JOB SHEET KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

PENGKAJIAN FISIK SISTEM INTEGUMEN

DISUSUN OLEH :
MAESAROH (160210016)
MEYLINDA ANGGITA PUTRY (160210017)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES BANTEN

JL. RAWA BUNTU NO; 10, BSD CITY – SERPONG 15318

2018
 PENGKAJIAN FISIK SISTEM INTEGUMEN

Pengertian

Kulit atau system integument merupakan organ terbesar pada tubuh manusia, membungkus
otot-otot dan organ-organ dalam.

Karakteristik kulit normal

Keterampilan perawat dalam pengkajian fisik dan pemahamannya terhadap anatomi dan
fungsi kulit dapat menjamin bahwa setiap penyimpangan dari keadaan normal akan dapat
dikenali, dilaporkan, dan didokumentasikan.

 Warna
Warna kulit normal bervariasi antara orang yang satu dengan yang lainnya, dan
berkisar dari warna gading hingga coklat gelap. Kulit bagian tubuh yang terbuka,
khususnya dikawasan yang beriklim panas dan banyak cahaya matahari, cendrung
lebih berpigmen dari pada bagian tubuh lainnya. Efek vasodilatasi yang ditimbulkan
oleh demam, sengatan matahari dan inflamasi akan menimbulkan bercak merah
muda atau kemerahan pada kulit. Pucat merupakan keadaan tidak adanya atau
berkurangnya tonus serta vaskularitas kulit yang normal dan paling jelas terlihat pada
konjungtiva. Warna kebiruan pada sianosis menunjukkan hipoksia seluler dan mudah
terlihat pada ekstremitas, dasar kuku, bibir, serta membrane mukosa. Ikterus adalah
keadaan kulit yang menguning, berhubungan langsung dengan kenaikan kadar
bilirubin serum dan sering kali terlihat pada sclera serta membrane mukosa.
 Tekstur kulit
Tekstur kulit normalnya lembut dan kencang. Pajanan matahari, proses penuaan,dan
perokok berat akan membuat kulit sedikit lembut. Normalnya kulit adalah elastic dan
dapat cepat kembali apabila dilakukan pencubitan yang sering disebut dengan turgor
kulit baik.
 Suhu
Suhu kulit normalnya hangat, walaupun pada beberapa kondisi pada bagian perifer
seperti tangan dan telapak kaki akan teraba dingin akibat suatu kondisi vasokontriksi.
 Kelembapan
Secara normal kulit akan teraba kering apabila disentuh. Pada beberapa kondisi
seperti adanya peningkatan aktifitas dan pada peningkatan kecemasan, kelmbapan
akan meningkat.
 Bau busuk
Kulit normalnya bebas dari segala bau yang tidak mengenakan. Bau yang tajam
secara normal dapat ditemukan pada peningkatan produksi keringat terutama pada
area aksila dan lipat paha.

Efloresensi
Efloresensi adalah pengkajian kelainan kulit yang dapat dilihat dengan mata telanjang (secara
objektif), dan bila perlu dapat diperiksa dengan perabaan. Terdapat 2 macam pengkajian
efloresensi, meliputi :

1. Efloresensi primer adalah kelainan kulit yang terjadi pada permulaan penyakit;
2. Efloresensi sekunder adalah kelainan kulit yang terjadi selama perjalan penyakit.

Efloresensi primer

Lesi Karakteristik Kondisi klinik

Macula Perubahan warna
kulit yang tegas
dengan ukuran
dan bentuk
bervariasi tampak
disertai
peninggian atau
cekukangan (bila
diameter >1cm
disebut patch).

Papula Peninggian kulit

yang solid
dengan diameter
<1cm dan bagian
terbesarnya
berada diatas
permukaan kulit
(bila papula
bergabung
dengan iameter
>1cm dan
permukaan datar
disebut pelekat).
Nodul Seperti papula,
berbentuk kubah,
ukuran >1cm dan
lebih dalam.
Tumor
merupakan istilah
umum untuk
menunjukkan
adanya suatu
massa baik jinak
maupun ganas
yang ukurannya
>2cm.

Tumor Seperti nodul

tetapi lebih besar
dari nodul.

Vesikula Peninggian kulit

terbatas tegas
berisi cairan
dengan ukuran
<1cm, dapat
pecah menjadi
erosi atau dapat
bergabung
menjadi bula.

Bula Peninggian kulit

terbatas tegas
berisi cairan
dengan ukuran
>1cm.
Pustule Seperti halnya
vesikula tetapi
isinya pus dan
berada di atas
kulit yang
meradang.

Urtika Peninggian kulit

yang datar karena
edema pada
dermis bagian
atas. Bersifat
gatal, timbulnya
cepat, hilangnya
cepat, pori-pori
melebar, warna
pucat.

Efloresensi sekunder

Lesi Karakteristik Kondisi klinik

Skuama Partikel epidermal
dapat kering atau
berminyak, tipis
ataupun tebal dan
dilapisi masa
keratin. Warnanya
bervariasi putih
keabu-abuan,
merah, kuning,
atau coklat.
Erosi Hilangnya lapisan
kulit sebatas
epidermis dan
sembuh tampak
meninggalkan
jaringan perut.

Ekskorasi Hilangnya jaringan

sampai dengan
stratum papilare.

Ulkus Hilangnya
kontinuitas
jaringan pada
dermis atau lebih
dalam, sembuh
dengan
meninggalkan
jaringan perut.

Krusta Pengeringan cairan

tubuh bercampur
epitel debris
bakteri.
Sikatriks Pembentukan
jaringan baru yang
sifatnya lebih
banyak
mengandung
jaringan ikat untuk
mengganti jaringan
yang rusak akibat
penyakit atau
trauma pada
dermis yang lebih
dalam. Bisa atrofi
disebut sikatriks
atrofi, bila
membesar disebut
sikatriks hipertrofi.

Fisura Adalah retakan

kulit yang linier
sepanjang
epidermis atau
sampai dermis,
dapat multiple.

Tujuan

a. Menjelaskan ciri-ciri normal kulit, rambut dan kuku.

b. Mengidentifikasi aspek yang dikaji dalam pengkajian kulit, rambut, dan kuku.
c. Mengidentifikasi persiapan pengkajian.
d. Mendemonstrasikan persiapan pengkajian kulit, rambut, dan kuku.
e. Menganalisis hasil pengkajian.

Indikasi

Pada klien dari semua usia, baik yang sehat maupun yang mengalami gangguan pada system
integument

Kontra indikasi

Jangan memijat area kemerahan . pijatan menambah kerusakan pada kapiler jaringan
dibawah kulit dan menaikkan risiko terbentuknya luka tekan.

Alat-alat
 1. Pencahayaan yang cukup
2. Penlight
3. Sarung tangan sekali pakai
4. Bengkok
5. Selimut

N TINDAKAN GAMBAR
O
1. Persiapan alat yang
akan digunakan untuk
pemeriksaan
2. Mencuci tangan

3. Jelaskan prosedur
yang akan dilakukan

4. Beri kesempatan
klien untuk bertanya

5. Menutup sampiran
untuk menjaga privasi
6. Memakai sarung
tangan
7. Anjurkan klien untuk
membuka pakaiannya
dan ditutupi dengan
selimut
8. Kaji bagian kulit
secara umum
9. Mengamati warna
kulit dan pigmentasi
klien

10. Lihat adanya lesi atau

edema pada kulit
klien

11. Inspeksi setiap area

edema mengenai
lokasi, warna dan
bentuk. Secara
normal kulit bebas
dari edema.

12. Tanyakan pada klien

adakah riwayat alergi
pada kulit

13. Palpasi suhu kulit

dengan keseluruhan
menggunakan
punggung tangan
14. Palpasi dengan ujung
jari daerah
 permukaan kulit
untuk merasakan
kelembapannya.

15. Tekan ringan kulit

dengan ujung jari
untuk menentukan
keadaan teksturnya
16. Palpasi ringan kulit
untuk memeriksa
kelembutan,
ketegangan, dan
kedalaman lesi
permukaan. Untuk
menilai struktur dari
kulit.
17. Kaji turgor dengan
mencubit kulit pada
punggung tangan
pada dewasa, bagian
dada atau perut pada
lanjut usia dan bagian
kening pada bayi atau
anak dibawah usia 2
tahun dan lepaskan.
Normalnya kulit
segera kembali ke
posisi awal sebelum 3
detik.
18. Catat kelainan warna
kulit
19. Kaji suhu pada klien
yang berisiko
 gangguan sirkulasi,
yaitu mereka dengan
gips atau balutan
yang ketat
20. Jangan memijat area
kemerahan . pijatan
menambah kerusakan
pada kapiler jaringan
dibawah kulit dan
menaikkan risiko
terbentuknya luka
tekan.

21. Tandai area yang

sakit dengan spidol
untuk pengkajian
selanjutnya. Catat
adanya pucat atau
burik, lecet, atau
bintil-bintil, atau tak
adanya lapisan
superfisial kulit(tanda
awal terbentuknya
luka tekan).
22. Kaji bagian Rambut:
23. Inspeksi perubahan
penyebaran rambut
diseluruh tubuh,
penyebaran rambut
akan tampak lebih
banyak pada pria
dibandingkan wanita.
Lihat kebersihannya
24. Palpasi rasakan
apakah rambut
berminyak, tarik
sedikit rambut, catat
jika ada kerontokan
rambut.

25. Kaji bagian Kuku:

26. Inspeksi bentuk kuku
dan warna dasar
kuku, normalnya
dasar kuku berwarna
 merah muda cerah
karena mengandung
banyak pembuluh
darah .
27. Inspeksi sudut normal
antara kuku dengan
pangkal adalah 160
derajat.
28. Inspeksi sekitar kuku,
apakah ada lesi /
perlukaan

29. Palpasi ujung jari-jari

memeriksa capila
reffil time (CRT)
yaitu pengisian baik
kapiler, normalnya
akan kembali dalam
waktu < 2 detik.
 Pengkajian Fisik Pada Luka Bakar

Pengertian

Luka bakar adalah suatu kondisi kerusakan jaringan yang dapat diakibatkan oleh trauma
panas, kimia, listrik, cahaya matahari,ataupun radiasi nuklir.

Klasifikasi:

Luka bakar diklasifikasikan dalam tiga derajat kerusakan, yaitu:

 KLASIFIK JARINGAN KLINIS TES WAKTU HASIL
ASI YANG JARUM SEMBUH
RUSAK “pin
prick”
I Epidermis - Sakit nyeri 7 hari normal
- Merah
- Kering
II Sebagian - Sakit Nyeri 7-14 hari Normal, pucat dan
Dangkal - Merah/kuni
dermis, folikel atau berbintik
ng
rambut, dan normal
- Kelenjar
keringat utuh
basah
II dalam Hanya - kelenjar Tidak 14-31 hari - Pucat
- Defigmenta
keringat yang sakit begitu
- merah/kuni si
utuh nyeri
- Rata
ng
- Mengkilat
- basah
- Rambut (-)
- Sikatriks
- Hipertropi
III Dermis - Tidak sakit Tidak 21 hari - Sikatriks
- Coklat
seluruhnya nyeri - hipertropi
- Hitam
- kering

Luas luka bakar dinyatakan sebagai persentase terhadap luas permukaan tubuh.
Untuk menghitung secara cepat dipakai Rule
of Nines dari Wallace. Perhitungan cara ini hanya dapat diterapkan pada orang dewasa,
karena anak-anak mempunyai
proporsi tubuh yang berbeda.2,3 Pada keadaan darurat dapat digunakan cara cepat yaitu
dengan menggunakan luas telapak tangan penderita. Prinsipnya yaitu luas telapak tangan =
1% luas permukaan tubuh.
 Area luka bakar Presentase ( dalam persen)
Seluruh kepala (muka dan belakang) 9
Dada 9
Perut 9
Ekstremitas atas (kiri dan kanan) 2x9
Pungggung dan bokong 2x9
Pha dan betis (kiri dan kanan) 4x9
Perineum dan genitelia 1
Total 100

Tatalaksana
Evaluasi ini meliputi jalan napas, pertukaran udara dan stabilitas sirkulasi. Selain itu juga
harus diketahui mekanisme terjadinya luka bakar, ada tidaknya gangguan inhalasi, luka bakar
pada kornea dan intoksikasi karbon monoksida. Beratnya luka bakar ditentukan dengan
menilai derajat serta luas luka bakar.
Langkah-langkah pertolongan pertama:
1. Tidak panic
2. Mengurangi berat luka bakar
Dengan cara memadamkan api atau benda panas(pakaian penderita dilepaskan) dan
pindahkan penderita ke tempat yang aman. Jika luka bakar disebabkan oleh listrik, padamkan
kontak listrik. Jika dikarenakan trauma bahan kimia, irigasi area yang terkena.1 Selimuti
tubuh penderita dengan selimut atau kain bersih jika luka bakar cukup luas.
a. Lakukan primary survey
 A – (Airway) : Sumbatan jalan nafas dapat terjadi akibat cedera inhalasi.
Tanda yang mungkin ada yaitu kesulitan bernafas atau suara nafas yang
berbunyi (stridor hoarness), edema mukosa mulut dan jalan nafas,
ditemukan sisa-sisa pembakaran di hidung atau mulut dan luka bakar
mengenai muka atau leher. Cedera ini harus segera ditangani karena angka
kematiannya sangat tinggi.
 B – (Breathing) : Ekspansi rongga dada dapat terhambat karena nyeri atau
eskar yang melingkar di dada.
 C – (Circulation) : Keluarnya cairan dari pembuluh darah terjadi karena
hiperpermeabilitas pembuluh darah. Hal ini juga menjadi penyebab
terjadinyaacute lung injury akibat edema paru.1 Bila disertai syok (suplai
 darah ke jaringan kurang), tindakannya adalah atasi syok lalu lanjutkan
resusitasi cairan.
 D – (Disability) : Status neurologis penderita.
Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi:
- Menentukan derajat luka
- Area kulit yang tidak terbakar mungkin dingin dan pucat
- Area kulit yang terbakar akan melepuh, ulkus, nekrosis, atau jaringan parut tebal.
- Mukosa bibir kering
- Tanda-tanda inflamasi
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa
metode yaitu :
Rule of nine
Merupakan cara yang tepat untuk menghitunng luas daerah yang terhadap luas
permukaan tubuh. Metode lund dan Browder
Metode ini lebih tepat dalam memperkirakan luas permukaan tubuh yang terbakar.
Menyatakan bahwa prosentase luka bakar pada berbagai bagian anatomi, khususnya
kepala dan tungkai, akan berubah menurut pertumbuhan
Metode Telapak Tangan
Pada banyak pasien dengan luka bakar yang menyebar, metode yang dipakai
memperkirakan prosentase luka bakar adalah metode telapak tangan ( palm
methode). Lebar telapak tangan pasien kurang lebih sebesar 1 % LPTT.
2. Palpasi:
- Denyut nadi (frekuensi, kuat lemahnya)
- Suhu pada luka
3. Auskultasi:
- Auskultasi bunyi nafas pada paru
- Auskultasi bising usus
 Daftar pustaka

Mutaqin,arif pengkajian keperawatan aplikasi pada praktik klinik/Arif Muttaqin

Jakarta: Salemba Medika,2010 1jil.,358 hlm.,

Borley R. Neil danGrase A. Pierce. 2007. At a glance IlmuBedah. Edisi 3. Jakarta Erlangga
Berman, A., Snyder, S.J., Kozier, B. & Glenora Erb. (2009). Buku Ajar Praktik Keperawatan
Klinis edisi 5. Jakarta: EGC.
Avidan M. Pain Managemnet. In: Perioperative Care, Anesthesia, Pain Management and Int
ensive Care.London; 2003
Jagminas L. Burn Management. Available from:
http://www.springerlink.com/content/j8n43741k7777320/fulltext.pdf
Lund C, Browder N. The Estimation of Areas of Burns. Surg Gynecol Obstet 1944;79:352-8.
Baxter CR. Management of Burn Wound. Dermatol Clin 1993;11:709-14.
Hospital and prehospital resources for optimal care of patients with burn injury: guidelines
for development and operation of burn centers. American Burn Association.
J Burn Care Rehabil 1990;11:98-104.
Dr. I Nyoman Putu Riasa, SpBP. Memahami Luka Bakar, Penanggung Jawab Medis Unit
Luka Bakar RS Sanglah, Denpasar, Bali.