STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA KAB. HALMAHERA TENGAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN : RISIKO GANGGUAN INTEGRITAS KULIT / JARINGAN

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Nama & Tanda Tangan
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Risiko GangguanIntegritas Kulit/ jaringan Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama x jam, diharapkan Integritas Kulit Perawatan Integritas Kulit (1. 11353)
(D.0139) dan jaringan (D.0139) meningkat dengan kriteria hasil :
Observasi
Definisi : Integritas Kulit/ jaringan (D.0139)  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.
Berisiko mengalami kerusakan kulit (dermis dan/ atau perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, I KRITERIA Cukup Cukup kelembapan, suhu lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas)
Menurun Sedang Meningkat
fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi 1 HASIL Menurun Meningkat
dan/ atau ligamen). Terapeutik :
1 2 3 4 5  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Elastisitas
Faktor Risiko :  Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang. jika perlu
Hidrasi 1 2 3 4 5
 Perubahan sirkulasi  Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
 Perubahan status nutrisi (kelebihan atau Perfusi 1 2 3 4 5
periode diare
kekurangan) jaringan
 Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak padu kulit
 Kekurangan /kelebihan volume cairan Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun kering
 Penurunan mobilitas Meningkat Menurun
 Gunakan produk berbahan ringan/ alami dan hipoalergik
 Bahan kimia, iritatif Kerusakan
1 2 3 4 5 pada kulit sensitif
 Suhu lingkungan yang ekstrem jaringan
 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
 Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau Kerusakan
1 2 3 4 5
faktor elektris (elekfrodiatermi, energi listrik Lapisan kulit
Edukasi :
bertegangan listrik) Nyeri 1 2 3 4 5  Anjurkan menggunakan pelembab ( mis. lotion, serum )
 Terapi radiasi Perdarahan 1 2 3 4 5  Anjurkan minum air yang cukup
 Kelembaban  Anjuran meningkatkan asupan nutrisi
Kemerahan 1 2 3 4 5
 Proses penuaan  Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Neuropati perifer Hematoma 1 2 3 4 5  Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
 Perubahan pigmentasi Pigmentasi  Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat
1 2 3 4 5
 Perubahan hormonal abnormal berada di luar rumah
 Penekanan pada tonjolan tulang Jaringan  Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
1 2 3 4 5
 Kurang terpapar informasi tentang upaya parut
mempertahankan/ melindungi integritas jaringan Nekrosis 1 2 3 4 5
Abrasi
1 2 3 4 5
kornea
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
memburuk membaik
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5
Pertumbuha
1 2 3 4 5
n Rambut