1.

Indikator Mutu Ketepatan Pelaksanaan Hand Hygiene

Grafik 4.2 Kepatuhan Hand Hygiene bulan Juni tahun 2022

100 100
100.00
90.00
80.00 74.60 75.87
70.00
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
DOKTER PERAWAT

Capaian (%) Standart

Tabel 4.2 Identifikasi Kepatuhan Prosedur mencuci Tangan di Rauang Baji Nyawa Bulan Juni 2022

Moment 1 Moment 2 Moment 3 Moment 4 Moment 5 Total Total

Ruangan Total %
YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO yes no Standart
Dokter 1,0 0,0 5,0 4,0 6,0 2,0 17,0 1,0 18,0 9,0 47,0 16,0 63,0 74,6 100,0
Perawat 43,0 18,0 39,0 17,0 55,0 38,0 74,0 17,0 94,0 7,0 305,0 97,0 402,0 75,9 100,0
Total Capaian 44,0 18,0 44,0 21,0 61,0 40,0 91,0 18,0 112,0 16,0 352,0 113,0 465,0 75,7 100,0
ruangan 71,0   67,7   60,4   83,5   87,5            
Plan :

1. Tingkatkan kesadaran kepatuhan mencuci tangan baik petugas, pasien

maupun pengunjung

2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan petugas kesehatan fasilitas cuci

tangan

3. Sediakan media edukasi dalam bentuk SPO, Poster/leaflet tentang

kebersihan tangan

4. Sediakan fasilitas cuci tangan yang mudah di jangkau (1 tempat tidur

1 handrub atau sarana handrub di selasar)

5. Lakukan penyegaran kembali penggunaan penetalaksanaan mencuci

tangan

Action : melakukan monitoring kepatuhan mencuci tangan petugas dan observasi

fasilitas

Analisa : Dari grafik 4.2 data diatas didapatkan bahwa kepatuhan mencuci tangan

pada bulan Juni tahun 2022, kepatuhan mencuci tangan yang diterapkan

oleh Dokter, Perawat, Staf Penunjang Medik dan Non Medik hampir

mencapai standard yang ditetapkan dengan capaian tertinggi pada Perawat

sebesar 75,9%.

Dari tabel 4.2 kepatuhan mencuci tangan di ruang perawatan baji nyawa

pada 5 Moment dengan capain tertinggi pada moment ke-5 yaitu setelah

kontak dengan lingkungan sekitar pasien sebesar 87,5 % dan tertinggi

kedua pada moment ke-4 setelah kontak dengan pasien yaitu 83,5 %.
 Dari hasil observasi kegiatan pelayanan keseahtan yang diberikan selama

masa stase manajemen keperawatan juga terlihat untuk prlaksanaan

prosedur mencuci tangan terbanyak dilakukan pada moment ke-5 atau ke-4

hal ini juga dilihat dari fasilitas ruang perawatan dimana tidak adnaya

fasilitas cuci tangan diseteiap tempat tidur dan belum tersedianya sabun

mencuci tanagn di tiap wastafel sehingga capaian belum mencapai standart

100% yaitu 75,7 % secara keseluruhan.

Outcome : tidak terjadinya HAI’s selama pemberian pelayanan keperawatan (Plebitis,

ISK, HAP, VAP,IDO)

Rekomendasi :

1. Menunjuk staf untuk melakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan

petugas kesehatan fasilitas HH (IPCLN)

2. Sediakan media edukasi dalam bentuk SPO, Poster/leaflet maupun

audio tentang prosedur mencuci tangan secara tepat di selasar/ ruang

tunggu/ ruang perawatan (terjadwal misalkan setiap hari rabu jam 10

atau setiap apel) ataupun peringan mencuci tangan “TEGUR KAMI

BILA TIDAK CUCI TANGAN”

3. Melengkapi fasilitas cuci tangan dan memastikan semua terisi dan

“ready to use”

4. Workshop/seminar PPI (prosedur mencuci tangan)

2. Indikator Mutu Ketepatan Penggunaan APD

 Grafik 4.1 Kepatuhan Pemakaian APD Ruang Baji Nyawa Juni 2022
100 100 100 100 100
100.00
91.67
90.00 87.50
84.51
80.00 77.78
69.12
70.00
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
PENUNJANG DOKTER PENUNJANG GIZI PERAWAT
MEDIK (LAB) NON MEDIK

% standard

Tabel 4.1 Identifikasi Ketepatan Penggunaan APD Rauang Baji Nyawa Bulan Juni 2022

Masker Hand scoon Apron/gown Plan

Ruangan Total Total Total
Yes No Yes No Yes No
Hasil 69 13 82 72 18 90 7 6 13
Persentase 84,1 15,9 100 80,0 20,0 100,0 53,8 46,2 100,0

1. Tingkatkan kesadaran kepatuhan penggunaan APD baik petugas,

pasien maupun pengunjung

2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan petugas kesehatan fasilitas HH

dan APD yang masih kurang.

3. Sediakan media edukasi dalam bentuk SPO, Poster/leaflet tentang

penggunaan APD secara tepat

4. Lakukan penyegaran kembali penggunaan APD secara tepat

Action : melakukan monitoring kepatuhan penggunaan APD petugas

Analisa : Dari grafik data diatas didapatkan bahwa Ketepatan Penggunaan Alat

Pelindung Diri (APD) pada bulan Juni tahun 2022, kepatuhan penggunaan

APD yang diterapkan oleh Dokter, Perawat, Staf Penunjang Medik dan

Non Medik hampir mencapai standard yang ditetapkan dengan capaian

tertinggi pada Penunjang Medik (Lab) sebesar 91,67% dan tertinggi kedua

Dokter sebesar 87,50 % dan perawat sebesar 84,51%.

Dari table 4.1 penggunaan APD di ruang perawatan baji nyawa meliputi

masker, sarung tangan steril/ non steril dan apron/ gown. Dari hasil

observasi ekgiatan palayanan keseahtan yang diberikan selama masa stase

manajemen keperawatan juga terlihat untuk penggunaan masker hamper

mencapai standart 100% yaitu 84,1 % khususnya pada penggunaan

masker.

Hasil observasi tidak tersedia masker untuk pasien baik di ruang perawatan

maupun ruang jaga, SPO maupun media edukasi belum tersedia di ruang

perawatan

Outcome : mengetahui kemampuan petugas kesehatan dalam melakukan pencegahan

infeksi airborne, dropet maupun kontak

Rekomendasi :

1. Menunjuk staf untuk melakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan

petugas kesehatan fasilitas HH dan APD yang masih kurang.

2. Sediakan media edukasi dalam bentuk SPO, Poster/leaflet tentang

penggunaan APD secara tepat di selasar/ ruang tunggu/ ruang

perawatan
 3. Workshop/seminar PPI (penggunaan APD secara tepat)

3. Indikator Mutu Kepatuhan Identifikasi Pasien

Tabel 4.3 Indikator Mutu Kepatuhan Identifikasi Pasien di Ruang Baji Nyawa Bulan Juni 2022

pemberian obat pemberian nutrisi pemberian darah pengambilan spesimen

dilakuka tidak tidak tidak tidak
Keterangan n dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
Tindakan yang
27 3 30 0 4 0 6 0
di observasi

Plan :

1. Tingkatkan kesadaran kepatuhan identifikasi pasien.

2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan identifikasi pasien menggunakan 2

identifikasi nama dan RM atau nama dan tanggal lahir

3. Sediakan media edukasi dalam bentuk SPO, Poster/leaflet/banner

tentang identifikasi pasien

4. Lakukan penyegaran kembali identifikasi pasien

Action : melakukan monitoring dan evaluasi ketepatan identifikasi pasien secara

kontinyu

Analisa : Identifikasi pasien dalam pemberian obat, dari 30 pasien terdapat 27

(90%) pasien di identifikasi ulang nama, tanggal lahir yang disesuaikan

 gelang yang dipakai pasien dan ada 3 (10%) pasien tidak diidentifikasi

nama, tanggal lahirnya

Identifikasi pasien dalam pemberian nutrisi dari 30 pasien petugas gizi

identifikasi nama dan kamar pasien

Identifikasi pasien dalam pemberian produk darah dari 30 pasien hanya

ada 4 pasien yang diberikan transfusi darah dan semua di identfikasi

sebelum pemberian produk darah

Identifikasi pasien dalam pengambilan spesimen dari 30 pasien hanya 6

pasien yang melakukan pemeriksaan spesimen dan semuanya di

identifikasi sebelum pemeriksaan spesimen

Outcome : tidak terjadi KTD, KTC, KPC, Sentinel

Rekomendasi :

1. Monitoring dan evaluasi kepatuhan identifikasi pasien menggunakan 2

identifikasi nama dan RM atau nama dan tanggal lahir

2. Sediakan media edukasi dalam bentuk SPO, Poster/leaflet/banner

tentang identifikasi pasien

3. Sediakan label identifikasi dan gelang identifikasi

4. Lakukan penyegaran kembali identifikasi pasien

4. Idikator Mutu tentang Ketepatan Waktu Visite Dokter

Tabel 4.4 Identifikasi Mutu tentang Ketepatan Waktu Visite Dokter

Waktu Visite Numerator Denumerator Hasil Standard

Dokter
06.00 – 14.00 44 44 100% >80%
>14.00 0 0 0
Plan :

1. Monitoring dan evaluasi ketepatan waktu visite DPJP Utama, DPJP

pendamping dan dokter jaga

2. Membuat kebijakan jam visite kepada tenaga medis (DPJP Utama,

DPJP pendamping dan dokter jaga)

3. Sosialisasikan jam visite kepada tenaga medis (DPJP Utama, DPJP

pendamping dan dokter jaga)

4. Sediakan absensi/ mesin sidik jari sebagai sarana monitoring

ketepatan waktu visite

Action : melakukan monitoring harian ketepatan waktu visite DPJP Utama, DPJP

pendamping dan dokter jaga

Analisa : Dari tabel 4.4 diketahui bahwa ketepatan visite DPJP Utama, DPJP

pendamping dan dokter jaga pada bulan Juni tahun 2022 telah sesuai

dengan standard >80% dimana jam visite di bawah jam < 14.00 dengan

capain 100% dari 75 kegiatan visite yang diamati baik yang dilakukan

DPJP Utama maupun DPJP pendamping.

Sedangkan dari tabel 4.5 diketahui jam visite tercepat adalam jam 06.00

dan visite terbanyak dilakukan DPJP Utama maupun DPJP pendamping.

adalah dari jam 9.00- 10.00 sebanyak………..

Hasil observasi telah tersedia lembar absensi dan mesin sidik jari untuk

DPJP/DPJP pendamping namun mesin sidik jari belum digunakan dan

masih menggunakan absensi manual.

 Outcome : mutu pelayanan kesehetan meningkat khususnya dalam hal pelayanan oleh

tenaga medis

Rekomendasi :

1. Menunjuk staf untuk melakukan monitoring dan evaluasi ketepatan

waktu visite DPJP Utama, DPJP pendamping dan dokter jaga

2. Buat kebijakan jam visite kepada tenaga medis (DPJP Utama, DPJP

pendamping dan dokter jaga)

3. Sosialisasikan jam visite kepada tenaga medis (DPJP Utama, DPJP

pendamping dan dokter jaga)

4. Aktifkan segera absensi mesin sidik jari sebagai sarana monitoring

ketepatan waktu visite

5. Identikator Mutu tentang Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Tabel 4.6 Identifikasi Karakteristik Pasien yang diobsevasi Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Karakteristik Jumlah Persentase

Umur Manula 2 25%
Remaja Akhir 5 62,5%
Remaja Awal 1 12,5%
Jenis Laki-laki 7 87,5%
Kelamis Perempuan 1 12,5%
Tabel 4.7 Identifikasi Karakteristik Kepatuhan Clinical Pathway Demam Thyphoid, Impaksi gigi dan fraktur

femur

Kegiatan Kepatuhan
Penunjang diagnostik 100%
Visite dpjp 100%
Terapi 100%
Tindakan medis 100%
Asuhan keperawatan, 100%
Persiapan pulang 100%
Edukasi 100%
Discharge planing, 100%
 Prosedur administrasi 100%
Lama dirawat 100%

Tabel 4.8 Identifikasi Mutu tentang Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Clinical Pathway Numerator Denumerator Hasil Standar

Demam Thypoid 3 3 100% 100%
Perawatan Impaksi Gigi 3 3 100% 100%
Fraktur Femur 2 2 100% 100%

Plan :

1. Buat 5 Clinical pathway (CP) prioritas nasional yaitu hipertensi,

Diabetes Melitus, TBC, HIV dan keganasan

2. Sosialisasikan Clinical pathway (CP) yang telah ada dan 5 Clinical

pathway (CP) prioritas nasional yaitu hipertensi, Diabetes Melitus,

TBC, HIV dan keganasan

3. Monitoring dan evaluasi kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical

Pathway-CP))

4. Sediakan Panduan Praktek Klinis (PPK)- CP disetiap ruang perawatan

dan lembar/format setiap Clinical pathway (manual/elektronik) di unit

perawatan/ rekam medik

Do/Action : melakukan monitoring pada pelaksanaan harian Clinical pathway

(manual) pada kegiatan penunjang diagnostik, visite DPJP, terapi, tindakan

medis, asuhan keperawatan, persiapan pulang, edukasi, discharge

planingg, prosedur administrasi dan lama dirawat.

Analisa : Dari tabel 4.8 diketahui pada bulan Juni tahun 2022 untuk pelaksanaan

clinical pathway yang telah ada dan tersedia di rumah sakit berdasarkan

karakteristik kepatuhan Clinical Pathway Demam Thyphoid, Impaksi gigi

dan fraktur femur telah sesuai dengan standard yaitu 100%.

Sedangkan dari tabel 4.7 diketahui penunjang diagnostik, visite DPJP,

terapi, tindakan medis, asuhan keperawatan, persiapan pulang, edukasi,

discharge planingg, prosedur administrasi dan lama dirawat telah

dilaksanakan 100% pada 3 diagnosa yang telah ada Clinical Pathway- nya

yaitu Demam Thyphoid, Impaksi gigi, dan fraktur femur

Hasil observasi Clinical pathway telah tersedia namun belum keseluruhan

terutama 5 Clinical pathway (CP) prioritas nasional yaitu hipertensi,

Diabetes Melitus, TBC, HIV dan keganasan. Clinical Pathway juga belum

fisik di ruang perawatan, baik dalam rekam medis maupun dalam bentuk

fisik himpunan CP Clinical pathway (CP) yang telah dimiliki rumah sakit .

Outcome : mutu pelayanan kesehatan meningkat khususnya dalam hal pelayanan oleh

professional pemberi asuhan dalam bentuk BOR LOS, TOI yang sesuai

standard

Rekomendasi :

1. Buat minimal 5 Clinical pathway (CP) prioritas nasional yaitu

hipertensi, Diabetes Melitus, TBC, HIV dan keganasan

 2. Sosialisasikan Clinical pathway (CP) yang telah ada dan 5 Clinical

pathway (CP) prioritas nasional yaitu hipertensi, Diabetes Melitus,

TBC, HIV dan keganasan

3. Monitoring dan evaluasi kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical

Pathway-CP))

4. Sediakan Panduan Praktek Klinis (PPK)- CP disetiap ruang perawatan

dan lembar/format setiap Clinical pathway (manual/elektronik) di unit

perawatan/ rekam medik

6. Identikator Mutu tentang kepatuhan pencegahan Risiko Jatuh

Grafik 4.4 Indikator Mutu Kepatuhan kepatuhan pencegahan Risiko Jatuh di Ruang Baji Nyawa Bulan Juni 2022

100
standard (%) 100

0
Assesment 2 100

100
Assesment 1 100

100
Assesment IGD 100
100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

risiko tinggi risiko rendah tidak berisiko

Tabel 4.9 Identifikasi Mutu Kepatuhan kepatuhan pencegahan Risiko Jatuh di Ruang Baji Nyawa Bulan Juni 2022

Kriteria Risiko Assesment Kejadian Standard pelaksanaan

Jatuh IGD Assesment 1 Assesment 2 Jatuh assesnment
tidak berisiko 17 17 0 0 100%
risiko rendah 8 12 8 0 100%
risiko tinggi 7 3 0 0 100%
Plan :
 1. Monitoring dan evaluasi Kepatuhan kepatuhan pencegahan Risiko

Jatuh

2. Sediakan band/ penanda risiko jatuh untuk setiap pasien baik dalam

bentuk kancing/ gelang siriko jatuh atau stiker penanda pada rekam

medik

Do/Action : Monitoring dan evaluasi kepatuhan pencegahan Risiko Jatuh harian,

bulanan maupun tahunan.

Analisa : Dari Grafik 4.4 diketahui pada bulan Juni tahun 2022 untuk pelaksanaan

kepatuhan pencegahan Risiko Jatuh harian telah sesuai dengan standard

yaitu 100% baik pada assessment awal IGD, assessment pertama di ruang

perawatan dan Assesment ke-2.

Sedangkan dari tabel 4.9 diketahui tidak terjadi kejadian jatuh pada

pasien yang telah dilakukan pencegahan jatuh.

Hasil observasi rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh dan

melaksanakan edukasi terkait pencegahan jatuh mulai dari penggunaan

handrail dan penempatan tanda risiko jatuh pada area yang basah/ saat

dilakukan pembersihan ruangan maupun pada area yang bocor. Namun

untuk penandaan risiko jatuh pada pasien khususnya gelang belum ada

pada pasien maupun tempat tidur pasien khususnya pasien dnegan risiko

tinggi jatuh selain itu daa beberapa tempat tidur yang tidak memiliki

handrail (spingbed biasa).

 Outcome : mutu keselamatan pasien khususnya risiko jatuh dapat dilaksanakan

dengan baik sehingga tidak terjadi KTD, KPC,KNC dan sentinel

Rekomendasi :

1. Monitoring dan evaluasi Kepatuhan kepatuhan pencegahan Risiko

Jatuh

2. Sediakan band/ penanda risiko jatuh untuk setiap pasien baik dalam

bentuk kancing/ gelang siriko jatuh atau stiker penanda pada rekam

medik

3. Monitoring evaluasi kelayakan fasilitas pencegahan jatuh mulai dari

handrail dan roda pengunci tempat tidur

7. Identikator Mutu tentang Kepuasan Pelayanan

Grafik 4.5 Indikator Mutu Kepuasan Pelayanan di Ruang Baji Nyawa Bulan Juni 2022

Penanganan 98.81
Pengaduan
sarana dan 78.10
prasarana
Perilaku/Sikap 81.90
Pelaksana
Kompetensi 80.65
Pelaksana
Produk Spesifikasi 100.00
Jenis Pelayanan
Biaya/Tarif 100.00
Pelayanan
Waktu Pelayanan 81.35
Prosedur
Palayanan 80.95
Persyaratan
Pelayanan 82.14

0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00 80.00 90.00 100.00
 Tabel 4.10 Capaian Indikator Mutu Kepuasan Pelayanan di Ruang Baji Nyawa Bulan Juni 2022

Nilai Persepsi Nilai Interval Nilai Interval Mutu Kinerja Unit

(NI) Konversi (NIK) Pelayanan Pelayanan
4 3,5 87,10 B Baik

Plan :

1. Monitoring dan evaluasi Mutu Kepuasan Pelayanan

2. Sediakan kuisioner Mutu Kepuasan Pelayanan berdasarkan Peraturan

Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 14 Tahun 2017

terdapat 9 unsur penting yang dapat diberlakukan untuk semua jenis

pelayanan yakni persyaratan pelayanan, prosedur pelayanan, waktu

pelayanan, produk spesifikasi jenis pelayanan, kompetensi pelaksana,

perilaku pelaksana, penanganan pengaduan, saran serta masukan,

kemudian sarana dan prasarana

Do/Action : Monitoring Mutu Kepuasan Pelayanan berdasrkan 9 unsur yakni

persyaratan pelayanan, prosedur pelayanan, waktu pelayanan, produk

spesifikasi jenis pelayanan, kompetensi pelaksana, biaya, perilaku

pelaksana, penanganan pengaduan, saran serta masukan, kemudian sarana

dan prasarana

Analisa : Dari tabel 4.10 diketahui pada bulan Juni tahun 2022 untuk Kepuasan

Pelayanan B pada kriteria Baik dengan nilai Interval Konversi 87,10

sedangkan pada capaian kepuasan yang terlihat pada grafik 4.5 pada
 penilaian setiap unsur pelayanan ada 2 unsur yang telah mencapai 100 %

yaitu produk spesifikasi jenis pelayanan, dan biaya/tarif pelayanan

Hasil observasi rumah sakit petugas cepat dalam memberikan pelayanan,

kemudian pada unsur pelayanan yang diterima sesuai dengan apa yang

diharapkan, dinilai baik. Lalu pada unsur petugas pelayanan hasil

wawancara kepada pasien petugas bersikap ramah saat memberikan

pelayanan, dinilai kurang ramah. Selanjutnya pada unsur petugas sigap

dalam merespon atau menanggapi pengaduan, saran serta masukan dinilai

kurang baik. Dan pada unsur fasilitas sarana dan prasarana pendukung

tersedia dengan baik, dinilai masih kurang memadai.

Outcome : mengetahui tingkat kepuasan masyarakat secara berkala dan mengetahui

kecenderungan kinerja pelayanan kesehatan sebagai unit pelayanan dari

waktu ke waktu, atau untuk mengetahui tingkat kinerja unit pelayanan

secara berkala sebagai bahan menetapkan kebijakan dalam rangka

meningkatkan kualitas pelayanan publik

Rekomendasi :

1. Monitoring dan evaluasi Mutu Kepuasan Pelayanan

2. Sediakan kuisioner Mutu Kepuasan Pelayanan berdasrkan

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 14

Tahun 2017 terdapat 9 unsur penting yang dapat diberlakukan

untuk semua jenis pelayanan yakni persyaratan pelayanan,

prosedur pelayanan, waktu pelayanan, produk spesifikasi jenis

 pelayanan, kompetensi pelaksana, perilaku pelaksana, penanganan

pengaduan, saran serta masukan,

3. Refresing kemampuan staf dalam komunikasi efektif

4. Inventarisasi sarana dan prasarana ruang perawatan baik yang

layak, perlu perbaikan maupun yang tidak layak pakai/rusak parah