LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI

NERS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN. F

DENGAN PRE OP TUMOR COLON SIGMOID
DI RUANG SOKA TAHUN 2021

Disusun Oleh:

MAESAROH

190510268

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI
NERS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN. F
DENGAN PRE OP TUMOR COLON SIGMOID
DI SOKA TAHUN 2021

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggungjawabkan dihadapan pembimbing materi dan
pembimbing lapangan

Program studi ners (profesi) ilmu keperawatan

Sekolah tinggi ilmu kesehatan banten

Tangerang, Januari 2021

PEMBIMBING MATERI PEMBIMBING LAPANGAN

Ela Susilawati, S. Kp., M.Kep Ns. Sumiati, S. Kep

PENGKAJIAN Tanggal dikaji : 20/01/2021

A. DATA DEMOGRAFI
1. Data klien
a. Nama : Tn. F
b. TT Lahir/ Usia : Tangerang, 23 februari 1994/ 27 th
c. Jenis kelamin : Laki laki
d. Agama : Kristen
e. Status perkawinan : Belum Kawin
f. Pendidikan : SMP
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Suku/ Bangsa : Indonesia
i. Alamat : Jln. KUD rt 03/05 no. 13 Sudimara Jaya Tangerang Kota
j. Tanggal masuk RS/CM: 19-01-2021/00270779
k. Ruangan : Soka
l. Diagnosa medis : Tumor Colon sigmoid
2. Data penangung jawab
a. Nama : Tn. D
b. Umur : 37 Thn
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Hubungan dengan pasien : Kakak Kandung
f. Alamat : jln. Buntu Wisma Kartika no.8 Larangan Indah
B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama: klien mengatakan perut begah karena tidak bisa BAB, perut begah
seperti tertekan diseluruh area perut skalanya 8 begah terus menerus.
2. Riwayat Kesehatan sekarang
Klien mengatakan datang dari IGD jam 20.00 hari selasa tanggal 19/01/2021 dengan
keluhan nyeri dibagian perut sebelumnya klien pernah dirawat di RS Siloam pada tgl
17-18 januari 2021 lalu klien di rujuk ke RSUD Kabupaten Tangerang. Datang
keruangan SOKA dengan keluhan tidak bisa BAB dan nyeri
3. Riwayat Kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sebelumnya dirawat di RS Siloam dengan keluhan nyeri perut dan
perut membesar.
 4. Kesehatan keluarga
a. Penyakit dari keturunan : klien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit turunan

C. DATA BIOLOGIS DAN FISIOLOGIS

No. Pola Sebelum sakit Selama sakit

1. Nutrisi  Frekuensi makan  Selama dirawat
3x/hari porsi makan dirumah sakit klien
1 piring habis, mengatakan makan
makanan pokok 6x 1 porsi makan
nasi, nafsu makan selalu habis.
baik, tidak ada Makanan pokok
makanan yang bubur, makanana
dipantang, makanan kesukaan mie, tidak
kesukaan mie. ada gangguan
menelan dan
mengunyah.

2. Eliminasi  BAB lancar,  BAB tidak lancar,

frekuensi 1x dalam sudah seminggu
1hari, waktu pagi tidak BAB dan
hari, warna kuning BAB lama dan
dan tidak ada darah susah.
nya.  BAK 4 kali perhari
 BAK 4 – 6 x/hari dengan jumlah 125
lancar frekunsi tidak ml, tidak banyak
dapat dihitung karna tidak banyak
karena tergantung minum dan tidak
dari banyak atau terpasang selang
tidaknya minum, kateter, warna
warna jernih, bau jernih, bau khas.
khas.
3. Istirahat tidur  Tidur nyenyak tidak  Tidur tidak nyenyak
ada gangguan, karna merasakan
 waktu tidur malam 8 nyeri perut dan
jam dalam 1 hari. begah waktu tidur 1
jam, kadang tidak
bisa tidur dan
gelisah.
4. Aktivitas dan  Menjalankan  Klien tidak bisa
latihan aktivitas seperti berktivitas sendiri
biasa seperti aktivitas klien
membersihkan dibantu oleh
rumah karena klien keluarga seperti ke
tinggal sendiri dan kamar mandi,
beribadah, apabila bangun dari tidur
melakukan kegiatan dan makan.
diluar rumah klien
tetap melakukannya
karena untuk
kebutuhan sehari-
hari.
5. Personal  Klien mandi 2x/hari,  Klien selama
Hygiene mampu melakukan dirumah sakit mandi
kegiatan kebersihan 1 x/hari, dan
diri dengan sendiri. dibantu oleh
keluarga

1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Tanda-tanda vital :
TD = 120/80 mmHg
Suhu = 36,6ºC
Nadi = 105 x/menit
RR = 19 x/menit
b. Hasil pengkajian sistem
1) Sistem Kardiovaskuler
 Dari hasil inspeksi didapat konjungtiva anemis, mukosa mulut anemis berwarna
pucat, ekstremitas normal tidak ada pembengkakan, sklera tidak ikterik.
Berdasarkan hasil palpasi tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, CRT < 2 detik,
tidak teraba adanya pembesaran jantung, TD= 120/80 mmHg, N= 105x/menit, S=
36,6ºc. Berdasarkan hasil auskultasi didapatkan bunyi jantung S1-S2 normal (lup-
dup) dan tidak terdapat bunyi tambahan.
2) Sisteem Respirasi
Berdasarkan hasil inspeksi 19 x/mnt, pola napas reguler tidak ada penggunaan
otot bantu pernapasan dan tidak ada hambatan jalan napas, pergerakan rongga
dada simetris, tidak adanya clubbing finger. Berdasarkan hasil palpasi ekspansi
dada simetris dan focal fremittus normal. Berdasarkan hasil perkusi paru yaitu
sonor. Berdasarkan hasil auskultasi bunyi napas vesikuler dan tidak ada bunyi
napas tambahan.
3) Sistem Eliminasi/Perkemihan
Frekuensi BAK 4x/hari tergantung banyaknya minum, bau khas. Dari hasil
inspeksi adanya distensi abdomen dan tidak ada regangan kulit abdomen.
Berdasarkan hasil palpasi tidak adanya nyeri dan distensi bladder. Dari hasil
auskultasi tidak terdengar bunyi bruit arteri renalis.
4) Sistem Pencernaan
Berdasarkan hasil inspeksi rongga mulut berwarna merah, tidak ada lesi dan
benjolan, dan tidak berbau, gigi lengkap dan lidah berwarna merah muda. Bentuk
abdomen simetris dan adanya distensi. Berdasarkan hasil palpasi adanya nyeri
tekan, teraba massa pada abdomen.
5) Sistem Endokrin dan metabolik

Berdasarkan hasil inspeksi tidak ada hiperpigmentasi, kuku berwarna merah

muda, wajah simetris terdapat pembengkakan di leher sebelah kiri dan terdapat
cairan yang keluar dan posisi mata simetris.

6) Sistem Integumen
Berdasarkan hasil inspeksi dan palpasi kulit berwarna sawo matang, kulit tidak
keriput dan tidak kering.
7) Sistem Muskuluskeletal
 Berdasarkan hasil inspeksi pasien dapat duduk dan berdiri sendiri dan berjalan
tanpa bantuan, tidak ada alat bantu gerak. Kekuatan otot berskala 4 (full ROM
againts some resistance) berdasarkan muscle grading scale.
8) Sisem Persarafan
Berdasarkan hasil isnpeksi dan palpasi hasil GCS 15 (composmentis). TD=
120/60 mmHg, Suhu= 36,6ºC, Nadi= 105x/menit, RR=19 x/menit, postur tubuh
normal, kualitas bicara dan bahasa norrmal.
A. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil Laboratorium Tanggal 19 Januari 2021

TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,0 13,2 – 17,3 g/dl
Lekosit 7,98 3,80 – 10,60 x10^3/ul
Hematokrit 29 40-52 %
Trombosit 439 140 –440 x10^3/ul

HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 2 2-4 %
Batang 0 3-5 %
Segmen 69 50-70 %
Limfosit 21 25-40 %
Monosit 8 2-8 %

FUNGSI GINJAL
Ureum 35 0-50 mg/dl
Creatinin 0,9 0.0-1.3 mg/dl

KARBOHIDRAT
Glukosa Darah Sewaktu 84 <180 mg/dl
 b. Hasil Laboratorium Tanggal 21 Januari 2021

TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,9 13,2-17,3 g/dl
Lekosit 9,18 3,80-10,60 x10^3/ul
Hematokrit 37 40-52 %
Trombosit 429 140-440 x10^3/ul

B. Terapi obat
1. Ketorolac 3x30 /6 jam
2. Metronidazole 3x500 /6 jam
3. Ceftriaxone 2x1 /6jam
4. Kabiven 1440ml : RL 500cc/24 jam

ANALISA DATA

DATA (SIGN /SYMPTOM) PENYEBAB (ETIOLOGI) MASALAH (PROBLEM)

DS: Tumor kolon Konstipasi berhubungan
Mayor : dengan obstruksi kolon
1. Klien mengatakan Obstruksi pada kolon sigmoid sigmoid
tidak BAB sudah
seminggu Feses tertahan
2. Klien mengatakan
BAB susah dan sulit Konstipasi
DO:
Minor :
1. Terlihat distensi
abdomen
2. Klien tampak lemah
3. Teraba massa pada
abdomen
DS: Tumor kolon Nyeri akut berhubungan
Mayor: dengan agen pencedera
1. Klien mengatakan Inflamasi jaringan dari efek fisiologis
nyeri di bagian perut kompresi tumor
2. Klien mengatakan
nyeri jika posisi tidak Komprosi saraf tumor local
telentang
Nyeri saat defekasi
DO:
Mayor: Nyeri akut
1. Klien tampak gelisah
2. Nadi : 105x/menit
3. klien tidur hanya 1 jam
kadang tidak bisa tidur
kembali
4. Adanya distensi
abdomen

DIAGNOSA KEERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH (PES/PE)

1. Konstipasi berhubungan dengan obstruksi kolon sigmoid

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

PERENCANAAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN KEPERAWATAN TN. F USIA 27 THN DENGAN PRE OP TUMOR COLON

SIGMOID

DI UNIT / RUANG SOKA

Tanggal Perencanaan:20/01/2021 Nama Perawat:Mae

MASALAH PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
NO KEPERAWATAN
1. Konstipasi Setelah dilakukan Observasi Observasi
berhubungan tindakan 1. Monitor buang 1. Frekuensi BAB
dengan obstruksi keperawatan 1x24 air besar yang normal bagi
kolon sigmoid jam konstipasi dapat 2. Monitor tanda setiap orang
diatasi dengan dan gejala berbeda-beda,
kriteria hasil konstipasi mungkin berkisar
 - Keluhan Terapeutik dari 3xsehari
defekasi lama 3. Berikan air sampai sekali
dan sulit hangat setelah setiap 3 hari
menurun makan 2. Agar mengetahui
- Mengejan saat 4. Sediakan penyebab
defekasi makanan tinggi konstipasi
menurun serat Terapeutik
- Distensi Edukasi 3. Meningkatkan
abdomen 5. Anjurkan buang air besar
menurun mengkonsumsi dan membantu
- Teraba massa makanan yang masalah sembelit
pada rektal mengandung 4. Nutrisi serat tinggi
menurun tinggi serat untuk melancarkan
- Nyeri abdomen 6. Anjurkan eliminasi fekal
menurun meningkatkan Edukasi
asupan cairan, 5. Untuk
jika tidak ada melancarkan
kontraindikasi eliminasi fekal
Kolaborasi 6. Untuk melunakan
7. Kolaborasi feses
pemberian obat Kolaborasi
supositorial anal, 7. Untuk melunakan
jika perlu. eliminasi feses
2. Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi Observasi
berhubungan tindakan 1. Identifikasi 1. Nyeri merupakan
dengan agen keperawatan 1x24 lokasi, pengalaman
pencedera jam nyeri dapat karakteristik, subjektif dan harus
fisiologis diatasi dengan durasi, dijelaskan oleh
kriteria hasil frekuensi, pasien. Identifikasi
- Keluhan nyeri kualitas, karakteristik nyeri
menurun intensitas nyeri dan faktor yang
- Meringis 2. Identifikasi berhubungan
menurun respon nyeri non merupakan suatu
- Gelisah menurun verbal hal yang amat
- Frekuensi nadi Terapeutik penting untuk
menurun 3. Berikan teknik memilih intervensi
non yang cocok dan
 farmakologis untuk
untuk mengevaluasi
mengurangi rasa keeftifan dari
nyeri terapi yang
Edukasi diberikan
4. Anjurkan 2. Bermanfaat dalam
memonitor nyeri mengevaluasi
secara mandiri nyeri, menentukan
5. Ajarkan teknik pilihan intervensi,
non menentukan
farmakologis efektivitas terapi.
untuk Terapeutik
mengurangi rasa 3. Membantu untuk
nyeri memfokuskan
Kolaborasi kembali perhatian
6. Kolaborasi dan membantu
pemberian pasien untuk
analgetik. mengatasi
nyeri/rasa tidak
nyaman secara
lebih efektif
Edukasi
4. Untuk mengetahui
gambaran nyeri
5. Tindakan ini
memungkinkan
klien untuk
mendapatkan rasa
kontrol terhadap
nyeri
Kolaborasi
6. Menurunkan nyeri
dan rasa tidak
nyaman,
meningkatkan
istirahat.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DX TGL/ IMPLEMETASI PARAF EVALUASI

WAKTU PERAWATAN &NAMA KEPERAWATAN
PELAKSANA
1 20/01/2021 Observasi S:
11.30 2. Memonitor Mae 1. Klien
tanda dan mengatakan
gejala tidak BAB
konstipasi sudah
E/F klien seminggu
kooperatif 2. Klien
Terapeutik mengatakan
11.40 Mae
3. Memberikan air jika klien
hangat setelah BAB susah
makan dan sulit
E/F klien
O:
kooperatif
1. Terlihat
Edukasi
11.50 Mae distensi
5. Menganjurkan
abdomen
mengkonsumsi
2. Klien tampak
makanan yang
lemah
mengandung
3. Teraba massa
tinggi serat
pada abdomen
E/F klien
A: Masalah belum
kooperatif
teratasi
P: intervensi 2,3
dan 5 dilanjutkan

2 20/01/2021 Observasi S :
12:00 1. Mengidentifikasi Mae 1. Klien
lokasi, mengatakan
karakteristik, nyeri di
durasi, frekuensi, bagian perut
kualitas, 2. Klien
intensitas nyeri mengatakan
E/F: klien nyeri jika
kooperatif posisi tidak
2. Mengidentifikasi telentang
12:10 respon nyeri non O :
verbal Mae P: tidak BAB
E/F: klien seminggu
kooperatif Q: nyeri seperti
Terapeutik tertekan
3. Memberikan R: nyeri
teknik non dibagian perut
12:15 farmakologis Mae S: Skala nyeri 8
untuk T: nyeri terus
mengurangi rasa menerus
nyeri - Klien tampak
E/F: klien gelisah
kooperatif - Nadi :
105x/menit
- klien tidur
hanya 1 jam
kadang tidak
bisa tidur
kembali
- Adanya
distensi
abdomen
A : masalah belum
teratasi
P : Intervensi 1-3
dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL & CATATAN PERKEMBANGAN NAMA & TTD

DX WAKTU PERAWAT
1 21/01/2021 S:
Kien mengatakan masih belum BAB sampai saat
ini
O:
1. Terlihat distensi abdomen
2. Klien tampak lemah
3. Teraba massa pada abdomen
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 2,3 dan 5 dilanjutkan
I:
Observasi
12.30 2. Memonitor tanda dan gejala konstipasi Mae
E/F klien kooperatif
Terapeutik
12.35 3. Memberikan air hangat setelah makan Mae
E/F klien kooperatif
Edukasi
12.40 5. Menganjurkan mengkonsumsi makanan
yang mengandung tinggi serat Mae
E/F klien kooperatif
E:
S:
klien mengatakan sampai saat ini masih
belum BAB
O:
1. terlihat distensi abdomen
2. teraba massa pada abdomen
 A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 2,3 dan 5 dilanjutkan
R: -

2 21/01/2021 S :
Klien mengeluh nyeri dibagian perut seperti
tertekan
O :
P: tidak BAB seminggu
Q: nyeri seperti tertekan
R: nyeri dibagian perut
S: Skala nyeri 7
T: nyeri terus menerus
- Klien tampak gelisah
- Nadi : 105x/menit
- klien tidur hanya 1 jam kadang tidak bisa
tidur kembali
- Adanya distensi abdomen
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-3 dilanjutkan
I :
Observasi
13:15 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Mae
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
E/F: Pasien kooperatif
13:22 2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Mae
E/F: Pasien kooperatif
Terapeutik
13:30 3. Memberikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri Mae
E/F: Pasien kooperatif
E :
S :
Klien mengatakan nyeri kadang masih
terasa
 O :
P: tidak BAB sudah seminggu
Q: nyeri seperti tertekan
R: Nyeri dibagian perut
S: Skala nyeri 5
T: nyeri terus menerus
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi 1-3 dilanjutkan
R :-