LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN MASALAH INTEGRITAS KULIT DI RUANGAN IRINA C1

RSUP PROF Dr. R.D. KANDOU MANADO

Disusun Oleh :

CT :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO 2022
 KONSEP DASAR KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Definisi
Kulit merupakan organ tubuh yang memiliki fungsi sebagai pertahanan primer
tubuh dalam mencegah invasi mikroorganisme pathogen. Apabila sampai terjadi
kerusakan di kulit, maka mikroorganisme berpotensi masuk dan menyebabkan
infeksi. Kulit terdiri dari dua lapisan, yaitu epidemis dan dermis dan dibatasi oleh
membran. Lapisan paling atas disebut epidermis memiliki beberapa lapisan.
Stratum korneum adalah lapisan terluar epidermis yang tipis. Stratum korneum ini
terdiri atas sel datar, sel mati, dan sel yang mengandung keratin. Sel ini terbentuk
dari lapisan epidermis yang paling dalam, yang biasanya disebut lapisan basal. Sel
pada lapisan basal ini terus memproduksi sel epiderms baru, dan bermigrasi
menuju permukaan epidermis. Dermis adalah lapisan kulit yang tersusun atas
jaringan fibrus dan jaringan ikat yang elastik. Lapisan kulit yang lebih tebal berisi
ikatan kolagen dan serat elastis menyokong epidermis. Dermis merupakan lapisan
kulit yang paling dalam memiliki daya rentang dan memberikan perlindungan
pada tulang, otot, dan organ yang berada di bawahnya.
2. Faktor Risiko
Banyak faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini, diantaranya adalah
faktor kebersihan, daya tahan tubuh (imunitas), kebiasaan atau perilaku sehari-
hari seperti makanan, minuman, gaya atau pola hidup, faktor fisik, faktor
lingkungan, iklim/cuaca serta faktor genetik
3. Klasifikasi
a. Berdasarkan Sifatnya
1) Luka Akut
Luka akut adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang
diharapkan. Luka akut dapat dikategorikan sebagai:
a) Luka akut pembedahan, contoh: insisi, eksisi, dan skin graft
b) Luka akut bukan pembedahan, contoh: Luka bakar.
c) Luka akut akibat faktor lain, contoh: abrasi, laserasi, atau injuri pada lapisan kulit
superfisial.
2) Luka Kronis
Luka kronis adalah luka yang proses penyembuhannya mengalami keterlambatan
atau bahkan kegagalan. Contoh: Luka decubitus, luka diabetes, dan ulcus
b. Berdasarkan Kehilangan Jaringan
1) Superfisial; luka hanya terbatas pada lapisan epidermis.
2) Parsial (partial-thickness); luka meliputi lapisan epidermis dan dermis.
3) Penuh (full-thickness); luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan subcutan
bahan dapat juga melibatkan otot, tendon, dan tulang
c. Berdasarkan Kedalaman dan Luasnya Luka
1) Stadium I
Luka superficial, yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit namun
terdapat eritema atau perubahan warna.
2) Stadium II
Luka partial thickness, yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan
bagian atas dari dermis
3) Stadium III
Luka full thickness, yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau
nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati
jaringan yang mendasarinya.
4) Stadium IV
Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dam tulang dengan
adanya destruksi/ kerusakan yang luas.

4. Masalah atau akibat yang terjadi

1) Pendarahan, ditandai dengan adanya pendarahan disertai perubahan tanda vital
seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan pernapasan, penurunan tekanan darah,
melemahya kondisi tubuh, kehausan, serta keadaan kulit yang dingin dan lembab.
2) Infeksi, terjadi bila terdapat tanda-tanda seperti kulit kemerahan, demam atau
panas, rasa nyeri dan timbul bengkak, jaringan di sekitar luka meneras, serta
adanya kenaikan leukosit.
3) Dehiscene, merupakan pecahnya luka sebagian atau seluruhnya yang dapat
dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti kegemukan, kekurangan nutrisi, terjadi
trauma, dan lain-lain. Sering ditandai dengan kenaikan suhu tubuh ( demam ),
 takikardia,dan rasa nyeri pada daerah luka
4) Eviceration, yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam ke arah luar melalui
luka. Hal ini dapat terjadi luka tidak segera menyatu dengan baik atau akibat
proses penyembuhan yang lambat.

5. Gejala klinis
a. Biasanya gatal-gatal ringan pada tempat-tempat predileksi, seperti muka,
siku, lutut, atau daerah lumbosacral

b. Plak eritematosa berbatas tegas yang ditutupi oleh skuama putih keperakan,
terutama di lutut, siku, kulit kepala, dan lapisan kulit. Lesi dapat timbul
setelah trauma pada kulit

6. Pemeriksaan diagnostik/penunjang
Data hasil pemerikasaan laboratorium, meliputi pemeriksaan kultur drainase
apabila terdapat luka, dikerjakan untuk menentukan apakah luka mengalami
infeksi atau tidak serta untuk mengetahui organisme penyebab infeksinya. Infeksi
dapat diketahui dari adanya peningkatan jumlah leukosit. Penurunan leukosit
mengidentifikasikan risiko terhadap infeksi. Pemeriksaan albumin dilakukan
untuk menentukan perkembangan penyembuhan luka. Pemeriksaan laboratorium :
Hb, produksi cairan luka, leukosit, koagulasiprotein, dan glukosa.

7. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan kulit cukup penting untuk dilakukan, karena kulit merupakan
cerminan kesehatan secara keseluruhan dan memberikan petunjuk atas kelainan
suatu sistem tubuh atau organ tertentu, pada pemeriksaan kulit meliputi inspeksi
dan palpasi
1) Inspeksi
a. Higiene kulit
b. Kelainan-kelainan yang bisa nampak pada inspeksi
2) Palpasi
a. Pada palpasi, rasakan kehangatan kulitnya (dingin-hangat-demam)
b. Tekstur kulit, dirasakan halus, lunak, lentur
c. Turgor kulit
 d. Krepitasi, teraba ada gelembung udara di bawah kulit
e. Edema, terkumpulnya cairan tubuh di jaringan tubuh

8. Therapi/tindakan penanganan
a. Penyakit ringan atau sedang dapat diobati dengan steroid topikal, vitamin D,
sinar UV, atau antimetabolite metotreksat
b. Penyakit yang parah memerlukan rawat inap dan steroid sistematik

9. Komplikasi
a. Infeksi kulit
Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada rauma
orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam.

b. Eritroderma
Eritroderma merupakan penyakit kulit kronik penyebabnya multifaktorial
yaitu salah satunya oleh alergi obat
c. Psoriasis
Gangguan kulit yang ditandai oleh percepatan pertukaran sel-sel epidermis
sehingga terjadi bercak atau bersisik

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. PENGKAJIAN
a. Biodata
- Nama, umur, jenis kelamin, agama, tgl MRS, No. Reg, Dx medis
- Penanggung jawab (nama, alamat, pekerjaa, umur, pendidikan, agama)
b. Keluhan Utama
c. Riwayat Keperawatan
d. Pola kesehatan sehari-hari dirumah dan dirumah sakit
- Nutrisi
- Eliminasi
- Istirahat/tidur
- Personal hygiene
- Aktivitas
e. Pemeriksaan fisik
B. DIAGNOSA
1. Gangguan kerusakan integritas kulit/jaringan
2. Nyeri Akut
3. Resiko Infeksi
C. Interveni
Fokus Intervensi Keperawatan
SDKI SLKI SIKI
Gangguan Integritas Integritas Kulit dan Perawatan Integritas
Kulit/Jaringan (D.0129) Jaringan (L.14125) Kulit (I.11353)
a. Perubahan sirkulasi Kriteria Hasil : Observasi :
b. Perubahan status nutrisi 1. Elastisitas - Identifikasi
c. Kekurangan/kelebihan meningkat penyebab
volume cairan 2. Hidrasi gangguan
d. Faktor mekanis meningkat integritas kulit
e. Kurang terpapar 3. Perfusi jaringan Terapeutik :
informasi tentang upaya meningkat - Ubah posisi tiap
mempertahankan/melin 4. Kerusakan 2 jam jika tirah
dungi integritas jaringan baring
jaringan menurun’ - Lakukan
5. Kerusakan pemijatan pada
lapisan kulit area penonjolan
menurun tulang, jika perlu
6. Nyeri menurun - Bersihkan
7. Perdarahan perineal dengan
menurun air hangat,
8. Kemerahan terutama selama
menurun periode diare
9. Hematoma - Gunakan produk
menurun berbahan
10. Pigmentasi petrolium atau
abnormal minyak pada
menurun kulit kering
11. Jaringan parut - Gunakan produk
menurun berbahan
12. Nekrosis riingan/alami dan
menurun hipoalergik pada
13. Abrasi kornea kulit sensitif
menurun - Hindari produk
14. Suhu kulit berbahan dasar
membaik alkohol pada
15. Sensasi kulit kering
membaik Edukasi :
16. Tekstur - Anjurkan
membaik menggunakan
17. Pertumbuhan pelembab
rambut - Anjurkan minum
membaik air yang cukup
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan
 asupan buah dan
sayur
- Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem
- Anjurkan
menggunakan
tabir surya SPF
minimal 30 saat
berada di luar
rumah
- Anjurkan mandi
dan
menggunakan
sabun secukupny

Perawatan Luka
Penyembuhan Luka (I.14564)
(L14130) Observasi :
Kriteria Hasil : - Monitor
1. Penyatuan kulit kaakteristik luka
meningkat - Monitor tanda-
2. Penyatuan tepi tanda infeksi
luka meningkat Terapeutik :
3. Edema pada sis - Lepaskan balutan
luka menurun dan plester
4. Peradangan luka secara perlahan
menurun - Cukur rambut di
5. Nyeri menurun sekitar daerah
6. Peningkatan luka, jika perlu
suhu kulit - Bersihkan
menurun dengan cairan
7. Bau tidak sedap NaCl atau
pada luka pembersih
nontoksik, sesuai
kebutuhan
- Bersihkan
jaringan nekrotik
- Berikan salep
yng sesuai ke
kulit/lesi, jika
perlu
- Pasang balutan
sesuai jenis luka
- Pertahankan
teknik steril saat
melakukan
 peawatan luka
- Ganti balutan
sesuai jenis luka
- Jadwalkan
perubahan posisi
setiap 2 jam atau
sesuai kondisi
pasien
- Berikan diet
dngan kalori 30-
35
kkal/kgBB/hari
dan protein 1,25-
1,5 g/kgBB/hari
- Berikan
suplemen
vitamin dan
mineral
- Berikan terapi
TENS (stimulasi
saraf
transkutaneous),
jika perlu
Edukasi :
- Jelaskan tanda
dan gejala infeksi
- Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan
protein
- Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi :
- Kolaborasi
prosedur
debridement
- Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
perlu
Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
a. Kondisi (L.08066) (I.08238)
pembedahan Kriteria hasil : Observasi :
b. Cedera traumatis 1. Kemampuan - Identifikasi
c. Infeksi menuntaskan lokasi,
d. Sindrom koroner aktivitas karakteristik,
 akut meningkat durasi, frekuensi,
e. glaukoma 2. Keluhan nyeri kualitas,
menurun intensitas nyeri
3. Meringis - Identifikasi skala
menurun nyeri
4. Sikap protektif - Identifikasi
menurun respon nyeri
5. Gelisah nonverbal
menurun - Identifikasi
6. Kesulit tidur faktor yang
7. Frekuensi nadi memperberat dan
membaik memperingan
nyeri
- Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan
tentang nyeri
- Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri
- Identiikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup
- Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
- Monitor efek
samping
penggunaan
alagetik
Terapeutik :
- Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
- Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
- Pertimbangkan
 jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan stragei
meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan
penyebab,
periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
anlgetik, jika
perlu
Resiko Infeksi (D.0142) Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi
a. AIDS (L.14137) (I.14539)
b. Luka Bakar Kriteria Hasil : Observasi :
c. Penyakit paru 1. Kebersihan - Monitor tanda
obstruksi kronis tangan dan gjala infeksi
d. Diabetes Melitus meningkat lokal dan
e. Tinddakan invasif 2. Kebersihan sistemik
f. Kondisi penggunaan badan Terapeutik :
terapi steroid meningkat - Batasi jumlah
g. Penyalahgunaan 3. Nafsu makan pengunjung
obat meningkat - Beerikan
h. Ketuban pecah 4. Demam perawatan kulit
sebelum waktunya menurun pada area edema
i. Kanker 5. Kemerahan - Cuci tangan
j. Gagal ginjal menurun sebelum dan
k. Imunosupresi 6. Nyeri menurun sesudah kontak
l. Lymphedema 7. Bengkak dengan pasien
m. Leukositopenia menurun dan lingkungan
n. Gangguan fungsi 8. Vesikel menuun pasien
hati 9. Cairan berbau - Pertahankan
 busuk menurun teknik aseptik
10. Sputum pada pasien
berwarna hijau beresiko tinggi
menurun Edukasi :
11. Dreainase - Jelaskan tanda
purulen dan gejala infeksi
menurun - Ajarkan cara
12. Piuria menurun mencuci tangan
13. Periode malaise dengan benar
menurun - Ajarkan etika
14. Periode batuk
mengigil - Ajarkan cara
menurun memeriksa
15. Letargi menurun kondisi luka atau
16. Gangguan luka operasi
kognitif - Anjurkan
17. Kadar sel darah meningkatkan
putih membaik asupan nutrisi
18. Kultur darah - Anjurkan
membaik meningkatkan
19. Kultur urine asupan ciaran
membaik Kolaborasi :
20. Kultur sputum - Kolaborasi
membaik pemberian
21. Kultur area imunisasi, jika
membaik perlu
22. Kultur feses
membaik
23. Kadar sel darah
putih membaik

Daftar Pustaka

Scholastica Fina Aryu Puspasari. 2021. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan
Gangguan Sistem Integumen. Yogyakarta : Pustaka Baru Press
Rahayu, Sunarsih & Harnanto, Addi Mardi. 2016. Kebutuhan Dasar Manusia II, Konsep
Integritas Kulit dan Luka. Jakarta Selatan : Pusdik SDM Kesehatan
Santi, Awitan Nur. 2021. Laporan Pendahuluan Kebutuhan Dasar Manusia Gangguan
Integritas Kulit. Cilacap.
PPNI, T. P. S. D., 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. S. D., 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.