola
jam tingkat nyeri menurun, dengan Observasi : pengalaman sensorik atau
kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik, emosional yang berkaitan
- Keluhan nyeri cukup menurun durasi, frekuensi, kualitas, dengan kerusakan jaringan atau
- Meringis cukup menurun intensitas nyeri fungsional dengan onset
- Identifikasi skala nyeri mendadak atau lambat dan
- Identifikasi faktor yang berintensitas ringan hingga berat
memperberat dan memperingan dan konstan
nyeri
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgesik
(Ketorolac 30 mg/IV/8 jam)
2. Risiko Perfusi Perifer Tidak Setelah dilakukan intervensi 3 x 24 Pemantauan Tanda Vital Mengumpulkan dan
Efektif (D.0015) jam, Perfusi Jaringan (1908) efektif Observasi : menganalisis data hasil
dengan kriteria hasil : - Monitor tekanan darah pengukuran fungsi vital
- Aliran darah melalui perifer tidak - Monitor nadi kardiovaskular, pernapasan dan
ada deviasi dari kisaran normal - Monitor suhu tubuh suhu tubuh
- Monitor pernapasan
Terapeutik :
- Dokumentasikan hasil
 pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan kepada pasien
- Informasikan hasil pemantauan
kepada pasien

Transfusi Darah : Menyiapkan dan memberikan

Observasi : produk darah melalui set
- Identifikasi rencana transfusi transfusi
- Monitor tanda kelebihan cairan
- Monitor reaksi transfusi
Terapeutik :
- Lakukan double check pada label
darah
- Periksa kepatenan akses
intravena, plebitis, dan tanda
infeksi lokal
- Berikan NaCl 0,9% 50 ml
sebelum transfusi dilakukan
- Atur kecepatan transfusi
- Dokumentasi tanggal, waktu dan
jumlah darah, durasi dan respon
transfusi
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
transfusi
- Jelaskan tanda dan gejala reaksi
transfusi yang perlu dilaporkan
3. Risiko Jatuh (D.0145) Setelah dilakukan intervensi 3 x 24 Pencegahan Jatuh : Mengidentifikasi dan
jam, tingkat jatuh menurun dengan Observasi : menurunkan risiko terjatuh
kriteria hasil : - Identifikasi faktor risiko jatuh akibat perubahan kondisi fisik
- Jatuh dari tempat tidur menurun - Identifikasi faktor lingkungan atau psikologis
- Jatuh saat berjalan menurun yang meningkatkan risiko jatuh
- Hitung risiko jatuh dengan
 menggunakan skala Morse Falls
Scale
Terapeutik :
- Pasang handrall tempat tidur
Edukasi :
- Anjurkan memanggil perawat
bila membutuhkan bantuk untuk
berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN
Inisial Pasien : Tn. E
Diagnosis Medis : Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra
Ruang Rawat : Baji Dakka Lt. 3
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut (D.0077)
Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5
Tanggal : 28-03-2022 Tanggal : 29-03-2022 Tanggal : 30-03-2022 Pasien pulang Pasien pulang
Jam : 08.30 WITA Jam : 08.30 WITA Jam : 21.30 WITA
Manajemen Nyeri : Manajemen Nyeri : Manajemen Nyeri :
Observasi : Observasi : Observasi :
- Mengidentifikasi lokasi, - Mengidentifikasi lokasi, - Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, karakteristik, durasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, frekuensi, kualitas, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri intensitas nyeri intensitas nyeri
Hasil : Lokasi (Luka Hasil : Lokasi (Luka Hasil : Lokasi (Luka
Operasi abdomen regio Operasi abdomen regio Operasi abdomen regio
kanan bawah kanan bawah kanan bawah
- Mengidentifikasi skala - Mengidentifikasi skala - Mengidentifikasi skala
nyeri nyeri nyeri
Hasil : Skala nyeri = 6 Hasil : Skala nyeri = 6 Hasil : Skala nyeri = 3
(NRS) (NRS) (NRS)
- Mengidentifikasi faktor - Mengidentifikasi faktor - Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan yang memperberat dan yang memperberat dan
memperingan nyeri memperingan nyeri memperingan nyeri
Hasil : Pasien Hasil : Pasien Hasil : Pasien
mengatakan nyeri mengatakan nyeri mengatakan nyeri
bertamabah bila banyak bertamabah bila banyak bertamabah bila banyak
aktivitas dan berkurang aktivitas dan berkurang aktivitas dan berkurang
ketika istirahat ketika istirahat ketika istirahat
- Memonitor efek samping - Memonitor efek samping - Memonitor efek samping
penggunaan analgetik penggunaan analgetik penggunaan analgetik
Hasil : tidak ada efek Hasil : tidak ada efek Hasil : tidak ada efek
samping penggunaan samping penggunaan samping penggunaan
analgetik ketorolac analgetik ketorolac analgetik ketorolac
Terapeutik : Terapeutik : Terapeutik :
- Memberikan teknik - Memberikan teknik - Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk nonfarmakologis untuk nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri mengurangi rasa nyeri mengurangi rasa nyeri
(Relaksasi Napas Dalam) (Relaksasi Napas Dalam) (Relaksasi Napas Dalam)
Edukasi : Edukasi : Edukasi :
- Menjelaskan penyebab, - Menjelaskan penyebab, - Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri periode dan pemicu nyeri periode dan pemicu nyeri
- Mengajarkan teknik - Mengajarkan teknik - Mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam relaksasi napas dalam relaksasi napas dalam
untuk mengurangi rasa untuk mengurangi rasa untuk mengurangi rasa
nyeri nyeri nyeri
Kolaborasi : Kolaborasi : Kolaborasi :
- Melakukan kolaborasi - Melakukan kolaborasi - Melakukan kolaborasi
dengan dokter untuk dengan dokter untuk dengan dokter untuk
pemberian analgesik pemberian analgesik pemberian analgesik
(Ketorolac 30 mg/IV/8 (Ketorolac 30 mg/IV/8 (Ketorolac 30 mg/IV/8
jam) jam) jam)
Catatan Perkembangan
Evaluasi
Hari 1 Hari 2 Hari ke 3 Hari 4 Hari 5
Jam : 14.00 WITA Jam : 14.00 WITA Jam : 14.00 WITA Pasien pulang Pasien pulang
S: S: S:
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
masih terasa nyeri pada masih terasa nyeri pada masih terasa nyeri pada
luka operasi luka operasi luka operasi tetapi
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan sudah berkurang dari
nyeri dirasakan hilang nyeri dirasakan hilang hari sebelumnya
timbul timbul - Pasien mengatakan
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan nyeri dirasakan hilang
nyeri terasa seperti nyeri terasa seperti timbul
tertekan tertekan O:
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan - Skala Nyeri : 3 (NRS)
nyeri bertambah bila nyeri bertambah bila
 melakukan banyak melakukan banyak A:
aktivitas dan berkurang aktivitas dan berkurang Masalah Nyeri Akut
ketika istirahat ketika istirahat sebagian teratasi
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
P:
nyerinya nyerinya
Intervensi Manajemen Nyeri
mempengaruhi mempengaruhi dilanjutkan
aktivitas aktivitas Observasi :
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan - Identifikasi skala nyeri
nyeri hilang sesaat nyeri hilang sesaat - Monitor efek samping
setelah disuntikkan setelah disuntikkan penggunaan analgetik
obat obat Terapeutik :
O: O: - Berikan teknik
- Skala Nyeri : 6 (NRS) - Skala Nyeri : 6 (NRS) nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
A: A: Edukasi :
Masalah Nyeri Akut belum Masalah Nyeri Akut belum - Jelaskan penyebab,
teratasi teratasi periode dan pemicu nyeri
Kolaborasi :
P: P: - Kolaborasi pemberian
Intervensi Manajemen Nyeri Intervensi Manajemen Nyeri analgesik (Ketorolac 30
dilanjutkan dilanjutkan mg/IV/8 jam)
Observasi : Observasi :
- Identifikasi lokasi, - Identifikasi skala nyeri
karakteristik, durasi, - Monitor efek samping
frekuensi, kualitas, penggunaan analgetik
intensitas nyeri Terapeutik :
- Identifikasi skala nyeri - Berikan teknik
- Identifikasi faktor yang nonfarmakologis untuk
memperberat dan mengurangi rasa nyeri
memperingan nyeri Edukasi :
- Monitor efek samping - Jelaskan penyebab,
penggunaan analgetik periode dan pemicu nyeri
Terapeutik : - Ajarkan teknik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
mengurangi rasa nyeri Kolaborasi :
Edukasi : - Kolaborasi pemberian
- Jelaskan penyebab, analgesik (Ketorolac 30
periode dan pemicu nyeri mg/IV/8 jam)
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgesik (Ketorolac 30
mg/IV/8 jam)
Diagnosa Keperawatan : Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0015)
Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5
Tanggal : 28-03-2022 Tanggal : 29-03-2022 Tanggal : 30-03-2022 Pasien pulang Pasien pulang
Jam : 08.30 WITA Jam : 08.30 WITA Jam : 21.30 WITA
Pemantauan Tanda Vital Pemantauan Tanda Vital Pemantauan Tanda Vital
Observasi : Observasi : Observasi :
- Monitor tekanan darah - Monitor tekanan darah - Monitor tekanan darah
- Monitor nadi - Monitor nadi - Monitor nadi
- Monitor suhu tubuh - Monitor suhu tubuh - Monitor suhu tubuh
- Monitor pernapasan - Monitor pernapasan - Monitor pernapasan
Hasil : Hasil : Hasil :
 TD : 141/95 mmHg  TD : 114/85 mmHg  TD : 143/89 mmHg
 N : 86 x/m  N : 95 x/m  N : 91 x/m
 S : 36,5oC  S : 37,5oC  S : 35,6oC
 P : 20 x/m  P : 18 x/m  P : 21 x/m
Terapeutik :
- Mendokumentasikan Terapeutik : Terapeutik :
hasil pemantauan - Mendokumentasikan - Mendokumentasikan
Edukasi : hasil pemantauan hasil pemantauan
- Menjelaskan tujuan dan Edukasi : Edukasi :
prosedur pemantauan - Menjelaskan tujuan dan - Menjelaskan tujuan dan
kepada pasien prosedur pemantauan prosedur pemantauan
- Menginformasikan hasil kepada pasien kepada pasien
pemantauan kepada - Menginformasikan hasil - Menginformasikan hasil
pasien pemantauan kepada pemantauan kepada
pasien pasien
Transfusi Darah :
Observasi : Transfusi Darah : Transfusi Darah :
- Mengidentifikasi rencana Observasi : Observasi :
transfusi - Mengidentifikasi rencana - Mengidentifikasi rencana
- Memonitoring tanda transfusi transfusi
kelebihan cairan - Memonitoring tanda - Memonitoring tanda
- Memonitoring reaksi kelebihan cairan kelebihan cairan
transfusi - Memonitoring reaksi - Memonitoring reaksi
Hasil : tidak ada reaksi transfusi transfusi
transfusi seperti sesak, Hasil : tidak ada reaksi Hasil : tidak ada reaksi
gatal-gatal, dan lain-lain. transfusi seperti sesak, transfusi seperti sesak,
Terapeutik : gatal-gatal, dan lain-lain. gatal-gatal, dan lain-lain.
- Melakukan double check Terapeutik : Terapeutik :
pada label darah - Melakukan double check - Melakukan double check
- Memeriksa kepatenan pada label darah pada label darah
akses intravena, plebitis, - Memeriksa kepatenan - Memeriksa kepatenan
dan tanda infeksi lokal akses intravena, plebitis, akses intravena, plebitis,
Hasil : Tidak ada tanda- dan tanda infeksi lokal dan tanda infeksi lokal
tanda infeksi dan Hasil : Tidak ada tanda- Hasil : Tidak ada tanda-
kepatenan IV Catheter tanda infeksi dan tanda infeksi dan
baik kepatenan IV Catheter kepatenan IV Catheter
- Memberikan NaCl 0,9% baik baik
50 ml sebelum transfusi - Memberikan NaCl 0,9% - Memberikan NaCl 0,9%
dilakukan 50 ml sebelum transfusi 50 ml sebelum transfusi
- Mengatur kecepatan dilakukan dilakukan
transfusi - Mengatur kecepatan - Mengatur kecepatan
- Mendokumentasikan transfusi transfusi
tanggal, waktu dan - Mendokumentasikan - Mendokumentasikan
jumlah darah, durasi dan tanggal, waktu dan tanggal, waktu dan
respon transfusi jumlah darah, durasi dan jumlah darah, durasi dan
Edukasi : respon transfusi respon transfusi
- Menjelaskan tujuan dan Edukasi : Edukasi :
prosedur transfusi - Menjelaskan tujuan dan - Menjelaskan tujuan dan
- Menjelaskan tanda dan prosedur transfusi prosedur transfusi
gejala reaksi transfusi - Menjelaskan tanda dan - Menjelaskan tanda dan
yang perlu dilaporkan gejala reaksi transfusi gejala reaksi transfusi
seperti sesak dan gatal- yang perlu dilaporkan yang perlu dilaporkan
gatal. seperti sesak dan gatal- seperti sesak dan gatal-
gatal. gatal.
Catatan Perkembangan
Evaluasi
 Hari 1 Hari 2 Hari ke 3 Hari 4 Hari 5
Jam : 14.00 WITA Jam : 14.00 WITA Jam : 14.00 WITA Pasien pulang Pasien pulang
S: S: S:
- Pasien mengeluhkan - Pasien mengeluhkan - Pasien mengeluhkan
keluar darah saat keluar darah saat keluar darah saat
buang air kecil setelah buang air kecil setelah buang air kecil setelah
dipasangkan kateter dipasangkan kateter dipasangkan kateter
urine urine urine
O: O: O:
- Konjungtiva tampak - Konjungtiva tampak - Konjungtiva tidak
anemis anemis tampak anemis
- CRT : < 2 Detik - CRT : < 2 Detik - CRT : < 2 Detik
- Pemeriksaan darah - Pemeriksaan darah
lengkap : lengkap : A:
 RBC : 3,27 x  RBC : 3,40 x Masalah Risiko Perfusi
106/uL 106/uL Perifer Tidak Efektif
 HGB : 9,3 g/dL  HGB : 9,8 g/dL sebagian teratasi
 HCT : 26,8 %  HCT : 27,7 %
P:
A: A: Intervensi Pemantauan
Masalah Risiko Perfusi Masalah Risiko Perfusi Tanda Vital di lanjutkan
PeriferTidak Efektif PeriferTidak Efektif
belum teratasi belum teratasi

P: P:
Intervensi Pemantauan Intervensi Pemantauan
Tanda Vital dan Transfusi Tanda Vital dan Transfusi
Darah di lanjutkan Darah di lanjutkan

Diagnosa Keperawatan : Risiko Jatuh (D.0145)

 Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5
Tanggal : 28-03-2022 Tanggal : 29-03-2022 Tanggal : 30-03-2022 Pasien pulang Pasien pulang
Jam : 08.30 WITA Jam : 08.30 WITA Jam : 21.30 WITA
Pencegahan Jatuh : Pencegahan Jatuh : Pencegahan Jatuh :
Observasi : Observasi : Observasi :
- Mengidentifikasi faktor - Mengidentifikasi faktor - Mengidentifikasi faktor
risiko jatuh risiko jatuh risiko jatuh
- Mengidentifikasi faktor - Mengidentifikasi faktor - Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang lingkungan yang lingkungan yang
meningkatkan risiko meningkatkan risiko meningkatkan risiko
jatuh jatuh jatuh
- Menghitung risiko jatuh - Menghitung risiko jatuh - Menghitung risiko jatuh
dengan menggunakan dengan menggunakan dengan menggunakan
skala Morse Falls Scale skala Morse Falls Scale skala Morse Falls Scale
Hasil : 55 (Risiko Hasil : 55 (Risiko Hasil : 55 (Risiko
Tinggi) Tinggi) Tinggi)
Terapeutik : Terapeutik : Terapeutik :
- Memasang handrall - Memasang handrall - Memasang handrall
tempat tidur tempat tidur tempat tidur
Edukasi : Edukasi : Edukasi :
- Menganjurkan - Menganjurkan - Menganjurkan
memanggil perawat bila memanggil perawat bila memanggil perawat bila
membutuhkan bantuk membutuhkan bantuk membutuhkan bantuk
untuk berpindah untuk berpindah untuk berpindah
- Menganjurkan - Menganjurkan - Menganjurkan
menggunakan alas kaki menggunakan alas kaki menggunakan alas kaki
yang tidak licin yang tidak licin yang tidak licin
Catatan Perkembangan
Evaluasi
Hari 1 Hari 2 Hari ke 3 Hari 4 Hari 5
Jam : 14.00 WITA Jam : 14.00 WITA Jam : 08.00 WITA Pasien pulang Pasien Pulang
S: S: S:
- Pasien mengatakan jalan - Pasien mengatakan jalan - Pasien mengatakan jalan
sendiri ke toilet ketika sendiri ke toilet ketika sendiri ke toilet ketika
 BAB BAB BAB
O: O: O:
- Morse Fall Scale : 55 - Morse Fall Scale : 55 - Morse Fall Scale : 55
(Risiko tinggi jatuh) (Risiko tinggi jatuh) (Risiko tinggi jatuh)
- Pasien masih tampak - Pasien masih tampak - Pasien masih tampak
lemah lemah lemah
A: A: A:
Masalah Risiko Jatuh belum Masalah Risiko Jatuh belum Masalah Risiko Jatuh belum
teratasi teratasi teratasi

P: P: P:
Intervensi Pencegahan jatuh Intervensi Pencegahan jatuh Intervensi Pencegahan jatuh
dilanjutkan dilanjutkan dilanjutkan