PENGKAJIAN KULIT

ALAT KHUSUS

Alat yang digunakan dalam pengkajian kulit:

 Pencahayaan yang cukup

 Sarung tangan sekali pakai (untuk lesi basah atau berair)

PERSIAPAN KLIEN

 Untuk pengkajian total seluruh permukaan kulit klien harus melakukan beberaapa posisi.
 Area yang diperiksa sebaiknya terbuka penuh.
 Bila area yang hendak diperiksa tidak bersih atau tertutup kosmetik, mungkin kulit perlu
dibersihkan untuk memungkinkan inspeksi yang adekuat.

RIWAYAT

 Tanyakan pada klien akan adanya lesi, kemerahan atau memar. Bisa jadi merupakan gangguan
panas, dingin atau stress, keterbukaan terhadap toksik, berjalan-jalan ke tempat yang terbuka,
atau hasil perawatan kulit?
 Apakah klien memperhatikan adanya perubahan warna kulit? Tanyakan apakah kien
banyakbekerja atau menghabiskan waktu berlebihan di luar. Bila ya, apakah menggunakan
pelindung matahari dan seberapa banyak perlinduungannya. Tanyakan tentang frekuensi mandi
dan jenis sabun yang digunakan.
 Tanyakan adakah terjadi trauma kulit akhir-akhir ini?
 Tanyakan apakah klien mempunyai riwayat alergi yang menyebabkan kemerahan atau bintik-
bintik merah dan gatal.
 Tanyakan apakah klien menggunakan obat-obatan topical atau ramuan sendiri 9rendaman atau
bantal pemanas) ke kulit.
 Tanyakan apakah klien pergi ke salon perawatan kulit, menggunakan lampu pemanas, atau
memakai pil perawatan kulit.
 Tanyakan apakah klien mempunyai riwayat keluarga dengan gangguan kulit yang serius seperti
kanker kulit atau psoriasis.
TEKNIK PENGKAJIAN
Pengkajian
Tindakan kewaspadaan: cuci tangan; nila klien mempunyai lesi yang lembab atau terbuak gunakan
sarung tangan
Inspeksi warna dan pigmentasi kulit. Bandingkan
warna bagian simetris tubuh. Beri perhatian lebih
pada area seputar amputasi, traksi, pembelatan
atau balutan.
Perhatikan bila kulit pucat atau gelap lebih dari
biasanya.
Perhatikan bidang atau area kulit dimana terjadi
variasi warna.
Inspeksi warna bibir, kuku, telapak tangan, dan
konjungtiva.
Inspeksi sklera untuk adanya jaundis.
Menggunakan ujung jari, mempalpasi permukaan
kulit untuk merasakan kelembabannya.
Palpasi suhu kulit dengan bagian dorsal atau
punggung tangan. Bandingkan bagian tubuh atas
dan bagian tubuh bawah.
Tekan ringan kulit dengan ujung jari untuk
menentukn keadaan teksturnya.
Hasil Normal
Pigmentasi normal berkisar antara merah
muda ringan sampai kemerahan pada orang
berkaitan putih dan coklat samar sampai
coklat pekat atau berminyak pada orang
berkulit gelap.
Dengan pemajanan terhadap cahaya matahari
beberapa araea tubh seperti wajah dan
lengan mempunyai pigmentasi lebih besar.
Kelainan lebih mudah dikenali di area tubuh
mana produksi melanin lebih sedikit. Klien
berkulit gelap mempunyai telapak tangan
dan telapak bibir dan kuku yang berwarna
lebih terang.
Skelra umumnya berwarna seperti porselen
putih pada orang amerika Eropa dan kuning
terang pada Amerika Afrika.
Kulit secara normal kering. Lipatan kulit
seperti aksila normalnya lembab. Setelah
latihan berlebihan atau terpajan langsung
terhadap suhu hangat, kulit mungkin lembab.
Kulit secara normal hangat.
Secara normal tekstur kulit halus, lembut, dan
lentur pada anak dan dewasa. Bagaimanapun
tekstur kulit tidak serupa pada seluruh tubuh.
 Kulit telapak tangan dan telapak kaki lebih
tebal.
Palpasi ringan kulit untuk memeriksa kelembutan,
ketegangan, dan kedalaman lesi permukaan.
Palpasi lebih dalam pada area yang tampak tidak
biasa.
Kaji tekanan turgor kulit dengan cara mencubit Normalnya kulit segera kembali ke posisi awal,
pada punggung tangan atau lengan bawah dan pada orang dibawah usia 65 tahun.
lepaskan. Perhatikan seberapa mudah kulit
kembali ketempat semula.

Kaji kondisi kulit, beri perhatian khusus pada Reaksi heperemia normal (kemerahan) adalah
bagian yang terpajan terhadap tekanan. Bila area efek yang terlihat dari vasodilatasi setempat,
kemerahan terlihat, letakkan ujung jari diatas area respon normal tubuh terhadap kekurangan
tersebut dan beri tekanan lembut, kemudian aliran darah ke jaringan dibawahnya. Area kulit
lepaskan. yang terkena akan memutih dengan tekanan
ujung jari. Reaksi hiperemia normal akibat
tekanan berakhir kurang dari 1 jam (Ptres dan
Muller, 1991)
Inspeksi adanya lesi pada kulit untuk warna, Dengan lembut palpasilah lesi untuk
ukuran, lokasi, jenis, kelompok dan cara menentukan mobilitas, garis bentuk (ceper,
penularan. menebal, atau cekung), dan konsistensi ( lunak
atau keras ). Catat bila klien mengeluh nyeri
tekan selama palpasi.

inspeksi adanya edematous mengenai lokasi, Secara normal kulit bebas dari edema.
warna, bentuk.
Palpasi setiap area edema tentang mobilitas,
konsistensi, dan nyeri tekan. Untuk mengkaji
edema piting, tekan kuat area tersebut selama 5
detik dan lepaska, rekam kedalaman piting dalam
milimeter (Siedel et al., 1991). Contoh, edema 1+
sebanding dengan kedalaman 2mm, edema 2+
 sebanding dengan kedalaman 4mm.

TABEL LESI KULIT

Tipe Ukuran Gambaran Contoh

Primer
Macula Kurang dari ½ inchi Datar; tidak terpalpasi; Berbintik-bintik, petekie
(1 cm) perubahan pada warna kulit
Papula Kurang dari ½ inchi Dapat dipalpasi; bentuk Peningkatan tanda lahir
(0,5 cm) lingkaran; peningkatan kepadatan
pada kulit
Nodula ¼-1 inchi 90,5-2,5 Peningkatan massa padat; lebih Kutil
cm) dalam dan lebih padat dari
papula
Tumor Lebih besar dari ½-1 Massa padat, dapat meluas ke Epitelioma
inchi (1-2,5 cm) jaringan subkutan
Jerawat Bervariasi Area penebalan superficial Gatal merah bengkak, gigitan
edema setempat; bentuk tidak nyamuk
teratur
Vesikel Kurang dari ¼ inchi Penebalan kulit melingkar berisi Herpes simpleks (chickenpox)
(0,5 cm) cairan serosa
Pustule Bervariasi Serupa dengan vesikel; lesi berisi Jerawat; infeksi Staphilococcus
nanah
Sekunder Venous stasis ulcer
Tukak Bervariasi Kerusakan berat permukaan kulit;
dapat mencapai dermis, sering
berdarah dan merninggalkan
bekas luka.
Atropi Bervariasi Penipisan kulit dan hilangnya Insufisiensi sirkulasi arterial
kerut normal kulit; tampak lebih
terang dan tembus cahaya

Bila ditemukan penyimpangan:

Penyimpangan dari Normal Kewaspadaan Perawat

Catat kelainan warna kulit Variasi kultur warna kulit mempengaruhi
kemampuan untuk mendeteksi kelaiann; pada
kulit putih kepucatan dapat berrarti
kepucatan kulit ekstrim, di mana pada kulit
gelap berarti hilangnya nuansa kemerahan.
Eritema terlihat dengan palpasi atau
peningkatan kehhangatan pada klien berkuliit
gelap. Adalah lebih mudah mendeteksi
sianosis di bibir dan lidah pada klien berkulit
gelap, dimana sianosis berwarna kelabu
muda.

Kulit yang sangat kering dapat mengindkasikan

dehidrasi atau penggunaan sabun pengering.
Perspirasi menandakan usaha tubuh untuk
menghilangkan panas. Rekam warna, bau, jumlah
dan konsistensi dari setiap cairan yang keluar dari
lesi.
Kaji suhu pada klien yang beresiko gangguan
Adanya kehangatan setempat disekitar luka dapat sirkulasi, yaitu mereka dengan gips atau
mengindikasikan inflamasi atau infeksi. Dingin balutan ketat.
 pada jari-jari dapat menandakan penurunan aliran
darah yang disebabkan oleh suhu ekstrim,
penyakit vaskuler, atau bedah vaskuler.

Variasi Warna Kulit

Warna Kondisi Penyebab Lokasi Pengkajian

Membiru Peningkatan jumlah hemoglobin tak Penyakit paru atau jantung; Punggung kuku
(sianosis) teroksigenasi, berhubungan dengan lingkungan yang dingin (sianosis perifer);
hipoksia bibir; mulut; kulit
(kasus sianosis
berat)
Pucat Penurunan jumlah oksihemoglobin Anemia Wajah; konjungtiva;
(penurunan kuku punggung
wwarna)
Penurunan jarak penglihatan
oksihemoglobin akibat penurunan Syok Kulit; punggung
aliran darah kuku; konjungtiva,
bibir
Kondisi congenital atau autoimun
menyebabkan kekurangan pigmen
Vertigo Area biru-biru
Kuning-orange Peningkatan penyimpanan bilirubin Penyakit hati, ginjal, atau Sclera; membrane
(joundice) dalam jaringan pancreas; penghancuran mukosa; kulit
sel darah merah
Merah Peningkatan jarak penglihatan Demam, trauma langsung, Wajah; area trauma
(eritema) oksihemoglobin akibat dilatasi atau kemerahan pada wajah;
peningkatan aliran darah penggunaan alkohol

Coklat Peningkatan jumlah melanin Warna coklat akibat

kemerahan berjemur, penyakit
kehamilan Addison’s
Kehitaman dan Ekstravasasi darah ke dalam jaringan Trauma atau kerapuhan Ekstrimitas, kepala atau
kebiruan subkutan pembuluh darah batang tubuh pada area-
(ekimosis) area yang muddah
terjadi perlukaan